התערבויות טיפוליות לקטועי גפיים עליונות העוברים העברות עצבים סלקטיביות

Summary

עבודה זו מציגה פרוטוקול לשיפור תפקוד התותבת לאחר ניתוח סלקטיבי להעברת עצבים. התערבויות השיקום כוללות מידע ובחירה של המטופלים, תמיכה בריפוי פצעים, הפעלה מחדש של קליפת המוח של אזורים חושיים-מוטוריים בגפה העליונה, אימון של הפעלת שרירים סלקטיבית, טיפול בתותבות בחיי היומיום והערכות מעקב קבועות.

Abstract

תותבת שרירים ממוקדת (TMR) משפרת את ממשק ההדברה הביולוגית עבור תותבות מיואלקטריות לאחר קטיעה מעל המרפק. הפעלה סלקטיבית של יחידות שריר מתאפשרת על ידי ניתוב מחדש כירורגי של עצבים, מה שמניב מספר גבוה של אותות בקרה מיואלקטריים עצמאיים. עם זאת, התערבות זו דורשת בחירה זהירה של המטופל וטיפול שיקומי ספציפי. כאן מוצג פרוטוקול שיקום עבור קטועי גפיים עליונים ברמה גבוהה העוברים TMR, בהתבסס על מחקר מומחה של דלפי. ההתערבויות לפני הניתוח כוללות הערכה מפורטת של המטופל ומדדים כלליים לשליטה בכאב, סיבולת שרירים וכוח, שיווי משקל וטווח תנועה של המפרקים הנותרים. לאחר הניתוח, התערבויות טיפוליות נוספות מתמקדות בשליטה בבצקת ובטיפול בצלקת ובהפעלה סלקטיבית של אזורים בקליפת המוח האחראים על שליטה בגפיים העליונות. לאחר התבססות מוצלחת של שרירי המטרה, נעשה שימוש בביופידבק אלקטרומיוגרפי של פני השטח (sEMG) כדי לאמן את הפעלתן של יחידות השרירים החדשניות. בהמשך, תותבת שולחנית עשויה לספק את החוויה הראשונה של שליטה בתותבת. לאחר התאמת התותבת בפועל, האימון כולל תרגילים חוזרים ונשנים ללא חפצים, מניפולציה של אובייקטים, ולבסוף, פעילויות של חיי היומיום. בסופו של דבר, פגישות קבועות עם מטופלים והערכות תפקודיות מאפשרות מעקב אחר תפקוד התותבות ומאפשרות התערבויות מוקדמות במקרה של תקלה.

Introduction

קטיעות גבוהות של הגפה העליונה מספקות אתגר להחלפת תותבת¹. מלבד תפקוד מפרק המרפק, מערכות תותבות אקטיביות צריכות לכלול פתיחה/סגירה של היד התותבת ובאופן אידיאלי גם פרונציה/שכיבה ו/או הארכה/כיפוף של שורש כף היד. עם זאת, השליטה במכשירים מיואלקטריים סטנדרטיים מסתמכת בדרך כלל על אותות הקלט משני שרירים בלבד². אלה הם באופן מסורתי שרירי הזרוע והטריפס לאחר קטיעות טרנסהומרליות והשרירים העיקריים של לטיסימוס דורסי ופקטורליס לאחר קטיעות גלנוהומרליות³. כדי לשלוט בכל המפרקים התותבים, קטועי גפיים צריכים לעבור בין המפרקים הפעילים (למשל, על ידי שימוש בכיווץ משותף של שני השרירים)¹. אמנם זה מספק פרדיגמת בקרה יציבה, אך נוצרת הגבלה משמעותית עם שליטה איטית ולא אינטואיטיבית כתוצאה מכך, שאינה מאפשרת תנועות בו זמנית של שני מפרקים תותבים או יותר⁴. זה מגביל את הפונקציונליות של התותבת והוא אחת הסיבות לשיעורי נטישה תותבים גבוהים לאחר קטיעות מעל המרפק⁵.

כדי להתגבר על שליטה מוגבלת ולא אינטואיטיבית עבור סוגים אלה של אביזרי תותבות, ניתן להשתמש בהעברות עצבים סלקטיביות. גישה זו, הידועה גם בשם "התחדשות שרירים ממוקדת" (TMR), מורכבת מהתקבעות כירורגית של אותות מיו-שליטה על ידי ניתוב מחדש של עצבים ששירתו בתחילה את היד והזרוע הקטועות לשרירי המטרה השונים בתוך שאריות הגפיים ^6,7. לאחר התרפקות מוצלחת, הפעלה סלקטיבית יותר של יחידות השרירים המחודשות הופכת לאפשרית⁸. הפעילות האלקטרומיוגרפית (EMG) המתקבלת יכולה לשמש לשליטה תותבת ויכולה להניב עד שישה אותות בקרה.

אמנם קיימת הסכמה רחבה כי TMR יכול לשפר באופן משמעותי את תפקוד התותבת⁹, אך הפעלה סלקטיבית ושליטה מתאימה בשרירים מרובים בגדם מהווים אתגר למטופלים, במיוחד בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. מורכבות משופרת זו של שליטה תותבת בשילוב עם המשוב הרב-חושי המופחת לאחר קטיעה דורשת שיקום ספציפי כדי להפיק תועלת מלאה מההליך הכירורגי. כאן, קו מנחה שלב אחר שלב להתערבויות הטיפוליות מסופק על סמך ההמלצות האחרונות¹⁰. סקירה כללית של ההתערבויות והזמן המשוער שהן לוקחות בסביבה אידיאלית ניתן למצוא באיור 1.

