Summary
这项工作提出了一种在选择性神经转移手术后增强假体功能的方案。康复干预包括患者信息和选择、支持伤口愈合、上肢感觉运动区域的皮质再激活、选择性肌肉激活训练、日常生活中的假肢处理以及定期随访评估。
Abstract
靶向肌肉再神经支配（TMR）改善了肘关节上方截肢后肌电假体的生物对照界面。通过手术重新路由神经，产生大量独立的肌电控制信号，可以选择性地激活肌肉单位。然而，这种干预需要仔细选择患者和特定的康复治疗。这里根据德尔福专家的研究，为接受TMR的高级上肢截肢者提出了康复方案。手术前的干预措施包括详细的患者评估和疼痛控制、肌肉耐力和力量、平衡和剩余关节运动范围的一般措施。手术后，其他治疗干预的重点是水肿控制和疤痕治疗以及负责上肢控制的皮质区域的选择性激活。在成功重新神经支配目标肌肉后，使用表面肌电图（sEMG）生物反馈来训练新型肌肉单位的激活。之后，桌面假体可能会提供假肢控制的第一次体验。在安装实际假体后，训练包括没有物体的重复练习，物体操作，最后是日常生活活动。最终，定期的患者预约和功能评估可以跟踪假肢功能，并在发生故障时进行早期干预。
Introduction
上肢高截肢对假肢置换术提出了挑战1.除肘关节功能外，主动假体系统应包括打开/关闭假肢手，理想情况下还应包括内旋/仰卧和/或手腕伸展/屈曲。然而，标准肌电设备的控制通常仅依赖于来自两块肌肉的输入信号2。传统上，这些是经胸截肢后的二头肌和肱三头肌，以及盂肱截肢后的背阔肌和胸大肌3。为了控制所有假体关节，截肢者需要在活动关节之间切换（例如，通过使用两块肌肉的共同收缩）1。虽然这提供了一个稳定的控制范式，但随之而来的是一个显着的限制，导致缓慢和不直观的控制，这不允许同时运动两个或多个假体关节4。这限制了假肢的功能，并且是肘关节以上截肢后假肢遗弃率高的原因之一5.
为了克服对这些类型的假肢配件的有限和不直观的控制，可以使用选择性神经转移。这种方法也称为靶向肌肉再神经支配（TMR），包括通过将最初为截肢的手和手臂服务的神经重新路由到残肢内的不同目标肌肉来手术建立肌控制信号6，7。成功再神经支配后，可以更有选择性地激活再神经支配的肌肉单位8.由此产生的肌电图（EMG）活性可用于假体控制，并可产生多达六个控制信号。
虽然人们普遍认为TMR可以显着改善假体功能9，但选择性激活和适当控制树桩中的多块肌肉对患者构成了挑战，特别是在术后早期。假肢控制的这种增强的复杂性与截肢后多感官反馈的减少相结合，需要特定的康复才能从外科手术中充分受益。在这里，根据最近的建议10提供了治疗干预的分步指南。 图1概述了干预措施及其在理想环境中的估计时间。
图1：康复过程中各阶段的概述，包括标志着新阶段开始的里程碑。
Protocol
该协议是在欧洲德尔福研究10中开发的。维也纳医科大学当地研究伦理委员会批准了对其在患者身上应用的评估，并根据《赫尔辛基宣言》进行了评估。如果没有另行提及，此处描述的步骤应由职业治疗师或物理治疗师执行。
1. 术前干预
- 与患者进行多学科咨询。
注意：医疗核心团队应包括外科医生、职业治疗师和/或物理治疗师、假肢医生和心理学家。 - 收集患者病史（截肢的原因和日期、截肢后以前的医疗/治疗干预、合并症、一般病史、假体满意度），并询问对假肢康复的期望和日常生活中对假肢系统的需求。
- 检查相关的包含和排除标准。
- 如果患者符合以下标准，则考虑接受TMR治疗：肘关节以上截肢，整体健康状况良好，个人希望获得良好的假体功能，愿意参加长达15个月的术后治疗。
- 排除任何未经治疗的心理合并症患者。
- 对残肢进行体格检查，重点关注皮肤和软组织问题、神经瘤、活动范围和可能的其他神经损伤。
注意：如果需要对残肢进行手术干预（例如，软组织矫正），外科医生会在TMR手术期间进行处理。 - 评估患者的一般健康状况，了解他们是否能够在TMR（约3公斤）后携带肌电假体，并确定他们在康复期间可能需要的进一步干预措施（例如加强肢体，耐力锻炼或躯干稳定性）。如果患者有假体，评估其功能，最好使用标准化的评估仪器。
- 评估患者的心理健康并识别精神疾病，如抑郁症或创伤后应激障碍（心理学家）。如果评估显示需要治疗，请确保作为一个团队患者接受治疗。
