Summary
De eenpositieve, liggende, laterale benadering maakt zowel laterale lumbale interbody-plaatsing als directe posterieure decompressie mogelijk met pedikelschroefplaatsing in één positie.
Abstract
Laterale interlichaamsfusie biedt een aanzienlijk biomechanisch voordeel ten opzichte van de traditionele transforaminale lumbale interlichaamsfusie vanwege de grote implantaatgrootte en optimale implantaatpositie. De huidige methoden voor laterale plaatsing van de kooi tussen het lichaam vereisen echter een tweetrapsprocedure of een enkele laterale decubituspositie die uitsluit dat chirurgen volledige toegang hebben tot de achterste wervelkolom voor directe decompressie of comfortabele plaatsing van de pedikelschroef.
Hierin is de ervaring van een instelling met 10 gevallen van een gevoelige benadering met één positie voor gelijktijdige toegang tot de voorste en achterste lumbale wervelkolom. Dit maakt zowel laterale lumbale interbody cage plaatsing, directe posterieure decompressie en pedikelschroef plaatsing mogelijk, allemaal in één positie. Driedimensionale (3D) navigatie wordt gebruikt voor verhoogde precisie bij zowel het benaderen van de laterale wervelkolom als de plaatsing van de kooi tussen het lichaam. De traditionele blinde psoas spierbuis buisvormige verwijding werd ook aangepast. Buisvormige retractors en laterale wervellichaam retractor pinnen werden gebruikt om de risico's voor de lumbale plexus te minimaliseren.
Introduction
Voor het eerst beschreven als extreme laterale interlichaamsfusie (XLIF) in 2006, maakt de laterale lumbale interlichaamsfusiebenadering (LLIF) gebruik van een transpsoas-benadering van het wervellichaam1. De LLIF biedt verschillende operationele voordelen ten opzichte van andere traditionele benaderingen. Ten eerste is de LLIF een van de minst invasieve interlichaamsfusiebenaderingen, waarbij perioperatieve weefselschade en bloedverlies worden geminimaliseerd, evenals postoperatieve pijn en de duur van het ziekenhuisverblijf2,3. De LLIF maakt de plaatsing van grotere interbody spacers mogelijk, wat een grotere kans op fusie en een grotere afleiding van de schijfhoogte oplevert4,5.
Er worden momenteel verschillende LLIF-protocollen gebruikt, die elk beperkingen met zich meebrengen. De tweetrapsbenadering vereist twee patiëntposities voor respectievelijk kooiplaatsing en achterste schroeffixatie. Dit protocol kan de intraoperatieve tijd en anesthetische blootstelling verhogen, omdat de chirurg moet wachten op herpositionering van de patiënt tussen de eerste en tweede fase van de procedure. Llif-varianten met één positie zijn ook ontwikkeld om het proces met twee posities te verbeteren. Het gebruik van een stand-alone LLIF-techniek ziet af van de posterieure component van de LLIF-operatie en ontkent zo de noodzaak van herpositionering van de patiënt. Deze techniek sluit echter directe posterieure decompressie en de extra stabiliteit van de plaatsing van de pedikelschroef uit. Het uitvoeren van de gehele operatie in de zijligging is ook beschreven, maar dit brengt extra ergonomische uitdagingen voor de chirurg met zich mee6,7.
Een gevoelige benadering met één positie vermindert effectief de operatietijd, waardoor het herstel van patiënten wordt versneld. Hieronder wordt het protocol beschreven voor het uitvoeren van een gevoelige benadering met één positie voor gelijktijdige toegang tot de voorste en achterste lumbale wervelkolom. In tegenstelling tot een eerder beschreven variant van deze aanpak, wordt 3D-navigatie gebruikt om zowel de laterale benadering als de plaatsing van de interlichaamkooi8 te begeleiden. Ten slotte bevat dit artikel een case-serie van de eerste 10 patiënten die deze gevoelige, laterale lumbale interlichaamsfusie (Pro-LLIF) -procedure in de instelling van de auteurs ondergingen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
OPMERKING: Het protocol volgt de richtlijnen van en is goedgekeurd door de Brigham human research ethics committee.
1. Uitrusting en positionering
- Gebruik een open Jackson-tabel voor de procedure. Zorg voor de beschikbaarheid van zowel frameloze stereotactische navigatie als intraoperatieve neuromonitoring met elektromyografie van de onderste ledematen (EMG's), die van cruciaal belang zijn voor het succes van de zaak.