איור 1: סקירה כללית של שלבים בתהליך השיקום, כולל אבני הדרך המסמנות את תחילתו של שלב חדש.אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

Protocol

הפרוטוקול פותח במסגרת מחקר אירופי של דלפי¹⁰. הערכת הבקשה שלה על חולים אושרה על ידי ועדת האתיקה המחקרית המקומית של האוניברסיטה הרפואית של וינה ובוצעה על פי הצהרת הלסינקי. אם לא הוזכר אחרת, הצעדים המתוארים כאן צריכים להתבצע על ידי מרפא בעיסוק או פיזיותרפיסט.

1. התערבויות טרום ניתוחיות

1. יש לפנות למטופל לקבלת ייעוץ רב-תחומי.
   הערה: צוות הליבה הרפואי צריך לכלול מנתח, מרפא בעיסוק ו / או פיזיותרפיסט, תותב ופסיכולוג.
2. אסוף את היסטוריית המטופלים (סיבה ותאריך קטיעה, התערבויות רפואיות/טיפוליות קודמות לאחר קטיעה, תחלואה משותפת, היסטוריה רפואית כללית, שביעות רצון תותבת) ושאל על ציפיות לשיקום תותבות ודרישות למערכת תותבת בחיי היומיום.
3. בדוק אם קיימים קריטריונים רלוונטיים להכללה ולהדרה.
   1. שקול את המטופל עבור TMR אם הם עומדים בקריטריונים הבאים: קטיעה מעל המרפק, בריאות כללית טובה, רצון אישי לתפקוד תותב טוב, נכונות להשתתף בטיפול לאחר הניתוח עד 15 חודשים.
   2. אל תכלול חולים שיש להם תחלואה משותפת פסיכולוגית שלא טופלה.
4. בצע בדיקה גופנית של שאריות הגפה, תוך התמקדות בבעיות עור ורקמות רכות, נוירומות, טווח תנועה ופגיעות עצביות נוספות אפשריות.
   הערה: אם יש צורך בהתערבויות כירורגיות עבור הגפה השיורית (למשל, תיקוני רקמות רכות), המנתח מטפל בהן במהלך ניתוח TMR.
5. להעריך את הכשירות הכללית של המטופל לגבי האם הוא יוכל לשאת תותבת מיואלקטרית לאחר TMR (כ-3 ק"ג) ולקבוע התערבויות נוספות שהוא עשוי להזדקק להן במהלך השיקום (כגון חיזוק הגפה, תרגילים לסיבולת או יציבות הגזע). אם למטופל יש תותבת, להעריך את תפקודו, רצוי עם מכשירי הערכה סטנדרטיים.
6. להעריך את רווחתו הנפשית של המטופל ולהכיר במחלות פסיכיאטריות, כגון דיכאון או הפרעת דחק פוסט טראומטית (פסיכולוג). אם ההערכה מראה את הצורך בטיפול, ודא כצוות שהמטופל מקבל אותו.
7. בהתבסס על צרכי המטופל, היסטוריית המטופל והבדיקה, שוחחו עם המטופל על אפשרויות תותבות זמינות. ודא שהמטופל מבין כי TMR כרוך בשיקום ממושך, שבו נדרשת מעורבות פעילה.
8. קבע אם TMR היא האפשרות הטובה ביותר עבור המטופל. ספק למטופל מספיק זמן לשקול אפשרויות שונות ו /או לדון בהן עם חברים ובני משפחה.
9. פנה שוב למטופל (בצוות הבין-תחומי המלא או כאיש מקצוע בתחום השיקום אצל המנתח) כדי לתכנן את ההליך, אלא אם כן המטופל כבר החליט על TMR במהלך הייעוץ הראשוני.
10. אם הצוות הרפואי והמטופל מסכימים כי יש לבצע TMR, יש לוודא כי החזר כספי של כל התהליך מובטח וכי שיקום והתאמה תותבת יהיה מאורגן.
11. יש לראות את המטופל לפגישות טיפוליות לפני הניתוח. בהתאם לצורך של המטופל, כוללים תרגילים לטיפול בכאב, סיבולת, סימטריה בגוף, יציבות הגזע, חיזוק הגפה והיציבה ומשימות דימוי מוטורי.
    1. בנוסף, הכשירו פעילויות ביד אחת ותמכו במטופל באמצעות מכשירי עזר, שיכולים לסייע לתמיכה בעצמאות בפעילויות של חיי היומיום.
       הערה: מומלץ לפחות טיפול טרום ניתוחי אחד. ייתכן שיהיה צורך בבעיות נוספות כדי לטפל בבעיות ספציפיות. אם רק זמן קצר לפני הניתוח זמין, לכלול התערבויות מסוימות בטיפול לאחר הניתוח.
12. לבצע את ניתוח TMR (מנתח)⁹.