- 根据患者的需求、患者病史和体格检查，与患者讨论可用的假体选择。确保患者了解TMR涉及漫长的康复，需要积极参与。
- 确定TMR是否是患者的最佳选择。为患者提供足够的时间考虑不同的选择和/或与朋友和家人讨论。
- 再次与患者见面（无论是在完整的跨学科团队中，还是作为外科医生的康复专业人员）以计划手术，除非患者在初次咨询期间已经决定使用TMR。
- 如果医疗团队和患者同意应进行TMR，请确保保证整个过程的财务报销，并组织康复和假肢安装。
- 手术前看病人治疗。根据患者的需要，包括疼痛治疗、耐力、身体对称性、躯干稳定性、加强肢体和姿势以及运动意象任务的练习。
- 此外，训练单手活动并使用辅助设备支持患者，这有助于支持日常生活活动的独立性。
注意：建议至少进行一次术前治疗。可能需要做更多的工作来解决具体问题。如果手术前短时间，请在术后治疗中包括特定的干预措施。
- 此外，训练单手活动并使用辅助设备支持患者，这有助于支持日常生活活动的独立性。
- 进行TMR手术（外科医生）9。
2. 早期术后干预
- 在手术后的头几天，动员患者并确保他们恢复身体健康。再次提醒患者，再神经支配可能需要约3-6个月。
注意：在患者住院期间，术后早期干预应每天进行一次或两次。如果患者可以在初步解释后自己进行以下列出的干预措施，则每月一次的治疗就足够了，也可以作为在线环境中的远程治疗进行。否则，建议每周看病人两次，每次30-60分钟。 - 通过包扎，使用定制的眼线笔，支撑残肢和/或提供淋巴引流来治疗手术区域可能出现的水肿。确保患者接受足够的止痛药。
- 当伤口完全闭合时，从疤痕治疗（疤痕霜应用和疤痕按摩）开始。通过被动移动手臂并指示患者使用全范围运动进行主动锻炼，改善肩关节的运动范围以进行跨腔截肢。
注意：要求患者使用他们可用的疤痕霜;不建议任何特定内容。- 与外科医生沟通所有干预措施和/或至少与外科医生一起看病人一次。
- 如果患者在手术前有假体安装，请评估是否可以重新安装。如果需要，让假肢师更换插座或更换肌电配件中的电极。
注：在某些情况下，重新安装插座可能不可行。 - 通过诸如镜像疗法11，12，想象运动13或侧向训练14（或遵循分级运动意象的结构，包括这些干预措施15）等方法促进皮层水平的再神经支配过程，以激活负责上肢的感觉运动皮层区域。
注意：这使患者能够在治疗的后期更有效地激活再神经支配的肌肉。- 对于镜子治疗，在病人面前设置一面镜子，并要求他们将残肢隐藏在镜子后面。指导他们用健康的手进行不同的动作，同时观察镜子中的反射。
- 让患者想象截肢的手和手臂的不同动作，同时保持闭上眼睛。如果有帮助，请确保患者可以在安静，不受干扰的环境中执行此操作。
- 对于侧向训练，向患者出示显示左手或右手和手臂的卡片。要求患者说出一方的名称，并就他们的选择向患者提供反馈。
注意：如果患者更喜欢新技术，请向患者介绍提供相同功能的计算机程序或应用程序。
- 根据患者的需求继续任何术前干预。
3. 信号训练
- 研究手术报告，了解哪些肌肉部位被重新神经支配，哪些神经被转移。了解转移的神经决定了患者尝试激活再神经支配肌肉所需的运动（例如，在成功再神经后，可以通过手部闭合或手腕屈曲成像来激活由尺神经支配的任何肌肉）。
注意：如果有任何不清楚的地方，请与外科医生会面，讨论神经转移和康复计划。 - 手术后三个月，开始测试再神经支配肌肉的第一次意志收缩。如果可以找到活动，请继续执行以下步骤，并打算每周或每两周进行一次治疗，直到掌握表面肌电图（sEMG）控制。如果找不到活动，继续进行早期术后干预，并在几周后进行另一次测试。
- 为了评估意志肌肉活动，建立一个sEMG生物反馈系统。
注：在这里，最好是能够显示多达六个EMG信号并允许每个通道单独放大的系统。 - 通过去除过多的体毛，死皮薄片，油脂或护肤霜16，使患者的皮肤准备好降低阻抗。向患者解释评估的目标和系统的功能。
注意：在此阶段计划30分钟或更短的治疗时间。否则，肌肉可能变得容易疲劳，患者可能会失去所需的注意力。如果无法进行短期治疗，则混合不同的治疗干预措施（肌电图和姿势训练）以避免疲劳。 图2 显示了EMG生物反馈训练的标准设置。
- 为了评估意志肌肉活动，建立一个sEMG生物反馈系统。