OPMERKING: Een open Jackson-tafel zorgt ervoor dat de abdominale ingewanden tijdens de laterale nadering van de wervelkolom kunnen vallen. - Plaats de patiënt in buikligging met gestrekte benen. Besteed speciale aandacht aan de heup- en/of dijbeschermers aan de kant waar de interbody spacer wordt geïntroduceerd. Verplaats deze pads indien nodig caudaal voordat de procedure begint als ze zich verdringen in het verwachte laterale toegangspunt onder de laagste ribben van de patiënt.
2. Initiële posterieure benadering en posterolaterale instrumentatie
- Belicht de achterste elementen eerst via een middellijnincisie over de doelniveaus. Open de fascia op de standaard manier en ontleed de paraspinale musculatuur van de benige elementen, inclusief de uiteindelijke toegangspunten van de pedikelschroef. Plaats vervolgens een spineuze klem en laat de radiologietechnicus de O-arm inbrengen om een intraoperatieve computertomografiescan te verkrijgen om stereotactische navigatie mogelijk te maken.
- Plaats vervolgens pedikelschroeven op de juiste niveaus op een standaard manier met navigatieassistentie.
OPMERKING: Als u dit bij deze stap doet, zorgt u ervoor dat de pedikelschroeven worden geplaatst voordat de navigatie wordt verstoord, hetzij onbedoeld tijdens de zaak of opzettelijk door de plaatsing van de interbody-kooien. Bovendien kan plaatsing van de schroeven helpen bij het laterale discectomiegedeelte van de behuizing.
3. Laterale benadering en plaatsing van de kooi tussen het lichaam
- Start vervolgens de laterale benadering. Markeer met behulp van de navigatie een huidincisie op de flank en plaats deze zo dat deze de chirurg loodrecht over het midden van de doelschijfruimte brengt (of meerdere van dergelijke trajecten mogelijk maakt als interbody-kooien op meerdere niveaus worden ingebracht).
- Draai op dit punt het bed van de patiënt weg voor een comfortabelere werkhouding voor de chirurg (d.w.z. "luchtplaning"). Overweeg ook om een zittende kruk te gebruiken om de werkhoek van de chirurg te laten vallen om een comfortabelere aanpak mogelijk te maken (figuur 1).
- Maak een incisie van 2'' tot 3'' in de flank van de patiënt, parallel aan de ribben van de patiënt. Ontleed door het onderhuidse vet en de uitwendige schuine fascia met behulp van elektrocauterie. Ontleed vervolgens met een Metzenbaum-schaar om de externe schuine, interne schuine en transversale abdominusspieren open te spreiden en toegang te krijgen tot de retroperitoneale ruimte.
- Zodra de potentiële retroperitoneale ruimte wordt aangetroffen, gebruikt u vingers voor stompe dissectie van de ruimte om de peritoneale holte weg te voelen trekken door de zwaartekracht en dan snel het grootste deel van de psoas-spier boven de wervelkolom tegen te komen. Voel het transversale proces als een oriëntatiepunt naar achteren. Gebruik vingers voor verdere stompe dissectie om de retroperitoneale holte grondiger te scheiden van het zijdelingse wervelkolomoppervlak, vooral in de craniaal-caudale richting om de kans op onbedoeld binnendringen in de peritoneale holte in de volgende stappen te minimaliseren.
- Plaats vervolgens een op tafel gemonteerd, verlicht, zijdelings toegankelijk retractorsysteem dat net oppervlakkig is voor de psoasspier (figuur 2).
- Om de psoas te betreden, gebruikt u eerst een navigatiegeleide fenestrated sonde om een optimaal toegangspunt en naderingshoek in de doelschijfruimte te selecteren. Plaats vervolgens een K-draad door de fenestrated sonde in de schijfruimte om de toegang te beveiligen.
- Plaats sequentiële dilatatoren over de sonde oppervlakkig naar de psoasspier totdat uiteindelijk het op tafel gemonteerde retractorsysteem wordt binnengebracht en vastgezet.
- Sluit de lichtbron aan op de oprolbladen. Open vervolgens de retractorbladen in de craniaal-caudale en anterieur-achterste richtingen om het operatiegebied direct te visualiseren.
- Ontleed vervolgens de psoasspier onder direct zicht met behulp van lange Panfield 4 en lange Kittner-dissectoren om voldoende schijfruimte bloot te leggen om de breedte van de kooi (over het algemeen 18 mm) te accommoderen. Gebruik indien nodig EMG-monitoring om de lumbosacrale ruimte te bewaken.
