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नॉर्मोथर्मिक नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन एक्स सीटू फेफड़े का छिड़काव: फेफड़ों के कार्य और चयापचय का मूल्यांकन

Published: February 14, 2022 doi: 10.3791/62982
Automatic Translation
1,2, 3, 1,2, 4, 4, 4, 4, 5, 5, 1,2,6,7, 1,2,6,7
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Alberta, 2Mazankowski Alberta Heart Institute, 3Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 4Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Alberta, 5Ray Rajotte Surgical-Medical Research Institute (SMRI), University of Alberta, 6Alberta Transplant Institute, 7Canadian Donation and Transplantation Research Program

Summary

यह पेपर कस्टम-निर्मित प्लेटफ़ॉर्म पर खरीद, लगाव और प्रबंधन सहित नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन एक्स सीटू फेफड़ों के छिड़काव के एक पोर्सिन मॉडल का वर्णन करता है। एनेस्थेटिक और सर्जिकल तकनीकों के साथ-साथ समस्या निवारण पर ध्यान केंद्रित किया जाता है।

Abstract

फेफड़े का प्रत्यारोपण (एलटीएक्स) अंतिम चरण के फेफड़ों की बीमारी के लिए देखभाल का मानक बना हुआ है। उपयुक्त दाता अंगों की कमी और दाता अंग की गुणवत्ता पर चिंता अत्यधिक भौगोलिक परिवहन दूरी और कड़े दाता अंग स्वीकृति मानदंडों से वर्तमान एलटीएक्स प्रयासों के लिए सीमाएं पैदा होती हैं। एक्स सीटू फेफड़े का छिड़काव (ईएसएलपी) एक अभिनव तकनीक है जिसने इन सीमाओं को कम करने में वादा दिखाया है। दाता शरीर के भड़काऊ वातावरण के बाहर शारीरिक वेंटिलेशन और फेफड़ों का छिड़काव पारंपरिक ठंडे स्थिर संरक्षण (सीएसपी) पर ईएसएलपी को कई फायदे प्रदान करता है। इस बात के सबूत हैं कि नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (एनपीवी) ईएसएलपी सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (पीपीवी) ईएसएलपी से बेहतर है, जिसमें पीपीवी अधिक महत्वपूर्ण वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़ों की चोट, प्रो-भड़काऊ साइटोकिन उत्पादन, फुफ्फुसीय एडिमा और बुल्ले गठन को प्रेरित करता है। एनपीवी लाभ शायद पूरे फेफड़ों की सतह में इंट्राथोरेसिक दबाव के समरूप वितरण के कारण है। कस्टम एनपीवी-ईएसएलपी डिवाइस की नैदानिक सुरक्षा और व्यवहार्यता को हाल ही में एक नैदानिक परीक्षण में प्रदर्शित किया गया है जिसमें एक्सटेंडर मानदंड दाता (ईसीडी) मानव फेफड़े शामिल हैं। यहां, इस कस्टम डिवाइस का उपयोग 12 घंटे की अवधि में नॉर्मोथर्मिक एनपीवी-ईएसएलपी के किशोर पोर्सिन मॉडल में वर्णित है, प्रबंधन तकनीकों पर विशेष ध्यान देते हुए। पूर्व-शल्य चिकित्सा तैयारी, जिसमें ईएसएलपी सॉफ्टवेयर आरंभ, प्राइमिंग और ईएसएलपी सर्किट का डी-एयरिंग, और एंटी-थ्रोम्बोटिक, एंटी-माइक्रोबियल और विरोधी भड़काऊ एजेंट शामिल हैं, निर्दिष्ट है। सेंट्रल लाइन सम्मिलन, फेफड़े की बायोप्सी, एक्ससेंगुइनेशन, रक्त संग्रह, कार्डेक्टोमी और न्यूमोनेक्टोमी की इंट्राऑपरेटिव तकनीकों का वर्णन किया गया है। इसके अलावा, एनेस्थीसिया प्रेरण, रखरखाव और गतिशील संशोधनों को रेखांकित करने के साथ एनेस्थेटिक विचारों पर विशेष ध्यान दिया जाता है। प्रोटोकॉल कस्टम डिवाइस के आरंभ, रखरखाव और छिड़काव और वेंटिलेशन की समाप्ति को भी निर्दिष्ट करता है। गतिशील अंग प्रबंधन तकनीक, जिसमें अंग समारोह को अनुकूलित करने के लिए वेंटिलेशन और चयापचय मापदंडों में परिवर्तन शामिल हैं, पूरी तरह से वर्णित हैं। अंत में, फेफड़ों के कार्य के शारीरिक और चयापचय मूल्यांकन को प्रतिनिधि परिणामों में चित्रित किया गया है।

Introduction

फेफड़े का प्रत्यारोपण (एलटीएक्स) अंतिम चरण के फेफड़ों की बीमारी के लिए देखभाल का मानक बना हुआ है; हालांकि, एलटीएक्स में अपर्याप्त दाता अंग उपयोग2 और 40% 3 की प्रतीक्षा सूची मृत्यु दर सहित महत्वपूर्ण सीमाएं हैं, जो किसी भी अन्य ठोस अंग प्रत्यारोपण 4,5 से अधिक है। अंग की गुणवत्ता संबंधी चिंताओं के कारण दाता अंग उपयोग दर कम (20-30%) है। कठोर दाता अंग स्वीकृति मानदंडों द्वारा जटिल अत्यधिक भौगोलिक परिवहन दूरी इन गुणवत्ता चिंताओं को बढ़ाती है। एलटीएक्स दीर्घकालिक ग्राफ्ट और रोगी परिणामों के मामले में अन्य ठोस अंग प्रत्यारोपण से भी पीछेहै। प्राथमिक ग्राफ्ट डिसफंक्शन (पीजीडी), जो अक्सर इस्केमिक रीपरफ्यूजन चोट (आईआरआई) के कारण होता है, एलटीएक्स के बाद 30-दिवसीय मृत्यु दर और रुग्णता के प्रमुख कारण का प्रतिनिधित्व करता है और क्रोनिक ग्राफ्ट डिसफंक्शन 6,7 के जोखिम को बढ़ाता है। आईआरआई को कम करने और सुरक्षित परिवहन समय का विस्तार करने के प्रयास रोगी के परिणामों में सुधार के लिए सर्वोपरि हैं।

एक्स सीटू फेफड़े का छिड़काव (ईएसएलपी) एक अभिनव तकनीक है जिसने इन सीमाओं को कम करने में वादा दिखाया है। ईएसएलपी प्रत्यारोपण से पहले दाता फेफड़ों के संरक्षण, मूल्यांकन और पुन: कंडीशनिंग की सुविधा प्रदान करता है। इसने विस्तारित मानदंड दाता (ईसीडी) फेफड़ों के प्रत्यारोपण के बाद संतोषजनक अल्पकालिक और दीर्घकालिक परिणाम प्रदर्शित किए हैं, जो एलटीएक्स के लिए उपयुक्त दाता फेफड़ों की संख्या में वृद्धि में योगदान देते हैं, कुछ केंद्रों में अंग उपयोग दर20% बढ़ रही है। एलटीएक्स, कोल्ड स्टैटिक संरक्षण (सीएसपी) के लिए वर्तमान नैदानिक मानक की तुलना में, ईएसएलपी कई फायदे प्रदान करता है: अंग संरक्षण समय 6 घंटे तक सीमित नहीं है, आरोपण से पहले अंग समारोह का मूल्यांकन संभव है, और निरंतर अंग छिड़काव के कारण, अंग समारोह11 को अनुकूलित करने वाले परफ्यूसेट में संशोधन किए जा सकते हैं।

मानव उपयोग के लिए डिज़ाइन किए गए वर्तमान ईएसएलपी उपकरणों का विशाल बहुमत सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (पीपीवी) का उपयोग करता है; हालांकि, हाल के साहित्य ने संकेत दिया है कि यह वेंटिलेशन रणनीति नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (एनपीवी) ईएसएलपी से कम है, जिसमें पीपीवी अधिक महत्वपूर्ण वेंटिलेटर-प्रेरित फेफड़ों की चोट 12,13,14,15 को प्रेरित करता है। मानव और पोर्सिन फेफड़ों दोनों में, एनपीवी-ईएसएलपी विभिन्न शारीरिक डोमेन में सकारात्मक दबाव एक्स सीटू फेफड़े के छिड़काव (पीपीवी-ईएसएलपी) की तुलना में बेहतर अंग समारोह प्रदर्शित करता है, जिसमें प्रो-भड़काऊ साइटोकिन उत्पादन, फुफ्फुसीय एडिमा और बुल्ले गठन15 शामिल हैं। एनपीवी-ईएसएलपी में पूरे फेफड़ों की सतह पर इंट्राथोरेसिक दबाव के समरूप वितरण को इस लाभ15,16 में अंतर्निहित एक महत्वपूर्ण कारक के रूप में सुझाया गया है। इसके पूर्व-नैदानिक लाभों के अलावा, एनपीवी-ईएसएलपी की नैदानिक सुरक्षा और व्यवहार्यता को हाल ही में नैदानिक परीक्षण17 में प्रदर्शित किया गया है। एक नए एनपीवी-ईएसएलपी डिवाइस का उपयोग करते हुए, बारह विस्तारित मानदंड दाता मानव फेफड़ों को सफलतापूर्वक संरक्षित, मूल्यांकन किया गया, और बाद में 100% 30-दिन और 1-वर्ष के अस्तित्व के साथ प्रत्यारोपित किया गया।

वर्तमान पांडुलिपि का उद्देश्य 12 घंटे की अवधि के लिए नॉर्मोथर्मिक परिस्थितियों में किशोर पोर्सिन फेफड़ों का उपयोग करके हमारी प्रयोगशाला के एनपीवी-ईएसएलपी डिवाइस के एक कामकाजी प्रोटोकॉल को प्रदर्शित करना है। सर्जिकल पुनर्प्राप्ति को विस्तार से कवर किया गया है, और हमारे कस्टम सॉफ्टवेयर प्लेटफॉर्म की दीक्षा, प्रबंधन और समाप्ति भी वर्णित है। ऊतक संग्रह और नमूनों के प्रबंधन के लिए रणनीति भी समझाया गया है।

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Protocol

इस पांडुलिपि में की गई प्रक्रियाएं पशु देखभाल पर कनाडाई परिषद के दिशानिर्देशों और प्रयोगशाला जानवरों की देखभाल और उपयोग के लिए गाइड का अनुपालन करती हैं। अल्बर्टा विश्वविद्यालय की संस्थागत पशु देखभाल समिति ने प्रोटोकॉल को मंजूरी दी। 35-50 किलोग्राम के बीच महिला किशोर यॉर्कशायर सूअरों का विशेष रूप से उपयोग किया गया था। ईएसएलपी प्रक्रियाओं में शामिल सभी व्यक्तियों द्वारा उचित जैव सुरक्षा प्रशिक्षण की आवश्यकता थी। पूरे एनपीवी-ईएसएलपी प्रयोग का एक योजनाबद्ध अवलोकन चित्रा 1 में दर्शाया गया है।

