Summary
La pancreatectomia centrale robotica può essere utilizzata in pazienti selezionati in centri esperti. Questo protocollo presenta tutte le fasi e la fattibilità di una pancreatectomia centrale robotica con pancreaticojejunostomy Roux-en-Y in un paziente adolescente di 16 anni.
Abstract
La pancreatectomia centrale è un'alternativa parenchimale alla pancreatectomia distale in pazienti con un tumore maligno benigno o di basso grado nel corpo del pancreas. Lo scopo della pancreatectomia centrale è quello di prevenire l'insufficienza endocrina ed esocrina postoperatoria per tutta la vita. Il rovescio della medaglia della pancreatectomia centrale è l'alto tasso di fistola pancreatica postoperatoria, che è la ragione principale per cui molti chirurghi non usano abitualmente la pancreatectomia centrale nei pazienti eleggibili. La maggior parte degli studi riporta pancreatectomia centrale aperta o laparoscopica con anastomosi pancreatico-gastrostomia negli adulti. Questa è la prima descrizione di un approccio standardizzato alla pancreatectomia centrale robotica con ricostruzione della pancreaticojejunostomy Roux-en-Y in un adolescente (ragazzo di 16 anni) con un tumore pseudopapillare nel corpo del pancreas. Il tempo di operazione è stato di 248 minuti con 20 ml di perdita di sangue. Il decorso postoperatorio è stato privo di eventi, ad eccezione del trattamento medico a breve termine per una fistola pancreatica di grado B. La pancreatectomia centrale robotica può essere applicata in modo sicuro in pazienti selezionati in centri esperti.
Introduction
La pancreatectomia centrale è stata descritta come una procedura chirurgica alternativa parenchimale alla pancreatectomia distale per lesioni maligne benigne o di basso grado situate nel corpo del pancreas1,2. La pancreatectomia centrale previene la disfunzione endocrina ed esocrina pancreatica per tutta la vita nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, la maggior parte dei chirurghi ha scelto di eseguire una pancreatectomia distale su una pancreatectomia centrale a causa dell'aumentato rischio di morbilità postoperatoria, principalmente a causa della fistola pancreatica postoperatoria (POPF) dopo pancreatectomia centrale3,4,5. Infatti, la pancreatectomia centrale combina il rischio POPF di una pancreatectomia distale e un'anastomosi pancreato-enterica.
La maggior parte degli studi sulla pancreatectomia centrale consiglia di eseguire un'anastomosi pancreatico-gastrostomia a causa del presunto minor rischio di POPF6,7. Tuttavia, gli attuali studi randomizzati sono inconcludenti per quanto riguarda il rischio di incidenza di POPF per pancreatico-gastrostomia e pancreaticojejunostomy8,9,10. Inoltre, è stata suggerita la pancreatico-gastrostomia per compromettere la funzione esocrina pancreatica a lungo termine a causa della crescita eccessiva della mucosa gastrica11. Inoltre, la minoranza di chirurghi ha esperienza con la pancreatico-gastrostomia nella pratica clinica quotidiana, il che ridurrà anche l'entusiasmo per questa soluzione.
La pancreatoduodenectomia robotica, supportata dal lavoro del team del Pittsburgh University Medical Center e da programmi di formazione su larga scala come l'olandese LAELAPS-3 e i programmi europei LEARNBOT, è ora diventata un approccio accettato in pazienti selezionati in molti centri in tutto il mondo12,13,14. Per i chirurghi esperti di pancreatoduodenectomia robotica, compresa l'anastomosi pancreatico-digiunosa robotica altamente standardizzata, una pancreatectomia centrale robotica è un'alternativa attraente alla pancreatectomia centrale aperta o laparoscopica o alla pancreatectomia distale laparoscopica.
In questo articolo, descriviamo un caso di un paziente adolescente di 16 anni con una lesione pancreatica sospettata di tumore pseudopapillare solido che è stato sottoposto a pancreatectomia centrale robotica con ricostruzione della pancreaticojejunostomy Roux-en-Y. Il nostro obiettivo è dimostrare l'approccio tecnico e la sicurezza clinica della pancreatectomia centrale assistita da robot e dei suoi risultati chirurgici quando eseguita in centri ad alto volume da chirurghi esperti.