OPMERKING: Onder direct zicht zijn de lumbosacrale plexuszenuwen die op het oppervlak van de psoasspier reizen gemakkelijk te identificeren en te vermijden om letsel aan die zenuwen te minimaliseren. Het doorkruisen van de psoas in een aparte stap, onder direct zicht met het verlichte retractorsysteem, zorgt voor een groter vermogen om schade aan de lumbosacrale plexus te voorkomen.- Zodra de schijfruimte volledig is blootgesteld, plaatst u twee paar pinnen in de schedel- en caudale wervellichamen om de chirurgische gang door de psoasspier open te houden.
OPMERKING: De pinnen houden de psoasspier (en de bijbehorende plexuszenuwen) vrij van de chirurgische gang, waardoor een comfortabele en veilige chirurgische omgeving wordt geboden. Het elimineert het spierkruipende probleem dat vaak wordt aangetroffen met het uitbreidbare buisvormige retractorsysteem (figuur 3).
- Zodra de schijfruimte volledig is blootgesteld, plaatst u twee paar pinnen in de schedel- en caudale wervellichamen om de chirurgische gang door de psoasspier open te houden.
- Zorg ervoor dat de schijfruimte voldoende wordt belicht in zowel de schedel-caudale als de voorste-achterste dimensies. Voer een annulotomie uit met een # 15-mes en voer een eerste discectomie uit met behulp van hypofyse-rongeurs en curettes.
- Breek tijdens deze stap de annulus aan de contralaterale kant met behulp van een genavigeerde cobb-lift om de ruimte vrij te maken en een grotere plaatsing van de kooi tussen het lichaam en scoliosecorrectie te vergemakkelijken wanneer dat nodig is.
- Plaats de genavigeerde cobb-lift in de schijfruimte. Onder de navigatiebegeleiding, vooruit de punt van de cobb lift voorbij de contralaterale schijf grens en "pop" het door de contralaterale annulus voor annulus release.
OPMERKING: Omdat de cobb-lift wordt genavigeerd, kan de locatie van de punt van de cobb-lift te allen tijde worden gevolgd. Zorg er daarom voor dat u de annulus niet aan de voorste of achterste kant schendt om respectievelijk de grote vaten en de thecale zak te beschermen.
- Plaats de genavigeerde cobb-lift in de schijfruimte. Onder de navigatiebegeleiding, vooruit de punt van de cobb lift voorbij de contralaterale schijf grens en "pop" het door de contralaterale annulus voor annulus release.
- Let op, met gelijktijdige toegang tot de achterste wervelkolom terwijl dit aan de gang is, plaats de pedikelschroeven op dit moment indien nodig in afleiding.
OPMERKING: Dit vergemakkelijkt niet alleen de toegang tot bijzonder smalle en ingeklapte schijfruimten, maar maakt ook de plaatsing van een grotere interbody spacer mogelijk dan anders mogelijk zou zijn.
- Breek tijdens deze stap de annulus aan de contralaterale kant met behulp van een genavigeerde cobb-lift om de ruimte vrij te maken en een grotere plaatsing van de kooi tussen het lichaam en scoliosecorrectie te vergemakkelijken wanneer dat nodig is.
- Gebruik daarna achtereenvolgens grotere genavigeerde scheerapparaten en genavigeerde kooiproeven om de schijfruimte verder voor te bereiden. Zorg ervoor dat u de benige endplates niet schendt. Zodra een kooiproef van de juiste grootte is bepaald, plaatst u de overeenkomstige interlichaamkooi (conduit laterale interlichaamkooi) met navigatiegeleiding (figuur 4). Voordat u de kooi inbrengt, vult u de kooi met allograft botchips of transplantatiematerialen naar keuze van de chirurg.
- Verwijder de pinnen die de psoasspier tegenhouden en bereik hemostase. Verplaats op dit punt het verlichte oprolsysteem naar een ander doelniveau als meerdere interbodykooien bedoeld zijn om te worden geplaatst. Verwijder anders het systeem en sluit de spier, fascia en huid op een gelaagde manier.
4. Voltooiing van het achterste gedeelte
- Mocht verdere posterieure decompressie nodig zijn (bijv. Laminectomie), voer dit dan op dit punt uit.