图 2：表面肌电图生物反馈的设置。 治疗师在患者的皮肤上放置一个电极，在那里需要肌电信号，同时解释所需的运动线索（握拳）。患者和治疗师可以在计算机屏幕上看到患者的肌肉活动（EMG），并使用此反馈来找到最佳的电极位置和运动提示。 请点击此处查看此图的大图。
- 指示患者根据供体神经的原始功能进行手部和手臂运动（例如，如果使用尺神经，则手闭合），并尝试触诊肌肉。
- 将表面肌电图电极放在肌肉上方的皮肤上。如果激活期间的信号幅度比松弛期间高 2-3 倍，则考虑重新神经支配成功17。
- 如果这种激活是不可能的，指示连接到供体神经的其他运动（例如，手腕或小指的屈曲，如果尺神经是供体），并将电极稍微移动到受者肌肉的上方。
- 根据手术报告，对所有神经重复意志激活评估，并注意哪些肌肉可以被激活，哪些运动命令可以被激活。要求患者在家训练运动命令。
- 训练再神经支配肌肉的选择性激活。
- 使用肌电图生物反馈来显示一块肌肉的活动。要求患者考虑先前评估的运动模式，并使用sEMG电极（参见 材料表）来拾取受体的肌肉信号。
- 使用上一次评估中的注释。如果对患者来说更容易，请他们进行双侧运动。
- 一旦患者可以重复激活肌肉，也训练肌肉松弛。
注意：肌肉松弛对应于肌电图振幅接近于零，有时难以实现。 - 要求患者激活肌肉并反复充分放松肌肉。确保激活之间有5-10秒的休息时间。
- 指示患者进行不同的运动并改变电极位置，以找到导致最高振幅（热点）的组合。拍摄最佳位置的照片或在皮肤上标记。
- 如果更多的肌肉已经被激活，请单独训练每块肌肉的激活和放松。
- 在可以合理控制单个肌肉后，显示两个肌肉的活动。从拮抗的肌肉/动作开始，如手打开和关闭。指示患者激活一块肌肉，而另一块肌肉应尽可能放松。
- 如果无法进行这种选择性激活，请尝试两块肌肉的不同运动线索。向患者解释选择性需要一些培训，并为这一步留出足够的时间。
- 一旦达到两块肌肉的选择性激活，添加第三块肌肉并重复前面的步骤。以同样的方式，一次添加一块肌肉，直到患者可以选择性地激活每一块肌肉。计划几次治疗课程来训练这一点。
注意：为了在后期直接同时控制假体，患者需要能够反复激活每块肌肉，同时保持所有其他肌肉的无/很少激活。 图3 显示了EMG生物反馈系统中六种不同信号的出色分离的示意图。
图 3： 通过 生物反馈显示的 EMG 信号示意图。 每个通道（具有不同的颜色）都映射到特定的肌肉部分，稍后将负责特定的假体运动。如这里所示，良好的分离确保假体仅执行预期的动作。 请点击此处查看此图的大图。
- 一旦建立了所有信号的选择性激活，引入一个桌面假体，如图 4所示。
注：某些系统允许在同时移动假体时显示肌电图信号。这些系统是培训的首选，因为它们可以实现更精确的反馈。
图 4：患者控制桌面假肢，其残肢上安装了表面电极。 请点击此处查看此图的大图。
- 首先，仅启用一个假体关节，例如手，并要求患者在仔细观察假体的同时控制它。如果假肢硬件允许，向患者解释低肌电图振幅对应于缓慢的运动，而快速运动是通过高信号实现的。让他们测试不同的运动速度。
- 改变活动假体关节（例如肘关节或手腕），让患者用肌电图信号控制这些水平。
- 一旦可以很好地控制单个液位，请打开所有假体关节并实现同步控制。指导患者在假体控制的这个初始阶段，不需要的假体运动是正常的。
注意：肌肉的轻度激活可能支持对单个假体关节的选择性控制。 - 掌握后，通过握住靠近打开的假肢手的物体（小球，瓶管）并要求他们闭合，给患者一个用假肢装置（桌面假肢）抓住的第一印象。
- 如果他们愿意，让患者用未受影响的手抓住和释放他们拿着的物体（对于单侧截肢）。让患者知道，有时未能抓住或释放物体是正常的，但应该通过训练来改善。
- 确保经过认证的假肢师提供测试配件，并将用于肌电控制的所有电极正确放置在插座中。
- 为了支持在插座中正确放置电极，请在患者的皮肤上标记肌电图热点，并注意每个热点的假体运动。
- 如果可能的话，用假肢医生去看病人进行石膏铸造，并回答假肢医生可能遇到的关于电极放置的任何问题。
- 当第一个（测试）插座准备就绪时，与假肢师一起检查其是否合适。要求患者佩戴它并报告配件的任何问题（例如特定点的压力过大）。通过将插座中的电极连接到EMG生物反馈系统或桌面假体并要求患者控制它来检查电极位置。