1. पूर्व-शल्य चिकित्सा तैयारी

  1. ईएसएलपी कार्ट पर अंग कक्ष रखें और निलंबन के लिए कक्ष हुक पर सिलिकॉन समर्थन झिल्ली ( सामग्री की तालिका देखें) को माउंट करें।
  2. ईएसएलपी ट्यूबिंग, डीऑक्सीजेनेटर, धमनी फिल्टर और केन्द्रापसारक पंप को इकट्ठा करें।
  3. हीट एक्सचेंजर पानी की लाइनों को डीऑक्सीजेनेटर के साथ-साथ स्वीप गैस ट्यूबिंग से कनेक्ट करें।
  4. डीऑक्सीजेनेटर में तापमान सेंसर जांच ( सामग्री की तालिका देखें) डालें।
  5. पीए ट्यूबिंग पर फुफ्फुसीय धमनी (पीए) प्रवाह ट्रांसड्यूसर ( सामग्री की तालिका देखें) को सुरक्षित करें।
    नोट: प्रवाह ट्रांसड्यूसर प्रवाह को मापने और इसे केन्द्रापसारक पंप पर वापस रिले करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करता है।
  6. पीए प्रेशर ट्रांसड्यूसर को पीए कैनुला में बांधने के लिए तीन-तरफा स्टॉपकॉक का उपयोग करें।
  7. लीक को रोकने के लिए सभी टयूबिंग कनेक्शन को मजबूती से संलग्न करें, और परफ्यूसेट जोड़ने से पहले सभी स्टॉपकॉक और ल्यूर लॉक को बंद करें।
  8. परिपथ को 1000 एमएल संशोधित सामान्य अस्पताल घटक परफ्यूसेट (CHIP) के साथ प्राइम करें।
    नोट: चिप 35 मिमीएचजी के ऑन्कोटिक माप के साथ एक कस्टम-निर्मित कम लागत वाला परफ्यूसेट है, जो मालिकाना परफ्यूसेट समाधान18 के बराबर है।
  9. पंप और लाइनों को डी-एयरिंग की सुविधा के लिए सर्किट के बाद सॉफ्टवेयर शुरू करें।
    नोट: ये चरण चित्रा 2 और चित्रा 3 के साथ जुड़े हुए हैं।

2. ईएसएलपी सॉफ्टवेयर आरंभीकरण, समायोजन और डी-एयरिंग सर्किट

  1. ESLP प्रोग्राम प्रारंभ करने के लिए मॉनिटर पर प्रोग्राम शॉर्टकट पर क्लिक करें। स्कैन, कार्ट 3, कनेक्ट, फिर एनपीवी प्रोग्राम का चयन करें और उसके बाद इनिशुएटिव सॉफ्टवेयर।
  2. मुख्य पृष्ठ पर, एक बार सर्किट प्राइम होने के बाद, सर्किट से हवा को बाहर निकालने के लिए प्रवाह आरपीएम को 900 तक बढ़ाएं और तरल पदार्थ की एक स्थिर धारा के साथ पीए कैनुला के माध्यम से परफ्यूसेट प्रवाह का प्रदर्शन करें।
  3. सर्किट में 3.375 ग्राम पिपेरासिलिन-टैज़ोबैक्टम, हेपरिन की 10,000 इकाइयाँ (10,000 यू / 1.5 एल परफ्यूसेट = 6.66 यू / एल), और 500 मिलीग्राम मेथिलप्रेडनिसोन जोड़ें।
  4. संदर्भ उद्देश्यों के लिए परफ्यूसेट का एक धमनी रक्त गैस (एबीजी) नमूना लें।
  5. मुख्य पृष्ठ पर, सीपीएपी को 20 सेमी एच2ओ (अधिकतम) तक चालू करें और फ़ंक्शन की जांच करने के लिए इसे चालू करें। ऑपरेशन की पुष्टि होने के बाद बंद कर दें।
  6. मुख्य पृष्ठ पर, ईआईपी को -5 सेमी एच20 में बदलें और फ़ंक्शन की जांच करने के लिए इसे चालू करें। प्रक्रिया की पुष्टि होने के बाद बंद कर दें।
  7. सेटिंग्स पृष्ठ पर, हीटर चालू करें (स्टार्ट हीटर क्लिक करें) और फ़ंक्शन की पुष्टि करें। मॉनिटर पर तापमान सेट बिंदु बदलें और कार्ट पर हीटर मॉनिटर पर एक संगत परिवर्तन की पुष्टि करें। ऑपरेशन सुनिश्चित होने के बाद बंद कर दें।
    नोट: यहां उपयोग किया जाने वाला ईएसएलपी उपकरण एक कस्टम सॉफ्टवेयर प्रोग्राम (चित्रा 4) से लैस है। कार्यक्रम वांछित पीए प्रवाह, निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी), अंत-समाप्ति दबाव (ईईपी), एंड-इनस्पिरेटरी दबाव (ईआईपी), श्वसन अनुपात (आरआर), और इंस्पिरेटरी: एक्सपायरी (आई: ई) अनुपात को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए पंप गति और वेंटिलेशन मापदंडों के नियंत्रण की अनुमति देता है। सॉफ्टवेयर कार्यात्मक मापदंडों और दबाव-मात्रा लूप की गणना करता है। तालिका 1 सॉफ्टवेयर द्वारा प्रदान किए गए सभी निगरानी मापदंडों को सूचीबद्ध करती है।

3. एनेस्थीसिया के लिए तैयारी

  1. दाता सुअर के लिए प्रीमेडिकेशन के रूप में ऑपरेटिंग रूम में केटामाइन (20 मिलीग्राम / किग्रा) और एट्रोपिन (0.05 मिलीग्राम / किग्रा) (इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन) का प्रबंधन करें।
  2. सुअर को एक गर्म ऑपरेटिंग टेबल पर रखें। नॉर्मोथर्मिया बनाए रखें और मास्क प्रेरण के साथ आगे बढ़ें।
  3. पशु वजन के अनुसार ऑक्सीजन प्रवाह को कम करें, आमतौर पर 20-40 एमएल /
  4. शुरू में आइसोफ्लुरेन को 4-5% पर प्रशासित करें। फिर 1-2 मिनट के बाद 3% तक कम करें।
  5. हर 5 मिनट में संज्ञाहरण की गहराई का मूल्यांकन करें। सुनिश्चित करें कि सुअर के पास हानिकारक उत्तेजना के जवाब में कोई वापसी रिफ्लेक्स नहीं है।
  6. एक बार संज्ञाहरण की सही गहराई की पुष्टि हो जाने के बाद, सुअर को इंजेक्ट करें।
  7. जीभ (पसंदीदा) या कान पर पल्स ऑक्सीमीटर जांच रखकर 90% से ऊपर ऑक्सीजन संतृप्ति को लक्षित करें।
  8. एनेस्थीसिया स्तर को बनाए रखने के लिए ऑक्सीजन प्रवाह (20-40 एमएल / किग्रा) और इनहेलेंट गैस (1-3%) को समायोजित करें।
  9. टीवी 6-10 एमएल/किलो, श्वसन दर 12-30 सांस/मिनट, पीआईपी 5 सेमी एच 2 ओ, पीक प्रेशर20सेमी एच2ओ पर वेंटिलेटर सेटिंग्स बनाए रखें।
  10. चीरा साइट तैयार करने के लिए आयोडीन का उपयोग करके शेव और धो लें।

