Summary
यह प्रोटोकॉल ऑपरेशन को यथासंभव आसान और न्यूनतम आक्रामक बनाने के लिए प्रहरी लिम्फ नोड्स की पहचान और रीसेक्शन का वर्णन करता है।
Abstract
प्रहरी लिम्फ नोड (एसएलएन) मानचित्रण और बायोप्सी कैंसर में लिम्फ नोड स्थिति की कल्पना और मूल्यांकन के लिए एक आशाजनक तकनीक है। इस दृष्टिकोण को आधिकारिक अंतरराष्ट्रीय दिशा-निर्देशों द्वारा कम जोखिम वाले एंडोमेट्रियल कैंसर (ईसी) रोगियों के लिए सिफारिश की गई है, लेकिन यह मोटे तौर पर चीन और दुनिया भर में नहीं किया गया है । इस काम का उद्देश्य नैदानिक आवेदन को बढ़ावा देने के लिए विस्तृत एसएलएन मानचित्रण और बायोप्सी प्रक्रियाओं का वर्णन करना है। लेप्रोस्कोपी के तहत एसएलएन को ट्रैक करने और उन्हें अल्ट्रास्टेज के लिए पूरी तरह से पुनः काटने के लिए इंडोसाइन ग्रीन (आईसीजी) डाई का उपयोग करके कम जोखिम वाले ईसी वाले रोगी में एसएलएन मैपिंग और पश्चात पैथोलॉजिकल अल्ट्रास्टेज का आयोजन किया गया था। अंत में, यह प्रोटोकॉल नैदानिक अभ्यास के दौरान प्राप्त अनुभवों के आधार पर ईसी रोगियों में आईसीजी इंजेक्शन, और एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी के विवरण का वर्णन करता है।
Introduction
एंडोमेट्रियल कैंसर (ईसी) स्त्री रोग ऑन्कोलॉजी में सबसे आम बीमारियों में से एक है, और इसकी घटना1,2बढ़ रही है। सर्जरी प्रारंभिक चरण के ईसी3,4के लिए पहली पंक्ति का उपचार है । लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का मूल्यांकन ईसी में सर्जिकल स्टेजिंग का एक अनिवार्य हिस्सा है। स्त्री रोग विज्ञान समूह (जीओजी) अध्ययन 33 ने दर्शाया कि लिम्फ नोड मेटास्टेस खराब रोग का निदान 5 से जुड़ेहुएहैं।
लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के मूल्यांकन के लिए एक नई और आवश्यक तकनीक के रूप में, प्रहरी लिम्फ नोड (एसएलएन) मैपिंग और बायोप्सी हाल के वर्षों में उभरे हैं और गर्भाशय कैंसर6,7,8,9,10के लिए राष्ट्रीय व्यापक कैंसर नेटवर्क (एनसीसीएन) दिशानिर्देशों के अनुसार स्पष्ट गर्भाशय-सीमित ईसी के साथ रोगियों के लिए नियोजित करने की सिफारिश की गई है । स्तन कैंसर 11 , फेफड़ों के कैंसर12, थायराइड कैंसर 13 और मेलानोमा14जैसे ट्यूमर मेंभी एसएलएनमैपिंग को व्यापक रूप से लागू किया गया है । पैथोलॉजिकल अल्ट्रास्टेज ने कोलोरेक्टल और स्त्री रोग कैंसर15 , 16,17में अच्छा प्रदर्शन हासिल किया है और आधिकारिक यूरोपीय दिशानिर्देश18 द्वारा इसकी सिफारिश की गई है । यद्यपि अंतर्राष्ट्रीय दिशा-निर्देशों10, 19में ईसी मंचन के लिएएसएलएनमैपिंग के सिद्धांत प्रदान किए गए हैं, लेकिन अन्य वर्तमान कार्यों में सर्जरी की कोई विस्तृत जोड़तोड़ नहीं है।