- 如果在佩戴插座时无法对桌面假体进行足够的控制，而可以使用安装在皮肤上的电极来完成，请用假肢师重新评估插座中的电极位置，并在需要时更换它们（和/或插座）。
4. 假肢训练
- 一旦（测试）插座适合，并且患者可以使用嵌入插座中的电极控制桌面假体，请假肢师组装完整的假肢。
- 与假肢师和外科医生一起看病人的新假肢配件。检查假体的适合性，与团队讨论是否需要更改，并回答患者可能遇到的任何问题。
- 向患者解释假体的基本功能，例如自由度，活动关节之间的切换方式（如果需要）。另外，解释假肢是否防水以及如何清洁。
- 训练假肢的穿脱。
注意：假肢训练的持续时间和频率取决于假肢装配的复杂性，治疗师的经验以及患者的运动学习能力。需要更换插座（例如，电极位置）可能会延迟训练。在最佳情况下，患者在最初几周内每周接受两次治疗，每次30-60分钟，并可以选择在两者之间使用测试拟合进行家庭训练。 - 在没有外部物体的情况下训练假肢运动。
- 要求患者进行假肢的简单动作，例如打开/关闭手。如果可能， 通过 蓝牙将假体连接到其软件以显示肌电图信号。
注意：如果假体对患者的运动指令没有反应或执行意外运动，请使用肌电图生物反馈来找出原因。如果问题与硬件相关（插座配合或电极放置），请联系假肢师以解决此问题。否则，请尝试调整软件设置和/或指示患者调整其运动命令（例如，轻微的收缩）。 - 继续训练所有假肢关节的单次运动，如步骤3中所述。如果假体允许不同的运动速度，指示患者改变运动速度。确保患者准确地做他们打算做的事情。
- 为了增加复杂性，请患者控制假体的不同位置（站立，坐着或跨胸截肢者的不同肩部位置），并同时结合更多的自由度（例如，同时关闭手弯曲肘部）。
- 要求患者进行假肢的简单动作，例如打开/关闭手。如果可能， 通过 蓝牙将假体连接到其软件以显示肌电图信号。
- 训练对象操作
- 为患者提供不同的物体，如应力球或木块。解释对对象的操作增加了另一层复杂性。
注意：通常，患者需要训练一段时间，以便在处理外部物体时完全控制假体。 - 要求患者使用其健康的手（对于单侧截肢者）将物体放入假手。然后指示关闭假手，移动假肢肘部和/或腕关节，最后释放物体。
- 下一步，将物品放在桌子/架子上/等上。要求患者用假手拿起它们并将它们放在其他地方。
- 最后，可以训练需要更高精度的任务，例如堆叠木块或抓住在桌子上滚动的球。
- 为患者提供不同的物体，如应力球或木块。解释对对象的操作增加了另一层复杂性。
- 训练日常生活活动
- 询问患者在日常生活中经常做哪些常见的活动（如提包、洗衣服、做饭、穿衣、用餐具吃饭、开/关门等）。优先考虑其中一些，并训练他们进行治疗。
注意：讨论假体不能用于洗澡和淋浴。 - 对于日常活动的训练，建议根据经验用假肢进行（例如，使用一些假肢手，如果手处于最大仰卧位，则更容易捡起小物体）。让患者根据提供的建议执行任务。如果他们对如何执行有其他想法，让患者尝试他们的方法，并鼓励他们尝试许多策略并发挥创造力。
注意：必须向患者解释假肢训练需要时间和耐心。 - 在任务完成期间向患者提供有关表现的反馈。反馈应基于代偿性运动（很少或没有是首选）和患者执行任务的时间。如果您或患者对如何完成任务不满意，请尝试不同的策略。
- 询问患者哪些进一步、更具体的活动在他们的日常生活中是必不可少的（例如，运动、休闲活动、儿童保育或他们工作所需的特定任务），并讨论他们如何在这些任务中使用假肢。
注意：如果可能的话，在治疗期间（在诊所或患者的家庭环境中）直接与患者一起训练其中一些任务。并非所有任务都可以用假肢执行。在某些情况下，需要特定的假肢配件或辅助装置（例如，对于某些运动或演奏乐器）。尽管近年来取得了重大进展，但假肢装置在功能18中仍然远远不等同于人手。 - 要求患者在家中使用假肢，并记下他们正在做的任务或他们觉得自己不能做的任务（或照片和视频）。
- 使用这些笔记来讨论在以下治疗过程中使用假肢的不同策略。
- 在治疗过程中和家中重复假肢训练，直到治疗师和患者明白假肢可以在日常生活中很好地使用。
- 让患者出院。
- 询问患者在日常生活中经常做哪些常见的活动（如提包、洗衣服、做饭、穿衣、用餐具吃饭、开/关门等）。优先考虑其中一些，并训练他们进行治疗。
5. 后续评估