2. התערבויות פוסט-כירורגיות מוקדמות

1. בימים הראשונים לאחר הניתוח, גייסו את המטופל וודאו שהם חוזרים לכושרם הגופני. שוב, הזכירו למטופל כי ההטרדה מחדש עשויה להימשך כ-3-6 חודשים.
   הערה: התערבויות מוקדמות לאחר הניתוח צריכות להתרחש פעם או פעמיים ביום בזמן שהמטופל מאושפז. אם המטופל יכול לבצע את ההתערבויות המפורטות להלן בעצמו לאחר הסברים ראשוניים, מפגש טיפולי פעם בחודש מספיק ויכול לקרות גם כטלתרפיה במסגרת מקוונת. אחרת, מומלץ לראות את החולה פעמיים בשבוע במשך 30-60 דקות.
2. טפלו בבצקת אפשרית באזור הניתוח על ידי תחבושת, שימוש בתוחמים מותאמים אישית, הנעת שאריות הגפה ו/או ניקוז לימפתי. יש לוודא שהמטופל מקבל תרופות מתאימות לשיכוך כאבים.
3. התחילו עם טיפול בצלקות (מריחת קרם צלקת ועיסוי צלקות) כאשר הפצעים סגורים לחלוטין. שפר את טווח התנועה במפרק הכתף עבור קטיעות טרנסהומרליות על ידי הזזה פסיבית של הזרוע והנחיית המטופל לבצע תרגילים אקטיביים באמצעות טווח התנועה המלא.
   הערה: המטופלים מתבקשים להשתמש בקרם הצלקת העומד לרשותם; שום דבר ספציפי לא מומלץ.
   1. לתקשר את כל ההתערבויות עם המנתח ו/או לראות את המטופל עם המנתח לפחות פעם אחת.
4. אם למטופל הייתה התאמה תותבת לפני הניתוח, העריכו אם ניתן להתאים אותה מחדש. במידת הצורך, בקשו מתותב לשנות את השקע או להחליף את האלקטרודות בהתאמה מיואלקטרית.
   הערה: במקרים מסוימים, ייתכן שהתאמה מחדש של השקע לא תהיה אפשרית.
5. להקל על תהליך ההטרדה מחדש ברמה קליפת המוח עם שיטות כגון טיפול מראה^11,12, תנועות מדומיינות¹³, או אימון לרוחב¹⁴ (או לעקוב אחר המבנה של דימוי מוטורי מדורג, הכולל התערבויות אלה¹⁵) כדי להפעיל את אזורי קליפת המוח החושית-מוטורית האחראית על הגפה העליונה.
   הערה: זה מאפשר למטופל להפעיל שרירים משוחזרים בצורה יעילה יותר בשלב מאוחר יותר של הטיפול.
   1. עבור טיפול במראה, הציבו מראה מול המטופל ובקשו ממנו להסתיר את שאריות האיבר מאחורי המראה. להורות להם לבצע תנועות שונות עם היד הבריאה תוך כדי התבוננות בהשתקפותה במראה.
   2. בקשו מהמטופל לדמיין תנועות שונות של היד והזרוע הקטועות תוך שמירה על עיניים עצומות. אם זה מועיל, ודא שהמטופל יכול לעשות זאת בסביבה שקטה ללא הפרעה.
   3. לאימון לרוחב, הציגו למטופל קלפים המראים ידיים וזרועות שמאליות או ימניות. בקשו מהמטופל לתת שם לצד ולתת למטופל משוב על בחירתו.
      הערה: אם המטופל מעדיף טכנולוגיות חדשניות, הצג למטופל תוכניות מחשב או אפליקציות המספקות את אותה פונקציה.
6. המשך כל התערבות טרום ניתוחית בהתאם לצרכי המטופל.

3. אימון אותות

1. למד את דו"ח הניתוח כדי להבין אילו חלקי שריר הוכנסו מחדש ואילו עצבים הועברו. הבינו שהעצב המועבר קובע את התנועות שהמטופל צריך כדי לנסות להפעיל את השרירים המחודשים (לדוגמה, כל שריר המופנם על ידי העצב האולנארי יכול להיות מופעל על ידי הדמיה של סגירת ידיים או כיפוף שורש כף היד לאחר התחדשות מוצלחת).
   הערה: אם משהו לא ברור, פגוש את המנתח כדי לדון בהעברות העצבים ובתוכנית השיקום.
2. שלושה חודשים לאחר הניתוח, להתחיל לבדוק את ההתכווצויות הרצוניות הראשונות של השרירים המחודשים. אם ניתן למצוא פעילות, המשך עם השלבים הבאים, ושאף לראות את המטופל לפגישות טיפול שבועיות או דו-שבועיות עד לשליטה בבקרת EMG (sEMG) משטחית. אם לא ניתן למצוא פעילות, המשיכו עם ההתערבויות המוקדמות שלאחר הניתוח, ובצעו בדיקה נוספת מספר שבועות לאחר מכן.
   1. להערכת פעילות שרירים רצונית, הגדירו מערכת לביופידבק sEMG.
      הערה: כאן, עדיפה מערכת שיכולה להציג עד שישה אותות EMG ולאפשר הגברה אישית של כל ערוץ.
   2. הכינו את עור המטופל להפחתת העכבה על ידי הסרת שיער גוף עודף, פתיתי עור מתים, שמן או קרם עור¹⁶. הסבר את מטרת ההערכה ואת הפונקציונליות של המערכת למטופל.
      הערה: תכננו מפגשי טיפול במשך 30 דקות או פחות בשלב זה. אחרת, השרירים עלולים להתעייף בקלות, והמטופל עלול לאבד את המיקוד הדרוש. אם מפגשים קצרים אינם אפשריים, שלבו התערבויות טיפוליות שונות (EMG ואימוני יציבה) כדי למנוע עייפות. איור 2 מציג מערך סטנדרטי לאימוני ביופידבק EMG.

