Medicine

机器人中央胰腺切除术与鲁恩-Y胰腺切除术

Published: November 20, 2021 doi: 10.3791/62862

Tess M.E. van Ramshorst¹, Maurice J.W. Zwart¹, Rogier P. Voermans², Sebastiaan Festen³, Freek Daams⁴, Olivier R. Busch¹, Matthijs W.N. Oomen⁵, Marc G. Besselink¹, HPB-Amsterdam,

¹Department of Surgery, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Cancer Center Amsterdam, ²Department of Gastroenterology, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Amsterdam Gastroenterology Endocrinology Metabolism, ³Department of Surgery, OLVG, ⁴Department of Surgery, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit, ⁵Department of Pediatric Surgery, Amsterdam UMC, Emma Children's Hospital

Summary

机器人中央胰腺切除术可用于在有经验的中心选定的患者。该协议介绍了机器人中央胰腺切除术的所有步骤和可行性，在一名16岁的青少年患者中，用Roux-en-Y胰腺切除术。

Abstract

中央胰腺切除术是胰腺体中良性或低级恶性肿瘤患者的异体胰腺切除术的替代方法。中心胰腺切除术的目的是防止术后终内分泌和外分泌不足。中央胰腺切除术的缺点是术后胰腺切除术率高，这是许多外科医生在符合条件的患者中不经常使用中央胰腺切除术的主要原因。大多数研究报告开放或腹腔镜中央胰腺切除术与胰腺胃切除术在成人。这是首次描述机器人中央胰腺切除术的标准化方法，在青少年（16岁男孩）体内有假细胞瘤的青少年（16岁男孩）进行Roux-en-Y胰腺切除术重建。手术时间为248分钟，失血20兆瓦。术后课程是平淡无奇的，除了短期治疗的B级胰腺管。机器人中央胰腺切除术可以安全地应用于有经验的中心的选定患者。

Introduction

中央胰腺切除术被描述为一种帕伦奇马备用的替代外科手术，用于在胰腺^1、2体内进行良性或低级恶性病变的异位切除术。中枢胰腺切除术将预防大多数患者的终身胰腺内分泌和外分泌功能障碍。尽管如此，大多数外科医生还是选择在中央胰腺切除术上进行绝种胰腺切除术，因为术后发病率的风险增加，这主要是由于在中央胰腺切除术^3、4、5之后，术后胰腺管（POPF）。事实上，中央胰腺切除术结合了POPF风险的异体胰腺切除术和胰腺肠麻醉。

大多数关于中央胰腺切除术的研究建议进行胰腺胃切除术，因为POPF^6，7的假定风险较低。然而，目前的随机试验没有定论的风险POPF发病率胰腺胃切除术和胰腺切除术^{8，9，10。}此外，胰腺胃切除术已被建议损害长期胰腺外分泌功能，由于胃粘膜过度生长^11。此外，少数外科医生在日常临床实践中都经历过胰腺胃切除术，这也会降低对这种解决方案的热情。

机器人胰腺切除术，在匹兹堡大学医学中心团队的工作以及荷兰LAELAPS-3和欧洲学习BOT项目等大型培训项目的支持下，现已成为全球^12、13、14等多个中心部分患者的一种公认的方法。对于经历过机器人胰腺切除术（包括高度标准化的机器人胰腺切除术）的外科医生来说，机器人中央胰腺切除术是开放性或腹腔镜性中央胰腺切除术或腹腔镜异体切除术的有吸引力的选择。

在这篇文章中，我们描述了一个16岁的青少年患者与胰腺病变疑似固体伪细胞瘤谁接受了机器人中央胰腺切除术与Roux-en-Y胰腺切除术重建的案例。我们的目标是展示机器人辅助中央胰腺切除术的技术方法和临床安全性，以及经验丰富的外科医生在大批量中心进行手术时的手术结果。

