चुनिंदा तंत्रिका स्थानान्तरण से गुजरने वाले ऊपरी अंग विकलांगों के लिए थेरेपी हस्तक्षेप

Summary

यह काम चयनात्मक तंत्रिका हस्तांतरण सर्जरी के बाद कृत्रिम कार्य को बढ़ाने के लिए एक प्रोटोकॉल प्रस्तुत करता है। पुनर्वास हस्तक्षेप में रोगी की जानकारी और चयन, घाव भरने का समर्थन, ऊपरी अंग के संवेदी-मोटर क्षेत्रों के कॉर्टिकल पुन: सक्रियण, चयनात्मक मांसपेशियों की सक्रियता का प्रशिक्षण, दैनिक जीवन में कृत्रिम हैंडलिंग और नियमित अनुवर्ती आकलन शामिल हैं।

Abstract

लक्षित मांसपेशी पुनर्जन्म (टीएमआर) उपरोक्त कोहनी विच्छेदन के बाद मायोइलेक्ट्रिक कृत्रिम अंग के लिए जैविक नियंत्रण इंटरफ़ेस में सुधार करता है। मांसपेशियों की इकाइयों का चयनात्मक सक्रियण शल्य चिकित्सा द्वारा नसों को फिर से रूट करके संभव बनाया जाता है, जिससे उच्च संख्या में स्वतंत्र मायोइलेक्ट्रिक नियंत्रण संकेत मिलते हैं। हालांकि, इस हस्तक्षेप के लिए सावधानीपूर्वक रोगी चयन और विशिष्ट पुनर्वास चिकित्सा की आवश्यकता होती है। यहां एक विशेषज्ञ डेल्फी अध्ययन के आधार पर टीएमआर से गुजरने वाले उच्च-स्तरीय ऊपरी अंग विकलांगों के लिए एक पुनर्वास प्रोटोकॉल प्रस्तुत किया गया है। सर्जरी से पहले हस्तक्षेप में विस्तृत रोगी मूल्यांकन और दर्द नियंत्रण, मांसपेशियों की धीरज और ताकत, संतुलन और शेष जोड़ों की गति की सीमा के लिए सामान्य उपाय शामिल हैं। सर्जरी के बाद, अतिरिक्त चिकित्सीय हस्तक्षेप एडिमा नियंत्रण और निशान उपचार और ऊपरी अंग नियंत्रण के लिए जिम्मेदार कॉर्टिकल क्षेत्रों के चयनात्मक सक्रियण पर ध्यान केंद्रित करते हैं। लक्ष्य मांसपेशियों के सफल पुनर्जन्म के बाद, सतह इलेक्ट्रोमायोग्राफिक (एसईएमजी) बायोफीडबैक का उपयोग उपन्यास मांसपेशियों की इकाइयों की सक्रियता को प्रशिक्षित करने के लिए किया जाता है। बाद में, एक टेबल-टॉप कृत्रिम अंग कृत्रिम नियंत्रण का पहला अनुभव प्रदान कर सकता है। वास्तविक कृत्रिम अंग को फिट करने के बाद, प्रशिक्षण में वस्तुओं, वस्तु हेरफेर और अंत में, दैनिक जीवन की गतिविधियों के बिना दोहराए जाने वाले अभ्यास शामिल हैं। आखिरकार, नियमित रोगी नियुक्तियां और कार्यात्मक आकलन कृत्रिम कार्य को ट्रैक करने और खराब होने पर शुरुआती हस्तक्षेप को सक्षम करने की अनुमति देते हैं।

Introduction

ऊपरी अंग के उच्च विच्छेदन कृत्रिम प्रतिस्थापन के लिए एक चुनौती प्रदान करते हैं¹. कोहनी संयुक्त समारोह के अलावा, सक्रिय कृत्रिम प्रणालियों में कृत्रिम हाथ का उद्घाटन / समापन और आदर्श रूप से प्रोनेशन / सुपिनेशन और / या कलाई विस्तार / फ्लेक्सन भी शामिल होना चाहिए। हालांकि, मानक मायोइलेक्ट्रिक उपकरणों का नियंत्रण आमतौर पर केवल दो मांसपेशियों से इनपुट संकेतों पर निर्भर करता^{है 2}. ये पारंपरिक रूप से ट्रांसह्यूमरल विच्छेदन के बाद बाइसेप्स और ट्राइसेप्स मांसपेशियां हैं और ग्लेनोह्यूमरल विच्छेदन के बाद लैटिसिमस डोरसी और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियां³. सभी कृत्रिम जोड़ों को नियंत्रित करने के लिए, विकलांगों को सक्रिय जोड़ों के बीच स्विच करने की आवश्यकता होती है (उदाहरण के लिए, दो मांसपेशियों के सह-संकुचन का उपयोग करके)¹. हालांकि यह एक स्थिर नियंत्रण प्रतिमान प्रदान करता है, जिसके परिणामस्वरूप धीमी और सहज नियंत्रण के साथ एक महत्वपूर्ण प्रतिबंध होता है, जो दो या दो से अधिक कृत्रिम जोड़ों के एक साथ आंदोलनों की अनुमति नहीं देता है⁴. यह कृत्रिम अंग की कार्यक्षमता को सीमित करता है और उपरोक्त कोहनी विच्छेदन 5 के बाद उच्च कृत्रिम परित्याग दर^के कारणों में से एक है।

इस प्रकार के कृत्रिम फिटिंग के लिए सीमित और सहज ज्ञान युक्त नियंत्रण को दूर करने के लिए, चयनात्मक तंत्रिका स्थानान्तरण का उपयोग किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण, जिसे लक्षित मांसपेशी पुनर्जन्म (टीएमआर) के रूप में भी जाना जाता है, में नसों को फिर से रूट करके मायो-कंट्रोल सिग्नल स्थापित करना शामिल है जो शुरू में अवशिष्ट अंग ^6,7 के भीतर विभिन्न लक्ष्य मांसपेशियों को कटे हुए हाथ और हाथ^की सेवा करता था। सफल पुनर्जन्म के बाद, पुनर्जीवित मांसपेशी इकाइयों का अधिक चयनात्मक सक्रियण संभव हो जाता है⁸. परिणामस्वरूप इलेक्ट्रोमायोग्राफिक (ईएमजी) गतिविधि का उपयोग कृत्रिम नियंत्रण के लिए किया जा सकता है और छह नियंत्रण संकेतों तक उत्पन्न कर सकता है।

जबकि एक व्यापक समझौता है कि टीएमआर कृत्रिम कार्य⁹ में काफी सुधार कर सकता है, चयनात्मक सक्रियण और स्टंप में कई मांसपेशियों का उचित नियंत्रण रोगियों के लिए एक चुनौती है, खासकर शुरुआती पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि में। विच्छेदन के बाद कम मल्टीसेंसरी फीडबैक के साथ युग्मित कृत्रिम नियंत्रण की इस बढ़ी हुई जटिलता को सर्जिकल प्रक्रिया से पूरी तरह से लाभ उठाने के लिए एक विशिष्ट पुनर्वास की आवश्यकता होती है। यहां, चिकित्सा हस्तक्षेप के लिए एक चरण-दर-चरण दिशानिर्देश हाल की सिफारिशों के आधार पर प्रदान किया जाता है¹⁰. हस्तक्षेप का अवलोकन और अनुमानित समय वे एक आदर्श सेटिंग में लेते हैं चित्रा 1 में पाया जा सकता है।