- 邀请患者在康复后3个月进行多学科医疗咨询。
- 询问患者他们如何在家中和工作中使用假肢，并讨论任何问题。
- 如果患者报告了任何问题，请讨论/提供解决方案。
- 通过使用标准化测试（例如南安普顿手部评估程序（SHAP）19，行动研究手臂测试（ARAT）20，21或肌电控制能力评估（ACMC）22，23）评估患者的假肢功能。要求患者填写生活质量和日常生活中手部使用的标准化问卷（例如简短表格36（SF-36）24 和手臂，肩部和手部残疾（DASH）25）。
- 如果测试结果显示有问题，请与患者讨论并针对他们的问题提供解决方案（如果可能）。
- 在第一次随访咨询后，每6个月邀请患者进行一次多学科咨询和结构化评估，以确保持续良好的假肢功能。
Representative Results
所描述的康复方案是在维也纳医科大学的临床环境中实施的，其可行性和结果在一项临床研究中进行了评估，该研究最近发表了9。据报道，30名患者参加了试验，以评估TMR手术和随后康复的可行性。 图5 显示，在这30名患者中，有11名接受了TMR作为疼痛治疗，而不是 通过 假体安装改善功能的手段。在最初打算进行假肢安装的其余19名患者中，有五名决定不这样做，原因是安装成本高（估计在75，000-150，000欧元之间），康复时间不足或假体重量高。在一名患者中，术中探查显示整体臂丛神经损伤，使得进一步的神经转移是不可能的。这位患者继续使用他的身体动力设备。在其余13名接受假肢康复的患者中，有10名可用于随访评估。
图5：显示可行性研究中包含的患者的流程图，请点击此处查看此图的大图。
使用南安普顿手部评估程序（SHAP）19，行动研究手臂测试（ARAT）20，21和衣夹搬迁测试（CPRT）6，26评估结果。这些评估是评估假体功能的常用测试。评估在最终假体安装后至少6个月进行。此外，患者被问及他们的假肢佩戴习惯。
正如Salminger等人9所描述的，对TMR手术后10名患者的评估显示，SHAP评分为40.5±8.1（健康的上肢得分约为100），ARAT评分为20.4±1.9（57为最高分，0代表无上肢功能）（表1）。在CPRT中，患者能够在34.3±14.4秒内完成任务。他们报告说每天佩戴假肢，每天佩戴时间从3-10小时不等。
| 结果评估 | 得分 | 健康上肢的预期评分 |
| 十八 | 40.5 ± 8.1 | 100 |
| 海协 | 20.4 ± 1.9 | 57 |
| 断续器 | 34.3 ± 14.4 秒 | - |
表1：TMR手术和康复后患者的假体功能。 在SHAP和ARAT中，分数越高意味着功能越好，CPRT所需的时间也越短。评估的患者总数：n = 10。经参考文献9 许可改编。
Discussion
近年来，选择性神经转移越来越多地用于增强假体功能27。该领域经验丰富的临床医生已经认识到，康复对于使截肢者在外科手术后熟练地使用假肢至关重要27.然而，缺乏结构化的治疗方案。目前的方案旨在为职业和物理治疗师提供工具和结构，以指导患者在整个漫长的TMR过程中。与之前的治疗建议（为不太复杂的神经转移而开发）28相比，人们更关注假肢前训练和使用肌电图生物反馈，以允许选择性肌肉控制。
如可行性研究9所示，讨论患者的期望对于术后的成功至关重要。包括高度积极的患者当然有助于实现所描述的良好结果。对所述方案的依从性较差可能导致假体功能降低。此外，并非所有患者都希望接受假肢安装（或负担得起）。然而，TMR可能仍然可行以改善神经瘤或幻肢疼痛，因为最近的研究表明神经转移有可能缓解这些疾病29，30，31。对于这种情况，康复计划是缩短的。尽管如此，我们已经体验到，定期训练控制再神经支配肌肉的激活和假体可以进一步改善疼痛情况32。在这里，共同决策是必不可少的，因为一些患者可能会戴上假肢，因为它有可能在32年内长期减轻疼痛，而其他人可能不感兴趣。
根据我们的经验，与患者进行详细讨论对于评估未来的依从性至关重要。根据再神经支配时间，运动学习能力和患者的可用性，康复过程可能需要9-15个月。假设患者不努力改善上肢功能，或者可能更好地使用另一种设备（例如，身体动力假体）。在这种情况下，人们可能认为时间（可能还有经济）的承诺是值得的。为了节省资源，我们强烈建议只包括对手术表现出浓厚兴趣的患者，并且仅在预计进行全面康复手术时才出于功能目的进行手术。最后，手术，治疗和安装的费用应该在那时支付。