OPMERKING: Dit kan ook gelijktijdig worden uitgevoerd tijdens sommige delen van de laterale procedure als er een tweede gekwalificeerde operator beschikbaar is (figuur 1). - Plaats ten slotte staven om de pedikelschroeven te verbinden, decoreer de wervelkolom en plaats een gebrokt bottransplantaat op een standaardmanier. Plaats routinematig vancomycine poeder in de holte, plaats wond drains, en gebruik liposomale bupivacaïne in de rug musculatuur. Voer de sluiting uit op de standaard gelaagde manier, inclusief spieren, fascia, onderhuidse weefsels en huid.
OPMERKING: Sluiting kan gelijktijdig met de sluiting van de laterale incisie worden uitgevoerd als deze past bij de workflow van het individuele geval.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Cohort demografie
Tien opeenvolgende patiënten ondergingen de Pro-LLIF-procedure van augustus 2020 tot februari 2021. De criteria om in aanmerking te komen voor deze procedure waren 18 jaar en ouder en symptomatische degeneratieve spondylose met spinale instabiliteit (spondylolisthesis of degeneratieve scoliose) van L2 tot L5, waarvoor interlichaamsfusie nodig was. Volgens de zorgstandaard van de instelling hadden alle patiënten een cursus van conservatief management getest en gefaald. De exclusiecriteria waren patiënten die werden uitgesloten van operatieve interventie op basis van hun medisch onvermogen om chirurgie te verdragen. Bovendien zou het bij patiënten met ongunstige anatomieën, vooral als het L4-5-schijfniveau caudaal is tot aan de bovenkant van de iliacale top, moeilijk zijn om de Pro-LLIF-benadering te gebruiken. Alle operaties werden uitgevoerd door dezelfde neurochirurg (Y.L.).
Het initiële Pro-LLIF cohort bestond uit acht vrouwelijke en twee mannelijke patiënten. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie was 66 jaar, met individuele leeftijden variërend van 41 tot 77 jaar. Acht patiënten waren huidige of voormalige rokers en vijf patiënten voldeden aan de definitie van obesitas van het Center for Disease Control (BMI > 30).
Spondylolisthesis was de meest voorkomende spinale ziekte onder dit cohort (vijf patiënten). De meest voorkomende indicatie voor chirurgie was radiculopathie met lage rugpijn (zes patiënten), gevolgd door radiculopathie alleen (drie patiënten). Vier patiënten hadden eerdere fusieprocedures ondergaan.
Operationele kenmerken
De meerderheid van de patiënten in dit cohort (60%) onderging één niveau van Pro-LLIF (tabel 1). De gemiddelde totale operatietijd voor de Pro-LLIF-procedure was 4,5 uur (mediaan 4,1 uur, bereik 3,2-6,9 uur). De totale tijd onder anesthesie was gemiddeld 6,5 uur (mediaan 5,9 uur, bereik 4,2-9,7 uur). Het gemiddelde geschatte bloedverlies tijdens de Pro-LLIF-procedure was 240 ml (bereik 50-650 ml).
Preoperatieve en postoperatieve magnetische resonantiebeelden (MRI's) van de lumbale wervelkolom werden gebruikt om de veranderingen in foraminale hoogte, segmentale lordose, lumbale lordose en schijfhoogte te evalueren na het ondergaan van Pro-LLIF (tabel 2). Voor sommige patiënten is de verbetering van de foraminale hoogte of lumbale lordose beperkt, wat te wijten kan zijn aan de aanzienlijke schijfruimte en de stijfheid van het facetgewricht bij die patiënten.
Ziekenhuiscursus, verblijfsduur en dispensatie
Pro-LLIF-patiënten ervoeren een gemiddelde verblijfsduur van 3,5 dagen. Eén patiënt had een vroege heroperatie nodig om een achtergebleven chirurgische drain in de achterste incisie te herstellen. Er werd geen neurologisch letsel of verzakking gemeld voor een patiënt in de onmiddellijke postoperatieve periode. Zes van de tien patiënten werden naar huis ontslagen; de overige vier patiënten werden ontslagen naar revalidatiecentra.
Follow-up en postoperatieve klinische evaluatie
Voor alle tien patiënten waren follow-upgegevens van een maand beschikbaar. De 4-punts beoordelingsschaal van de Odom Criteria werd aangepast om pro-LLIF chirurgische uitkomsten te beoordelen (tabel 3). Na één maand voldeden drie patiënten aan de criteria voor een "Uitstekende" beoordeling en zes patiënten rapporteerden symptomen die consistent waren met een "Goede" beoordeling. Eén patiënt meldde vergelijkbare symptomen na ProLLIF, waardoor de patiënt een Odom-beoordeling van "Slecht" kreeg. Die patiënt was een complexe lumbale misvormingspatiënt die in het verleden meerdere operaties heeft gefaald met de ontwikkeling van ernstige pijn in het linkerbeen na een eerdere lumbale fusieoperatie in een ander ziekenhuis.