चित्र 1: पुनर्वास प्रक्रिया के भीतर चरणों का अवलोकन, जिसमें एक नए चरण की शुरुआत को चिह्नित करने वाले मील के पत्थर शामिल हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Protocol

प्रोटोकॉल एक यूरोपीय डेल्फी अध्ययन¹⁰ के भीतर विकसित किया गया था। रोगियों पर इसके आवेदन का मूल्यांकन वियना के मेडिकल विश्वविद्यालय की स्थानीय अनुसंधान नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था और हेलसिंकी की घोषणा के अनुसार किया गया था। यदि अन्यथा उल्लेख नहीं किया गया है, तो यहां वर्णित चरणों को एक व्यावसायिक चिकित्सक या फिजियोथेरेपिस्ट द्वारा किया जाना चाहिए।

1. पूर्व सर्जिकल हस्तक्षेप

1. एक बहुआयामी परामर्श के लिए रोगी को देखें।
   नोट: मेडिकल कोर टीम में एक सर्जन, एक व्यावसायिक चिकित्सक और / या फिजियोथेरेपिस्ट, एक कृत्रिम अंग और एक मनोवैज्ञानिक शामिल होना चाहिए।
2. रोगी के इतिहास (विच्छेदन का कारण और तिथि, विच्छेदन के बाद पिछले चिकित्सा / चिकित्सीय हस्तक्षेप, सह-रुग्णता, सामान्य चिकित्सा इतिहास, कृत्रिम संतुष्टि) एकत्र करें और कृत्रिम पुनर्वास के लिए अपेक्षाओं और दैनिक जीवन में कृत्रिम प्रणाली की मांग के बारे में पूछें।
3. प्रासंगिक समावेशन और बहिष्करण मानदंडों की जांच करें।
   1. टीएमआर के लिए रोगी पर विचार करें यदि वे निम्नलिखित मानदंडों को पूरा करते हैं: कोहनी के ऊपर विच्छेदन, अच्छा सामान्य स्वास्थ्य, अच्छे कृत्रिम कार्य के लिए व्यक्तिगत इच्छा, 15 महीने तक पोस्ट-सर्जिकल थेरेपी में भाग लेने की इच्छा।
   2. उन रोगियों को बाहर करें जिनके पास कोई अनुपचारित मनोवैज्ञानिक सह-रुग्णता है।
4. अवशिष्ट अंग की शारीरिक परीक्षा करें, त्वचा और नरम ऊतक समस्याओं, न्यूरोमा, गति की सीमा और संभावित अतिरिक्त तंत्रिका चोटों पर ध्यान केंद्रित करें।
   नोट: यदि अवशिष्ट अंग के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है (उदाहरण के लिए, नरम ऊतक सुधार), सर्जन उन्हें टीएमआर सर्जरी के दौरान संबोधित करता है।
5. रोगी की सामान्य फिटनेस का मूल्यांकन करें कि क्या वे टीएमआर (~ 3 किलोग्राम) के बाद मायोइलेक्ट्रिक कृत्रिम अंग ले जाने में सक्षम होंगे और पुनर्वास के दौरान आवश्यक आगे के हस्तक्षेप ों को निर्धारित करेंगे (जैसे अंग को मजबूत करना, धीरज के लिए व्यायाम, या ट्रंक स्थिरता)। यदि रोगी के पास कृत्रिम अंग है, तो इसके कार्य का आकलन करें, अधिमानतः मानकीकृत मूल्यांकन उपकरणों के साथ।
6. रोगी की मानसिक भलाई का मूल्यांकन करें और मनोवैज्ञानिक रोगों को पहचानें, जैसे अवसाद या पोस्ट-ट्रॉमेटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर (मनोवैज्ञानिक)। यदि मूल्यांकन उपचार की आवश्यकता को दर्शाता है, तो एक टीम के रूप में सुनिश्चित करें कि रोगी इसे प्राप्त करता है।
7. रोगी की जरूरतों, रोगी के इतिहास और परीक्षा के आधार पर, रोगी के साथ उपलब्ध कृत्रिम विकल्पों पर चर्चा करें। सुनिश्चित करें कि रोगी समझता है कि टीएमआर में एक लंबा पुनर्वास शामिल है, जहां सक्रिय भागीदारी की आवश्यकता है।
8. निर्धारित करें कि टीएमआर रोगी के लिए सबसे अच्छा विकल्प है या नहीं। रोगी को विभिन्न विकल्पों पर विचार करने और / या दोस्तों और परिवार के साथ चर्चा करने के लिए पर्याप्त समय प्रदान करें।
9. प्रक्रिया की योजना बनाने के लिए रोगी को फिर से देखें (या तो पूर्ण अंतःविषय टीम में या सर्जन के साथ पुनर्वास पेशेवर के रूप में) जब तक कि रोगी ने प्रारंभिक परामर्श के दौरान टीएमआर पर पहले से ही निर्णय नहीं लिया था।
10. यदि चिकित्सा टीम और रोगी सहमत हैं कि टीएमआर किया जाना चाहिए, तो सुनिश्चित करें कि पूरी प्रक्रिया की वित्तीय प्रतिपूर्ति की गारंटी है और पुनर्वास और कृत्रिम फिटिंग का आयोजन किया जाएगा।
11. सर्जरी से पहले चिकित्सा सत्रों के लिए रोगी को देखें। रोगी की आवश्यकता के अनुसार, दर्द उपचार, धीरज, शरीर समरूपता, ट्रंक स्थिरता, अंग और मुद्रा को मजबूत करने और मोटर इमेजरी कार्यों के लिए व्यायाम शामिल करें।
    1. इसके अतिरिक्त, एक हाथ की गतिविधियों को प्रशिक्षित करें और सहायक उपकरणों के साथ रोगी का समर्थन करें, जो दैनिक जीवन की गतिविधियों में स्वतंत्रता का समर्थन करने में सहायक हो सकते हैं।
       नोट: कम से कम एक पूर्व सर्जिकल थेरेपी सत्र की सिफारिश की जाती है। विशिष्ट समस्याओं को हल करने के लिए अधिक की आवश्यकता हो सकती है। यदि सर्जरी उपलब्ध होने से कुछ समय पहले, पोस्ट-सर्जिकल थेरेपी में विशेष हस्तक्षेप शामिल करें।
12. टीएमआर सर्जरी (सर्जन) ⁹.