所描述的研究方案需要根据临床推理针对每个人进行调整，以满足他们的特定需求。除了此处描述的干预措施外，还需要考虑躯体和心理合并症，并提供适当的治疗（例如，心理治疗）。在截肢后立即接受TMR治疗的患者中，可能需要对加班的心理状况进行更密切的筛查。除此之外，这组患者不需要改变方案。他们甚至可能在运动学习中进步更快，因为他们可能仍然习惯于双合一活动。在该协议中，由外科医生操作的神经转移定义了哪些运动命令需要训练，并且期望哪些肌肉部位。假肢终端设备的选择会影响假肢训练。对于多关节假体，如有必要，需要在不同的抓握类型之间切换以及如何使用它们。
对于远离临床中心或无法定期参加面对面康复的患者，需要在康复方案中采用。它们包括更加注重家庭培训，患者家附近治疗师的可能参与， 以及通过 在线视频通话进行远程康复课程。远程康复解决方案需要提供稳定的视频和音频连接，同时满足所有数据保护要求。在这些患者中，应在手术后6-9个月计划首次访问临床中心进行信号训练。访问通常为1周，每天两次治疗。在大多数情况下，此时可以实现良好的信号分离。否则，需要再次停留进行信号训练，并且患者可能会获得简单的sEMG生物反馈设备进行家庭训练。当建立良好的信号分离时，假肢师可以制造一个测试插座，并且可以在停留期间定义信号位置。这允许假肢师在患者回家时创建最终配件。最终的假体可以在1-2个月后的第二次1周访问中安装，并且可以开始假体训练。根据患者的需要，高级假肢培训和进一步的随访可以在远程环境中进行，也可以在进一步访问中心期间进行。
此外，其他外科手术，如骨整合33 以改善假体的机械界面，可以与TMR34结合使用。如果是这种情况，必须包括特定的干预措施（例如骨整合术35后的分级承重训练）。此外，虽然所描述的方案适用于直接假肢控制系统（其中一个电极对应于一个运动），但如果计划使用模式识别控制系统，其原理保持不变。康复的主要区别在于，单个肌肉的选择性激活变得不那么相关，而需要训练几种肌肉的特定和可重复的激活模式36。
Disclosures
作者没有任何利益冲突。
Acknowledgments
这项研究已获得欧洲研究理事会（ERC）的资助，该计划属于欧盟地平线2020研究和创新计划（资助协议号810346）。作者感谢阿隆·塞尔维尼准备本出版物中使用的插图。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Dynamic Arm Plus® system with a Variplus Speed prosthetic hand | Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany | This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient's prosthetic fitting. | |
| ElbowSoft TMR | Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany | In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system. | |
| EMG electrodes | Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany | electrodes 13E202 = 50 | The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus®. |
| Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle) | Reflex Pain Management Therapy Store | This box was used for mirror therapy. |
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