Vergelijking met een cohortanalyse met een neigingsscore
Retrospectieve gegevens werden ook verzameld over patiënten die schuine laterale interlichaamsfusie (OLIF) -procedures (OLIF) in dezelfde instelling hadden ondergaan door dezelfde senior neurochirurg. Met behulp van propensity-score matching werden 10 OLIF-patiënten geïdentificeerd die vergelijkbare niveaus van laterale interbody fusion en decompressie hadden ondergaan als de Pro-LLIF-patiënten. De tweezijdige, ongepaarde t-tests van studenten met Bonferroni meervoudige vergelijkingscorrectie werden gebruikt om de kwantitatieve uitkomstmaten tussen de Pro-LLIF- en OLIF-groepen te vergelijken. Er werden geen significante verschillen in totale operatietijd, totale anesthesietijd, verblijfsduur en geschat bloedverlies vastgesteld tussen de Pro-LLIF- en OLIF-patiënten (figuur 5).)
Figuur 1: Intraoperatieve weergave van de pro-LLIF-procedure met één positie, met de opstelling, luchtschaaf van de operatietafel en intra-operatieve navigatie en twee chirurgen die tegelijkertijd het laterale en het achterste deel van de operatie uitvoeren. Afkorting: pro-LLIF = prone lateral lumbar interbody fusion. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Intra-operatieve close-upweergave met de plaatsing van het uitbreidbare retractorsysteem oppervlakkig voor de psoasspier in de retroperitoneale ruimte, waardoor een duidelijk zicht ontstaat op directe psoasdissectie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Na directe psoas-spierdissectie hielden afzonderlijke retractorpennen (in rood ovaal) geplaatst in de schedel- en caudale wervellichamen de psoasspier (in blauw ovaal) uit de chirurgische gang, waardoor een eenvoudige schijfvoorbereiding en plaatsing van de kooi tussen het lichaam mogelijk was. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Na de schijfvoorbereiding wordt de laterale buis titanium interbodykooi in de schijfruimte gestoken. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Vergelijking van operatieve uitkomsten tussen Pro-LLIF- en OLIF-patiënten. De tweezijdige, ongepaarde t-tests van de student werden gebruikt om (A) totale anesthesietijd (h), (B) geschat bloedverlies (ml), (C) verblijfsduur (dagen) en (D) totale operatietijd (h) te vergelijken. Bonferroni correctie werd gebruikt om te corrigeren voor meerdere vergelijkingen. Er werd geen significant verschil tussen de Pro-LLIF- en OLIF-cohorten geïdentificeerd voor een van de geëvalueerde uitkomstmaten. Afkortingen: pro-LLIF = prone lateral lumbar interbody fusion; OLIF = schuine laterale interlichaamsfusie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| geval | leeftijd | geslacht | BMI | Suikerziekte | roken | chronische steroïden | obesitas | Asa | Eerdere fusie | ziekte | aanwijzing | Bedienbare niveaus | ||||||||||
| 1 | 64 | 0 | 19.92 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | spondylolisthesis | radiculopathie/LBP | L2-L3 | ||||||||||
| 2 | 65 | 0 | 40.24 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 0 | spondylolisthesis | radiculopathie | L4-L5 | ||||||||||
| 3 | 77 | 0 | 34.72 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | Sagittale misvorming | radiculopathie. LBP | L2-L4 | ||||||||||
| 4 | 62 | 1 | 35.25 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | spondylolisthesis | radiculopathie. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 5 | 68 | 1 | 33.75 | 0 | 1 | 0 | 1 | 2 | 0 | spondylolisthesis | radiculopathie | L3-L5 | ||||||||||
| 6 | 77 | 0 | 23.44 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 | Scoliose | radiculopathie. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 7 | 41 | 0 | 19.5 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | degeneratief | radiculopathie | L2-L3 | ||||||||||
| 8 | 72 | 0 | 35.15 | 0 | 1 | 0 | 1 | 3 | 0 | Scoliose | radiculopathie. LBP | L2-L5 | ||||||||||
| 9 | 65 | 0 | 21 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | Spondylolisthesis, scoliose | radiculopathie. LBP | L3-L4 | ||||||||||
| 10 | 74 | 0 | 22 | 0 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 | pseudoartrose | LBP | L2-L4 | ||||||||||
Tabel 1: Demografie van pro-LLIF-cohorten. Basismicrografie van patiënten, chirurgische indicaties en operatieve gegevens voor alle 10 Pro-LLIF-gevallen van deze serie. Sleutel: 0 = nee, 1 = ja. "ASA" verwijst naar het Physical Status Classification System van de American Society of Anesthesiologists, dat de gezondheidsstatus van patiënten en de waarschijnlijkheid van chirurgische en anesthesiecomorbiditeiten scoort. De ASA-score werd preoperatief bepaald door anesthesiologische teams van deze instelling. Afkortingen: pro-LLIF = prone lateral lumbar interbody fusion; ASA = American Society of Anesthesiologists; BMI = body mass index.