4. फेफड़ों की बायोप्सी, एक्ससेंगुइनेशन और रक्त संग्रह

  1. द्रव और हेपरिन प्रशासन के लिए एक केंद्रीय रेखा डालें।
    1. श्वासनली पर केंद्रित इलेक्ट्रोकेटरी के साथ 5-8 सेमी मध्य रेखा चीरा बनाएं और स्टर्नल नॉच से कपाल की ओर विस्तारित हों।
    2. कौटरी का उपयोग करके, त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा को विभाजित करें।
    3. श्वासनली के पार्श्व में बाएं या दाएं कैरोटिड इंट्रावास्कुलर बंडल की पहचान करने के लिए, पट्टा मांसपेशियों के बीच मध्य रेखा विमान को विभाजित करें और संयोजी ऊतक परतों को अलग करें।
    4. पोत लूप के रूप में 2-0 रेशम टाई का उपयोग करके, जुगुलर नस का डिस्टल और समीपस्थ नियंत्रण प्राप्त करें।
    5. रक्त प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए, कपाल को घेरने वाले टाई को बांधें और समीपस्थ टाई पर ऊपर की ओर मुड़ें।
    6. 7 एफआर केंद्रीय रेखा को समायोजित करने के लिए, मेटज़ेनबाम कैंची (~ 1/3 पोत की परिधि) का उपयोग करके नस में एक छोटा सा चीरा लगाएं।
    7. समीपस्थ पोत लूप पर तनाव को एक साथ नस को छोड़ दें। 10 सेमी की गहराई पर नस में प्रवेशनी को सुरक्षित करने के लिए रेशम को बांधें।
    8. हेपरिन (1 इकाई / एमएल) के साथ लाइन को फ्लश करने के बाद 0.9% सामान्य खारा की आईवी लाइन से कनेक्ट करें। यदि सुअर निर्जलीकरण से इंट्रावास्कुलर रूप से समाप्त हो जाता है, तो तरल पदार्थ का प्रशासन करें। किसी भी अप्रयुक्त बंदरगाहों को हेप-लॉक करें।
  2. एक औसत स्टर्नोटॉमी करें
    1. स्टर्नल नॉच और एक्सीफाइड प्रक्रियाओं को चीरा स्थलों के रूप में पहचानें।
    2. एक मध्य रेखा चीरा बनाने के लिए इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करें जो पूरे उरोस्थि (लगभग 40-50 सेमी) तक फैला हुआ है और स्टर्नल नॉच पर पिछले चीरा को ज़िफॉइड से जोड़ता है।
    3. चमड़े के नीचे के ऊतक और प्रावरणी को पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के तंतुओं के बीच विभाजित करें। हेमोस्टेसिस को बनाए रखने के लिए किसी भी रक्तस्राव वाहिकाओं को व्यवस्थित करें।
    4. उरोस्थि हड्डी के साथ मध्य रेखा को चिह्नित करने के लिए इलेक्ट्रोकेटरी का उपयोग करें। ज़िफॉइड को काटने के लिए भारी कैंची का उपयोग करें और उरोस्थि की पिछली मेज से पेरिकार्डियम को कुंद रूप से विच्छेदित करने के लिए एक उंगली का उपयोग करें ताकि स्टर्नल आरी को समायोजित करने के लिए एक स्पष्ट स्थान बनाया जा सके।
    5. कॉस्टोकॉन्ड्रल जंक्शन के पार्श्व में 4 वीं पसलियों के स्तर पर उरोस्थि के विपरीत किनारों पर दो तौलिया क्लिप लागू करें। तौलिया क्लिप के भीतर ऊपरी ऊतक और प्रावरणी परत खरीदें और स्टर्नोटॉमी के दौरान उरोस्थि को हृदय से दूर उठाएं।
    6. स्टर्नोटॉमी को एक विद्युत या वायु-संचालित आरी के साथ करें, दांत ऊपर उठाएं, जो ज़िफॉइड से स्टर्नल नॉच की ओर शुरू होते हैं। अंतर्निहित संरचनाओं (जैसे पेरिकार्डियम और ब्राचियोसेफेलिक नस, और इननोमिनेट धमनी) को चोट को रोकने के लिए, आरी के साथ धीरे-धीरे आगे बढ़ें और तौलिया क्लिप का उपयोग करके लंबवत रूप से पीछे हटें।
      नोट: उरोस्थि उरोस्थि पायदान पर गहराई से गोता लगाता है, और आरी को उस स्तर पर स्टर्नोटॉमी को पूरा करने के लिए पीछे की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए।
    7. रक्तस्राव उरोस्थि के हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के लिए कौटरी का उपयोग करें।
      नोट: हड्डी मोम भी इस उद्देश्य के लिए नियोजित किया जा सकता है।
    8. अंतःशिरा रूप से 1,000 यू / किलोग्राम हेपरिन वितरित करें। हेपरिन लेने के 5 मिनट बाद इनविवो रक्त का नमूना लें।
    9. स्टर्नल रिट्रैक्टर के लिए जगह बनाने के लिए आंतरिक उरोस्थि से फुफ्फुस को कुंद रूप से विच्छेदित करने के लिए एक उंगली का उपयोग करें।
    10. पेट की ओर एक हैंडल के साथ एक स्टर्नल रिट्रैक्टर डालें और मीडियास्टिनम को पूरी तरह से उजागर करने के लिए धीरे-धीरे पीछे हटें।
  3. एक उंगली और इलेक्ट्रोकेटरी के साथ कुंद विच्छेदन के संयोजन का उपयोग करके पेरिकार्डियम से थाइमस को हटा दें।
    नोट: थाइमस को छोटे टुकड़ों के बजाय एक बड़े टुकड़े के रूप में निकालना सबसे अच्छा है।
  4. ऊतक विश्लेषण के लिए दाएं ऊपरी फेफड़े के लोब की बायोप्सी लें: दाएं ऊपरी लोब को उजागर करने के लिए दाएं फुफ्फुस खोलें। मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके फेफड़े के इस हिस्से को 0-रेशम, टाई और एक्साइज के साथ 1 सेमी3 भाग को घेरें।
    1. बायोप्सी को तीन समान आकार के भागों में विभाजित करें, और प्रत्येक में से एक को इष्टतम काटने के तापमान (ओसीटी) जेल, फॉर्मेलिन और तरल नाइट्रोजन (स्नैप फ्रीज) में रखें।
    2. ओसीटी और स्नैप-जमे हुए नमूनों को -80 डिग्री सेल्सियस फ्रीजर में स्टोर करें, और फॉर्मेलिन नमूनों को ठीक से सील कंटेनर का उपयोग करके 4 डिग्री सेल्सियस रेफ्रिजरेटर में स्टोर करें।
      नोट: बायोप्सी के नमूने फेफड़ों की चोट के हिस्टोपैथोलॉजी की जांच करने के लिए हेमेटॉक्सिलिन-ईओसिन धुंधला पन से सना हुआ है, जिसमें अंतरालीय एडिमा, वायुकोशीय और अंतरालीय सूजन, अंतरालीय और पेरिवास्कुलर न्यूट्रोफिलिक घुसपैठ और रक्तस्राव15 शामिल हैं।
  5. पेरिकार्डियम खोलें। फोर्सप्स का उपयोग करके पेरिकार्डियम को तम्बू करें और मेटज़ेनबाम कैंची के साथ पेरिकार्डियम की मध्य रेखा में एक चीरा लगाएं।
    1. महाधमनी जड़ में इस चीरा को कपाल रूप से जारी रखें, फिर बेहतर वेना कावा (एसवीसी) को उजागर करने के लिए पार्श्व रूप से। कार्डियक एपेक्स के स्तर पर बाएं और दाएं चीरा को पेरिकार्डियोटॉमी और टी-ऑफ पूरा करें।
  6. सूअर को बाहर निकालकर इच्छामृत्यु करें। एसवीसी को इंजेक्ट करें और लुमेन में एक पूल टिंप्ड सक्शन ( सामग्री की तालिका देखें) डालें, जिससे सक्शन टिप को अवर वेना कावा (आईवीसी) तक बढ़ाया जा सके।
    नोट: एक्ससेंग्यूनेशन में तेजी लाने के लिए बाएं आलिंद (एलए) की पूर्ववर्ती दीवार में एक चीरा लगाया जाता है।
    1. हार्ट एपेक्स को उठाएं और मेटजेनबाम कैंची का उपयोग करके कोरोनरी साइनस के 1 सेमी नीचे एलए को इंजेक्ट करें। एक्ससेंगुइनेशन पर, 100% ओ2 से कमरे की हवा में स्विच करें।
  7. पूरे रक्त को इकट्ठा करें: पूल टिप सक्शन 1200 एमएल पूरे रक्त को इकट्ठा करने के लिए एक सेल सेवर डिवाइस से जुड़ा होता है, जिसे 500 एमएल पैक लाल रक्त कोशिकाओं (पीआरबीसी) का उत्पादन करने के लिए काटा जाता है।
    नोट: सेल सेवर प्रोटोकॉल सेटिंग: भरें प्रवाह: 300 एमएल / मिनट, वॉश फ्लो: 100 एमएल / मिनट, खाली प्रवाह: 150 एमएल / मिनट, रिटर्न फ्लो: 150 एमएल / मिनट, वॉश वॉल्यूम: 300 एमएल, एकाग्रता प्रवाह: 200 एमएल / इसमें ~ 5 मिनट लगेंगे।

5. कार्डेक्टोमी

  1. कार्डेक्टोमी करें: कार्डियक एपेक्स को कपाल रूप से उठाएं और कोरोनरी साइनस को सही करने के लिए पिछले एलए चीरा को पार्श्व रूप से जारी रखें जहां बाईं हेमी-एज़िगस नस इसमें शामिल होती है।
  2. पीए द्विभाजन की पूर्ववर्ती सतह पर मध्यवर्ती रूप से काटकर एलए को विभाजित करें।
  3. डायाफ्राम से 1 सेमी ऊपर आईवीसी को सही करें। इस चीरे को औसत दर्जे से काटकर एलए से कनेक्ट करें।
  4. पीए विभाजन की ओर जाने वाली दाईं फुफ्फुसीय धमनी के शीर्ष के साथ काटकर एलए के विभाजन को पूरा करें।
    नोट: यह चरण पीछे के एलए से सही बेहतर फुफ्फुसीय नस को बाहर करता है।
  5. आईवीसी को कपाल से उठाएं और दाईं बेहतर फुफ्फुसीय नस को विभाजित करें। पेरिकार्डियल प्रतिबिंबों को विभाजित करें जो मुख्य पीए और दाएं आलिंद (आरए) / एसवीसी के बीच एकजुट होते हैं।
  6. दिल को नीचे रखें और एसवीसी को सही करें। एसवीसी को संयोजी ऊतक परत से पीछे की ओर विभाजित करें और एज़िगस नस को सही करें।
  7. दिल को कपाल से उठाएं, पीए को फुफ्फुसीय वाल्व के स्तर पर विभाजित करें। मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके पीए से महाधमनी को आंशिक रूप से विच्छेदित करें, फिर आरोही महाधमनी को सही करें।
    नोट: यह कार्डेक्टोमी को पूरा करता है।

6. न्यूमोनेक्टोमी

  1. न्यूमोनेक्टोमी करें: जांचें कि समाप्ति ज्वारीय मात्रा (टीवीई) लगभग 10 एमएल / किग्रा है। इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए 2: 1 इंस्पिरेटरी: समाप्ति अनुपात पर स्विच करें। यदि टीवी 6 mL / kg < रहता है, तो अधिकतम वायुकोशीय भर्ती के लिए 8-10 mL / kg लक्ष्य प्राप्त करने के लिए पीक दबाव और / या पीआईपी बढ़ाएं।
  2. सुअर के बाईं ओर फुफ्फुस खोलें। मेटज़ेनबाम कैंची का उपयोग करके उरोस्थि की पिछली मेज के साथ एक क्षैतिज चीरा लगाएं। मीडियास्टिनम की बेहतर और हीन सीमाओं पर फुफ्फुस से फ्रेनिक तंत्रिका तक दो ऊर्ध्वाधर चीरे लगाएं।
    1. फ्रेनिक तंत्रिका के साथ काटकर फुफ्फुस का उत्पादन करें। इस चरण को दाईं ओर दोहराएं। डायाफ्रामिक फुफ्फुस को इसी तरह खोलें और हटा दें, पीछे के एलए कफ को हीन सीमा के रूप में उपयोग करके, फ्रेनिक तंत्रिका के समान तरीके से।
  3. फुफ्फुस संलग्नकों को डायाफ्राम से बाएं निचले फेफड़े के लोब की ओर विभाजित करें। डायाफ्राम को ऊपर की ओर रखने के लिए एक डीवर रिट्रैक्टर (सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करें। अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन को बाईं ओर विभाजित करें और हिलम की ओर जारी रखें।
  4. फेफड़ों के ऊतकों के संबंध में "नो-टच तकनीक" का प्रयास करें।
    नोट: यही है, आघात को रोकने के लिए फेफड़ों के न्यूनतम मैनुअल हेरफेर का प्रयास करें।
  5. दाईं ओर, डायाफ्राम से आईवीसी और फुफ्फुस संलग्नक को विभाजित करें। डीवर रिट्रैक्टर का उपयोग करके डायाफ्राम को ऊपर की ओर मोड़ें। अवर फुफ्फुसीय लिगामेंट को दाईं ओर विभाजित करें और हिलम की ओर जारी रखें।
  6. श्वासनली को उजागर करने के लिए इननोमिनेट नस और आर्क वाहिकाओं को विभाजित करें।
  7. श्वासनली के आसपास के ऊतक को स्पष्ट रूप से विच्छेदित करें। लगभग 10 एमएल / किलोग्राम पर समाप्ति ज्वारीय मात्रा (टीवीई) के साथ, अधिकतम साँस लेने पर टयूबिंग क्लैंप का उपयोग करके श्वासनली को दबाएं।
  8. श्वासनली को सही करें और सर्जिकल कर्षण प्रदान करने के लिए शेष चरणों के लिए क्लैंप किए गए हिस्से को ऊपर की ओर उठाएं।
  9. भारी मेटज़ेनबाम कैंची और एक मुक्त हाथ के साथ कुंद विच्छेदन का उपयोग करके अन्नप्रणाली से पीछे की श्वासनली को विच्छेदित करें। किसी भी शेष फुफ्फुस संलग्नकों को विभाजित करें, बाएं ब्रोंकस के ऊपर और नीचे महाधमनी को सही करें, और अवरोही महाधमनी के एक खंड के साथ छाती से फेफड़ों को हटा दें।
  10. क्लैंप के साथ फेफड़ों का वजन करें और जल्दी से उन्हें बर्फ से भरे कूलर में स्टोर करें। ईएसएलपी रन के दौरान वजन बढ़ना एडिमा गठन का एक संकेतक है।
    नोट: यह न्यूमोनेक्टोमी को पूरा करता है।