Protocol

本议定书遵循阿姆斯特丹 UMC 的道德准则。本文和视频获得患者知情同意。

1. 术前管理

进行术前成像，以评估胰腺病变的程度和血管介入的迹象。
评估手术方法和相对禁忌症的资格。

2. 操作设置

将患者置于法语位置，右臂与患者和左臂一起放在手臂板上，进行 90° 绑架。将表向左倾斜 20-30°，向后倾斜 20-30° 反向特伦登堡位置。
执行所需的安全检查程序，并创建一个无菌的博览会与氯己定。
通过在帕尔默的点上插入维雷斯针，然后充气到10-12毫米_CO2，创建一个气管。
在窒息后，标记三轮车的位置，并把它们放在图1 和 图2（4 机器人三轮车，2（12毫米）腹腔镜桌边外科医生trocar，1（5毫米）龙车蛇肝缩回器）。
窒息后，将一个12毫米的桌边外科医生trocar（最好是一个在最端有一个钝清晰圆顶，包裹着一个新月形刀刃）放在阴唇的右边。
在检查和切除 Veress 针后，将四辆 8 毫米机器人小跑车放置在距离胰腺体 11-12 厘米（即目标区域）的地方。将小轮车放在患者的右侧，用于机器人手臂 1，比其他机器更颅骨，因为它用于收缩。
放置第二个 12 mm 桌边外科医生 trocar。
注意：确保所有小跑车之间的距离约为 7 厘米。
最后，在左上象限放置一个5毫米的三轮车，以保持腹腔镜胃/肝脏缩回器。
将机器人安装在患者的右侧，并将机器人手臂停靠在机器人车上。
注：最终操作设置显示在图3中。机械臂 1 持有学员钳，手臂 2 双极钳，手臂 3 相机和手臂 4 烧灼钩。桌边外科医生位于患者的双腿之间。

3. 胰腺识别和动员

通过用密封装置将胃肠韧带从胃切除血管中分离出约 2 厘米，打开较小的囊，由桌边外科医生控制。
在此之后，在左上象限中安装肝脏缩回器（5 mm trocar），只需分下计算，以收回胃和肝脏的左侧。
使用机器人超声波探针进行术内超声波检查，以识别和定位肿瘤，并用机器人烧灼钩标记未来的切除边缘。
首先用腹腔进行胰腺动员，然后用手臂4上的机械烧灼钩和腹腔镜密封装置进行颅骨手术。
首先，在胰腺和脾脏静脉之间的肿瘤左侧放置一个1/3长度的血管环。
然后，进一步调动胰腺在近侧。
在胰腺和肠静脉之间再放置一个1/3长度的容器环。
注意：使用夹子修复容器循环。
使用机械臂 1 将容器环颅抬起来创建一个清晰的窗口，并进一步完成胰腺和门廊静脉之间的胰腺体的动员。

4. 胰腺转运

首先，在肿瘤的右侧转出胰腺，通常从上部的中性静脉中腹腔中用血管盒的内窥镜。
注：使用Asbun¹⁵所述的等级压缩方法关闭订书机可能需要长达4-5分钟。
然后照顾静脉动员。
静脉动员后，使用带体温的机器人剪刀将肿瘤左侧的胰腺切除。胰腺导管在没有体温的情况下被切割，即在胰腺导管部位冷切。
插入一个4.8法式支架，以识别切除后的胰腺导管。

5. 中子的窗口

使用与中子克隆在孔隙位置的烧灼钩，在结肠容器（患者）左侧的横向中子的血管部分创建一个窗口。
注：通常，通过定位通过中子克隆可见的近代 jejunum 来识别此位置。
此后，将中子放在用手臂 1 保持的颅骨位置。通过颅面抬起横向结肠来识别窗口。识别特雷茨的韧带。

6. 创建鲁林

在离特雷茨韧带约20厘米远的近端杰朱努姆中创建一个小开口，用血管盒的内窥镜将近端杰朱努姆分开。
使用密封装置将夹膜转运点的夹板分开。

7. 定位鲁林

在用机械臂1将横向结肠颅抬升时，通过中子克隆的窗口，颅骨通过 Roux 肢体。
将横向结肠放回锅的位置。
使用机械臂 1 固定 Roux 肢体的末端和 50 厘米缝合线的末端。使用机器人手臂 2 和 4 测量与未来 S-S jejuno-jejunostomy 的 50 厘米距离。
用金属夹在夹子上标记此位置，然后再次颅骨抬起横向结肠。