| geval | Preoperatieve foraminale hoogte | Postoperatieve foraminale hoogte | Preoperatieve segmentale lordose | Postoperatieve segmentale lordose | Preoperatieve lumbale lordose | Postoperatieve lumbale lordose | Pre-operatieve schijfhoogte | Postoperatieve schijfhoogte |
| 1 | 18 | 18 | 5 | 16 | 50 | 61 | 8 | 11 |
| 2 | 14 | 20 | 15 | 18 | 30 | 39 | 7 | 15 |
| 3 | 11 | 13 | 5 | 34 | 30 | 45 | 3 | 11 |
| 4 | 21 | 21 | 6 | 20 | 80 | 109 | 12 | 16 |
| 5 | 18 | 23 | 17 | 23 | 28 | 33 | 9 | 10 |
| 6 | 14 | 15 | 4 | 13 | 35 | 50 | 2 | 8 |
| 7 | 13 | 15 | 5 | 10 | 59 | 55 | 2 | 7 |
| 8 | 16 | 15 | 16 | 25 | 40 | 70 | 3 | 10 |
| 9 | 19 | 19 | 4 | 7 | 37 | 39 | 5 | 9 |
| 10 | 19 | 19 | 33 | 23 | 60 | 60 | 12 | 15 |
Tabel 2: Radiografische evaluatie van Pro-LLIF uitkomsten. Vergelijking van pre- en postoperatieve MRI's werd gebruikt om de impact van Pro-LLIF op de foraminale hoogte, segmentale lordose, lumbale lordose en schijfhoogte voor elke patiënt te beoordelen. Afkortingen: pro-LLIF = prone lateral lumbar interbody fusion; MRI's = magnetische resonantiebeelden.
| Resultaat | Definitie |
| Uitstekend | Alle preoperatieve symptomen verlicht; geen postoperatieve symptomen |
| Goed | Minimale persistentie van preoperatieve symptomen met lichte postoperatieve symptomen |
| Rechtvaardig | Verlichting van sommige preoperatieve symptomen met persistentie of verslechtering van anderen; lichte tot ernstige postoperatieve symptomen |
| Arm | Persistentie of verergering van alle preoperatieve symptomen; lichte tot ernstige postoperatieve symptomen |
Tabel 3: Criteria van Odom (aangepast). Een 4-punts beoordelingsschaal voor het beoordelen van klinische uitkomsten na PLLIF, aangepast van Odom's criteria voor cervicale wervelkolomchirurgie-uitkomsten. Afkorting: pro-LLIF = prone lateral lumbar interbody fusion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Deze studie biedt een gedetailleerd protocol voor een gevoelige, single-position, 3D-navigatie-geleide laterale lumbale interlichaamsfusie (Pro-LLIF). Pro-LLIF maakt gelijktijdige toegang tot de voorste en achterste wervelkolom mogelijk en vereist geen herpositionering van de patiënt, in tegenstelling tot de tweetraps OLIF- of XLIF-benadering9. Deze benadering met één positie is in verband gebracht met een kortere operatietijd, anesthesietijd en chirurgische personeelsvereisten, wat fysieke en financiële voordelen oplevert8,9,10.