איור 2: הגדרה לביופידבק EMG על פני השטח. המטפל מניח אלקטרודה על עורו של המטופל במקום בו צפוי אות ה-EMG תוך שהוא מסביר את רמז התנועה הדרוש (ביצוע אגרוף). המטופל והמטפל יכולים לראות את הפעילות השרירית של המטופל (EMG) על מסך המחשב ולהשתמש במשוב זה למציאת תנוחת האלקטרודה הטובה ביותר ורמז התנועה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

3. הורו למטופל לבצע תנועות ידיים וזרועות בהתאם לתפקוד המקורי של עצבי התורם (למשל, סגירת ידיים אם נעשה שימוש בעצב האולנאר) ולנסות למשש את השריר.
4. מניחים אלקטרודת EMG משטחית על העור מעל השריר. שקול את ההכנה מחדש כמוצלחת אם משרעת האות במהלך ההפעלה גבוהה פי 2-3 מאשר במהלך הרפיה¹⁷.
5. אם הפעלה כזו אינה אפשרית, הורו תנועות אחרות המחוברות לעצב התורם (למשל, כיפוף של שורש כף היד או האצבע הוורודה, אם עצב האולנאר הוא התורם) והזיזו את האלקטרודה מעט מעל שריר המקבל.
6. חזור על ההערכה להפעלה רצונית עם כל העצבים על סמך דוחות הניתוח ושים לב אילו שרירים ניתן להפעיל ואיזו פקודה מוטורית. בקשו מהמטופל לאמן את פקודות המנוע בבית.

3. לאמן את ההפעלה הסלקטיבית של השרירים המחודשים.
   1. השתמש בביופידבק EMG כדי להציג את הפעילות של שריר אחד. בקשו מהמטופל לחשוב על דפוסי התנועה שהוערכו בעבר והשתמשו באלקטרודת sEMG (ראו טבלת חומרים) כדי לקלוט את אותות השרירים של המקבל.
   2. השתמש בהערות מההערכה הקודמת. אם קל יותר עבור המטופל, בקש ממנו לבצע את התנועות הרצויות באופן דו-צדדי.
   3. ברגע שהמטופל יכול להפעיל שוב ושוב את השריר, לאמן גם הרפיית שרירים.
      הערה: הרפיית שרירים מתאימה לאמפליטודות EMG קרוב לאפס ולעיתים קשה להשיג אותה.
   4. בקשו מהמטופל להפעיל את השריר ולהרפות אותו באופן מלא שוב ושוב. ודא שיש 5-10 שניות של הפסקה בין ההפעלות.
   5. הנחה את המטופל לבצע תנועות שונות ולשנות את מיקומי האלקטרודות כדי למצוא את השילוב המוביל למשעת הגבוהה ביותר (נקודה חמה). צלם תמונה של המיקום הטוב ביותר או סמן אותו על העור.
   6. אם כבר ניתן להפעיל יותר שרירים, לאמן את ההפעלה וההרפיה של כל שריר בנפרד.
   7. לאחר שליטה סבירה של השרירים הבודדים אפשרי, להציג את הפעילות של שני שרירים. התחילו עם שרירים/תנועות אנטגוניסטיות כמו פתיחה וסגירה של הידיים. להורות למטופל להפעיל שריר אחד ואילו השני צריך להיות רגוע ככל האפשר.
   8. נסה רמזי תנועה שונים עבור שני השרירים אם הפעלה סלקטיבית כזו אינה אפשרית. הסבירו למטופל כי סלקטיביות זקוקה לאימון מסוים והקדישו מספיק זמן לשלב זה.
   9. ברגע שההפעלה הסלקטיבית של שני שרירים מושגת, להוסיף שריר שלישי ולחזור על הצעדים הקודמים. באותו אופן, להוסיף שריר אחד בכל פעם עד המטופל יכול להפעיל באופן סלקטיבי כל אחד מהם. תכננו מספר מפגשים טיפוליים כדי לאמן זאת.
      הערה: כדי לאפשר שליטה תותבת בו-זמנית ישירה בשלב מאוחר יותר, המטופל זקוק ליכולת להפעיל שוב ושוב כל שריר תוך שמירה על הפעלה מועטה/מועטה מאוד של כל האחרים. איור 3 מראה שרטוט סכמטי של ההפרדה המצוינת בין שישה אותות שונים במערכת ביופידבק EMG.

איור 3: שרטוט סכמטי של אותות ה-EMG המוצגים באמצעות ביופידבק. כל ערוץ (עם צבע שונה) ממופה לחלק שריר מסוים ובהמשך יהיה אחראי על תנועה תותבת מסוימת. הפרדה טובה, כפי שהיא מתוארת כאן, מבטיחה שהתותבת תבצע רק תנועות מיועדות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

4. לאחר שההפעלה הסלקטיבית של כל האותות נקבעת, הציגו תותבת בראש הטבלה כפי שמוצג באיור 4.
   הערה: מערכות מסוימות מאפשרות להציג אותות EMG תוך כדי הזזת התותבת בו-זמנית. מערכות אלה עדיפות לאימון מכיוון שהן מאפשרות משוב מדויק יותר.

