Summary
La pancréatectomie centrale robotique peut être utilisée chez certains patients dans des centres expérimentés. Ce protocole présente toutes les étapes et la faisabilité d’une pancréatectomie centrale robotique avec pancréaticojejunostomie de Roux-en-Y chez un patient adolescent de 16 ans.
Abstract
La pancréatectomie centrale est une alternative épargnant le parenchyme à la pancréatectomie distale chez les patients atteints d’une tumeur maligne bénigne ou de bas grade dans le corps du pancréas. L’objectif de la pancréatectomie centrale est de prévenir l’insuffisance endocrinienne et exocrine postopératoire à vie. L’inconvénient de la pancréatectomie centrale est le taux élevé de fistule pancréatique postopératoire, ce qui est la principale raison pour laquelle de nombreux chirurgiens n’utilisent pas systématiquement la pancréatectomie centrale chez les patients éligibles. La plupart des études rapportent une pancréatectomie centrale ouverte ou laparoscopique avec une anastomose par gastrostomie pancréatico-gastrostomie chez l’adulte. Ceci est la première description d’une approche standardisée de la pancréatectomie centrale robotique avec reconstruction de la pancréaticojéjunostomie de Roux-en-Y chez un adolescent (garçon de 16 ans) atteint d’une tumeur pseudopapillaire dans le corps du pancréas. Le temps d’opération était de 248 min avec 20 mL de perte de sang. L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident, à l’exception du traitement médical à court terme d’une fistule pancréatique de grade B. La pancréatectomie centrale robotique peut être appliquée en toute sécurité chez des patients sélectionnés dans des centres expérimentés.
Introduction
La pancréatectomie centrale a été décrite comme une intervention chirurgicale alternative épargnant le parenchyme à la pancréatectomie distale pour les lésions malignes bénignes ou de bas grade situées dans le corps du pancréas1,2. La pancréatectomie centrale prévienne le dysfonctionnement endocrinien et exocrine pancréatique à vie chez la plupart des patients. Pourtant, la plupart des chirurgiens ont choisi d’effectuer une pancréatectomie distale plutôt qu’une pancréatectomie centrale en raison du risque accru de morbidité postopératoire, principalement due à la fistule pancréatique postopératoire (POPF) après une pancréatectomie centrale3,4,5. En fait, la pancréatectomie centrale combine le risque POPF d’une pancréatectomie distale et d’une anastomose pancréato-entérique.
La plupart des études sur la pancréatectomie centrale conseillent d’effectuer une anastomose pancréatico-gastrostomie en raison du risque présumé plus faible de POPF6,7. Cependant, les essais randomisés actuels ne sont pas concluants en ce qui concerne le risque d’incidence de POPF pour la gastrostomie pancréatico-pancréatico-pancréatico-8,9,10. En outre, il a été suggéré que la gastrostomie pancréatique altère la fonction exocrine pancréatique à long terme en raison de la prolifération de la muqueuse gastrique11. En outre, la minorité de chirurgiens sont expérimentés avec la gastrostomie pancréatico-dans la pratique clinique quotidienne, ce qui réduira également l’enthousiasme pour cette solution.
La pancréatoduodénectomie robotique, soutenue par le travail de l’équipe du centre médical de l’Université de Pittsburgh et des programmes de formation à grande échelle tels que les programmes néerlandais LAELAPS-3 et européens LEARNBOT, est maintenant devenue une approche acceptée chez des patients sélectionnés dans de nombreux centres à travers le monde12,13,14. Pour les chirurgiens expérimentés avec la pancréatoduodénectomie robotique, y compris l’anastomose pancréatico-jéjunale robotique hautement standardisée, une pancréatectomie centrale robotique est une alternative attrayante à la pancréatectomie centrale ouverte ou laparoscopique ou à la pancréatectomie distale laparoscopique.
Dans cet article, nous décrivons le cas d’un adolescent de 16 ans atteint d’une lésion pancréatique suspectée d’une tumeur pseudopapillaire solide qui a subi une pancréatectomie centrale robotique avec reconstruction de la pancréaticojejunostomie de Roux-en-Y. Notre objectif est de démontrer l’approche technique et la sécurité clinique de la pancréatectomie centrale assistée par robot et ses résultats chirurgicaux lorsqu’elle est réalisée dans des centres à volume élevé par des chirurgiens expérimentés.