7. ईएसएलपी तंत्र पर फेफड़ों का प्लेसमेंट

  1. छिड़काव सर्किट में 500 एमएल पीआरबीसी जोड़ें (पहले 1 एल चिप, चरण 1.8 के साथ प्राइम किया गया था) 1.5 एल परफ्यूसेट की अंतिम मात्रा तक पहुंचने के लिए।
    नोट: हीमोग्लोबिन एकाग्रता लगभग 50 ग्राम / एल या 15% के हेमटोक्रिट पर लक्षित है।
  2. डेटा रिकॉर्ड के लिए फेफड़ों की तस्वीरें लें।
  3. दाहिने मध्य फेफड़े के लोब की बायोप्सी। ऊतक विश्लेषण के लिए कैंची का उपयोग करके फेफड़े के इस हिस्से को 0-रेशम, टाई और उत्पाद शुल्क के साथ 1 सेमी3 भाग को घेरें जैसा कि पहले वर्णित है (चरण 4.4)।
  4. मुख्य फुफ्फुसीय धमनी (एमपीए) के लिए 3/8, 1/2 इंच ट्यूबिंग एडाप्टर सुरक्षित करें। स्नैप्स का उपयोग करके एमपीए के विपरीत किनारों को पकड़ें। 1/2 इंच के हिस्से के साथ एडाप्टर को एमपीए में डालें और इसे जगह पर रखें, जबकि एक सहायक 0-रेशम टाई का उपयोग करके एडाप्टर को स्थिति में सुरक्षित करता है।
    नोट: एडाप्टर को पीए विभाजन से 2-3 सेमी ऊपर बैठना चाहिए (यदि पीए की लंबाई अपर्याप्त है, तो दाता सुअर के अवरोही महाधमनी के एक खंड को अतिरिक्त लंबाई के लिए एमपीए पर एंड-टू-एंड सिला जा सकता है)।
  5. सिलिकॉन समर्थन झिल्ली पर फेफड़ों को लापरवाह रखें और उन्हें ईएसएलपी डिवाइस से कनेक्ट करें।
  6. श्वासनली ब्रोंकस के स्थान के पास श्वासनली पर एक दूसरा ट्यूबिंग क्लैंप रखें। अधिक डिस्टल क्लैंप को हटा दें और श्वासनली को एंडोट्राचेल ट्यूब (ईटीटी) के साथ इंजेक्ट करें।
    1. दो ज़िप-टाई का उपयोग करके ईटीटी को स्थिति में सुरक्षित करें। एक ट्यूबिंग क्लैंप का उपयोग करके वेंटिलेशन लाइन को दबाएं और श्वासनली से समीपस्थ क्लैंप छोड़ दें।
      नोट: यदि यह सही तरीके से किया जाता है और कोई हवा लीक नहीं होती है तो फेफड़े फुलाए रहते हैं।
  7. पीए एडाप्टर को पीए लाइन से कनेक्ट करें और एमपीए को डी-एयर करें। छिड़काव के लिए टाइमर शुरू करें।
    नोट: चरणों के फोटोग्राफिक चित्रण के लिए चित्रा 5 देखें।

8. छिड़काव और वेंटिलेशन की शुरुआत

  1. सेटिंग्स पृष्ठ पर, स्टार्ट हीटर क्लिक करें और तापमान को 38 °C पर सेट करें। कार्डियक आउटपुट (प्रवाह) की गणना करने के लिए सुअर के वजन को भी दर्ज करें।
  2. मुख्य पृष्ठ पर, CPAP को 20 सेमी H2O पर सेट करें और CPAP प्रारंभ करें क्लिक करें। जब वेंटिलेशन शुरू होता है, तो वेंटिलेशन लाइन को अनक्लेम्प करें।
  3. धमनी दबाव सेंसर को शून्य करें। ट्यूबिंग क्लैंप के साथ दबाव सेंसर के ऊपर पीए लाइन को दबाएं। सेंसर को कमरे की हवा में खोलें, सेटिंग्स पृष्ठ पर शून्य पीएपी और शून्य बीएलडी फ्लो पर क्लिक करें, फिर पुष्टि करें कि रीडिंग मुख्य पृष्ठ पर शून्य हैं।
    1. लाइन प्रेशर को पढ़ने के लिए प्रेशर सेंसर स्टॉपकॉक बंद करें, पीए कैनुला के लिए लाइन खोलें, मुख्य पृष्ठ पर 10% कार्डियक आउटपुट का चयन करें, पीए मैनुअल पर रिटर्न पर क्लिक करें (बटन हरा हो जाता है), फिर पीए लाइन को अनक्लेम्प करें।
      नोट: लाइन अब उचित रूप से शून्य है, और पंप अब गणना किए गए कार्डियक आउटपुट का 10% बह रहा है।
  4. केन्द्रापसारक विश्लेषण के लिए 10 एमएल परफ्यूसेट खींचें और समय शून्य (टी0) एबीजी निकालें।
  5. एक बार जब फेफड़े 10 मिनट के लिए संक्रमित हो जाते हैं, तो प्रवाह को कार्डियक आउटपुट के 20% तक बढ़ाएं।
  6. जब परफ्यूसेट तापमान 32 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच जाता है, तो एयर-टाइट सील बनाने के लिए क्लैंप के साथ चैंबर ढक्कन को सुरक्षित करें। ढक्कन लगाने से पहले फेफड़ों को बेहतर ढंग से स्थिति में रखें। बीवी -1 सुइयों पर 6-0 प्रोलीन आकार के साथ किसी भी हवा के रिसाव की मरम्मत करें।
  7. ढक्कन सुरक्षित होने के साथ, वेंटिलेशन ट्यूबिंग को दबाएं और सीपीएपी को बंद करें। सेटिंग्स पृष्ठ पर, शून्य आईटीपी, शून्य पाव, शून्य वायु प्रवाह क्लिक करें, फिर पुष्टि करें कि रीडिंग मुख्य पृष्ठ पर शून्य हैं।
    1. 20 सेमी एच2ओ पर सीपीएपी प्रारंभ करें पर क्लिक करें और वेंटिलेशन ट्यूबिंग को अनक्लेम्प करें। इसके बाद, ईईपी लक्ष्य को 0 सेमी एच2ओ, ईआईपी को 1 सेमी एच20, आरआर 10, आई: ई अनुपात 1: 1 पर सेट करें, और नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन को सक्रिय करने के लिए वेंट शुरू करने के लिए प्रेस पर क्लिक करें।
    2. वेंट को अपना कार्य बदलें, फिर कक्ष में साइड पोर्ट वेंटिलेशन ट्यूबिंग संलग्न करें।
      नोट: वेंटिलेटर साँस छोड़ने में अपना श्वसन चक्र शुरू करता है। यदि साँस छोड़ने के दौरान साइड पोर्ट जुड़ा हुआ है तो फेफड़े थोड़ा संकुचित होंगे। साँस लेने के लिए प्रतीक्षा करना और सुनना बेहतर है, फिर भर्ती को अधिकतम करने के लिए साइड पोर्ट को कनेक्ट करें।
  8. अगली कुछ सांसों में, सीपीएपी को 12 सेमी एच2ओ तक कम करें, साथ ही साथ ईआईपी को -9 सेमी एच2ओ तक बढ़ाएं। पहले घंटे के लिए इन वेंटिलेशन मापदंडों को बनाए रखें, फिर वायुकोशीय भर्ती के आधार पर सीपीएपी को 8-10 सेमी एच2ओ तक कम करें और ईआईपी को -12 से -13 सेमी एच2ओ तक बढ़ाएं।
  9. पीक दबाव को 20-21 सेमी एच2ओ पर सेट करें।
    नोट: यदि न्यूमोनेक्टोमी के समय उच्च दबाव की आवश्यकता थी, तो यह लक्ष्य चरम दबाव बन जाता है।
  10. जब परफ्यूसेट तापमान 35 डिग्री सेल्सियस तक पहुंच जाता है, तो प्रवाह को कार्डियक आउटपुट के 30% तक बढ़ाएं।
    नोट: ये अंग संरक्षण के लिए सेटिंग्स हैं (तालिका 2)।
  11. 3, 5, 7, 9, 11 घंटे में, कार्डियक आउटपुट के 50% के प्रवाह के साथ मूल्यांकन करें और प्रणालीगत ऑक्सीजन उपयोग का अनुकरण करने के लिए0.125 एल / मिनट पर डीऑक्सीजेनेटर में मिश्रित स्वीप गैस (89% एन2, 8% सीओ 2, 3% ओ 2) को जोड़ा गया (तालिका 3)।
  12. संरक्षण मोड के दौरान हर विषम घंटे में, भविष्य के विश्लेषण के लिए परफ्यूसेट का 10 एमएल नमूना खींचें। हर घंटे एक प्री-डीऑक्सीजेनेटर 1 मिलीलीटर एबीजी नमूना लें।
  13. मूल्यांकन मोड के 5 मिनट के बाद, प्री-एंड-पोस्ट-डीऑक्सीजेनेटर पोर्ट से एबीजी खींचें (तालिका 4)।
    नोट: यह ईएसएलपी पर फेफड़ों के प्लेसमेंट और छिड़काव और वेंटिलेशन की शुरुआत को पूरा करता है। प्रोटोकॉल की शुरुआत के लिए तालिका 2 देखें। तालिका 3 एनपीवी-ईएसएलपी के नियोजित दो तरीकों का विवरण देती है।

9. फेफड़ों का मेटाबोलिक समर्थन

  1. एबीजी विश्लेषण के माध्यम से हर घंटे परफ्यूसेट ग्लूकोज स्तर की जांच करें। ग्लूकोज को 3-6 mmol /L पर लक्षित करें और आवश्यकतानुसार निरंतर ग्लूकोज इन्फ्यूजन और बोलस खुराक के लिए एक मानक जलसेक पंप का उपयोग करके खपत दरों के अनुसार टाइटरेट करें।
    नोट: एक और जलसेक पंप इंसुलिन के 2 यू / एच का निरंतर जलसेक प्रदान करता है। चिप, अधिकांश अन्य अंग छिड़काव समाधानों के साथ, प्राथमिक ऊर्जा सब्सट्रेट के रूप में ग्लूकोज होता है।