2. सर्जिकल के बाद के शुरुआती हस्तक्षेप

1. सर्जरी के बाद पहले दिनों में, रोगी को जुटाएं और सुनिश्चित करें कि वे अपनी शारीरिक फिटनेस हासिल करें। एक बार फिर, रोगी को याद दिलाएं कि पुनर्जन्म में ~ 3-6 महीने लग सकते हैं।
   नोट: प्रारंभिक पोस्ट-सर्जिकल हस्तक्षेप दैनिक रूप से एक या दो बार होना चाहिए, जबकि रोगी अस्पताल में भर्ती है। यदि रोगी प्रारंभिक स्पष्टीकरण के बाद स्वयं द्वारा नीचे सूचीबद्ध हस्तक्षेप कर सकता है, तो महीने में एक बार एक चिकित्सा सत्र पर्याप्त है और ऑनलाइन सेटिंग में टेलीथेरेपी के रूप में भी हो सकता है। अन्यथा, रोगी को सप्ताह में दो बार 30-60 मिनट के लिए देखने की सिफारिश की जाती है।
2. बैंडिंग द्वारा सर्जरी के क्षेत्र में संभावित एडिमा का इलाज करें, कस्टम-निर्मित लाइनर का उपयोग करके, अवशिष्ट अंग को सहारा दें और / सुनिश्चित करें कि रोगी को पर्याप्त दर्द की दवा मिलती है।
3. घाव पूरी तरह से बंद होने पर निशान उपचार (निशान क्रीम आवेदन और निशान मालिश) से शुरू करें। हाथ को निष्क्रिय रूप से स्थानांतरित करके और रोगी को आंदोलन की पूरी श्रृंखला का उपयोग करके सक्रिय अभ्यास करने का निर्देश देकर ट्रांसह्यूमरल विच्छेदन के लिए कंधे के जोड़ में गति की सीमा में सुधार करें।
   नोट: रोगियों को उनके लिए उपलब्ध निशान क्रीम का उपयोग करने के लिए कहा जाता है; कुछ भी विशिष्ट अनुशंसित नहीं है।
   1. सर्जन के साथ सभी हस्तक्षेपों को संवाद करें और / या कम से कम एक बार सर्जन के साथ रोगी को देखें।
4. यदि रोगी के पास सर्जरी से पहले कृत्रिम फिटिंग थी, तो मूल्यांकन करें कि क्या इसे फिर से फिट किया जा सकता है। यदि आवश्यक हो, तो एक कृत्रिम अंग सॉकेट बदलें या मायोइलेक्ट्रिक फिटिंग में इलेक्ट्रोड को प्रतिस्थापित करें।
   नोट: कुछ मामलों में, सॉकेट की फिर से फिटिंग संभव नहीं हो सकती है।
5. ऊपरी अंग के लिए जिम्मेदार संवेदी-मोटर प्रांतस्था क्षेत्रों को सक्रिय करने के लिए मिरर थेरेपी^11,12, कल्पित आंदोलनों¹³, या पार्श्वीकरण प्रशिक्षण¹⁴ (या वर्गीकृत मोटर इमेजरी की संरचना का पालन करें, जिसमें ये हस्तक्षेप¹⁵ शामिल हैं) जैसे तरीकों के साथ कॉर्टिकल स्तर पर पुनर्जन्म प्रक्रिया को सुविधाजनक बनाएं।
   नोट: यह रोगी को चिकित्सा में बाद के बिंदु पर पुनर्निर्मित मांसपेशियों को अधिक कुशलता से सक्रिय करने में सक्षम बनाता है।
   1. मिरर थेरेपी के लिए, रोगी के सामने एक दर्पण स्थापित करें और उन्हें दर्पण के पीछे अवशिष्ट अंग को छिपाने के लिए कहें। दर्पण में इसके प्रतिबिंब को देखते हुए उन्हें स्वस्थ हाथ से विभिन्न आंदोलनों को करने का निर्देश दें।
   2. रोगी को अपनी आंखें बंद रखते हुए कटे हुए हाथ और हाथ के विभिन्न आंदोलनों की कल्पना करने के लिए कहें। यदि सहायक हो, तो सुनिश्चित करें कि रोगी इसे शांत, निर्बाध वातावरण में कर सकता है।
   3. पार्श्वीकरण प्रशिक्षण के लिए, रोगी को कार्ड के साथ प्रस्तुत करें जो बाएं या दाएं हाथ और बाहों को दिखाते हैं। रोगी को पक्ष का नाम देने के लिए कहें और रोगी को उनकी पसंद पर प्रतिक्रिया दें।
      नोट: यदि रोगी उपन्यास प्रौद्योगिकियों को पसंद करता है, तो रोगी को कंप्यूटर प्रोग्राम या ऐप्स से परिचित कराएं जो एक ही फ़ंक्शन प्रदान करते हैं।
6. रोगी की जरूरतों के आधार पर किसी भी पूर्व-सर्जिकल हस्तक्षेप को जारी रखें।

3. सिग्नल प्रशिक्षण

1. यह समझने के लिए सर्जरी रिपोर्ट का अध्ययन करें कि कौन से मांसपेशियों के हिस्सों को फिर से शुरू किया गया है और कौन सी नसों को स्थानांतरित किया गया था। समझें कि स्थानांतरित तंत्रिका गति (ओं) को निर्धारित करती है जिसे रोगी को पुनर्जीवित मांसपेशियों को सक्रिय करने का प्रयास करने की आवश्यकता होती है (उदाहरण के लिए, उलनार तंत्रिका द्वारा अंतर्निहित किसी भी मांसपेशी को सफल पुनर्जन्म के बाद हाथ बंद करने या कलाई के लचीलेपन की इमेजिंग करके सक्रिय किया जा सकता है)।
   नोट: यदि कुछ भी अस्पष्ट है, तो तंत्रिका स्थानान्तरण और पुनर्वास योजना पर चर्चा करने के लिए सर्जन से मिलें।
2. सर्जरी के तीन महीने बाद, पुनर्जीवित मांसपेशियों के पहले स्वैच्छिक संकुचन के लिए परीक्षण शुरू करें। यदि कोई गतिविधि पाई जा सकती है, तो नीचे दिए गए चरणों के साथ जारी रखें, और सतह ईएमजी (एसईएमजी) नियंत्रण में महारत हासिल होने तक साप्ताहिक या द्वि-साप्ताहिक चिकित्सा सत्रों के लिए रोगी को देखने का लक्ष्य रखें। यदि कोई गतिविधि नहीं मिल सकती है, तो शुरुआती पोस्ट-सर्जिकल हस्तक्षेपों के साथ जारी रखें, और कुछ हफ्तों बाद एक और परीक्षण करें।
   1. स्वैच्छिक मांसपेशियों की गतिविधि का मूल्यांकन करने के लिए, एसईएमजी बायोफीडबैक के लिए एक प्रणाली स्थापित करें।
      नोट: यहां, एक प्रणाली जो छह ईएमजी संकेतों को प्रदर्शित कर सकती है और प्रत्येक चैनल के व्यक्तिगत प्रवर्धन की अनुमति दे सकती है, उसे प्राथमिकता दी जाती है।
   2. शरीर के अत्यधिक बाल, मृत त्वचा के गुच्छे, तेल, या त्वचा क्रीम को हटाकर प्रतिबाधा को कम करने के लिए रोगी की त्वचा तैयार करें¹⁶. रोगी को मूल्यांकन के लक्ष्य और सिस्टम की कार्यक्षमता की व्याख्या करें।
      नोट: इस स्तर पर 30 मिनट या उससे कम के लिए चिकित्सा सत्रों की योजना बनाएं। अन्यथा, मांसपेशियां आसानी से थक सकती हैं, और रोगी आवश्यक ध्यान खो सकता है। यदि छोटे सत्र संभव नहीं हैं, तो थकान से बचने के लिए विभिन्न चिकित्सा हस्तक्षेप (ईएमजी और आसन प्रशिक्षण) मिलाएं। चित्रा 2 ईएमजी बायोफीडबैक प्रशिक्षण के लिए एक मानक सेटअप प्रदर्शित करता है।

चित्रा 2: सतह ईएमजी बायोफीडबैक के लिए सेटअप। चिकित्सक रोगी की त्वचा पर एक इलेक्ट्रोड रखता है जहां आवश्यक आंदोलन क्यू (मुट्ठी बनाने) की व्याख्या करते हुए ईएमजी सिग्नल की उम्मीद की जाती है। रोगी और चिकित्सक कंप्यूटर स्क्रीन पर रोगी की मांसपेशियों की गतिविधि (ईएमजी) देख सकते हैं और सर्वोत्तम इलेक्ट्रोड स्थिति और आंदोलन क्यू खोजने के लिए इस प्रतिक्रिया का उपयोग कर सकते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