איור 4: המטופל שולט בתותבת שולחנית עם אלקטרודות פני השטח המותקנות על איברו השיורי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

1. ראשית, אפשרו רק מפרק תותב אחד, למשל היד, ובקשו מהמטופל לשלוט בו תוך שמירה מדוקדקת על התותבת. אם החומרה התותבת מאפשרת זאת, הסבירו למטופל כי משרעת EMG נמוכה מתאימה לתנועה איטית בעוד שתנועה מהירה מושגת באמצעות אות גבוה. תן להם לבדוק מהירויות תנועה שונות.
2. שנה את המפרק התותב הפעיל (למשל, מפרק המרפק או שורש כף היד) ותן למטופל לשלוט ברמות אלה באמצעות אותות ה-EMG שלו.
3. ברגע שניתן לשלוט טוב ברמות הבודדות, הפעילו את כל המפרקים התותבים ואפשרו שליטה סימולטנית. להנחות את המטופלים כי תנועות תותבות לא רצויות הן נורמליות בשלב ראשוני זה של שליטה תותבת.
   הערה: הפעלה קלה של השרירים שלהם עשויה לתמוך בשליטה סלקטיבית של מפרקים תותבים בודדים.
4. כאשר שולטים בכך, תנו למטופל רושם ראשוני של אחיזה במכשיר תותב (התותבת השולחן) על ידי החזקת חפצים (כדורים קטנים, צינורות של בקבוקים) קרוב ליד התותבת הפתוחה ובקשו מהם להיסגר.
5. אם הם רוצים, תנו למטופל לשחק עם אחיזה ושחרור של חפצים שהם מחזיקים ביד הלא מושפעת שלהם (עבור קטיעות חד צדדיות). תן למטופל לדעת שלפעמים כישלון לתפוס או לשחרר חפצים הוא נורמלי אבל צריך להשתפר עם אימון.

5. ודא כי תותב מוסמך מספק בדיקה מתאימה עם כל האלקטרודות לבקרה מיואלקטרית הממוקמת בשקע כראוי.
   1. כדי לתמוך במיקום הנכון של האלקטרודה בשקע, סמנו את נקודות ה-EMG החמות על עורו של המטופל ושימו לב לתנועות התותבות של כל נקודה חמה.
   2. במידת האפשר, ראה את המטופל עם התותב ליציקת הגבס וענה על כל שאלה שיש לתותב לגבי מיקום האלקטרודה.
   3. כאשר השקע הראשון (test-) מוכן, בדוק את התאמתו יחד עם התותב. בקשו מהמטופל ללבוש אותו ולדווח על בעיות בהתאמה (כגון לחץ רב מדי בנקודות ספציפיות). בדוק את מיקומי האלקטרודות על ידי חיבור האלקטרודות בשקע למערכת ביופידבק EMG או לתותבת שולחנית ובקש מהמטופל לשלוט בה.
   4. אם לא ניתן לשלוט מספיק בתותבת השולחן בעת לבישת השקע בזמן שניתן לעשות זאת עם אלקטרודות המותקנות על העור, העריכו מחדש את מיקומי האלקטרודות בשקע עם התותב והשנו אותם (ו/או את השקע) במידת הצורך.