Protocol
Le présent protocole suit les directives éthiques de l’UMC d’Amsterdam. Le consentement éclairé a été obtenu du patient pour cet article et la vidéo.
1. Gestion préopératoire
- Effectuer une imagerie préopératoire pour évaluer l’étendue de la lésion pancréatique et pour les indications d’atteinte vasculaire.
- Évaluer l’éligibilité à l’approche chirurgicale et les contre-indications relatives.
2. Réglage opérationnel
- Placez le patient dans Français position avec le bras droit abaissé sur une planche de bras à côté du patient et le bras gauche dans un abduction à 90 °. Inclinez la table de 20 à 30 ° vers la gauche et en position Trendelenburg inversée de 20 à 30 °.
- Effectuez les procédures de contrôle de sécurité requises et créez une exposition stérile avec de la chlorohexidine.
- Créer un pneumopéritonée en insérant une aiguille Veress à la pointe de Palmer, puis en l’insufflant à 10-12 mm de CO2.
- Après l’insufflation, marquez les positions des trocarts et placez-les comme indiqué à la Figure 1 et à la Figure 2 (4 trocarts robots, 2 trocarts chirurgiens laparoscopiques de table( 1 (5 mm), trocart pour rétracteur de foie de serpent).
- Après l’insufflation, placez un trocart de chirurgien de table de 12 mm (de préférence, un avec un dôme transparent émoussé à l’extrémité distale, qui entoure une lame de couteau en forme de croissant) à droite de l’ombilic.
- Après inspection et retrait de l’aiguille Veress, placez les quatre trocarts robotiques de 8 mm à 11-12 cm du corps pancréatique (c’est-à-dire la zone cible). Placez le trocart sur le côté droit du patient pour le bras robot 1, plus crânien que les autres car il est utilisé pour la contraction.
- Placez un deuxième trocart chirurgien côté table de 12 mm.
REMARQUE: Assurez-vous que la distance entre tous les trocarts est d’environ 7 cm. - Enfin, placez un trocart de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche pour maintenir l’enrouleur laparoscopique estomac/foie.
- Installez le robot sur le côté droit du patient et amarrez les bras du robot aux trocarts robotisés.
REMARQUE : Le réglage opérationnel final est illustré à la figure 3. Le bras robotique 1 tient une pince cadiere, le bras 2 une pince bipolaire, le bras 3 la caméra et le bras 4 un crochet de cautérité. Le chirurgien de table est positionné entre les jambes du patient.
3. Identification et mobilisation pancréatiques
- Ouvrez le petit sac en transectant le ligament gastrocolique à environ 2 cm distal des vaisseaux gastroépiploïques avec le dispositif d’étanchéité, contrôlé par le chirurgien de table.
- Après cela, installez le rétracteur de foie (trocart de 5 mm) dans le quadrant supérieur gauche juste sous-frais pour rétracter l’estomac et le côté gauche du foie.
- Effectuez une échographie peropératoire à l’aide d’une sonde à ultrasons robotique pour identifier et localiser la tumeur et marquer les marges de résection futures avec le crochet de cautérisation robotique.
- Mobilisez le pancréas d’abord caudalement, puis cranialement à l’aide du crochet de cautérisme robotique sur le bras 4 et du dispositif d’étanchéité laparoscopique.
- Tout d’abord, placez une boucle de vaisseau de 1/3 de longueur sur le côté gauche de la tumeur entre le pancréas et la veine splénique.
- Ensuite, mobilisez davantage le pancréas du côté proximal.
- Placez une autre boucle de vaisseau de 1/3 de longueur entre le pancréas et la veine portomésentérique.
REMARQUE: Fixez les boucles du récipient à l’aide de clips. - Utilisez le bras robotisé 1 pour soulever les boucles du vaisseau de manière craniale afin de créer une fenêtre claire et de compléter davantage la mobilisation du corps pancréatique entre le pancréas et la veine portomésentérique.