3. दाता की नसों के मूल कार्य के आधार पर रोगी को हाथ और हाथ की गतिविधियों को करने का निर्देश दें (उदाहरण के लिए, यदि उलनार तंत्रिका का उपयोग किया गया था तो हाथ बंद करना) और मांसपेशियों को पलटने की कोशिश करें।
4. मांसपेशियों के ऊपर त्वचा पर एक सतह ईएमजी इलेक्ट्रोड रखें। यदि सक्रियण के दौरान सिग्नल आयाम विश्राम¹⁷ की तुलना में 2-3 गुना अधिक है, तो पुन: प्राप्ति को सफल मानें।
5. यदि इस तरह की सक्रियता संभव नहीं है, तो दाता की तंत्रिका से जुड़े अन्य आंदोलनों को निर्देश दें (उदाहरण के लिए, कलाई या पिंकी उंगली का झुकाव, यदि उलनार तंत्रिका दाता है) और इलेक्ट्रोड को प्राप्तकर्ता की मांसपेशियों से थोड़ा ऊपर ले जाएं।
6. सर्जरी रिपोर्ट के आधार पर सभी नसों के साथ स्वैच्छिक सक्रियण के लिए मूल्यांकन दोहराएं और ध्यान दें कि कौन सी मांसपेशियों को सक्रिय किया जा सकता है और किस मोटर कमांड के साथ। रोगी को घर पर मोटर कमांड को प्रशिक्षित करने के लिए कहें।

3. पुनर्जीवित मांसपेशियों के चयनात्मक सक्रियण को प्रशिक्षित करें।
   1. एक मांसपेशी की गतिविधि को प्रदर्शित करने के लिए ईएमजी बायोफीडबैक का उपयोग करें। रोगी को पहले से मूल्यांकन किए गए आंदोलन पैटर्न के बारे में सोचने के लिए कहें और प्राप्तकर्ता की मांसपेशियों के संकेतों को लेने के लिए एसईएमजी इलेक्ट्रोड (सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करें।
   2. पिछले मूल्यांकन से नोट्स का उपयोग करें। यदि रोगी के लिए आसान है, तो उन्हें द्विपक्षीय रूप से वांछित आंदोलनों को करने के लिए कहें।
   3. जैसे ही रोगी बार-बार मांसपेशियों को सक्रिय कर सकता है, मांसपेशियों में छूट को भी प्रशिक्षित कर सकता है।
      नोट: मांसपेशियों में छूट शून्य के करीब ईएमजी आयाम से मेल खाती है और कभी-कभी प्राप्त करना मुश्किल होता है।
   4. रोगी को मांसपेशियों को सक्रिय करने और इसे बार-बार पूरी तरह से आराम करने के लिए कहें। सुनिश्चित करें कि सक्रियणों के बीच में 5-10 एस ब्रेक हैं।
   5. उच्चतम आयाम (हॉटस्पॉट) के लिए अग्रणी संयोजन को खोजने के लिए रोगी को विभिन्न आंदोलनों और इलेक्ट्रोड पदों को अलग-अलग करने का निर्देश दें। सबसे अच्छी स्थिति की एक तस्वीर लें या इसे त्वचा पर चिह्नित करें।
   6. यदि अधिक मांसपेशियों को पहले से ही सक्रिय किया जा सकता है, तो प्रत्येक मांसपेशी की सक्रियता और विश्राम को व्यक्तिगत रूप से प्रशिक्षित करें।
   7. एकल मांसपेशियों का उचित नियंत्रण संभव होने के बाद, दो मांसपेशियों की गतिविधि प्रदर्शित करें। विरोधी मांसपेशियों / आंदोलनों जैसे हाथ खोलने और बंद करने से शुरू करें। रोगी को एक मांसपेशी को सक्रिय करने का निर्देश दें जबकि दूसरे को यथासंभव आराम से होना चाहिए।
   8. यदि ऐसा चयनात्मक सक्रियण संभव नहीं है तो दोनों मांसपेशियों के लिए अलग-अलग आंदोलन संकेतों का प्रयास करें। रोगी को समझाएं कि चयनात्मकता को कुछ प्रशिक्षण की आवश्यकता है और इस चरण के लिए पर्याप्त समय बनाएं।
   9. जैसे ही दो मांसपेशियों का चयनात्मक सक्रियण प्राप्त होता है, एक तीसरी मांसपेशी जोड़ें और पिछले चरणों को दोहराएं। उसी तरह, एक समय में एक मांसपेशी जोड़ें जब तक कि रोगी चुनिंदा रूप से प्रत्येक को सक्रिय न कर सके। इसे प्रशिक्षित करने के लिए कई चिकित्सा सत्रों की योजना बनाएं।
      नोट: बाद के चरण में प्रत्यक्ष एक साथ कृत्रिम नियंत्रण की अनुमति देने के लिए, रोगी को प्रत्येक मांसपेशी को बार-बार सक्रिय करने की क्षमता की आवश्यकता होती है, जबकि अन्य सभी के कोई / चित्रा 3 एक ईएमजी बायोफीडबैक सिस्टम में छह अलग-अलग संकेतों के उत्कृष्ट पृथक्करण का एक योजनाबद्ध ड्राइंग दिखाता है।

चित्रा 3: बायोफीडबैक के माध्यम से प्रदर्शित ईएमजी संकेतों की योजनाबद्ध ड्राइंग। प्रत्येक चैनल (एक अलग रंग के साथ) एक विशिष्ट मांसपेशी भाग में मैप किया जाता है और बाद में एक विशेष कृत्रिम आंदोलन के लिए जिम्मेदार होगा। अच्छा पृथक्करण, जैसा कि यहां दर्शाया गया है, यह सुनिश्चित करता है कि कृत्रिम अंग केवल इच्छित आंदोलनों का प्रदर्शन करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

4. एक बार सभी संकेतों के चयनात्मक सक्रियण स्थापित हो जाने के बाद, चित्रा 4 में दिखाए गए अनुसार एक टेबल-टॉप कृत्रिम अंग पेश करें।
   नोट: कुछ सिस्टम कृत्रिम अंग को एक साथ स्थानांतरित करते समय ईएमजी संकेतों को प्रदर्शित करने की अनुमति देते हैं। इन प्रणालियों को प्रशिक्षण के लिए पसंद किया जाता है क्योंकि वे अधिक सटीक प्रतिक्रिया को सक्षम करते हैं।

चित्रा 4: रोगी अपने अवशिष्ट अंग पर घुड़सवार सतह इलेक्ट्रोड के साथ एक टेबल-टॉप कृत्रिम अंग को नियंत्रित करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