Kritieke stappen in de pro-LLIF-procedure omvatten het volgende: 1) aangezien deze techniek afhankelijk is van stereotactische navigatie, is het verkrijgen van een interoperatieve CT van hoge kwaliteit en ervoor zorgen dat de registratie gedurende de hele zaak nauwkeurig blijft, van het grootste belang. 2) Stompe dissectie en scheiding van de retroperitoneale holte van het laterale lumbale oppervlak moet grondig worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat er geen peritoneaal membraan nog steeds hecht aan het wervelkolomoppervlak op het chirurgische gebied om onbedoeld letsel aan de peritoneale inhoud te voorkomen. 3) Zoals bij alle transpsoas-benaderingen, moet voorzichtigheid worden betracht bij het doorkruisen van de psoas-spier om schade aan de lumbosacrale plexus te voorkomen. Het zorgvuldig splitsen van de psoasspier onder direct zicht, in het voorste deel van de spier, met behulp van intraoperatieve neuromonitoring, en het gebruik van pinnen die de spier weghouden van de chirurgische gang tijdens schijfvoorbereiding en kooiinbrenging zijn sleutels om zenuwbeschadiging te voorkomen. 3) Tijdens het laterale schijfvoorbereidingsgedeelte van de procedure is het uitvoeren van niet alleen een ipsilaterale annulotomie om de schijfruimte binnen te gaan, maar ook een contralaterale annulotomie om de voorste kolom verder vrij te geven belangrijk om de hoeveelheid lordose en correctie van scoliose op elk niveau te maximaliseren.
Zoals vermeld in het protocol, kan deze techniek worden aangepast om meerdere interbody-kooien in te brengen via een enkele incisie. Daarbij gaat het vaak om aparte retractorposities in de laterale benadering zoals beschreven in het protocol. Om eventuele onnauwkeurigheden in de intraoperatieve navigatie die worden veroorzaakt door het inbrengen van interbody spacers te beperken, raden we chirurgen aan om de pedikelschroeven onmiddellijk na het verkrijgen van de registratie CT-scan te plaatsen.
Het verkrijgen van een optimaal lateraal traject in buikligging vereist verschillende aanpassingen. Ten eerste kan de incisie te dicht bij de plaats zijn waar het lichaam van de patiënt de operatiekamertafel ontmoet, met name rond waar het ondersteunende heupkussen meestal zit. Dit kan worden voorkomen door de heupkussens bij de eerste positionering iets caudaal te vertalen. Ten tweede is de natuurlijke neiging van de chirurg om in een neerwaarts traject te opereren, en soms is het moeilijk om een nauwkeurige perceptie te hebben van een operatief traject dat parallel loopt aan de grond. Dit kan worden verlicht met het gebruik van een zitkruk, het rollen van de patiënt ("airplaning") van de chirurg, het verhogen van de tafelhoogte en vooral het gebruik van intra-operatieve stereotactische navigatie voor het optimale chirurgische traject.
Zoals bij alle laterale benaderingen, worden de schedel- en caudale grenzen van deze techniek begrensd door respectievelijk de ribbenkast en de iliacale kam. Daarom zal L5-S1 niet haalbaar zijn voor deze aanpak. Deze aanpak zal niet gemakkelijk zijn voor bepaalde patiënten met een potentieel L4-5-toegangstraject geblokkeerd door de bovenkant van de iliacale top. Zorgvuldig onderzoek van de preoperatieve AP-röntgenfoto is belangrijk bij het bepalen van de haalbaarheid van deze chirurgische aanpak voor het L4-5-niveau.
Verschillende factoren beperken de vergelijking tussen Pro-LLIF en andere gevestigde methoden van laterale interlichaamsfusie. Ten eerste werden in deze studie geen significante verschillen in operationele timing of uitkomsten geïdentificeerd. Het is waarschijnlijk dat een cohort van tien patiënten onvoldoende is uitgerust voor vergelijkende statistieken; het herhalen van de gepresenteerde analyses over een uitgebreid cohort zal dit probleem verbeteren. Een andere mogelijke verstoring is de leercurve die gepaard gaat met het optimaliseren, trainen en onderwijzen van de nieuwe Pro-LLIF-procedure. Dit zijn de allereerste 10 Pro-LLIF-gevallen die in dit instituut worden uitgevoerd en chirurgische nuances worden in de loop van de tijd uitgewerkt en geoptimaliseerd. Zo hebben we de psoas retractie techniek aangepast ten opzichte van de reguliere minimaal invasieve laterale toegangsmethode.