10. हेपरिन, एंटी-माइक्रोबियल और विरोधी भड़काऊ एजेंट

  1. पीआरबीसी को जोड़ने से पहले छिड़काव की शुरुआत में परफ्यूसेट में हेपरिन की 10,000 इकाइयां जोड़ें।
  2. पीआरबीसी जोड़ने से पहले छिड़काव की शुरुआत में परफ्यूसेट में 3.375 ग्राम पिपेरासिलिन-टैज़ोबैक्टम जोड़ें।
  3. पीआरबीसी जोड़ने से पहले छिड़काव की शुरुआत में परफ्यूसेट में 500 मिलीग्राम मेथिलप्रेडनिसोलोन जोड़ें।

11. फेफड़ों के कार्य का आकलन

  1. ईएसएलपी रन के दौरान वेंटिलेशन और छिड़काव के दो अलग-अलग तरीकों को नियोजित करें: संरक्षण और मूल्यांकन।
    नोट: कृपया संरक्षण और मूल्यांकन देखें (तालिका 3)। संरक्षण मोड: कार्डियक आउटपुट 30%, पीआईपी 8-12, ईईपी 0, ईआईपी -10 से -12, पीक प्रेशर 20-22 सेमी एच2ओ, आरआर 6-10, और आई: ई अनुपात 1: 1-1.5। ईएसएलपी रन आमतौर पर 12 घंटे लंबे होते हैं, हालांकि उन्हें 24 घंटे तक बढ़ाया जा सकता है।
  2. न्यूमोनेक्टोमी पीक दबाव से मेल खाने के लिए पीक दबाव सेट करें और 10 एमएल / किग्रा का लक्ष्य टीवी प्राप्त करें।
    नोट: यद्यपि 10 mL/kg का TVE लक्षित है, आम तौर पर 6-8mL/kg प्राप्त होता है।
  3. संरक्षण के दौरान हर 30 मिनट, 30 मिनट या उससे कम के लिए भर्ती करें।
    नोट: भर्ती की अवधि और सीमा टीवीई पर निर्भर हैं। यदि टीवीई 8-10 एमएल / किग्रा है, तो आगे की भर्ती आवश्यक नहीं है।
  4. भर्ती के लिए, पीआईपी को 10-12 सेमी एच2ओ तक बढ़ाएं, आरआर को 6 सांस / मिनट तक कम करें, पीक दबाव को 2-4 सेमी एच 2 0 तक बढ़ाएं,30 सेमी एच2ओ से अधिक के बिना (शायद ही कभी हम 25 सेमी एच 2 ओ से अधिक होते हैं), और आई: ई अनुपात को 1: 0.5 में बदलें।
    नोट: आम तौर पर, इनमें से केवल एक या दो परिवर्तन प्रत्येक 30 मिनट के अंतराल के लिए किए जाते हैं, जिसमें पीआईपी और पीक प्रेशर में वृद्धि सबसे प्रभावी होती है।
  5. 3, 5, 7, 9, 11 घंटे में, अंग समारोह का मूल्यांकन करें।
    नोट: ब्याज का मुख्य पैरामीटर पीएफ अनुपात है; हालांकि, गतिशील अनुपालन और पीए दबावों की बारीकी से निगरानी की जाती है (चित्रा 6)।
  6. मूल्यांकन के दौरान, कार्डियक आउटपुट को 50% तक बढ़ाएं, जबकि एक मिश्रित स्वीप गैस (89% एन2, 8% सीओ2, 3% ओ2) को डीऑक्सीजेनेटर के माध्यम से 0.125 एल / मिनट की प्रवाह दर पर सर्किट में जोड़ा जाता है।
    नोट: यह प्रणालीगत ऑक्सीजन की कमी को दोहराता है और 5 मिनट से अधिक होता है। इस समय के दौरान, पीक दबाव को बनाए रखते हुए पीआईपी को 5 सेमी एच2ओ तक कम करें, तदनुसार ईआईपी बढ़ाएं। आरआर को 10 बीपीएम पर रखें और आई: ई को 1 या 1.5 पर सेट करें, जो इस बात पर निर्भर करता है कि फेफड़े हवा में फंसते हैं या नहीं।
  7. फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध, मिनट वेंटिलेशन, गतिशील अनुपालन और पी / एफ अनुपात के लिए कार्यात्मक गणना करें।
    नोट: फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध की गणना इस प्रकार की जा सकती है: [(पीएपी - एलएपी)/सीओ] एक्स 80, जहां एलएपी (बाएं एट्रियल दबाव) एक खुली एलए जल निकासी प्रणाली के डिजाइन के कारण 0 मिमीएचजी है।
    मिनट वेंटिलेशन की गणना किसके द्वारा की जाती है: TVexpiratory x RR
    गतिशील अनुपालन की गणना किसके द्वारा की जाती है: TVexpiratory / EIP
    P/F अनुपात की गणना किसके द्वारा की जाती है: PaO2/Fi02, जहां FiO2 21% है।
    ईएसएलपी सॉफ्टवेयर स्वचालित रूप से लगातार वेंटिलेशन और कार्यात्मक सूचकांकों की गणना और रिकॉर्ड करता है।

12. एक्स सीटू संक्रमित फेफड़ों का मेटाबोलिक मूल्यांकन

  1. एबीजी के माध्यम से हर घंटे परफ्यूसेट की चयापचय स्थिति का आकलन करें, जो फेफड़ों की स्थिति के सरोगेट मार्कर के रूप में कार्य करते हैं। भविष्य के विश्लेषण के लिए प्री-डीऑक्सीजेनेटर पोर्ट से 10 एमएल परफ्यूसेट एकत्र करें।
    नोट: रक्त गैस विश्लेषण भी परफ्यूसेट की गैस और आयनिक स्थिति की निगरानी करने के लिए कार्य करता है।
  2. समग्र फेफड़ों के कार्य के मार्कर के रूप में पीएओ 2 का उपयोग करें।
    नोट: यह मूल्यांकन चरणों के दौरान विशेष रूप से सच है जब प्रणालीगत डीऑक्सीजेनेशन का अनुकरण करने के लिए सर्किट में मिश्रित स्वीप गैस जोड़ी जाती है। फेफड़ों द्वारा ऑक्सीजन स्टेप-अप का आकलन करने के लिए प्री बनाम पोस्ट डीऑक्सीजेनेटर गैसों की तुलना की जाती है।
  3. ट्राइस-हाइड्रॉक्सीमिथाइल एमिनोमेथेन (टीएएम) बफर के बोलस के साथ एक सामान्य पीएच (7.35-7.45) -सही एसिडोसिस को लक्षित करें ( सामग्री की तालिका देखें)।
    नोट: अल्कलोसिस को आम तौर पर ठीक नहीं किया जाता है और 7.55 से अधिक नहीं होता है। सीओ2 स्वीप को सर्किट में जोड़ा जा सकता है ताकि इसे सामान्य किया जा सके या यदि अल्कलोसिस इस सीमा से अधिक हो।
  4. पीएसीओ2 को अनुमेय रूप से इलाज करें और आम तौर पर 10-20 मिमीएचजी की सीमा में है।
    नोट: इन मूल्यों को संतोषजनक वेंटिलेशन के संकेत के रूप में व्याख्या की जाती है। ईएसएलपी के दौरान इलेक्ट्रोलाइट्स को समायोजित नहीं किया जाता है, लेकिन मानक एबीजी विश्लेषण के हिस्से के रूप में उनकी निगरानी की जाती है। लैक्टेट ईएसएलपी की बढ़ती अवधि के दौरान चढ़ जाएगा, और पोटेशियम भी। सोडियम स्थिर रहता है (135-145 mmol / L), और कैल्शियम आमतौर पर कम होता है। तालिका 4 में नॉर्मोथर्मिया में एनपीवी-ईएसएलपी के 12 घंटे के रन के दौरान एबीजी परफ्यूसेट विश्लेषण के नमूना प्रतिनिधि परिणाम और सेलुलर परफ्यूसेट (रक्त + चिप) का उपयोग करके 30% कार्डियक आउटपुट शामिल हैं।

13. ईएसएलपी डिवाइस से छिड़काव, वेंटिलेशन और फेफड़ों के विघटन को समाप्त करना

  1. सेटिंग पृष्ठ पर, शटडाउन सर्वर क्लिक करें.
  2. कक्ष से ढक्कन हटा दें। पीए प्रवेशनी से पीए एडाप्टर डिस्कनेक्ट करें।
  3. श्वासनली को बाहर निकालें। एडिमा गठन की मात्रा निर्धारित करने के लिए, फेफड़ों का वजन करें।
  4. एक्सेसरी लोब की 1 सेमी3 ऊतक बायोप्सी लें और इसे पहले वर्णित तीन टुकड़ों में विभाजित करें।
  5. अंतिम गैस विश्लेषण चलाएं, परफ्यूसेट नमूनों को सेंट्रीफ्यूज करें, और ऊतक बायोप्सी को पहले वर्णित (चरण 4.4) के रूप में संग्रहीत करें।
    नोट: सेंट्रीफ्यूजेशन सेटिंग्स: गति, 112 x g; त्वरण, 9; मंदी, 9; तापमान, 4 डिग्री सेल्सियस, और समय, 15 मिनट की अवधि।
  6. प्रोग्राम बंद करें; सभी रिकॉर्ड किए गए डेटा सहेजे जाएंगे।
  7. संस्थागत प्रोटोकॉल का पालन करते हुए, शेष ऊतक, रक्त और बायोएक्टिव सामग्रियों को त्याग दें।
  8. एक स्वच्छता हार्ड सरफेस क्लीनर (जैसे, 70% इथेनॉल) का उपयोग करके ईएसएलपी गाड़ी को साफ करें और बैक्टीरिया के विकास को कम करने के लिए -20 डिग्री सेल्सियस फ्रीजर में सभी पुन: प्रयोज्य घटकों को रखें।