4. אימון תותב

1. ברגע שהשקע (בדיקה) מתאים היטב והמטופל יכול לשלוט בתותבת שולחנית עם האלקטרודות המוטבעות בשקע, בקשו מהתותב להרכיב את ההתאמה התותבת המלאה.
2. ראה את המטופל עם התותבת החדשה שלו מתאימה יחד עם התותבת והמנתח. בדוק את ההתאמה של התותבת, דון עם הצוות אם השינויים נחוצים, וענה על כל שאלה שיש למטופל.
   1. הסבר את הפונקציונליות הבסיסית של התותבת למטופל, כגון דרגות חופש, כיצד פועל המעבר בין המפרקים הפעילים (במידת הצורך). כמו כן, הסבירו האם התותבת עמידה למים וכיצד יש לנקות אותה.
3. רכבת תותבת ועשיית תותבת.
   הערה: משך ותדירות האימון התותב תלויים במורכבות ההתאמה התותבת, בחוויית המטפל וביכולת הלמידה המוטורית של המטופל. שינויים נחוצים בשקע (למשל, עבור מיקומי אלקטרודות) עשויים לעכב את האימון. במסגרות אופטימליות, המטופל מגיע לטיפול פעמיים בשבוע במשך 30-60 דקות בשבועות הראשונים ויש לו אפשרות להשתמש במבחן המתאים לאימון ביתי בין לבין.
4. לאמן תנועות תותבות ללא חפצים חיצוניים.
   1. בקשו מהמטופל לבצע תנועות קלות של התותבת, כגון פתיחה/סגירה של היד. במידת האפשר, חבר את התותבת באמצעות Bluetooth לתוכנה שלה כדי להציג אותות EMG.
      הערה: אם התותבת אינה מגיבה לפקודות המוטוריות של המטופל או מבצעת תנועות לא מכוונות, השתמש בביופידבק EMG כדי להבין את הסיבה לכך. אם הבעיה קשורה לחומרה (התאמת שקע או מיקום אלקטרודה), פנה לתותב כדי לפתור זאת. אחרת, נסו להתאים את הגדרות התוכנה ו/או להורות למטופל להתאים את הפקודות המוטוריות שלו (למשל, התכווצות קלה יותר).
   2. המשך באימון תנועות בודדות של כל המפרקים התותבים כמתואר בשלב 3. אם התותבת מאפשרת מהירויות תנועה שונות, הורו למטופל לשנות את מהירות התנועה. ודא שהמטופל עושה בדיוק את מה שהוא מתכוון לעשות.
   3. כדי להוסיף מורכבות רבה יותר, בקשו מהמטופל לשלוט בתותבת בתנוחות שונות (עמידה, ישיבה או תנוחות כתפיים משתנות לקטועי גפיים טרנס-הומרליים) ולשלב דרגות חופש רבות יותר בו זמנית (למשל, סגירת היד המכופפת את המרפק בו זמנית).
5. מניפולציה של אובייקטים ברכבת
   1. ספק למטופל חפצים שונים כגון כדורי לחץ או קוביות עץ. הסבירו כי המניפולציה של אובייקטים מוסיפה שכבה נוספת של מורכבות.
      הערה: בדרך כלל, המטופל צריך להתאמן במשך זמן מה כדי לקבל שליטה מלאה על התותבת תוך כדי עבודה עם אובייקטים חיצוניים.
   2. בקשו מהמטופל להשתמש ביד הבריאה שלו (עבור קטועי גפיים חד-צדדיים) כדי להכניס את החפץ ליד התותבת. לאחר מכן הורו לסגור את היד התותבת, להזיז את המרפק התותב ו/או את מפרק שורש כף היד, ולבסוף לשחרר את החפץ.
   3. כשלב הבא, הניחו את האובייקטים על השולחן/המדף/וכו'. בקשו מהמטופל להרים אותם עם היד התותבת ולהניח אותם במקום אחר.
   4. לבסוף, ניתן לאמן משימות הדורשות דיוק רב יותר, כגון ערימת קוביות עץ או אחיזת כדור מתגלגל על שולחן.
6. פעילויות רכבת של חיי היומיום
   1. שאלו את המטופל אילו פעילויות נפוצות (כגון נשיאת תיק, כביסה, בישול, הלבשה, אכילה עם סכו"ם, פתיחה/סגירת דלת וכו') הוא עושה באופן קבוע בחיי היומיום שלו. תעדפו כמה מהם והכשירו אותם בטיפול.
      הערה: דונו בכך שלא ניתן להשתמש בתותבת לרחצה ולמקלחת.
   2. לאימון פעילויות יומיומיות, הצע לבצע אותן עם התותבת על סמך הניסיון (למשל, עם כמה ידיים תותבות, קל יותר להרים חפצים קטנים אם היד נמצאת בתנוחה מקסימלית). תן למטופל לבצע את המשימות על סמך ההצעות שסופקו. אם יש להם רעיונות אחרים כיצד לבצע אותם, תן למטופל לנסות את הגישה שלהם ולעודד אותם לנסות אסטרטגיות רבות ולהיות יצירתיים.
      הערה: חיוני להסביר למטופלים כי אימון תותבות דורש זמן וסבלנות.
   3. תן למטופל משוב על הביצועים במהלך השלמת המשימה. המשוב צריך להתבסס על תנועות מפצות (מעט מאוד עדיף על אף אחת מהן) ועל הזמן של המטופל לבצע את המשימה. אם אתה או המטופל אינם מרוצים מהאופן שבו ניתן להשלים את המשימה, נסה אסטרטגיות שונות.
   4. שאלו את המטופל אילו פעילויות נוספות וספציפיות יותר חיוניות בחיי היומיום שלו (למשל, ספורט, פעילויות פנאי, טיפול בילדים או משימות ספציפיות הנדרשות לעבודתו) ושוחחו על האופן שבו הוא יכול להשתמש בתותבת במסגרת משימות אלה.
      הערה: במידת האפשר, אמן ישירות כמה מהמשימות הללו עם המטופל במהלך הפגישות הטיפוליות (במרפאה או בסביבה הביתית של המטופל). לא כל המשימות יכולות להתבצע עם תותבת. במקרים מסוימים, יש צורך באביזרים תותבים ספציפיים או במכשירי עזר (למשל, עבור ענפי ספורט או כלי נגינה מסוימים). למרות שחלו התקדמות משמעותית בשנים האחרונות, מכשירים תותבים עדיין רחוקים מלהיות שקולים לידיים אנושיות בתפקוד¹⁸.
   5. בקשו מהמטופל להשתמש בתותבת בבית ולרשום הערות (או תמונות וסרטונים) של משימות שהם עושים או שהם מרגישים שהם לא יכולים לעשות.
   6. השתמש בהערות אלה כדי לדון באסטרטגיות שונות לשימוש בתותבות בפגישות הטיפול הבאות.
   7. חזרו על אימון תותבות בתוך המפגשים הטיפוליים ובבית עד שהמטפל והמטופל יבינו כי ניתן להשתמש בתותבת היטב בחיי היומיום.
   8. לשחרר את המטופל מהטיפול.

5. הערכות מעקב

1. הזמינו את המטופל לייעוץ רפואי רב תחומי בגיל 3 חודשים לאחר השחרור מהשיקום.
   1. שאל את המטופל כיצד הוא משתמש בתותבת שלו בבית ובעבודה ודון בכל בעיה.
   2. אם המטופל מדווח על בעיות כלשהן, דון/ספק פתרונות עבורן.
2. הערך את תפקודו התותב של המטופל באמצעות בדיקות סטנדרטיות (כגון נוהל הערכת היד של סאות'המפטון (SHAP)¹⁹, מבחן זרוע מחקר הפעולה (ARAT)^20,21, או הערכת הקיבולת לבקרה מיואלקטרית (ACMC)^22,23). בקשו מהמטופל למלא שאלונים סטנדרטיים לאיכות חיים ושימוש ביד בחיי היומיום (כגון טופס קצר 36 (SF-36)²⁴ ומוגבלויות של זרוע, כתף ויד (DASH)²⁵).
3. אם תוצאות הבדיקה מראות בעיה, שוחחו על כך עם המטופל והציעו פתרונות לבעיותיו (במידת האפשר).
4. לאחר ייעוץ המעקב הראשון, הזמינו את המטופל כל 6 חודשים לייעוץ רב תחומי ולהערכות מובנות כדי להבטיח תפקוד תותב טוב ומתמשך.