Protocol
Il presente protocollo segue le linee guida etiche dell'UMC di Amsterdam. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per questo articolo e il video.
1. Gestione preoperatoria
- Eseguire l'imaging preoperatorio per valutare l'estensione della lesione pancreatica e per le indicazioni di coinvolgimento vascolare.
- Valutare l'idoneità all'approccio chirurgico e le relative controindicazioni.
2. Impostazione operativa
- Posizionare il paziente in posizione francese con il braccio destro abbassato su una tavola del braccio accanto al paziente e il braccio sinistro in un'abduzione a 90 °. Inclinare il tavolo di 20-30° a sinistra e in posizione Trendelenburg inversa di 20-30°.
- Eseguire le procedure di controllo di sicurezza richieste e creare un'esposizione sterile con cloroesidina.
- Creare uno pneumoperitoneo inserendo un ago Veress nel punto di Palmer, quindi insufflando a 10-12 mm CO2.
- Dopo l'insufflazione, contrassegnare le posizioni dei trocar e posizionarli come mostrato in Figura 1 e Figura 2 (4 trocar robot, 2 (12 mm) trocar chirurgo laparoscopico da tavolo, 1 (5 mm) trocar per il riavvolgitore del fegato di serpente).
- Dopo l'insufflazione, posizionare un trocar chirurgo da tavolo da 12 mm (preferibilmente, uno con una cupola smussata chiara all'estremità distale, che racchiude una lama di coltello a forma di mezzaluna) a destra dell'ombelico.
- Dopo l'ispezione e la rimozione dell'ago Veress, posizionare i quattro trocar robotici da 8 mm a 11-12 cm dal corpo pancreatico (cioè dall'area bersaglio). Posizionare il trocar sul lato destro del paziente per il braccio robotico 1, più cranico degli altri in quanto viene utilizzato per la contrazione.
- Posizionare un secondo trocar chirurgo da 12 mm.
NOTA: Assicurarsi che la distanza tra tutti i trocar sia di circa 7 cm. - Infine, posizionare un trocar da 5 mm nel quadrante superiore sinistro per tenere il riavvolgitore laparoscopico dello stomaco / fegato.
- Installare il robot sul lato destro del paziente e agganciare i bracci del robot ai trocar robotici.
NOTA: l'impostazione operativa finale è illustrata nella Figura 3. Il braccio robotico 1 contiene una pinza cadiere, il braccio 2 una pinza bipolare, il braccio 3 la fotocamera e il braccio 4 un gancio cautero. Il chirurgo a bordo tavolo è posizionato tra le gambe del paziente.
3. Identificazione e mobilizzazione pancreatica
- Aprire il sacco minore trasezionando il legamento gastrocolico di circa 2 cm distale dai vasi gastroepiploici con il dispositivo di tenuta, controllato dal chirurgo al tavolo.
- Dopo questo, installare il riavvolgitore epatico (trocar da 5 mm) nel quadrante superiore sinistro appena subcosto per ritrarre lo stomaco e il lato sinistro del fegato.
- Eseguire un'ecografia intraoperatoria utilizzando una sonda ad ultrasuoni robotica per identificare e localizzare il tumore e segnare i futuri margini di resezione con il gancio di cauterizzazione robotico.
- Mobilitare il pancreas prima caudale e poi cranico utilizzando il gancio cautero robotico sul braccio 4 e il dispositivo di tenuta laparoscopica.
- In primo luogo, posizionare un anello del vaso di 1/3 di lunghezza sul lato sinistro del tumore tra il pancreas e la vena splenica.
- Quindi, mobilitare ulteriormente il pancreas sul lato prossimale.
- Posizionare un altro anello 1/3 di lunghezza tra il pancreas e la vena portomesenterica.
NOTA: fissare i loop del recipiente utilizzando le clip. - Utilizzare il braccio robotico 1 per sollevare cranicamente gli anelli del vaso per creare una finestra chiara e per completare ulteriormente la mobilizzazione del corpo pancreatico tra il pancreas e la vena portomesenterica.
4. Transezione pancreatica
- In primo luogo, transect il pancreas sul lato destro del tumore, in genere ventrale dalla vena mesenterica superiore con una pinzatrice endo-cucitrice con una cartuccia vascolare.