1. सबसे पहले, केवल एक कृत्रिम संयुक्त सक्षम करें, उदाहरण के लिए, हाथ, और कृत्रिम अंग को ध्यान से देखते हुए रोगी को इसे नियंत्रित करने के लिए कहें। यदि कृत्रिम हार्डवेयर इसकी अनुमति देता है, तो रोगी को समझाएं कि कम ईएमजी आयाम धीमी गति से आंदोलन से मेल खाता है जबकि तेजी से आंदोलन एक उच्च संकेत के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। उन्हें विभिन्न आंदोलन गति का परीक्षण करने दें।
2. सक्रिय कृत्रिम जोड़ (जैसे, कोहनी संयुक्त या कलाई) बदलें और रोगी को अपने ईएमजी संकेतों के साथ इन स्तरों को नियंत्रित करने दें।
3. एक बार एकल स्तरों का एक अच्छा नियंत्रण संभव हो जाने के बाद, सभी कृत्रिम जोड़ों पर स्विच करें और एक साथ नियंत्रण सक्षम करें। रोगियों को निर्देश दें कि कृत्रिम नियंत्रण के इस प्रारंभिक चरण में अवांछित कृत्रिम आंदोलन सामान्य हैं।
   नोट: उनकी मांसपेशियों का एक हल्का सक्रियण एकल कृत्रिम जोड़ों के चयनात्मक नियंत्रण का समर्थन कर सकता है।
4. जब इसमें महारत हासिल हो जाती है, तो रोगी को खुले कृत्रिम हाथ के करीब वस्तुओं (छोटी गेंदों, बोतलों की ट्यूब) को पकड़कर और उन्हें बंद करने के लिए कहकर कृत्रिम उपकरण (टेबल-टॉप कृत्रिम अंग) के साथ लोभी की पहली छाप दें।
5. यदि वे चाहते हैं, तो रोगी को अपने अप्रभावित हाथ (एकतरफा विच्छेदन के लिए) से पकड़ने वाली वस्तुओं को पकड़ने और जारी करने के साथ खेलने दें। रोगी को बताएं कि कभी-कभी वस्तुओं को समझने या छोड़ने में विफल होना सामान्य है लेकिन प्रशिक्षण के साथ सुधार करना चाहिए।

5. सुनिश्चित करें कि एक प्रमाणित कृत्रिम अंग सॉकेट में रखे गए मायोइलेक्ट्रिक नियंत्रण के लिए सभी इलेक्ट्रोड के साथ एक परीक्षण-फिटिंग प्रदान करता है।
   1. सॉकेट में सही इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट का समर्थन करने के लिए, रोगी की त्वचा पर ईएमजी हॉटस्पॉट को चिह्नित करें और प्रत्येक हॉटस्पॉट के लिए कृत्रिम आंदोलनों को नोट करें।
   2. यदि संभव हो, तो प्लास्टर कास्टिंग के लिए कृत्रिम अंग के साथ रोगी को देखें और इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट के बारे में कृत्रिम अंग के किसी भी प्रश्न का उत्तर दें।
   3. जब पहला (टेस्ट-) सॉकेट तैयार हो जाता है, तो कृत्रिम अंग के साथ मिलकर इसके फिट की जांच करें। रोगी को इसे पहनने के लिए कहें और फिटिंग के साथ किसी भी मुद्दे की रिपोर्ट करें (जैसे विशिष्ट बिंदुओं पर बहुत अधिक दबाव)। सॉकेट में इलेक्ट्रोड को ईएमजी बायोफीडबैक सिस्टम या टेबल-टॉप कृत्रिम अंग से जोड़कर इलेक्ट्रोड की स्थिति की जांच करें और रोगी को इसे नियंत्रित करने के लिए कहें।
   4. यदि सॉकेट पहनते समय टेबल-टॉप कृत्रिम अंग का पर्याप्त नियंत्रण संभव नहीं है, जबकि यह त्वचा पर घुड़सवार इलेक्ट्रोड के साथ किया जा सकता है, तो कृत्रिम अंग के साथ सॉकेट में इलेक्ट्रोड पदों का फिर से आकलन करें और यदि आवश्यक हो तो उन्हें (और /