4. Transsection pancréatique
- Tout d’abord, transectez le pancréas du côté droit de la tumeur, généralement ventral de la veine mésentérique supérieure avec une endo-agrafeuse avec une cartouche vasculaire.
REMARQUE: La fermeture de l’agrafeuse à l’aide de l’approche de compression de grade décrite par Asbun15peut prendre jusqu’à 4-5 min. - Ensuite, prenez soin de la mobilisation veineuse.
- Après la mobilisation veineuse, transectez le pancréas sur le côté gauche de la tumeur à l’aide de ciseaux robotiques avec diathermie. Le canal pancréatique est coupé sans diathermie, c’est-à-dire sans coupure à froid sur le site du canal pancréatique.
- Insérez un stent de 4,8 Français pour identifier le canal pancréatique après la résection.
5. Fenêtre dans le mésocolon
- Créez une fenêtre dans la partie avasculaire du mésocolon transverse sur le côté gauche (du patient) des vaisseaux du côlon à l’aide du crochet de cautérisation avec le mésocolon en position caudale.
REMARQUE: Habituellement, cet emplacement peut être identifié en localisant le jéjunum proximal, qui est visible à travers le mésocolon. - Ci-après, placez et maintenez le mésocolon en position crânienne tenue avec le bras 1. Identifiez la fenêtre en soulevant le côlon transversal par voie craniale. Identifiez le ligament de Treitz.
6. Création de Roux-limb
- Créer une petite ouverture dans le jéjunum proximal à environ 20 cm dissoulaire du ligament de Treitz pour diviser le jéjunum proximal avec une endo-agrafeuse avec une cartouche vasculaire.
- Divisez le mésentère au site de transsection jéjunale à l’aide du dispositif d’étanchéité.
7. Positionnement du membre Roux
- Tout en soulevant le côlon transversal cranially à l’aide du bras robotique 1, passez le membre de Roux par la cran à travers la fenêtre du mésocolon.
- Replacez le côlon transversal en position caudale.
- Fixez l’extrémité du membre Roux avec l’extrémité d’une suture de 50 cm à l’aide du bras robot 1. Utilisez les bras robots 2 et 4 pour mesurer une distance de 50 cm par rapport à la future jéjuno-jéjunostomie S-S.
- Marquez cet emplacement avec un clip métallique sur le mésentère et soulevez à nouveau le côlon transversal.
8. Jéjuno-jéjunostomie
- Placez une suture de séjour en polyglactine 4-0 de 8 cm à travers l’intestin grêle à l’emplacement du clip métallique et du jéjunum proximal transecté pour faciliter l’anastomose. Utilisez le bras 1 pour rétracter cette suture de séjour par voie craniale à un endroit ventraire du côlon pour faciliter l’agrafage.
- Créez deux petites entérottomies à l’aide de ciseaux robotiques avec diathermie.
- Ensuite, faites une jéjuno-jéjunostomie côte à côte à l’aide d’une endo-agrafeuse avec une cartouche vasculaire.
- Fermez l’ouverture restante de l’anastomose avec une suture barbelée 3-0 de 15 cm.
9. Pancréaticojejunostomie
- Positionnez le membre de Roux pour la pancréaticojejunostomie de bout en bout. Placez une suture de polyglactine 4-0 de 8 cm pour fermer la fenêtre dans le mésocolon transverse et fixer le mésentère jéjunal.
- Effectuer la pancréaticojéjunostomie de bout en bout à l’aide d’une technique Blumgart modifiée, qui est actuellement très standardisée par le groupe de Pittsburgh et également utilisée dans la pancréatoduodénectomie robotique16.
- Matelas
- Commencez l’anastomose avec trois sutures de matelas en soie transpancréatique 2-0 de 20 cm. Conduisez la première suture du côté crânien du pancréas à travers le pancréas et le jéjunum d’une position crânienne à une position caudale. Conduisez la suture vers l’arrière, semblable à la face antérieure du pancréas et rétractez les deux extrémités avec le bras du robot 1.