यह काम एक 28 वर्षीय महिला में आईसीजी के साथ विस्तृत एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी के लिए प्रोटोकॉल प्रस्तुत करता है, जिसे चिकित्सकीय रूप से प्रारंभिक चरण के चुनाव आयोग के साथ निदान किया गया था, इस प्रकार, रोगियों के निदान में सुधार और संवर्धन।
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Protocol
यहां वर्णित रोगी से संबंधित सभी सर्जरी प्रक्रियाओं को चीन के शंघाई में फुदान विश्वविद्यालय के प्रसूति और स्त्री रोग अस्पताल की आचार समितियों द्वारा अनुमोदित किया गया था । सूचित सहमति रोगी से प्राप्त की गई थी।
1. ईसी रोगियों में आईसीजी के साथ एसएलएन मैपिंग के लिए संकेत
- सुनिश्चित करें कि रोगियों को चिकित्सकीय रूप से प्राथमिक ईसी के साथ कम जोखिम वाले कारकों (ग्रेड 1 या 2 एंडोमेट्रियोइड कार्सिनोमास, प्री-सर्जिकल एंडोमेट्रियल घाव ≤2 सेमी, और मायोमेट्रियल आक्रमण <50%) के साथ गर्भाशय तक सीमित है।
- सुनिश्चित करें कि रोगियों को डेवलपर (आईसीजी) से एलर्जी नहीं है।
- सुनिश्चित करें कि रोगियों को रोग से पहले किसी भी कारण से रेट्रोपेरिटोनियल लिम्फ नोड विच्छेदन का अनुभव नहीं हुआ है।
- सुनिश्चित करें कि रोगियों एसएलएन शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं को समझते हैं और शल्य सहमति रूपों पर हस्ताक्षर किए हैं।
- सुनिश्चित करें कि रोगी किसी भी कारण से सर्जिकल स्टेजिंग के लिए व्यवस्थित लिम्फेडेनेक्टॉमी लेकिन एसएलएन मैपिंग नहीं कर सकते हैं।
- सुनिश्चित करें कि रोगियों को एसएलएन मैपिंग समूह में नैदानिक परीक्षण में नामांकित किया जाता है यदि वे मध्यवर्ती-उच्च जोखिम ईसी के साथ हैं।
2. रोगी की तैयारी
- प्रीऑपरेटिव आंत्र तैयारी
- आंत्र तैयारी और एनीमा के लिए जुलाब प्रदान करें रोगियों को जो कई श्रोणि और पेट की सर्जरी से गुजरे हैं।
नोट: आंत्र सर्जरी के इतिहास के बिना रोगियों के लिए आंतों की तैयारी की आवश्यकता नहीं है।
- आंत्र तैयारी और एनीमा के लिए जुलाब प्रदान करें रोगियों को जो कई श्रोणि और पेट की सर्जरी से गुजरे हैं।
- प्रीऑपरेटिव डाइट तैयार करना
- ऑपरेशन से पहले 8 घंटे के लिए ठोस भोजन से बचें, प्रक्रिया से पहले 6 घंटे के लिए अर्ध-तरल आहार को रोकें, और प्रक्रिया से पहले 2 घंटे के लिए पीना बंद कर दें।
- संज्ञाहरण
- बेहोशी पैदा करने के लिए नसों में एजेंटों (जैसे, प्रोपोफोल) का उपयोग करें और संज्ञाहरण की आवश्यक गहराई को प्राप्त करने के लिए साँस लेने या नसों में मार्गों द्वारा कुछ न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर्स जोड़ें। रोगी को बेहोश और पूरे ऑपरेशन में स्थिर महत्वपूर्ण संकेतों के साथ पूरी तरह से आराम करने के लिए सुनिश्चित करने के लिए संवेदनाहारी रखरखाव के लिए प्रशासन के संयोजन का उपयोग करें।