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Representative Results

फेफड़ों के छिड़काव और वेंटिलेशन (संरक्षण मोड) की शुरुआत में, फेफड़ों में आम तौर पर कम फुफ्फुसीय धमनी दबाव (< 10 मिमीएचजी) और कम गतिशील अनुपालन (< 10 एमएल / एमएमएचजी) होगा क्योंकि परफ्यूसेट नॉर्मोथर्मिया के लिए गर्म होता है। यॉर्कशायर सूअरों का वजन 35-50 किलोग्राम होता है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर फेफड़ों का वजन 350-500 ग्राम होता है। एनपीवी-ईएसएलपी के पहले घंटे के दौरान, मापा समाप्ति ज्वारीय मात्रा (टीवीई) 0-2 एमएल / किग्रा है, और इंस्पिरेटरी ज्वारीय मात्रा (टीवीआई) 100-200 एमएल है। टीवीई आम तौर पर 3-6 घंटे के भीतर 4-6 एमएल / किग्रा तक पहुंच जाता है, और उसके बाद वृद्धि जारी रह सकती है लेकिन स्वाभाविक रूप से 6-8 एमएल / किग्रा सीमा में स्थिर हो सकती है। टीवीआई हमेशा 100-200 एमएल से टीवीई से अधिक होगा। इसी तरह, गतिशील अनुपालन पहले घंटे के भीतर 0-10 एमएल / एमएमएचजी से शुरू होगा और कभी-कभी अधिक होगा। 3-6 घंटे के बीच, गतिशील अनुपालन 10-20 एमएल / एमएमएचजी है और टीवीई के साथ स्थिर होता है, जो परस्पर संबंधित पैरामीटर हैं। पीएपी उत्तरोत्तर बढ़ेगा क्योंकि फुफ्फुसीय धमनी प्रवाह धीरे-धीरे कार्डियक आउटपुट के 10 से 30% तक बढ़ जाता है। पहले घंटे के भीतर, यह आमतौर पर 10±2 मिमीएचजी होता है और 12 घंटे की दौड़ में 12±2 मिमीएचजी की सीमा तक थोड़ा बढ़ जाता है। कार्डियक आउटपुट के 50% के प्रवाह के साथ मूल्यांकन के दौरान, पीएपी 15-20 मिमीएचजी पर बहुत अधिक हो सकता है। फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध (पीवीआर) धीरे-धीरे पूरे ईएसएलपी में बढ़ेगा। चित्रा 6 पीएपी, गतिशील अनुपालन और पीवीआर में 12 घंटे छिड़काव और वेंटिलेशन पर रुझान प्रदर्शित करता है। ये सभी पैरामीटर नियोजित विशिष्ट ईएसएलपी प्रयोगात्मक प्रोटोकॉल से प्रभावित हो सकते हैं।

ईएसएलपी के मूल्यांकन मोड के दौरान, जो 12 घंटे की दौड़ के दौरान 3, 5, 7, 9, 11 घंटे पर होता है, एलए पीएओ2 में ऊपर की ओर प्रवृत्ति देखी जाती है (तालिका 4)। मूल्यांकन मोड 5 मिनट तक रहता है। इसमें मुआवजे में ईआईपी बढ़ाकर पीक दबाव बनाए रखते हुए पीआईपी को 5 सेमी एच2ओ तक गिराना शामिल है। प्रवाह कार्डियक आउटपुट के 50% तक बढ़ जाता है, और प्रणालीगत ऑक्सीकरण खपत का अनुकरण करने के लिए 0.125 एल / मिनट की प्रवाह दर पर डीऑक्सीजेनेटर के माध्यम से मिश्रित स्वीप गैस को जोड़ा जाता है। आम तौर पर, पीए से पीएओ2 50-60 मिमीएचजी की सीमा में होता है, और एलए पीएओ2 60-120 मिमीएचजी तक हो सकता है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि फेफड़ों ने संरक्षण और पुन: कंडीशनिंग के लिए कितनी अच्छी प्रतिक्रिया दी है। प्री-एंड-पोस्ट-डीऑक्सीजेनेटर के बीच पीएओ2 में पूर्ण स्टेप-अप मूल्य फेफड़ों की ऑक्सीकरण क्षमता का एक बेहतर संकेतक है, और इस तरह फेफड़ों का कार्य; हालांकि, कन्वेंशन द्वारा, पीएफ अनुपात सफल प्रत्यारोपण की भविष्यवाणी करने के लिए आमतौर पर रिपोर्ट किया गया पैरामीटर बना हुआ है। पीएफ अनुपात एलए (प्री-डीऑक्सीजेनेटर) पीएओ2 / एफआईओ 2 है औरइसे 300 > जाना चाहिए, जो मनुष्यों के लिए प्रत्यारोपण कट-ऑफ है। FiO2 21 % (कमरे की हवा) है; इसलिए, ईएसएलपी के दौरान आवश्यक न्यूनतम एलए पीएओ2 63 मिमीएचजी है। चित्रा 6 एनपीवी-ईएसएलपी में 5 और 11 घंटे के मूल्यांकन समय बिंदुओं पर पीएफ अनुपात के लिए एक विशिष्ट प्रवृत्ति को दर्शाता है।

ईएसएलपी के दोनों तरीकों को विभिन्न चयापचय आकलनों से लाभ होता है, जिसमें लगातार रक्त गैस विश्लेषण, रिपीट परफ्यूसेट संरचना नमूनाकरण और ऊतक बायोप्सी शामिल हैं। पर्फ्यूसेट समग्र फेफड़ों की स्थिति के सरोगेट संकेतक के रूप में कार्य करता है; इसलिए, परफ्यूसेट का रक्त गैस विश्लेषण फेफड़ों की चयापचय स्थिति पर व्यापक जानकारी प्रदान करता है (तालिका 4)। प्रत्येक मूल्यांकन से पहले, टीएनएफ-अल्फा, आईएल -6 और आईएल -8 सहित सूजन के विभिन्न बायोमाकर्स के लिए एलिसा के माध्यम से सेंट्रीफ्यूज और विश्लेषण करने के लिए एक 10 एमएल परफ्यूसेट नमूना तैयार किया जाता है। ये मूल्य फेफड़ों की भड़काऊ स्थिति और प्रयोगात्मक प्रोटोकॉल के प्रभावों के बारे में जानकारीपूर्ण हैं; हालांकि, उन्हें ईएसएलपी के संदर्भ में परफ्यूसेट प्रतिस्थापन / विनिमय के बिना एक बंद सर्किट के रूप में व्याख्या करने की आवश्यकता है। इस प्रकार, इन बायोमार्कर स्तरों को यकृत या गुर्दे द्वारा किए गए प्राकृतिक चयापचय और शारीरिक निकासी के सहायक कार्य से लाभ नहीं होता है। इस कारण से, ईएसएलपी के साथ समय के साथ इन मार्करों में निरंतर वृद्धि देखी जाती है। ऊतक बायोप्सी बायोमार्कर लेबलिंग और विज़ुअलाइज़ेशन और ऊतक अखंडता के हिस्टोलॉजिकल मूल्यांकन के लिए भी सहायक हैं। एडिमा गठन एंडोथेलियल पारगम्यता से जुड़े सूजन का एक और महत्वपूर्ण सूचकांक है। चित्रा 6 एनपीवी-ईएसएलपी के 12 घंटे के अंत में 30% के विशिष्ट वजन वृद्धि को दर्शाता है। हाल ही में, एनपीवी-ईएसएलपी पर फेफड़ों के इन विट्रो कार्यात्मक मूल्यांकन को 35-50 किलोग्राम यॉर्कशायर सूअरों में विवो बाएं फेफड़े के प्रत्यारोपण में पुष्टि के साथ पूरक किया गया है। इन-विवो प्रत्यारोपित फेफड़ों का मूल्यांकन एक्ससेंग्यूनेशन के माध्यम से इच्छामृत्यु से पहले 4 घंटे की अवधि में होता है। इस कस्टम एनपीवी-ईएसएलपी डिवाइस का उपयोग करके विवो मूल्यांकन में अपनाए गए प्रत्यारोपण प्रोटोकॉल को इस संदर्भ19 में पाया जा सकता है।

पी: एफ अनुपात ईएसएलपी और मानव फेफड़ों के प्रत्यारोपण का मुख्य कार्यात्मक मूल्यांकन पैरामीटर है। इस एनपीवी-ईएसएलपी तकनीक को 100% 30 दिनों और 1 वर्ष के अस्तित्व के साथ नैदानिक परीक्षण में सफलतापूर्वक नियोजितकिया गया था। बारह विस्तारित मानदंड मानव फेफड़ों को सफलतापूर्वक संरक्षित किया गया और बाद के प्रत्यारोपण के साथ ईएसएलपी पर पुन: व्यवस्थित किया गया। पीजीडी ग्रेड 3 की कोई घटना नहीं थी और कोई प्रारंभिक मृत्यु दर नहीं थी। दीर्घकालिक अनुवर्ती चल रहा है। यद्यपि पी: एफ अनुपात प्रत्यारोपण और ईएसएलपी के लिए स्वर्ण-मानक कार्यात्मक मूल्यांकन पैरामीटर है, एनपीवी-ईएसएलपी फेफड़ों के संरक्षण और पुन: कंडीशनिंग को निर्देशित करने में मदद करने के लिए अतिरिक्त कार्यात्मक परिणाम उपायों के रूप में पीएपी, फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध, एडिमा गठन और अनुपालन को भी मापता है। एनपीवी-ईएसएलपी दाता फेफड़ों के व्यापक चयापचय और कार्यात्मक मूल्यांकन प्रदान करता है। यह तकनीक विस्तारित मानदंड फेफड़ों के संदर्भ में चिकित्सकीय रूप से फायदेमंद साबित हुई है। सॉफ्टवेयर को न्यूनतम मैनुअल समायोजन की आवश्यकता के लिए डिज़ाइन किया गया है और इसमें न्यूनतम अंतर-और इंट्रा-ऑपरेटर परिवर्तनशीलता है।

Figure 1
चित्रा 1: एनपीवी-ईएसएलपी प्रोटोकॉल। फेफड़ों की खरीद और 12 एच एनपीवी-ईएसएलपी रन का योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 2
चित्रा 2: हार्ड-शेल ईएसएलपी जलाशय में निलंबित फेफड़ों के लिए सिलिकॉन समर्थन झिल्ली। एंडोट्राचेल ट्यूब (केंद्र) और फुफ्फुसीय धमनी प्रवेशनी (बाएं) के साथ चित्रित समर्थन झिल्ली। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 3
चित्र 3: एनपीवी-ईएसएलपी सर्किट। (ए) एक साथ किंवदंती (बाएं) के साथ सर्किट का योजनाबद्ध प्रतिनिधित्व। (बी) एनपीवी-ईएसएलपी सर्किट की फोटो (दाएं)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 4
चित्रा 4: एनपीवी-ईएसएलपी सॉफ्टवेयर प्रोग्राम से स्क्रीनशॉट। (ए) "मुख्य" स्क्रीन। (बी) "फ्लो-लूप्स" स्क्रीन। (सी) "सेटिंग्स" स्क्रीन। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 5
चित्र 5: एनपीवी-ईएसएलपी सर्किट से जुड़े फेफड़े। (बी) पश्चवर्ती दाता फेफड़े पोस्ट-ईएसएलपी। (C, D) दाहिने मध्य फेफड़े के लोब की ऊतक बायोप्सी। (ई) फेफड़े ईएसएलपी सर्किट से जुड़े हुए हैं। (एफ) सिलिकॉन समर्थन पर फेफड़ों की स्थिति का प्रदर्शन किया। (छ) द्रव स्तर और फेफड़ों की स्थिति को दर्शाने वाले ईएसएलपी डिवाइस का फ्रंट व्यू। (एच) खुले बाएं एट्रियल जल निकासी का प्रदर्शन करने वाले उपकरण से जुड़े फेफड़े। (I, J, K) डिवाइस कक्ष पर ढक्कन सुरक्षित। (एल) डिवाइस और फेफड़े पूरी तरह से जुड़े हुए हैं और एनपीवी मोड में काम कर रहे हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