NOTA: la chiusura della pinzatrice utilizzando l'approccio di compressione del grado descritto da Asbun15,può richiedere fino a 4-5 minuti. - Quindi prenditi cura della mobilizzazione venosa.
- Dopo la mobilizzazione venosa, transect il pancreas sul lato sinistro del tumore usando forbici robotiche con diatermia. Il dotto pancreatico viene tagliato senza diatermia, cioè affettata a freddo nel sito del dotto pancreatico.
- Inserire uno stent francese 4.8 per identificare il dotto pancreatico dopo la resezione.
5. Finestra nel mesocolon
- Creare una finestra nella parte avascolare del mesocolone trasversale sul lato sinistro (del paziente) dei vasi del colon usando il gancio cautero con il mesocolon in posizione caudale.
NOTA: Di solito, questa posizione può essere identificata localizzando il digiuno prossimale, che è visibile attraverso il mesocolon. - Di seguito, posizionare e tenere il mesocolon nella posizione cranica tenuta con il braccio 1. Identificare la finestra sollevando il colon trasversale cranicamente. Identificare il legamento di Treitz.
6. Creazione di Roux-limb
- Creare una piccola apertura nel digiuno prossimale a circa 20 cm di distalmente dal legamento di Treitz per dividere il digiuno prossimale con una cucitrice endocucitrice con una cartuccia vascolare.
- Dividere il mesentere nel sito di transezione digiunzione utilizzando il dispositivo di tenuta.
7. Posizionamento dell'arto Roux
- Mentre si solleva cranicamente il colon trasversale usando il braccio robotico 1, passare l'arto Roux cranicamente attraverso la finestra nel mesocolon.
- Posizionare il colon trasversale in posizione caudale.
- Fissare l'estremità dell'arto Roux insieme all'estremità di una sutura di 50 cm usando il braccio robotico 1. Usa i bracci robotici 2 e 4 per misurare una distanza di 50 cm dalla futura singo-digiuno-digiunostomia S-S.
- Contrassegnare questa posizione con una clip metallica sul mesentere e sollevare nuovamente il colon trasversale cranicamente.
8. Jejuno-jejunostomy
- Posizionare una sutura di poliglattina 4-0 8 cm attraverso l'intestino tenue nella posizione della clip metallica e del digiuno prossimale transetto per facilitare l'anastomosi. Utilizzare il braccio 1 per ritrarre questa sutura di soggiorno cranicamente in una posizione ventrale del colon per facilitare la pinzatura.
- Crea due piccole enterotomie usando forbici robotiche con diatermia.
- Quindi, effettuare una digiuno-digiunostomia side-to-side usando una pinzatrice endo con una cartuccia vascolare.
- Chiudere l'apertura rimanente dell'anastomosi con una sutura spinata 3-0 di 15 cm.
9. Pancreaticojejunostomy
- Posizionare l'arto roux per la pancreaticojejunostomia end-to-side. Posizionare una sutura di poliglactina 4-0 8 cm per chiudere la finestra nel mesocolon trasversale e fissare il mesentere digiuna.
- Eseguire la pancreaticojejunostomy end-to-side utilizzando una tecnica Blumgart modificata, che è attualmente altamente standardizzata dal gruppo di Pittsburgh e utilizzata anche nella pancreatoduodenectomia robotica16.
- Materasso
- Inizia l'anastomosi con tre suture di materasso transpancreatic silk 2-0 da 20 cm. Guidare la prima sutura sul lato cranico del pancreas attraverso il pancreas e il digiuno da una posizione cranica a una caudale. Guidare la sutura all'indietro, simile al lato anteriore del pancreas e ritrarre entrambe le estremità con il braccio robotico 1.
- Ripetere questo passaggio per le restanti due suture del materasso transpancreatico centralmente e caudale nel pancreas.
NOTA: Evitare di suturare il dotto pancreatico posizionando uno stent nel dotto pancreatico. - Legare le tre suture senza rimuovere gli aghi e rimuovere lo stent in seguito.
- Dotto-mucosa
- Crea una piccola enterotomia nell'arto Roux con le forbici robotiche in preparazione per le future suture da condotto a mucosa.
- Suturare il dotto posteriore alla mucosa con 4-5 PDS 5-0 8 cm suture in senso orario.