- Répétez cette étape pour les deux sutures de matelas transpancréatiques restantes au centre et caudalement dans le pancréas.
REMARQUE: Évitez de suturer le canal pancréatique en plaçant un stent dans le canal pancréatique. - Attachez les trois sutures sans retirer les aiguilles et retirez l’endoprotent par la suite.
- Conduit-à-muqueuse
- Créez une petite entérototomie dans le membre de Roux avec les ciseaux robotiques en préparation des futures sutures du conduit à la muqueuse.
- Suturez le canal postérieur à la muqueuse avec 4-5 sutures PDS 5-0 de 8 cm dans le sens des aiguilles d’une montre.
- Remplacez l’endoprothèse à boucle unique de 4,8 Français de 6 cm dans le canal pancréatique et le membre de Roux pour éviter de suturer le canal pancréatique lors de la suture du canal antérieur à la muqueuse.
- Suturez la face antérieure avec 4-5 sutures PDS 5-0 de 8 cm.
- Attachez les sutures après avoir effectué la dernière suture pour une exposition optimale.
REMARQUE: Tout au long de la procédure du conduit à la muqueuse, les bras 2 et 4 sont équipés de pilotes d’aiguilles et le bras 1 est utilisé pour rétracter les sutures par voie craniale et ventreuse, libérant ainsi la tension.
- Contrefort
- Réutilisez les trois sutures de soie transpancréatiques de la procédure de matelas pour effectuer la couche de contrefort antérieure de la pancréaticojejunostomie.
- Pour les trois sutures, enfoncez l’aiguille dans le jéjunum et attachez-les à l’extrémité restante de sa suture pour compléter l’anastomose.
10. Placement du drain
- Après avoir terminé la pancréaticojejunostomie, introduisez un drain à travers le bras de trocart 1 à une position crânienne de la pancréaticojejunostomie.
11. Gestion postopératoire
- Retirez la sonde nasogastrique. Commencez un régime liquide doux et passez à un régime normal en 72 h.
- Évaluer la CRP sérique le jour postopératoire 3, le jour 4 et le jour 5. Effectuer une tomotérisme ou une IRM de l’abdomen si la CRP au quatrième jour est élevée par rapport au troisième jour.
- Évaluer l’amylase drainante le jour 3 postopératoire. Retirez le drain lorsque les niveaux d’amylase du drain sont inférieurs à 3 fois la limite supérieure de l’amylase sérique normale.
Representative Results
Les résultats représentatifs sont présentés dans le tableau 1. La durée de l’opération était de 248 minutes avec une perte de sang mesurée de 20 mL. Le cours postopératoire n’était pas compliqué. En raison de l’amylase initialement à drainage élevé, le patient a reçu de l’octréotide et des antibiotiques pendant 3 jours. Ce traitement a été arrêté lorsque les niveaux d’amylase de drainage se sont normalisés le jour postopératoire 7, lorsque le drain a également été retiré. En raison de ce traitement médical, il a été classé comme un grade B POPF17. Un régime alimentaire normal pourrait être recommencé après 4 jours. Le patient a reçu son congé en bon état le jour 8 postopératoire. Le patient n’a pas développé de diabète ou d’insuffisance exocrine pancréatique au cours du suivi.
L’évaluation de la pathologie a révélé une tumeur pseudopapillaire solide de 2,2 cm(Figure 4)et a ainsi confirmé le diagnostic préopératoire. Au microscope, une résection R0 a été confirmée. Un ganglion lymphatique a été excisé, dans lequel la localisation du tissu tumoral n’a pas été trouvée.
Figure 1: Placement du trocart. Rouge : trocarts robotisés de 8 mm, bleu : trocarts laparoscopiques de 12 mm, jaune : trocart de 5 mm pour rétracteur estomac/foie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2: Emplacement schématique du trocart. Veuillez cliquer ici pour l’agrandir.