Figure 6
चित्रा 6: एनपीवी-ईएसएलपी के 12 घंटे से अधिक मूल्यांकन मोड के दौरान कार्यात्मक पैरामीटर। (ए) पी: एफ अनुपात, पीएओ2: एफआईओ2 अनुपात। (बी) अनुपालन। (सी) पीएपी, फुफ्फुसीय धमनी दबाव। (डी) पीवीआर, फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध। (ई) वजन बढ़ना। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

तालिका 1: रिकॉर्ड किए गए निगरानी चार्ट पैरामीटर। कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 2: 12 एच एनपीवी-ईएसएलपी प्रोटोकॉल की शुरुआत। सीओ, कार्डियक आउटपुट; पीए, फुफ्फुसीय धमनी; पीपीवी, सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन; एनपीवी, नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन। संरक्षण मोड, वेंटिलेशन पैरामीटर के लिए, तालिका 3 देखें। टी 3 से शुरू होकर, मूल्यांकन 5 मिनट के लिए हर 2 घंटे में क्रमिक रूप से आयोजित किया गया था, जिसमें पीए प्रवाह 50% सीओ पर सेट किया गया था, चिकित्सा गैस को 89% एन2, 8% सीओ2, 3% ओ2, और तालिका 3 में प्रदान किए गए मापदंडों के अनुसार संरक्षण सेटिंग्स पर सेट किया गया था। कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 3: एनपीवी-ईएसएलपी के तरीके: संरक्षण बनाम मूल्यांकन। सीओ, कार्डियक आउटपुट; एफआईओ2, ऑक्सीजन से प्रेरित अंश; एलएपी, बाएं एट्रियल दबाव; एनपीवी, नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन; पीएपी, मतलब फुफ्फुसीय धमनी दबाव; पीएडब्ल्यूपी, पीक वायुमार्ग दबाव; पीआईपी, सकारात्मक अंत-समाप्ति दबाव; पीसीओ2, फुफ्फुसीय धमनी परिसंचरण में कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव। कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

तालिका 4: ईएसएलपी के 12 घंटे के दौरान रक्त गैस विश्लेषण किया गया। सीए +, कैल्शियम आयन; सीएल-, क्लोराइड आयन; एचबी, हीमोग्लोबिन; एचसीओ3-, बाइकार्बोनेट आयन; के +, पोटेशियम आयन; ना +, सोडियम आयन; ऑस्म, ऑस्मोलरिटी; पीएसीओ2, कार्बन डाइऑक्साइड का धमनी आंशिक दबाव; पीएओ2, ऑक्सीजन का धमनी आंशिक दबाव; एसओ2, ऑक्सीजन संतृप्ति; P/F अनुपात, PaO2/FiO2 अनुपात। कृपया इस फ़ाइल को डाउनलोड करने के लिए यहाँ क्लिक करें.

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Discussion

एक सफल ईएसएलपी रन सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक समस्या निवारण के साथ-साथ कई महत्वपूर्ण सर्जिकल कदम हैं। किशोर पोर्सिन फेफड़े वयस्क मानव फेफड़ों की तुलना में बेहद नाजुक होते हैं, इसलिए पोर्सिन फेफड़ों को संभालते समय खरीद सर्जन को सतर्क रहना चाहिए। फेफड़ों को विच्छेदित करते समय आघात और एटेलेक्टेसिस पैदा करने से बचने के लिए "नो-टच" तकनीक का प्रयास करना महत्वपूर्ण है। "नो-टच" का अर्थ है खरीद के दौरान फेफड़ों के मैनुअल हेरफेर की न्यूनतम मात्रा का उपयोग करना। सर्जरी के दौरान वेंटिलेटर पर भर्ती पैंतरेबाज़ी मानव फेफड़ों की तुलना में पोर्सिन फेफड़ों में बहुत कम प्रभावी होती है। एल्वियोली के माध्यम से हवा को मैन्युअल रूप से पुनर्निर्देशित करने की सलाह नहीं दी जाती है जैसा कि अक्सर मानव फेफड़ों के साथ किया जाता है क्योंकि इससे किशोर पोर्सिन फेफड़ों को अपूरणीय चोट होगी। सफल एनपीवी-ईएसएलपी रन की संभावना को अधिकतम करने के लिए ज्वारीय प्रेरण मात्रा से मेल खाने वाले ज्वारीय मात्रा पर श्वासनली को दबाना महत्वपूर्ण है। पोर्सिन फेफड़ों के साथ काम करते समय खरीद के दौरान किसी भी खोए हुए अनुपालन को एनपीवी-ईएसएलपी पर फिर से हासिल करना चुनौतीपूर्ण है; एनपीवी-ईएसएलपी का उपयोग करने वाले मनुष्यों के फेफड़े इस संबंध में अधिक क्षमाशील हैं। आदर्श रूप से, ज्वारीय प्रेरण मात्रा पर फेफड़ों को दबाना बढ़े हुए चरम दबाव की आवश्यकता के बिना किया जाता है; हालांकि, गर्म इस्किमिया के तुरंत बाद अनुपालन गिरना शुरू हो जाता है, और कभी-कभी भर्ती को बनाए रखने के लिए उच्च दबाव की आवश्यकता होती है। न्यूमोनेक्टोमी शुरू करने से पहले 10 मिलीलीटर / किग्रा से ऊपर टीवीई के साथ वायुकोशीय भर्ती को बनाए रखने और यहां तक कि बढ़ाने के लिए कार्डेक्टोमी के बाद 2: 1 के आई: ई अनुपात पर स्विच करना सहायक होता है। अन्नप्रणाली से पीछे के फुफ्फुस संलग्नकों को विच्छेदित करने के लिए फेफड़ों को ठीक से न पलटें जैसा कि आमतौर पर मानव फेफड़ों की पुनर्प्राप्ति में किया जाता है। पीछे के फुफ्फुस संलग्नकों को एक अंधे दृष्टिकोण का उपयोग करके स्पष्ट रूप से विच्छेदित किया जाना चाहिए, एक फ्रीहैंड का उपयोग करके ऊतक को फेफड़ों से दूर करना चाहिए, जबकि साथ ही काउंटर कर्षण प्रदान करने के लिए क्लैंप किए गए श्वासनली से ऊपर की ओर उठाना चाहिए। किशोर पोर्सिन फेफड़े जिन्होंने श्वासनली क्लैंपिंग के समय महत्वपूर्ण अनुपालन खो दिया है, ईएसएलपी पर ठीक होने के लिए संघर्ष करेंगे। यदि फेफड़ों में एनपीवी-ईएसएलपी के दौरान शुरू में 0 गतिशील अनुपालन होता है और पहले घंटे के भीतर सॉफ्टवेयर द्वारा मापा गया कोई गतिशील अनुपालन सुधार विकसित नहीं होता है, तो यह संदिग्ध है कि ये फेफड़े अपने कार्य को ठीक कर लेंगे। यह लगभग निश्चित रूप से सर्जिकल खोज तकनीक के साथ एक मुद्दा है। यदि अपर्याप्त पीए लंबाई खरीदी गई है, तो अवरोही महाधमनी एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस के माध्यम से पीए को लंबा कर सकती है।

सफल छिड़काव प्राप्त करने के लिए एनपीवी-ईएसएलपी तंत्र के संचालन के दौरान कई महत्वपूर्ण चरणों और समस्या निवारण विधियों की आवश्यकता होती है। खरीद प्रक्रिया, एनपीवी-ईएसएलपी तंत्र पर फेफड़ों को बढ़ाना, और छिड़काव / वेंटिलेशन शुरू करना 20-30 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए। इस्किमिया की विस्तारित अवधि एक सफल रन की संभावना को कम करती है। फेफड़ों को सिलिकॉन समर्थन झिल्ली पर तैनात किया जाना चाहिए जैसे कि न तो पीए कैनुला और न ही ईटी ट्यूब वेंटिलेशन के दौरान ऊपरी लोब के आंदोलन में हस्तक्षेप करता है। सिलिकॉन समर्थन झिल्ली का उपयोग करके फेफड़ों को हार्ड-शेल कक्ष से ऊंचा किया जाना चाहिए; हालांकि, फेफड़ों को इतना ऊंचा नहीं होना चाहिए कि रक्त के खुले एलए जल निकासी के परिणामस्वरूप हार्ड-शेल जलाशय पर गिरने के बल से हेमोलिसिस होगा। फेफड़े के पैरेन्काइमा में किसी भी आँसू की पहचान की जानी चाहिए और हवा के रिसाव को रोकने के लिए 6-0 प्रोलीन के साथ ओवरसेवन किया जाना चाहिए। स्क्रैप प्लूरा या पेरिकार्डियम पैच की मरम्मत करने में सहायक हो सकता है। इसी तरह, खून से लथपथ धुंध भी आंसुओं को प्लग करने के लिए काम कर सकती है जिसे शल्य चिकित्सा से मरम्मत नहीं की जा सकती है। फेफड़े के पैरेन्काइमा की मरम्मत करने की तुलना में चोट से बचना बेहतर है क्योंकि फेफड़े को और नुकसान पहुंचाए बिना सिलना मुश्किल है। वेंटिलेशन शुरू करते समय फेफड़ों को फुलाया जाना चाहिए, इसलिए सीपीएपी को श्वासनली या वेंटिलेशन ट्यूबिंग को खोलने से पहले20सेमी एच 2 ओ पर शुरू करना चाहिए। यदि फेफड़े खराब हो जाते हैं, तो वे संघर्ष करेंगे। वेंटिलेशन शुरू करने से पहले किसी भी खोए हुए वायुकोशीय भर्ती को एनपीवी-ईएसएलपी के दौरान फिर से हासिल करना मुश्किल होगा, जिसके परिणामस्वरूप धीमी वसूली होगी। छिड़काव शुरू करते समय, दबाव ट्रांसड्यूसर को सही ढंग से शून्य किया जाना चाहिए। अत्यधिक उच्च दबाव और प्रवाह से फुफ्फुसीय अति-परिसंचरण के अवांछनीय प्रभाव से बचने के लिए पीए क्लैंप को धीरे-धीरे हटा दिया जाता है। मुख्य पीए को अपनी स्थिति में परेशान नहीं किया जाना चाहिए क्योंकि इससे गलत तरीके से ऊंचा दबाव रीडिंग पैदा होगी। पीए एडाप्टर को इसी कारण से पीए विभाजन का विरोध नहीं करना चाहिए। दोनों स्थितियां फेफड़ों के ऊतकों के छिड़काव में हस्तक्षेप कर सकती हैं। वेंटिलेशन के पहले घंटे के लिए पीआईपी को 12 से ऊपर बनाए रखना और मूल्यांकन को छोड़कर पीआईपी को 8 से नीचे नहीं छोड़ना महत्वपूर्ण है, जहां 5 का पीआईपी वांछनीय है। पीक दबाव खरीद के समय उपयोग किए जाने वाले लोगों से मेल खाना चाहिए क्योंकि वे फेफड़ों के अनुपालन की स्थिति के बारे में जानकारीपूर्ण हैं। उदाहरण के लिए, यदि फेफड़ों को 10 एमएल / किग्रा के टीवीई को प्राप्त करने के लिए खरीद के समय25सेमी एच 2 ओ के चरम दबाव की आवश्यकता होती है, तो 25 सेमी एच2ओ से कम कुछ भी मशीन पर एक बार वायुकोशीय भर्ती की समान मात्रा को बनाए रखने की संभावना नहीं होगी।