We voegden de directe psoas spierdissectie en afleidingsspeldplaatsing boven en onder de geopereerde schijf onder direct zicht toe om de chirurgische gang te creëren in plaats van de uitbreidbare buis in de psoas-spier in te brengen. Dit stelt chirurgen in staat om er meer vertrouwen in te hebben dat de lumbale plexus niet wordt samengedrukt door de uitbreidbare buis en om de problemen van "spierkruipen" te voorkomen die vaak worden geassocieerd met het gebruik van de uitbreidbare buizen. Bovendien, terwijl alle tien Pro-LLIF-procedures werden uitgevoerd door dezelfde neurochirurg, varieerden de tweede operator, anesthesiologen en chirurgisch personeel tussen gevallen. Verhoogde teamervaring met Pro-LLIF zal waarschijnlijk resulteren in een kortere operatietijd, verblijfsduur en postoperatieve complicatiepercentages. Ondanks deze beperkingen ondersteunen de gegevens het nut en de werkzaamheid van de Pro-LLIF-aanpak voor patiënten die lumbale interlichaamfusies van L2 tot L5 nodig hebben. De single-position, prone, lateral approach biedt veilige en gelijktijdige toegang voor laterale interbody kooiplaatsing en directe posterieure neurale decompressie en segmentale fixatie. De efficiëntie zal verbeteren met meer ervaring met deze veelbelovende techniek.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Y.L. is consultant voor Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K. verklaart geen tegenstrijdige financiële belangen te hebben.
Acknowledgments
We danken het toegewijde werk van onze verpleegkundigen en chirurgische technici om de vooruitgang van deze techniek mogelijk te maken.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CONDUIT Lateral Lumbar Implants | DePuy Synthes | EIT Cellular Titanium Interbody | |
| COUGAR LS Lateral Spreaders | DePuy Synthes | Lateral Spreaders: 6, 8, 10, 12, 16 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Parallel Trial, 18 x 6 mm | |
| COUGAR LS Lateral Trials | DePuy Synthes | Lordotic Trials, 18 x 8 mm 18 x 10 mm 18 x 12 mm 18 x 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/Lateral Discetomy Instruments | Avalign Technologies LLC | ||
| Dual Lead Awl Tip Taps 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM 5.5 System | DePuy Synthes | with VIPER Cortical Fix Screws | |
| EXPEDIUM Driver Shaft T20 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| EXPEDIUM Drive Sleeve 5.5 | DePuy Synthes | Navigation Enabled Instruments used with Medtronic StealthStation Navigation System | |
| Phantom XL3 Lateral Access System | TeDan Surgical Innovations, LLC | Lateral Access retractor (includes dilators and LED Lightsource) | |
| PIPELINE LS LATERAL Fixation Pins | DePuy Synthes | ||
| The R Project, R package version 4.0, MatchIt package | propensity-score matching | ||
| SENTIO MMG Lateral Probe | DePuy Synthes | Lateral Access Probe | |
| SENTIO MMG Stim Clip | DePuy Synthes | attaches to insilated dilators, conducting triggered EMG while rotating 360 degrees | |
| VIPER 2 1.45 mm Guidewire, Sharp | DePuy Synthes |
References
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H. Lateral lumbar interbody fusion: indications, outcomes, and complications. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 24 (2), 96-105 (2016).
- Rodgers, W. B., Gerber, E. J., Patterson, J. Intraoperative and early postoperative complications in extreme lateral interbody fusion: an analysis of 600 cases. Spine. 36 (1), 26-32 (2011).
- Pimenta, L., Turner, A. W. L., Dooley, Z. A., Parikh, R. D., Peterson, M. D. Biomechanics of lateral interbody spacers: going wider for going stiffer. The Scientific World Journal. 2012, 381814 (2012).
- Ploumis, A., et al. Biomechanical comparison of anterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 21 (2), 120-125 (2008).
- Blizzard, D. J., Thomas, J. A. MIS single-position lateral and oblique lateral lumbar interbody fusion and bilateral pedicle screw fixation: feasibility and perioperative results. Spine. 43 (6), 440-446 (2018).
- Ouchida, J., et al. Simultaneous single-position lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation using O-arm-based navigation reduces the occupancy time of the operating room. European Spine Journal. 29 (6), 1277-1286 (2020).
- Lamartina, C., Berjano, P. Prone single-position extreme lateral interbody fusion (Pro-XLIF): preliminary results. European Spine Journal. 29, Suppl 1 6-13 (2020).
- Quiceno, E., et al. Single position spinal surgery for the treatment of grade II spondylolisthesis: A technical note. Journal of Clinical Neuroscience. 65, 145-147 (2019).
- Buckland, A. J., et al. Single position circumferential fusion improves operative efficiency, reduces complications and length of stay compared with traditional circumferential fusion. The Spine Journal. , (2020).