4. कृत्रिम प्रशिक्षण

1. एक बार (परीक्षण-) सॉकेट अच्छी तरह से फिट बैठता है और रोगी सॉकेट में एम्बेडेड इलेक्ट्रोड के साथ टेबल-टॉप कृत्रिम अंग को नियंत्रित कर सकता है, कृत्रिम अंग को पूर्ण कृत्रिम फिटिंग को इकट्ठा करने के लिए कहें।
2. प्रोस्थेटिस्ट और सर्जन के साथ अपने नए कृत्रिम फिटिंग के साथ रोगी को देखें। कृत्रिम अंग के फिट की जांच करें, टीम के साथ चर्चा करें कि क्या परिवर्तनों की आवश्यकता है, और रोगी के किसी भी प्रश्न का उत्तर दें।
   1. रोगी को कृत्रिम अंग की बुनियादी कार्यक्षमता की व्याख्या करें, जैसे कि स्वतंत्रता की डिग्री, सक्रिय जोड़ों के बीच स्विचिंग कैसे काम करती है (यदि आवश्यक हो)। इसके अलावा, समझाएं कि क्या कृत्रिम अंग निविड़ अंधकार है और इसे कैसे साफ किया जाना चाहिए।
3. कृत्रिम अंग के दान और डोफिंग को प्रशिक्षित करें।
   नोट: कृत्रिम प्रशिक्षण की अवधि और आवृत्ति कृत्रिम फिटिंग की जटिलता, चिकित्सक के अनुभव और रोगी की मोटर सीखने की क्षमता पर निर्भर करती है। सॉकेट में आवश्यक परिवर्तन (उदाहरण के लिए, इलेक्ट्रोड पदों के लिए) प्रशिक्षण में देरी कर सकते हैं। इष्टतम सेटिंग्स में, रोगी पहले कुछ हफ्तों में 30-60 मिनट के लिए सप्ताह में दो बार चिकित्सा में भाग लेता है और बीच में घरेलू प्रशिक्षण के लिए परीक्षण फिटिंग का उपयोग करने का विकल्प होता है।
4. बाहरी वस्तुओं के बिना कृत्रिम आंदोलनों को प्रशिक्षित करें।
   1. रोगी को कृत्रिम अंग के आसान आंदोलनों को करने के लिए कहें, जैसे कि हाथ खोलना / यदि संभव हो, तो ईएमजी सिग्नल प्रदर्शित करने के लिए ब्लूटूथ के माध्यम से कृत्रिम अंग को अपने सॉफ़्टवेयर से कनेक्ट करें।
      नोट: यदि कृत्रिम अंग रोगी के मोटर कमांड पर प्रतिक्रिया नहीं करता है या अनपेक्षित आंदोलनों का प्रदर्शन करता है, तो इसका कारण जानने के लिए ईएमजी बायोफीडबैक का उपयोग करें। यदि समस्या हार्डवेयर से संबंधित (सॉकेट-फिट या इलेक्ट्रोड प्लेसमेंट) है, तो इसे हल करने के लिए कृत्रिम अंग से संपर्क करें। अन्यथा, सॉफ़्टवेयर सेटिंग्स को अपनाने का प्रयास करें और / या रोगी को अपने मोटर कमांड (जैसे, मामूली संकुचन) को समायोजित करने का निर्देश दें।
   2. चरण 3 में वर्णित के रूप में सभी कृत्रिम जोड़ों के प्रशिक्षण एकल आंदोलनों के साथ जारी रखें। यदि कृत्रिम अंग विभिन्न आंदोलन गति की अनुमति देता है, तो रोगी को आंदोलन की गति को बदलने का निर्देश दें। सुनिश्चित करें कि रोगी ठीक वही कर रहा है जो वे करने का इरादा रखते हैं।
   3. अधिक जटिलता जोड़ने के लिए, रोगी को विभिन्न स्थितियों (खड़े होने, बैठने, या ट्रांसह्यूमरल एम्प्यूटीज के लिए अलग-अलग कंधे की स्थिति के साथ) में कृत्रिम अंग को नियंत्रित करने के लिए कहें और एक साथ स्वतंत्रता की अधिक डिग्री को संयोजित करें (उदाहरण के लिए, एक ही समय में कोहनी को फ्लेक्स करने वाले हाथ को बंद करना)।
5. ट्रेन ऑब्जेक्ट हेरफेर
   1. रोगी को विभिन्न वस्तुओं जैसे तनाव गेंदों या लकड़ी के ब्लॉक प्रदान करें। बता दें कि वस्तुओं का हेरफेर जटिलता की एक और परत जोड़ता है।
      नोट: आम तौर पर, रोगी को बाहरी वस्तुओं के साथ काम करते समय कृत्रिम अंग पर पूर्ण नियंत्रण रखने के लिए थोड़ी देर के लिए प्रशिक्षित करने की आवश्यकता होती है।
   2. कृत्रिम हाथ में वस्तु डालने के लिए रोगी को अपने स्वस्थ हाथ (एकतरफा विकलांगों के लिए) का उपयोग करने के लिए कहें। फिर कृत्रिम हाथ को बंद करने का निर्देश दें, कृत्रिम कोहनी और / या कलाई के जोड़ को स्थानांतरित करें और अंत में वस्तु को छोड़ने के लिए।
   3. अगले चरण के रूप में, वस्तुओं को टेबल /शेल्फ /आदि पर रखें। रोगी को कृत्रिम हाथ से उन्हें लेने के लिए कहें और उन्हें कहीं और रखें।
   4. अंत में, जिन कार्यों को अधिक परिशुद्धता की आवश्यकता होती है, जैसे कि लकड़ी के ब्लॉक को ढेर करना या टेबल पर रोलिंग बॉल को पकड़ना, उन्हें प्रशिक्षित किया जा सकता है।
6. दैनिक जीवन की ट्रेन गतिविधियाँ
   1. रोगी से पूछें कि वे अपने दैनिक जीवन में नियमित रूप से कौन सी सामान्य गतिविधियां (जैसे बैग ले जाना, कपड़े धोना, खाना बनाना, ड्रेसिंग करना, कटलरी के साथ खाना, दरवाजा खोलना / बंद करना आदि) करते हैं। उनमें से कुछ को प्राथमिकता दें और उन्हें चिकित्सा में प्रशिक्षित करें।
      नोट: चर्चा करें कि कृत्रिम अंग का उपयोग स्नान और स्नान के लिए नहीं किया जा सकता है।
   2. दैनिक गतिविधियों को प्रशिक्षित करने के लिए, अनुभव के आधार पर कृत्रिम अंग के साथ उन्हें प्रदर्शन करने का सुझाव दें (उदाहरण के लिए, कुछ कृत्रिम हाथों के साथ, छोटी वस्तुओं को उठाना आसान है यदि हाथ अधिकतम उच्चारण स्थिति में है)। रोगी को दिए गए सुझावों के आधार पर कार्य करने दें। यदि उनके पास उन्हें करने के तरीके पर अन्य विचार हैं, तो रोगी को अपने दृष्टिकोण की कोशिश करने दें और उन्हें कई रणनीतियों की कोशिश करने और रचनात्मक होने के लिए प्रोत्साहित करें।
      नोट: रोगियों को यह समझाना आवश्यक है कि कृत्रिम अंग प्रशिक्षण में समय और धैर्य लगता है।
   3. कार्य पूरा होने के दौरान प्रदर्शन पर रोगी को प्रतिक्रिया दें। प्रतिक्रिया प्रतिपूरक आंदोलनों पर आधारित होनी चाहिए (किसी को भी कम पसंद नहीं किया जाता है) और कार्य करने के लिए रोगी का समय। यदि आप या रोगी इस बात से असंतुष्ट हैं कि कार्य कैसे पूरा किया जा सकता है, तो विभिन्न रणनीतियों का प्रयास करें।
   4. रोगी से पूछें कि कौन सी आगे, उनके दैनिक जीवन में अधिक विशिष्ट गतिविधियां आवश्यक हैं (उदाहरण के लिए, खेल, अवकाश गतिविधियां, चाइल्डकैअर या उनकी नौकरी के लिए आवश्यक विशिष्ट कार्य) और चर्चा करें कि वे इन कार्यों के भीतर कृत्रिम अंग का उपयोग कैसे कर सकते हैं।
      नोट: यदि संभव हो, तो चिकित्सा सत्रों के दौरान रोगी के साथ इनमें से कुछ कार्यों को सीधे प्रशिक्षित करें (या तो क्लिनिक में या रोगी के घर के वातावरण में)। सभी कार्यों को कृत्रिम अंग के साथ नहीं किया जा सकता है। कुछ मामलों में, विशिष्ट कृत्रिम फिटिंग या सहायक उपकरणों की आवश्यकता होती है (उदाहरण के लिए, कुछ खेल या बजाने वाले उपकरणों के लिए)। यद्यपि हाल के वर्षों में महत्वपूर्ण प्रगति हुई थी, कृत्रिम उपकरण अभी भी फ़ंक्शन¹⁸ में मानव हाथों के बराबर से बहुत दूर हैं।
   5. रोगी को घर पर कृत्रिम अंग का उपयोग करने के लिए कहें और उन कार्यों के नोट्स (या फ़ोटो और वीडियो) बनाएं जो वे कर रहे हैं या उन्हें लगता है कि वे नहीं कर सकते हैं।
   6. निम्नलिखित चिकित्सा सत्रों में कृत्रिम उपयोग के लिए विभिन्न रणनीतियों पर चर्चा करने के लिए इन नोटों का उपयोग करें।
   7. थेरेपी सत्रों के भीतर और घर पर कृत्रिम प्रशिक्षण दोहराएं जब तक कि चिकित्सक और रोगी यह नहीं समझते कि कृत्रिम अंग का उपयोग दैनिक जीवन में अच्छी तरह से किया जा सकता है।
   8. रोगी को चिकित्सा से मुक्त करें।

5. अनुवर्ती आकलन

1. पुनर्वास से छुट्टी के 3 महीने बाद रोगी को एक बहुआयामी चिकित्सा परामर्श के लिए आमंत्रित करें।
   1. रोगी से पूछें कि वे घर और काम पर अपने कृत्रिम अंग का उपयोग कैसे करते हैं और किसी भी समस्या पर चर्चा करते हैं।
   2. यदि रोगी किसी भी समस्या की रिपोर्ट करता है, तो उनके लिए चर्चा /
2. मानकीकृत परीक्षणों (जैसे साउथेम्प्टन हैंड असेसमेंट प्रोसीजर (एसएपी)¹⁹, एक्शन रिसर्च आर्म टेस्ट (एआरएटी) ^20,21, या मायोइलेक्ट्रिक कंट्रोल (एसीएमसी^{) 22,23} के लिए क्षमता का आकलन) का उपयोग करके रोगी के कृत्रिम कार्य का आकलन करें। रोगी को दैनिक जीवन में जीवन की गुणवत्ता और हाथ के उपयोग के लिए मानकीकृत प्रश्नावली भरने के लिए कहें (जैसे कि शॉर्ट फॉर्म 36 (एसएफ -36)²⁴ और आर्म, शोल्डर एंड हैंड की विकलांगता (डीएएसएच)²⁵)।
3. यदि परीक्षण के परिणाम कोई समस्या दिखाते हैं, तो रोगी के साथ इस पर चर्चा करें और उनकी समस्याओं के समाधान की पेशकश करें (यदि संभव हो तो)।
4. पहले अनुवर्ती परामर्श के बाद, रोगी को हर 6 महीने में एक बहुआयामी परामर्श और संरचित आकलन के लिए आमंत्रित करें ताकि चल रहे अच्छे कृत्रिम कार्य को सुनिश्चित किया जा सके।