- Sostituire lo stent ad anello singolo francese da 6 cm francese nel dotto pancreatico e nell'arto Roux per evitare di suturare il dotto pancreatico durante la sutura del lato anteriore dal dotto alla mucosa.
- Suturare il lato anteriore con 4-5 PDS 5-0 8 cm di suture.
- Legare le suture dopo aver eseguito l'ultima sutura per un'esposizione ottimale.
NOTA: Attraverso l'intera procedura condotto-mucosa il braccio 2 e il braccio 4 sono dotati di driver per aghi e il braccio 1 viene utilizzato per ritrarre le suture cranicamente e ventralmente, rilasciando così la tensione.
- Contrafforte
- Riutilizzare le tre suture di seta transpancreatica dalla procedura del materasso per eseguire lo strato di contrafforte anteriore della pancreaticojejunostomy.
- Per tutte e tre le suture, guidare l'ago attraverso il digiuno e legarli con l'estremità rimanente della sua sutura per completare l'anastomosi.
10. Posizionamento dello scarico
- Dopo aver terminato la pancreaticojejunostomy, introdurre un drenaggio attraverso il braccio trocar 1 in una posizione cranica della pancreaticojejunostomy.
11. Gestione postoperatoria
- Rimuovere il sondino nasogastrico. Inizia una dieta liquida morbida ed espandi a una dieta normale in 72 ore.
- Valutare la CRP sierica il giorno postoperatorio 3, il giorno 4 e il giorno 5. Eseguire una TC o una risonanza magnetica dell'addome se la CRP del quarto giorno è elevata rispetto al terzo giorno.
- Valutare l'amilasi di drenaggio il giorno 3 postoperatorio. Rimuovere lo scarico quando i livelli di amilasi di drenaggio sono inferiori a 3 volte il limite superiore della normale amilasi sierica.
Representative Results
I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 1. Il tempo di operazione è stato di 248 minuti con una perdita di sangue misurata di 20 ml. Il decorso postoperatorio è stato semplice. A causa dell'amilasi inizialmente ad alto drenaggio, il paziente ha ricevuto octreotide e antibiotici per 3 giorni. Questo trattamento è stato interrotto quando i livelli di amilasi di drenaggio si sono normalizzati il giorno 7 postoperatorio, quando anche il drenaggio è stato rimosso. A causa di questo trattamento medico, questo è stato classificato come un grado B POPF17. Una dieta normale potrebbe essere riavviata dopo 4 giorni. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni il giorno postoperatorio 8. Il paziente non ha sviluppato diabete o insufficienza esocrina pancreatica durante il follow-up.
La valutazione patologica ha rivelato un tumore pseudopapillare solido di 2,2 cm (Figura 4) e quindi conferma la diagnosi preoperatoria. Microscopicamente, è stata confermata una resezione R0. Un linfonodo è stato asportato, in cui non è stata trovata la localizzazione del tessuto tumorale.
Figura 1: Posizionamento trocar. Rosso: trocar robotici da 8 mm, blu: trocar laparoscopici da 12 mm, giallo: trocar da 5 mm per divaricatore stomaco/fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizionamento schematico del trocar. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Configurazione e installazione del robot durante l'intervento chirurgico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Campione macroscopico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Variabile | Risultato |
| Intraoperatorio | |
| Tempo di lavoro, minuti | 248 |
| Perdita di sangue intraoperatoria, mL | 20 |
| Postoperatorio | |
| Fistola pancreatica postoperatoria (POPF) | Grado B |
| Grado di complicanza di Clavien-Dindo | 2 |
| Rimozione dello scarico, giorno postoperatorio | 7 |
| Degenza ospedaliera postoperatoria, giorni | 8 |
| Diagnosi patologica | Tumore pseudopapillare solido resecato radicalmente (R0) (cioè tumore di Frantz), 2,2 cm |
Tabella 1: Risultati rappresentativi dell'intervento chirurgico.
Discussion
Questo rapporto dimostra che la pancreatectomia centrale robotica con pancreaticojejunostomy Roux-en-Y è fattibile in pazienti selezionati e in mani esperte. Nella nostra esperienza, l'approccio robotico ha vantaggi rispetto all'approccio laparoscopico, specialmente quando deve essere fatta un'anastomosi, grazie alle sue capacità tecniche avanzate come la visione tridimensionale ad alta definizione controllata dal chirurgo, il movimento dello strumento facilitato e ingrandito, e intrinsecamente a questo migliore controllo della sutura grazie ai suoi strumenti da polso18,19 . In particolare, il nostro rapporto ha dimostrato che potrebbe essere utilizzata l'anastomosi pancreatico-digiuno standard da pancreatoduodenectomia robotica.