Representative Results

פרוטוקול השיקום המתואר יושם במסגרת קלינית באוניברסיטה הרפואית של וינה, והיתכנותו ותוצאותיו הוערכו במחקר קליני, שפורסם לאחרונה⁹. כפי שדווח⁹, 30 מטופלים השתתפו בניסוי כדי להעריך את ההיתכנות של ניתוח TMR ושיקום לאחר מכן. איור 5 מראה כי מתוך 30 המטופלים הללו, 11 עברו TMR כטיפול בכאב ולא כאמצעי לשיפור התפקוד באמצעות התאמת תותבות. מתוך 19 המטופלים הנותרים ששאפו במקור להתאמה תותבת, חמישה החליטו שלא לעשות זאת בשל העלויות הגבוהות של ההתאמה (המוערכות בין 75,000 ל-150,000 אירו), זמן לא מספיק לשיקום או משקל גבוה של התותבת. אצל מטופל אחד, חקירה תוך-ניתוחית גילתה פגיעה גלובלית במקלעת הברכיאלית, מה שהופך העברות עצבים נוספות לבלתי אפשריות. החולה הזה המשיך להשתמש במכשיר המופעל על ידי הגוף שלו. מתוך 13 המטופלים הנותרים שעברו שיקום תותבות, 10 היו זמינים להערכת מעקב.

איור 5: תרשים זרימה המציג את המטופלים שנכללו במחקר ההיתכנות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

התוצאות הוערכו באמצעות נוהל הערכת היד של סאות'המפטון (SHAP)¹⁹, מבחן זרוע מחקר הפעולה (ARAT)^20,21, ומבחן סיכת הבגדים -רילוקיישן (CPRT)^6,26. הערכות אלה הן מבחנים נפוצים להערכת תפקוד תותב. ההערכה התקיימה לפחות 6 חודשים לאחר התאמת התותבת הסופית. בנוסף, המטופלים נשאלו על הרגלי חבישת התותבות שלהם.

כפי שתואר על ידי Salminger et ^al.9, הערכה של 10 המטופלים לאחר ניתוח TMR גילתה ציון SHAP של 40.5 ± 8.1 (עם גפיים עליונות בריאות עם ציון של כ -100) וציון ARAT של 20.4 ± 1.9 (כאשר 57 הוא הציון המרבי ו -0 מייצגים ללא תפקוד בגפיים העליונות) (טבלה 1). ב- CPRT, המטופלים הצליחו להשלים את המשימות תוך 34.3 ± 14.4 שניות. הם דיווחו שהם לובשים את התותבת שלהם מדי יום עם זמן לבישה שנע בין 3-10 שעות ביום.

התוצאה	הציון	ציון צפוי לגפיים עליונות בריאות
שאפ	40.5 ± 8.1	100
אראט	20.4 ± 1.9	57
CPRT	34.3 ± 14.4 שניות	-

טבלה 1: תפקוד תותב של מטופלים לאחר ניתוח TMR ושיקום. ב- SHAP וב- ARAT, ציונים גבוהים יותר פירושם פונקציה טובה יותר, אשר מסומנת גם על ידי פחות זמן הדרוש ב- CPRT. סך המטופלים שהוערך: n = 10. הותאם באישור הפניה⁹.

Discussion

בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בהעברות עצבים סלקטיביות כדי לשפר את תפקוד התותבות²⁷. קלינאים מנוסים בתחום זה למדו להעריך כי שיקום הוא חיוני כדי לאפשר לקטועי גפיים להשתמש בתותבת לאחר ההליך הכירורגי במיומנות²⁷. עם זאת, חסרות תוכניות טיפול מובנות. הפרוטוקול הנוכחי נועד לספק למטפלים בעיסוק ולפיזיותרפיסטים את הכלים והמבנה שינחו את המטופלים לאורך כל תהליך ה- TMR הארוך. בניגוד להצעות קודמות לטיפול (שפותחו להעברות עצבים פחות מורכבות)²⁸, יש התמקדות חזקה יותר באימון טרום-תותב ובשימוש בביופידבק EMG כדי לאפשר שליטה סלקטיבית בשרירים.

כפי שניתן לראות במחקר ההיתכנות⁹, דיון בציפיות המטופל חיוני להצלחה לאחר הניתוח. הכללתם של מטופלים בעלי מוטיבציה גבוהה בהחלט סייעה להשיג את התוצאות המצוינות המתוארות. פחות תאימות לפרוטוקול המתואר עלולה לגרום לפונקציה תותבת מופחתת. בנוסף, לא כל המטופלים רוצים לקבל התאמה תותבת (או יכולים להרשות לעצמם לקבל אחת). עם זאת, TMR עדיין עשוי להיות אפשרי כדי לשפר נוירומה או כאבי גפיים פנטום מאז מחקרים אחרונים הראו את הפוטנציאל של העברות עצבים כדי להקל על מצבים אלה 29,30,31. במקרים כאלה, תוכנית השיקום היא מראש. ובכל זאת, חווינו שאימון קבוע של הפעלה מבוקרת של השרירים המחודשים ותותבת יכול לשפר עוד יותר את מצב הכאב³². כאן, קבלת החלטות משותפת היא חיונית מכיוון שחלק מהמטופלים עשויים ללבוש תותבת בגלל הפוטנציאל שלה להפחית כאב בטווח הארוך³², בעוד שאחרים עשויים שלא להתעניין.