Representative Results

वर्णित पुनर्वास प्रोटोकॉल वियना के मेडिकल विश्वविद्यालय में एक नैदानिक सेटिंग में लागू किया गया था, और इसकी व्यवहार्यता और परिणामों का मूल्यांकन एक नैदानिक अध्ययन में किया गया था, जिसे हाल ही में प्रकाशित किया गया था⁹. जैसा कि⁹, 30 रोगियों ने टीएमआर सर्जरी और बाद के पुनर्वास की व्यवहार्यता का मूल्यांकन करने के लिए परीक्षण में भाग लिया। चित्रा 5 से पता चलता है कि इन 30 रोगियों में से 11 ने कृत्रिम फिटिंग के माध्यम से कार्य में सुधार करने के साधन के बजाय दर्द उपचार के रूप में टीएमआर किया। मूल रूप से कृत्रिम फिटिंग के लिए लक्ष्य रखने वाले शेष 19 रोगियों में से, पांच ने फिटिंग की उच्च लागत (75,000-150,000 € के बीच अनुमानित), पुनर्वास के लिए अपर्याप्त समय, या कृत्रिम अंग के उच्च वजन के कारण इसके खिलाफ फैसला किया। एक रोगी में, इंट्रा-ऑपरेटिव अन्वेषण ने एक वैश्विक ब्रैकियल प्लेक्सस चोट का खुलासा किया, जिससे आगे तंत्रिका हस्तांतरण असंभव हो गया। यह मरीज अपने शरीर से चलने वाले उपकरण का उपयोग करता रहा। कृत्रिम पुनर्वास से गुजर रहे शेष 13 रोगियों में से 10 अनुवर्ती मूल्यांकन के लिए उपलब्ध थे।

चित्र 5: व्यवहार्यता अध्ययन में शामिल रोगियों को दिखाने वाला फ़्लोचार्ट। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

साउथेम्प्टन हैंड असेसमेंट प्रोसीजर (एसएचएपीपी) ¹⁹, एक्शन रिसर्च आर्म टेस्ट (एआरएटी) ^20,21 और क्लॉथपिन-रिलोकेशन टेस्ट (सीपीआरटी) ^6,26 का उपयोग करके परिणामों का मूल्यांकन किया गया था। ये आकलन आमतौर पर कृत्रिम कार्य का मूल्यांकन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले परीक्षण हैं। मूल्यांकन अंतिम कृत्रिम फिटिंग के कम से कम 6 महीने बाद हुआ। इसके अतिरिक्त, रोगियों को उनके कृत्रिम पहनने की आदतों के बारे में पूछा गया था।

जैसा कि सैल्मिंगर एट अल ⁹ द्वारा वर्णित है, टीएमआर सर्जरी के बाद 10 रोगियों के मूल्यांकन से 40.5 ± 8.1 का एसएपी स्कोर (स्वस्थ ऊपरी छोर के साथ लगभग 100 का स्कोर) और 1.9 ± 20.4 का एआरएटी स्कोर (57 अधिकतम स्कोर और 0 कोई ऊपरी छोर फ़ंक्शन का प्रतिनिधित्व नहीं करता है) (तालिका 1)। सीपीआरटी में, रोगी 34.3 ± 14.4 सेकंड के भीतर कार्यों को पूरा करने में सक्षम थे। उन्होंने प्रति दिन 3-10 घंटे तक पहनने के समय के साथ रोजाना अपना कृत्रिम अंग पहनने की सूचना दी।

परिणाम आकलन	अंक	स्वस्थ ऊपरी छोर के लिए अपेक्षित स्कोर
शेप	40.5 ± 8.1	100
अरत	20.4 ± 1.9	57
सीपीआरटी	34.3 ± 14.4 सेकंड	-

तालिका 1: टीएमआर सर्जरी और पुनर्वास के बाद रोगियों का कृत्रिम कार्य। एसएपी और एआरएटी में, उच्च स्कोर का मतलब एक बेहतर कार्य है, जो सीपीआरटी में आवश्यक कम समय से भी संकेत मिलता है। कुल रोगी का मूल्यांकन: एन = 10। संदर्भ⁹ से अनुमति के साथ अनुकूलित.

Discussion

हाल के वर्षों में, कृत्रिम कार्य²⁷ को बढ़ाने के लिए चयनात्मक तंत्रिका स्थानान्तरण का तेजी से उपयोग किया गया है। इस क्षेत्र में अनुभवी चिकित्सकों की सराहना करने के लिए आया है कि शल्य चिकित्सा प्रक्रिया के बाद कृत्रिम अंग का उपयोग करने के लिए विकलांगों को सक्षम करने के लिए पुनर्वास आवश्यक है²⁷. हालांकि, संरचित चिकित्सा कार्यक्रमों की कमी है। वर्तमान प्रोटोकॉल का उद्देश्य व्यावसायिक और भौतिक चिकित्सकों को लंबी टीएमआर प्रक्रिया के दौरान रोगियों का मार्गदर्शन करने के लिए उपकरण और संरचना प्रदान करना है। चिकित्सा के लिए पिछले सुझावों के विपरीत (कम जटिल तंत्रिका स्थानान्तरण के लिए विकसित)²⁸, चयनात्मक मांसपेशियों के नियंत्रण की अनुमति देने के लिए पूर्व-कृत्रिम प्रशिक्षण और ईएमजी बायोफीडबैक के उपयोग पर एक मजबूत ध्यान केंद्रित किया गया है।

जैसा कि व्यवहार्यता अध्ययन⁹ में दिखाया गया है, पोस्ट-ऑपरेटिव सफलता के लिए रोगी की अपेक्षाओं पर चर्चा करना आवश्यक है। अत्यधिक प्रेरित रोगियों को शामिल करने से निश्चित रूप से वर्णित उत्कृष्ट परिणामों को प्राप्त करने में मदद मिली। वर्णित प्रोटोकॉल के कम अनुपालन के परिणामस्वरूप कृत्रिम कार्य कम हो सकता है। इसके अतिरिक्त, सभी रोगी कृत्रिम फिटिंग प्राप्त नहीं करना चाहते हैं (या एक प्राप्त कर सकते हैं)। हालांकि, टीएमआर अभी भी न्यूरोमा या प्रेत अंग दर्द में सुधार करने के लिए संभव हो सकता है क्योंकि हाल के अध्ययनों ने इन स्थितियों को कम करने के लिए तंत्रिका स्थानान्तरण की क्षमता ^29,30,31 दिखाई ^है। ऐसे मामलों के लिए, पुनर्वास कार्यक्रम को पूर्व निर्धारित किया जाता है। फिर भी, हमने अनुभव किया है कि पुनर्जीवित मांसपेशियों और कृत्रिम अंग के नियंत्रित सक्रियण का नियमित प्रशिक्षण दर्द की स्थिति में और सुधार कर सकता^{है 32}. यहां, साझा निर्णय लेना आवश्यक है क्योंकि कुछ रोगी दीर्घकालिक³² में दर्द को कम करने की क्षमता के लिए कृत्रिम अंग पहन सकते हैं, जबकि अन्य को दिलचस्पी नहीं हो सकती है।