Una recente analisi NSQIP multicentrica ha riportato un rischio ridotto di POPF dopo robotica rispetto alla pancreatoduodenectomia aperta20. Pertanto, sorge la domanda se la pancreatectomia centrale robotica possa ridurre il rischio di POPF rispetto alla pancreatectomia centrale aperta.
Tuttavia, le caratteristiche del paziente e il rischio di un POPF devono essere presi in considerazione nel determinare se eseguire una pancreatectomia centrale. Il tasso di POPF dopo pancreatectomia centrale rimarrà più alto rispetto a dopo pancreatectomia distale dato il tasso POPF di pancreaticojejunostomy. Pertanto, la pancreatectomia centrale deve essere riservata ai pazienti a basso rischio di POPF o altre complicanze. Mentre mancano controindicazioni ben definite per la pancreatectomia centrale, non tutti i pazienti con neoplasie maligne pre-maligne o di basso grado nel corpo o nel collo del pancreas sono eleggibili. I criteri di selezione più importanti sono probabilmente l'età e le condizioni del paziente e le caratteristiche del tumore come dimensioni e posizione. Una pancreatectomia centrale sembrerebbe più indicata per un paziente più giovane con un piccolo tumore, un buon performance status e nessun diabete rispetto a un paziente anziano già affetto da diabete.
Oltre a questo, la selezione del paziente è importante quanto l'esperienza con la tecnica operativa. Va notato che i tassi di complicanze e mortalità sono ridotti nei centri che eseguono almeno 20 procedure robotiche di pancreatoduodenectomia all'anno. Per questo motivo, le linee guida di Miami consigliano di eseguire questa procedura solo in centri ad alto volume da chirurghiesperti 18,21.
Per quanto riguarda la scelta dell'anastomosi, nonostante i buoni esiti clinici della pancreatico-digiunostomia nel nostro rapporto, rimane la domanda su come questa anastomosi si confronti con una pancreatico-gastrostomia. Non sono disponibili prove affidabili a sostegno dell'uso di una particolare anastomosi22.
In conclusione, abbiamo dimostrato che la pancreatectomia centrale robotica con pancreaticojejunostomy Roux-en-Y è un'alternativa mini-invasiva fattibile e sicura che risparmia parenchima alla pancreatectomia centrale aperta o laparoscopica o alla pancreatectomia distale. Si potrebbero così evitare resezioni pancreatiche non necessarie con perdita di parenchima e quindi potenziale perdita della funzione pancreatica a lungo termine. L'applicabilità generale nei pazienti non selezionati rimane incerta.
Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Vorremmo ringraziare Melissa Hogg, Herbert Zeh III, Amer Zureikat e Safi Dokmak per la formazione e la consulenza in materia di chirurgia pancreatica robotica e pancreatectomia centrale. Questa ricerca clinica è stata resa possibile da HPB-Amsterdam.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| SYSTEMS | |||
| Arietta Ultrasound | Hitachi | L43K / arietta v70 | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
| da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
| da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
| da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’ |
| INSTRUMENTS | |||
| Cobra Liver Retractor Diamond-Flex | CareFusion | 89-6216 | Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. |
| da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30° | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
| ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30° | Olympus | WA50042A | To see within the intra-abdominal cavity. |
| ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
| ENDOWRIST HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
| ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver | IS | 470309 | Used as a needle driver. |
| ENDOWRIST Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
| ENDOWRIST PROGrasp Forceps | IS | 470093 | Used for dissecton. |
| LigaSure Maryland Jaw | Medtronic | LF1937 | Used for vessel sealing and dividing. |
| SUTURES/STENTS | |||
| Vicryl 4-0 8cm x2 | |||
| V-loc barbed 3-0 15 cm x1 | |||
| Silk 2-0 20cm x3 | |||
| PDS 5-0 8cm 8-10x | |||
| Standing suture Vicryl 50 cm x1 | |||
| Internal pancreatic duct stent 4.8 French |
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