इस विधि की कुछ सीमाएं हैं जो विचार करने योग्य हैं। जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, ईएसएलपी साहित्य में कन्वेंशन केवल पी: एफ अनुपात 8,9,10,11,15,17,18 की गणना करते समय पीएओ2 की रिपोर्ट करने के लिए है; हालांकि, पीए पीएओ2 सूचनात्मक है क्योंकि यह फेफड़ों के ऑक्सीकरण के कारण होने वाले ऑक्सीजन स्टेप-अप को स्पष्ट करता है। यह अकेले पी: एफ अनुपात की तुलना में बेहतर वर्णनकर्ता है। जब स्वीप गैस नहीं चल रही होती है, तो मशीन अनिवार्य रूप से एक बड़े शंट के रूप में कार्य करती है जो ऑक्सीजन के बार-बार लैप के लिए फेफड़ों के माध्यम से रक्त को पुन: परिचालित करती है। इस कारण से, संरक्षण मोड एबीजी फेफड़ों की ऑक्सीकरण क्षमता के लिए विशेष रूप से जानकारीपूर्ण नहीं हैं, लेकिन चयापचय प्रोफ़ाइल के लिए बहुत मूल्यवान हैं। यही कारण है कि मूल्यांकन के दौरान मिश्रित-गैस स्वीप इतना महत्वपूर्ण है और क्यों पोस्ट डीऑक्सीजेनेटर परफ्यूसेट का डीऑक्सीजेनेशन महत्वपूर्ण है। एक और सीमा ईएसएलपी के बाद फेफड़ों के कार्य के सटीक मूल्यांकन के लिए इनविवो मॉडल की आवश्यकता है। विवो प्रत्यारोपण में अंग खरीद ऑपरेशन की तुलना में शल्य चिकित्सा की मांग है, जिसमें कई संभावित जटिलताओं के परिणामस्वरूप प्रत्यारोपित फेफड़े का नुकसान होता है। इस प्रकार, ईएसएलपी और बाद के प्रत्यारोपण दोनों महंगे संसाधन प्रयास हैं और इनमें तेजी से सीखने के मोड़ हैं।

वर्तमान में उपलब्ध मॉडल की तुलना में इस एनपीवी-ईएसएलपी तकनीक के कई फायदे हैं। एनपीवी-ईएसएलपी की तुलना पीपीवी-ईएसएलपी से करने वाले पूर्व-नैदानिक अध्ययनों से पता चला है कि एनपीवी वेंटिलेशन15 का एक बेहतर रूप है। यह सबसे अधिक संभावना है क्योंकि एनपीवी ईएसएलपी के लिए एक अधिक शारीरिक विधि है। एनपीवी फुफ्फुस सतह पर बल को समान रूप से वितरित करके फेफड़ों के विस्तार को प्रेरित करने के लिए वक्ष के नकारात्मक इंट्राथोरेसिक दबाव वातावरण को दोहराता है। पीपीवी अधिक बैरोट्रॉमा को प्रेरित करता है क्योंकि यह वायुमार्ग के नीचे निर्देशित उच्च दबाव के माध्यम से फेफड़ों को खोलने के लिए मजबूर करता है। इस एनपीवी-ईएसएलपी डिवाइस के अन्य महत्वपूर्ण लाभों में से एक यह है कि इसे पूरी तरह से पोर्टेबल होने के लिए डिज़ाइन किया गया है। पोर्टेबिलिटी गर्म इस्केमिक समय के आभासी उन्मूलन की अनुमति देती है क्योंकि डिवाइस दाता केंद्र में प्रत्यारोपण टीमों के साथ हो सकता है। इस्केमिक समय सीधे फेफड़ों के इस्केमिक रीपरफ्यूजन चोट (एलआईआरआई) और प्राथमिक ग्राफ्ट डिसफंक्शन (पीजीडी) के बाद के विकास की सीमा से संबंधित है, जो फेफड़ों के प्रत्यारोपण के बाद मृत्यु और रुग्णता का प्रमुख कारण है। इसलिए, इस्किमिया को कम करने के किसी भी प्रयास को प्रत्यारोपण के बाद के परिणामों में सुधार करना चाहिए। इस्केमिक समय को कम करने से दूर के भौगोलिक स्थानों से फेफड़ों की खरीद की भी अनुमति मिलती है। ऐसा इसलिए है क्योंकि परिवहन का समय एलआईआरआई और पीजीडी के विकास के लिए कम चिंता का विषय बन जाता है, जिससे दाता अंगों की उपलब्धता बढ़ जाती है जो अन्यथा अस्वीकार कर दिए जाते।

इस उपकरण और वर्णित विधियों में उपयोगी नैदानिक और अनुसंधान अनुप्रयोग हैं। जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, इस उपकरण के प्रोटोटाइप का उपयोग पहले से ही प्रत्यारोपण के लिए विस्तारित मानदंड दाता फेफड़ों के सफल नैदानिक परीक्षण के लिए किया गया है, जिसमें 100% 30 दिन और 1 साल की उत्तरजीविता और पीजीडी ग्रेड 317 की शून्य घटनाएं हैं। एक बहु-केंद्र परीक्षण इस उपकरण के लिए एक अगला कदम है क्योंकि यह वाणिज्यिक विकास की ओर बढ़ता है। अनुसंधान अनुप्रयोगों के बारे में, पूर्व-नैदानिक प्रमाण हैं कि एनपीवी-ईएसएलपी पीपीवी-ईएसएलपी15 से बेहतर है। एनपीवी-ईएसएलपी अनुकरणीय उपकरण बनने का वादा करता है, जो इस तकनीक का उपयोग करके आगे के शोध को आगे बढ़ाएगा। प्रयोगशाला सेटिंग में ईएसएलपी के आवेदन में अंग समारोह की निरंतर निगरानी, नए उपचार के तौर-तरीकों की शुरुआत पर तत्काल प्रतिक्रिया, चिकित्सीय परीक्षण के लिए अन्य अंग प्रणालियों से फेफड़ों का अलगाव, और उपचारों के वितरण के लिए एक वाहन है, जिसमें पहले दाता फेफड़ों के प्रशासन के मार्ग की कमी थी। इस अर्थ में, फेफड़ों के प्रत्यारोपण के लिए ट्रांसलेशनल अनुसंधान में इसका अनुप्रयोग अद्वितीय है। स्वचालित ईएसएलपी सॉफ्टवेयर प्रोग्राम के साथ यह विशेष डिवाइस उपयोग करना आसान है, जिसके परिणामस्वरूप कार्यात्मक मापदंडों में न्यूनतम अंतर-और इंट्रा-ऑपरेटर परिवर्तनशीलता होती है, और इसे न्यूनतम मैनुअल समायोजन की आवश्यकता के लिए डिज़ाइन किया गया है।

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Disclosures

डीएचएफ के पास एक्स सीटू ऑर्गन परफ्यूजन तकनीक और विधियों पर पेटेंट है। डीएचएफ और जेएन टेवोसोल, इंक के संस्थापक और प्रमुख शेयरधारक हैं।

Acknowledgments

इस शोध को द हॉस्पिटल रिसर्च फाउंडेशन की ओर से फंडिंग की गई थी।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
0 ETHIBOND Green 1 x 36" Endo Loop 0 ETHICON D8573
2-0 SILK Black 12" x 18" Strands ETHICON SA77G
ABL 800 FLEX Blood Gas Analyzer Radiometer 989-963
Adult-Pediatric Electrostatic Filter HME - Small Covidien 352/5877
Arterial Filter SORIN GROUP 01706/03
Backhaus Towel Clamp Pilling 454300
Biomedicus Pump Maquet BPX-80
Cable Ties – White 12” HUASU International HS4830001
Calcium Chloride Fisher Scientific C69-500G
Cooley Sternal Retractor Pilling 341162
CUSHING Gutschdressing Forceps Pilling 466200
D-glucose Sigma-Aldrich G5767-500G
Deep Deaver Retractor Pilling 481826
Debakey Straight Vascular Tissue Forceps Pilling 351808
Debakey-Metzenbaum Dissecting Pilling 342202
Scissors Pilling 342202
Endotracheal Tube 9.0mm CUFD Mallinckrodt 9590E Cuff removed for ESLP apparatus
Flow Transducer BIO-PROBE TX 40
Human Albumin Serum Grifols Therapeutics 2223708
Infusion Pump Baxter AS50
Inspire 7 M Hollow Fiber Membrane Oxygenator SORIN GROUP K190690
Intercept Tubing 1/4" x 1/16" x 8' Medtronic 3108
Intercept Tubing 3/8" x 3/32" x 6' Medtronic 3506
Intercept Tubing Connector 3/8" x 1/2" Medtronic 6013
MAYO Dissecting Scissors Pilling 460420
Medical Carbon Dioxide Tank Praxair 5823115
Medical Nitrogen Tank Praxair NI M-K
Medical Oxygen Tank Praxair 2014408
Organ Chamber Tevosol
PlasmaLyte A Baxter TB2544
Poole Suction Tube Pilling 162212
Potassium Phosphate Fischer Scientific P285-500G
Scale TANITA KD4063611
Silicon Support Membrane Tevosol
Sodium Bicarbonate Sigma-Aldrich 792519-1KG
Sodium Chloride 0.9% Baxter JB1324
Sorin XTRA Cell Saver SORIN GROUP 75221
Sternal Saw Stryker 6207
Surgical Electrocautery Device Kls Martin ME411
Temperature Sensor probe Omniacell Tertia Srl 1777288F
THAM Buffer Thermo Fisher Scientific 15504020 made from UltraPureTM Tris
TruWave Pressure Transducer Edwards VSYPX272
Two-Lumen Central Venous Catheter 7fr Arrowg+ard CS-12702-E
Vorse Tubing Clamp Pilling 351377
Willauer-Deaver Retractor Pilling 341720
Yankauer Suction Tube Pilling 162300

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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नॉर्मोथर्मिक नकारात्मक दबाव वेंटिलेशन <em>एक्स सीटू फेफड़े</em> का छिड़काव: फेफड़ों के कार्य और चयापचय का मूल्यांकन
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