מניסיוננו, דיון מפורט עם המטופל חיוני להערכת ציות עתידי. בהתאם לזמן ההטרדה מחדש, ליכולת הלמידה המוטורית ולזמינות המטופל, תהליך השיקום צפוי להימשך בין 9-15 חודשים. נניח שהמטופל אינו שואף לשיפור תפקוד הגפיים העליונות או עשוי לעשות שימוש טוב יותר במכשיר אחר (למשל, תותבות המופעלות על ידי הגוף). במקרה כזה, ייתכן שלא לוקחים בחשבון את ההתחייבות לזמן (ואולי גם להתחייבות הכספית) ששווה את זה. כדי לחסוך במשאבים, אנו ממליצים בחום לכלול רק מטופלים המביעים עניין רב בהליך ומבצעים את הניתוח רק למטרות תפקודיות כאשר צפוי הליך השיקום המלא. לבסוף, סביר להניח שהעלויות עבור הניתוח, הטיפול וההתאמה צריכות להיות מכוסות בשלב זה.

פרוטוקול המחקר המתואר צריך להיות מותאם לכל אדם על סמך חשיבה קלינית כדי לענות על הצרכים הספציפיים שלו. יש לקחת בחשבון תחלואה משותפת פיזית ופסיכולוגית ולהציע טיפול הולם (למשל, פסיכותרפיה) בנוסף להתערבויות המתוארות כאן. בחולים המקבלים TMR מיד לאחר הקטיעה, ייתכן שיהיה צורך בבדיקה מדוקדקת יותר של מצבים פסיכולוגיים המתפתחים שעות נוספות. מלבד זאת, לא נדרש שינוי בפרוטוקול עבור קבוצת חולים זו. הם עשויים אפילו להתקדם מהר יותר בלמידה מוטורית מכיוון שהם עדיין עשויים להיות רגילים לפעילויות דו-שנתיות. בתוך פרוטוקול זה, העברות העצבים המופעלות על ידי המנתח מגדירות, אילו פקודות מוטוריות יש לאמן וצפויות לאיזה חלקי שריר. הבחירה במכשיר הקצה התותב משפיעה על אימון התותבות. עבור תותבות מרובות ביטויים, מעבר בין סוגי אחיזה שונים וכיצד להשתמש בהם צריך להיכלל בטיפול, במידת הצורך.

עבור מטופלים המתגוררים הרחק מהמרכז הקליני או כאלה שאינם יכולים להשתתף בשיקום פנים אל פנים באופן קבוע, יש צורך באימוץ בפרוטוקול השיקום. הם כוללים התמקדות חזקה יותר באימון ביתי, מעורבות אפשרית של מטפל ליד בית המטופל, ומפגשי שיקום מרחוק באמצעות שיחות וידאו מקוונות. פתרונות לשיקום מרחוק צריכים לספק חיבור וידאו ושמע יציב תוך מילוי כל דרישות ההגנה על נתונים. בחולים אלה, ביקור ראשון במרכז הקליני צריך להיות מתוכנן ב 6-9 חודשים לאחר הניתוח לאימון אותות. הביקור הוא בדרך כלל למשך שבוע, עם מפגשים טיפוליים פעמיים ביום. ברוב המקרים, ניתן להשיג הפרדת אותות טובה בשלב זה. אחרת, יש צורך בשהייה נוספת לאימון אותות, והמטופל עשוי לקבל מכשיר ביופידבק sEMG פשוט לאימון ביתי. כאשר נקבעת הפרדת אותות טובה, התותב יכול לייצר שקע בדיקה, וניתן להגדיר את מיקומי האות במהלך השהייה. זה מאפשר לתותב ליצור את ההתאמה הסופית כאשר המטופל חוזר הביתה. ניתן להרכיב את התותבת הסופית בביקור שני של שבוע וחצי לאחר מכן, וניתן ליזום הכשרה תותבת. הכשרה תותבת מתקדמת וביקורי מעקב נוספים יכולים להתרחש בסביבה מרוחקת או במהלך ביקור נוסף במרכז, בהתאם לצרכי המטופל.

יתר על כן, התערבויות כירורגיות אחרות, כגון osseointegration³³ כדי לשפר את הממשק המכני עבור התותבת, ניתן לשלב עם TMR³⁴. אם זה המקרה, יש לכלול התערבויות ספציפיות (כגון אימון נושא משקל מדורג לאחר אוסיאונטגרציה³⁵). בנוסף, בעוד שהפרוטוקול המתואר מיועד למערכות בקרה תותבות ישירות (כאשר אלקטרודה אחת מתאימה לתנועה אחת), עקרונותיו נשארים זהים אם מתוכננת מערכת בקרת זיהוי תבניות. ההבדל העיקרי בשיקום הוא שההפעלה הסלקטיבית של שרירים בודדים הופכת פחות רלוונטית, בעוד שדפוסי הפעלה מסוימים וחוזרים על עצמם של מספר שרירים צריכים להיות מאומנים³⁶.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dynamic Arm Plus® system with a Variplus Speed prosthetic hand	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient's prosthetic fitting.
ElbowSoft TMR	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system.
EMG electrodes	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus®.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.