हमारे अनुभव में, भविष्य के अनुपालन का मूल्यांकन करने के लिए रोगी के साथ एक विस्तृत चर्चा आवश्यक है। पुनर्जन्म समय, मोटर सीखने की क्षमता और रोगी की उपलब्धता के आधार पर, पुनर्वास प्रक्रिया में 9-15 महीने लगने की संभावना है। मान लीजिए कि एक रोगी ऊपरी अंग समारोह के सुधार की दिशा में प्रयास नहीं करता है या किसी अन्य उपकरण (जैसे, शरीर संचालित प्रोस्थेटिक्स) का बेहतर उपयोग कर सकता है। उस स्थिति में, कोई इसके लायक समय (और संभवतः वित्तीय) प्रतिबद्धता पर विचार नहीं कर सकता है। संसाधनों को बचाने के लिए, हम दृढ़ता से केवल उन रोगियों को शामिल करने की सलाह देते हैं जो प्रक्रिया में एक मजबूत रुचि व्यक्त करते हैं और केवल कार्यात्मक उद्देश्यों के लिए सर्जरी करते हैं जब पूर्ण पुनर्वास प्रक्रिया का अनुमान लगाया जाता है। अंत में, सर्जरी, चिकित्सा और फिटिंग की लागत को संभवतः उस बिंदु पर कवर किया जाना चाहिए।

वर्णित अध्ययन प्रोटोकॉल को उनकी विशिष्ट आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए नैदानिक तर्क के आधार पर प्रत्येक व्यक्ति के लिए अनुकूलित करने की आवश्यकता है। शारीरिक और मनोवैज्ञानिक सह-रुग्णताओं पर विचार करने और यहां वर्णित हस्तक्षेपों के अलावा पर्याप्त उपचार (जैसे, मनोचिकित्सा) की पेशकश की जानी चाहिए। विच्छेदन के तुरंत बाद टीएमआर प्राप्त करने वाले रोगियों में, ओवरटाइम विकसित करने वाली मनोवैज्ञानिक स्थितियों के लिए एक करीबी स्क्रीनिंग की आवश्यकता हो सकती है। इसके अलावा मरीजों के इस ग्रुप के लिए प्रोटोकॉल में किसी बदलाव की जरूरत नहीं है। वे मोटर सीखने में भी तेजी से प्रगति कर सकते हैं क्योंकि उनका उपयोग अभी भी बाइमैनुअल गतिविधियों के लिए किया जा सकता है। इस प्रोटोकॉल के भीतर, सर्जन द्वारा संचालित तंत्रिका स्थानान्तरण परिभाषित करते हैं, जो मोटर कमांड को प्रशिक्षित करने की आवश्यकता है और किस मांसपेशी भागों के लिए अपेक्षित हैं। कृत्रिम अंत डिवाइस की पसंद कृत्रिम प्रशिक्षण को प्रभावित करती है। बहु-व्यक्त कृत्रिम अंग के लिए, विभिन्न समझ प्रकारों के बीच स्विच करना और उनका उपयोग कैसे करना है, यदि आवश्यक हो, तो चिकित्सा में शामिल किया जाना चाहिए।

नैदानिक केंद्र से दूर रहने वाले रोगियों या जो नियमित रूप से व्यक्तिगत पुनर्वास में भाग नहीं ले सकते हैं, उनके लिए पुनर्वास प्रोटोकॉल में गोद लेने की आवश्यकता होती है। इनमें घरेलू प्रशिक्षण पर एक मजबूत ध्यान केंद्रित करना, रोगी के घर के पास एक चिकित्सक की संभावित भागीदारी और ऑनलाइन वीडियो कॉल के माध्यम से टेलीरिहैबिलिटेशन सत्र शामिल हैं। टेलीरिहैबिलिटेशन के समाधान को सभी डेटा संरक्षण आवश्यकताओं को पूरा करते हुए एक स्थिर वीडियो और ऑडियो कनेक्शन प्रदान करने की आवश्यकता है। इन रोगियों में, सिग्नल प्रशिक्षण के लिए सर्जरी के 6-9 महीने बाद नैदानिक केंद्र की पहली यात्रा की योजना बनाई जानी चाहिए। यात्रा आमतौर पर 1 सप्ताह के लिए होती है, जिसमें दिन में दो बार चिकित्सा सत्र होते हैं। ज्यादातर मामलों में, इस समय अच्छा सिग्नल पृथक्करण प्राप्त किया जा सकता है। अन्यथा, सिग्नल प्रशिक्षण के लिए एक और रहने की आवश्यकता होती है, और रोगी को घरेलू प्रशिक्षण के लिए एक साधारण एसईएमजी बायोफीडबैक डिवाइस मिल सकता है। जब अच्छा सिग्नल पृथक्करण स्थापित किया जाता है, तो कृत्रिम अंग एक परीक्षण सॉकेट बना सकता है, और रहने के दौरान सिग्नल पदों को परिभाषित किया जा सकता है। यह रोगी के घर लौटने पर कृत्रिम अंग को अंतिम फिटिंग बनाने की अनुमति देता है। अंतिम कृत्रिम अंग को 1-2 महीने बाद दूसरी 1-सप्ताह की यात्रा में फिट किया जा सकता है, और कृत्रिम प्रशिक्षण शुरू किया जा सकता है। उन्नत कृत्रिम प्रशिक्षण और आगे की अनुवर्ती यात्राएं या तो दूरस्थ सेटिंग में या रोगी की जरूरतों के आधार पर केंद्र की आगे की यात्रा के दौरान हो सकती हैं।

इसके अलावा, अन्य सर्जिकल हस्तक्षेप, जैसे कि कृत्रिम अंग के लिए यांत्रिक इंटरफ़ेस में सुधार करने के लिए ओसियोइंटीग्रेशन³³, टीएमआर³⁴ के साथ जोड़ा जा सकता है। यदि ऐसा है, तो विशिष्ट हस्तक्षेपों को शामिल किया जाना चाहिए (जैसे कि ओसियोइंटीग्रेशन³⁵ के बाद वर्गीकृत वजन-असर प्रशिक्षण)। इसके अतिरिक्त, जबकि वर्णित प्रोटोकॉल प्रत्यक्ष कृत्रिम नियंत्रण प्रणालियों (जहां एक इलेक्ट्रोड एक आंदोलन से मेल खाती है) के लिए अभिप्रेत है, इसके सिद्धांत समान रहते हैं यदि एक पैटर्न मान्यता नियंत्रण प्रणाली की योजना बनाई जाती है। पुनर्वास में मुख्य अंतर यह है कि एकल मांसपेशियों का चयनात्मक सक्रियण कम प्रासंगिक हो जाता है, जबकि कई मांसपेशियों के विशेष और दोहराने योग्य सक्रियण पैटर्न को प्रशिक्षित करने की आवश्यकता होती^है।

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Dynamic Arm Plus® system with a Variplus Speed prosthetic hand	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		This prosthetic system was used together with a computer (and Bluetooth connection) for sEMG Biofeedback. Later, it was used for table top prosthetic training and as the patient's prosthetic fitting.
ElbowSoft TMR	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany		In combination with the Dynamic Arm Plus system and a standard computer (with Windows 7, 8 or 10), this software allows the visualisation of EMG signals as well as changing settings in the prosthetic system.
EMG electrodes	Ottobock Healthcare, Duderstadt, Germany	electrodes 13E202 = 50	The EMG electrodes used in this study were bipolar and included a ground and a 50 Hz filter. They were used with the Dynamic Arm Plus®.
Folding Mirror Therapy Box (Arm/Foot/Ankle)	Reflex Pain Management Therapy Store		This box was used for mirror therapy.