8. 杰朱诺-杰朱诺切除术

将多胶蛋白 4-0 8 厘米保持缝合线通过小肠在金属夹的位置和转染的近体 jejunum，以促进麻醉。使用手臂 1 将此保持缝合颅收回到结肠的通风口位置，以方便停滞。
使用带隔热的机器人剪刀创建两个小肠切除术。
然后，使用带血管盒的内窥镜进行侧对侧的杰朱诺-杰朱诺切除术。
用3-0 15厘米的带刺缝合线关闭骨质疏松症的剩余开口。

9. 胰腺切除术

将 Roux 肢体定位为端到侧胰腺切除术。放置多胶素 4-0 8 厘米缝合线，关闭横向中子克隆的窗口，并固定夹膜。
使用经过修改的Blumgart技术进行端到侧胰腺切除术，该技术目前由匹兹堡小组高度标准化，也用于机器人胰腺切除术^16。
床垫
1. 开始与三个跨胰腺丝绸2-0 20厘米床垫缝合的麻醉。将胰腺颅面的第一条缝合线通过胰腺和杰朱努姆从颅骨到牙切位置。向后驱动缝合线，类似于胰腺前侧，用机械臂 1 缩回两端。
2. 重复此步骤，用于在胰腺中集中和切开的其余两个跨胰腺床垫缝合。
  注意：通过在胰腺导管中放置支架，避免给胰腺导管上水。
3. 将三条缝合线绑起来，不取出针头，然后取出支架。
从管道到粘膜
1. 用机器人剪刀在 Roux 肢体中创建一个小的切除术，为未来的管道到粘膜缝合线做准备。
2. 顺时针将后导管缝合至粘膜，配以 4-5 PDS 5-0 8 厘米缝合线。
3. 更换胰腺导管和 Roux 肢体中的 4.8 法式 6 厘米单环支架，以避免在将前导管向粘膜侧时对胰腺导管进行螺母。
4. 用 4-5 PDS 5-0 8 厘米缝合前侧缝合。
5. 在进行最后缝合后绑住缝合线，以获得最佳曝光率。
  注：通过整个管道到粘膜程序手臂2和手臂4都配备了针驱动程序和手臂1用于收回缝合线颅面和通风口，从而释放张力。
支持
1. 从床垫手术中重复使用三个跨胰丝缝合，以执行胰腺切除术的前支撑层。
2. 对于所有三个缝合线，驱动针头通过jejunum和绑这些与缝合线的剩余端，以完成麻醉。

10. 排水位置

完成胰腺切除术后，通过特罗卡手臂1引入胰腺切除术的颅骨位置。

11. 术后管理

取出鼻腔管。开始软液体饮食，并在72小时内扩展到正常饮食。
在术后第 3 天、第 4 天和第 5 天评估血清 CRP。如果第 4 天的 CRP 与第 3 天相比升高，则执行腹部的 CT 或 MRI。
在术后第 3 天评估排出淀粉酶。当排出的淀粉酶水平小于正常血清淀粉酶上限的3倍时，取出排水管。

Representative Results

代表结果见 表1。 手术时间为248分钟，测量失血量为20mL。术后课程简单无奇。由于最初高排泄淀粉酶患者接受八氯二酯和抗生素3天。当在术后第7天将淀粉酶水平正常化时，当排水量也被移除时，这种治疗就停止了。由于这种治疗，这被评为B级POPF^17。正常饮食可在4天后重新开始。病人在术后第8天出院，情况良好。患者在随访期间没有出现糖尿病或胰腺外分泌不足。