Figure 3: Installation et installation du robot pendant la chirurgie. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4: Spécimen macroscopique. Veuillez cliquer ici pour l’agrandir.
| Variable | Résultat |
| Peropératoire | |
| Temps de fonctionnement, minutes | 248 |
| Perte de sang peropératoire, mL | 20 |
| Postopératoire | |
| Fistule pancréatique postopératoire (POPF) | Grade B |
| Grade de complication Clavien-Dindo | 2 |
| Enlèvement des drains, jour postopératoire | 7 |
| Séjour postopératoire à l’hôpital, jours | 8 |
| Diagnostic pathologique | Tumeur pseudopapillaire solide radicalement (R0) réséquée (c’est-à-dire tumeur de Frantz), 2,2 cm |
Tableau 1 : Résultats représentatifs de la chirurgie.
Discussion
Ce rapport démontre que la pancréatectomie centrale robotique avec pancréaticojejunostomie de Roux-en-Y est réalisable chez des patients sélectionnés et entre des mains expérimentées. D’après notre expérience, l’approche robotique présente des avantages par rapport à l’approche laparoscopique, en particulier lorsqu’une anastomose doit être faite, en raison de ses capacités techniques améliorées telles que la vision tridimensionnelle haute définition contrôlée par le chirurgien, le mouvement facilité et agrandi de l’instrument, et intrinsèquement à ce contrôle de suture amélioré grâce à ses instruments au poignet18,19 . En particulier, notre rapport a démontré que l’anastomose pancréatico-jéjunale standard de la pancréatoduodénectomie robotique pouvait être utilisée.
Une analyse multicentrique récente du NSQIP a rapporté un risque réduit de POPF après robotique par rapport à la pancréatoduodénectomie ouverte20. Par conséquent, la question se pose de savoir si la pancréatectomie centrale robotique pourrait réduire le risque de POPF par rapport à la pancréatectomie centrale ouverte.
Néanmoins, les caractéristiques du patient et le risque d’un POPF doivent être pris en compte pour déterminer s’il faut effectuer une pancréatectomie centrale. Le taux de POPF après pancréatectomie centrale restera plus élevé qu’après pancréatectomie distale compte tenu du taux de POPF de pancréaticojejunostomie. Par conséquent, la pancréatectomie centrale doit être réservée aux patients présentant un faible risque de POPF ou d’autres complications. Alors que les contre-indications bien définies pour la pancréatectomie centrale font défaut, tous les patients présentant des néoplasmes malins pré-malins ou malins de bas grade dans le corps ou le cou du pancréas ne sont pas éligibles. Les critères de sélection les plus importants sont probablement l’âge et l’état du patient et les caractéristiques de la tumeur comme la taille et l’emplacement. Une pancréatectomie centrale semblerait plus indiquée pour un patient plus jeune avec une petite tumeur, un bon état de performance et aucun diabète qu’un patient âgé souffrant déjà de diabète.
En plus de cela, la sélection du patient est aussi importante que l’expérience avec la technique opératoire. Il convient de noter que les taux de complication et de mortalité sont réduits dans les centres effectuant au moins 20 procédures robotiques de pancréatoduodénectomie par an. Pour cette raison, les directives de Miami conseillent de n’effectuer cette procédure que dans des centres à volume élevé par des chirurgiens expérimentés18,21.
En ce qui concerne le choix de l’anastomose, malgré les bons résultats cliniques de la pancréatico-jéjunostomie dans notre rapport, la question reste de savoir comment cette anastomose se compare à une pancréatico-gastrostomie. Aucune preuve fiable n’est disponible pour soutenir l’utilisation d’une anastomose particulière22.
En conclusion, nous avons montré que la pancréatectomie centrale robotique avec pancréaticojejunostomie de Roux-en-Y est une alternative mini-invasive réalisable et sûre épargnant le parenchyme à la pancréatectomie centrale ouverte ou laparoscopique ou à la pancréatectomie distale. Des résections pancréatiques inutiles avec perte de parenchyme et donc perte potentielle de la fonction pancréatique à long terme pourraient ainsi être évitées. L’applicabilité générale chez les patients non sélectionnés reste incertaine.
Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Nous tenons à remercier Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat et Safi Dokmak pour leur formation et leurs conseils concernant la chirurgie robotique du pancréas et la pancréatectomie centrale. Cette recherche clinique a été rendue possible par HPB-Amsterdam.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
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