病理学评估显示，一个2.2厘米的固体伪帕皮亚利肿瘤（图4），从而确认术前诊断。从微观上，R0剖析被确认。切除一个淋巴结，未发现肿瘤组织的局部化。

图1：特罗卡放置。红色：8毫米机器人三轮车，蓝色：12毫米腹腔镜三轮车，黄色：5毫米三轮车胃/肝脏缩回器。请单击此处查看此图的较大版本。

图2：示意图车放置。请点击这里查看此图的较大版本。

图3：手术期间设置和安装机器人。请点击这里查看此图的较大版本。

图4：宏观标本。请点击这里查看此图的较大版本。

变量	结果
术中
操作时间，分钟数	248
术中失血， mL	20
术后
术后胰腺管（POPF）	B 级
克拉维恩-丁多并发症等级	2
排水去除，术后一天	7
术后住院，天数	8
病理诊断	从根本上（R0）切除固体伪面肿瘤（即弗兰茨肿瘤）， 2.2 厘米

表1：手术结果。

Discussion

本报告表明，机器人中央胰腺切除术与Roux-en-Y胰腺切除术在选定的患者和有经验的手中是可行的。根据我们的经验，机器人方法比腹腔镜方法有优势，特别是当必须进行腹腔镜治疗时，由于其增强的技术能力，如外科医生控制高清三维视觉，促进和放大仪器运动，以及由于手腕仪器^18，19的这种改进的输液控制.特别是，我们的报告表明，可以使用机器人胰腺切除术的标准胰腺-杰朱纳骨质疏松症。

最近的一项多中心NSQIP分析报告说，与开放胰腺切除术²⁰相比，机器人手术后POPF的风险降低。因此，与开放式中央胰腺切除术相比，机器人中央胰腺切除术能否降低POPF的风险。

然而，在决定是否进行中央胰腺切除术时，应考虑患者特征和 POPF 的风险。鉴于胰腺切除术的POPF率，中央胰腺切除术后的POPF率将高于异体胰腺切除术后。因此，中央胰腺切除术应保留给低风险的 POPF 或其他并发症的患者。虽然缺乏明确定义的中央胰腺切除术的相反适应症，但并非所有在胰腺的身体或颈部有恶性或低级恶性肿瘤的患者都有资格。最重要的选择标准可能是患者的年龄和条件以及肿瘤的大小和位置特征。对于患有小肿瘤、性能良好、没有糖尿病的年轻患者来说，中央胰腺切除术似乎比已经患有糖尿病的老年患者更显明。

除此之外，患者选择与操作技术的经验同样重要。必须指出，每年至少进行20例机器人胰腺切除手术的中心的并发症和死亡率会降低。因此，迈阿密指南建议只有有经验的外科医生^18，21在大批量中心进行这个程序。

关于麻醉症的选择，尽管我们报告中的胰腺切除术有良好的临床结果，但问题仍然是这种麻醉症与胰腺胃切除术相比如何。没有可靠的证据支持使用一个特定的麻醉症^22。

最后，我们已经表明，机器人中央胰腺切除术与Roux-en-Y胰腺切除术是一个可行和安全的帕伦奇马-斯帕伦奇马微创替代开放或腹腔镜中央胰腺切除术或分散胰腺切除术。因此，可以避免不必要的胰腺切除术，从而避免失去帕伦奇马，从而避免长期胰腺功能的潜在丧失。非选择患者的总体适用性仍不确定。

Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

我们要感谢梅丽莎·霍格、赫伯特·泽三世、阿默·祖雷卡特和萨菲·多克马克关于机器人胰腺手术和中央胰腺切除术的训练和建议。这项临床研究是由HPB-阿姆斯特丹启用的。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
SYSTEMS
Arietta Ultrasound	Hitachi	L43K / arietta v70	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
da Vinci Surgeon Console	IS	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	IS	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	IS	K131861	The surgical robot: ’patient side-cart’
INSTRUMENTS
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	IS	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	IS	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	IS	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	IS	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	IS	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	IS	470093	Used for dissecton.
LigaSure Maryland Jaw	Medtronic	LF1937	Used for vessel sealing and dividing.
SUTURES/STENTS
Vicryl 4-0 8cm x2
V-loc barbed 3-0 15 cm x1
Silk 2-0 20cm x3
PDS 5-0 8cm 8-10x
Standing suture Vicryl 50 cm x1
Internal pancreatic duct stent 4.8 French