नोट: एनेस्थेटिक्स का उपयोग प्रत्येक केंद्र के एनेस्थिसियोलॉजी विभाग के नियमों का पालन करेगा।
- बेहोशी पैदा करने के लिए नसों में एजेंटों (जैसे, प्रोपोफोल) का उपयोग करें और संज्ञाहरण की आवश्यक गहराई को प्राप्त करने के लिए साँस लेने या नसों में मार्गों द्वारा कुछ न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर्स जोड़ें। रोगी को बेहोश और पूरे ऑपरेशन में स्थिर महत्वपूर्ण संकेतों के साथ पूरी तरह से आराम करने के लिए सुनिश्चित करने के लिए संवेदनाहारी रखरखाव के लिए प्रशासन के संयोजन का उपयोग करें।
- पद
- एक बार जब रोगी एनेस्थेटाइज्ड हो जाता है, तो रोगी को ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति के साथ लिथोटॉमी स्थिति में होने दें।
- सर्जिकल साइट पर त्वचा तैयार करें। चीरा के इच्छित क्षेत्र के किनारों से निकलने वाले चीरा के इच्छित स्थल से एक संगठित फैशन में एंटीसेप्टिक तैयारी (जैसे, पोविडोन-आयोडीन) के साथ त्वचा की तैयारी करें, फ्लैट xiphoid प्रक्रिया की ऊपरी सीमा, मध्य-एक्सिलरी लाइनों की साइड सीमाओं, और ऊपरी जांघ की निचली सीमा(चित्रा 1)के साथ।
3. फ्लोरोसेंट डाई की तैयारी
- इंडोसाइन ग्रीन (आईसीजी) तैयारी
- 1.25 मिलीग्राम/
4. आईसीजी इंजेक्शन
- 3 बजे 0.5 एमएल और सतही (2-3 मिमी) और डीप (1-2 सेमी) गर्भाशय ग्रीवा में ectocervix के 0.5 मिलील इंजेक्ट करने के लिए 0.6 मिमी x 32 मिमी TW LB के सुई आकार के साथ) का उपयोग करें(चित्रा 2)।
नोट: कुछ मामलों में, 6 और 12 बजे के ectocervix पदों का चयन भी किया जा सकता है। नेस्लर के सिस्ट में इंजेक्ट होने पर आईसीजी से बचना चाहिए।
5. इंट्राऑपरेटिव एसएलएन पहचान
- विकास से पहले तैयारी
- पेट की दीवार को ऊंचा करने के लिए दो तौलिया संदंश के साथ अम्बिलिकस के आसपास की त्वचा को पकड़ें। अम्बिलिकस की त्वचा में और प्रावरणी और पेरिटोनम के माध्यम से लगभग 10 मिमी चौड़ा चीरा बनाएं।
- अम्बिलिकस के माध्यम से 10 मिमी ट्रोकार डालें, जो लगभग 13-14 एमएमएचजी के इंट्रापेरिटोनियल दबाव के साथ न्यूट्रीटोनियम का उत्पादन करता है। ट्रोनिकर के माध्यम से एक लेप्रोस्कोप (प्रकाश स्रोत और कैमरों के साथ) डालें।
- निचले पेट में ~ 5 मिमी चौड़े के तीन अन्य छोटे चीरों को बनाएं और पेट की दीवार के माध्यम से 5 मिमी ट्रोकारों को गुहा में डालें। अन्य तीन 5 मिमी ट्रोमाकार(चित्रा 1)के माध्यम से हेरफेर के लिए उपकरण डालें।
- लेप्रोस्कोपी के तहत फैलोपियन ट्यूब की पहचान करें। पकड़ और fimbriae के करीब ट्यूबों तरक्की और एक 2-0/टी रेशम सीवन के साथ ट्यूब के चारों ओर एक लिगेचर टाई ।
नोट: इस कदम का उपयोग एंडोमेट्रियल ट्यूमर कोशिकाओं को गर्भाशय गुहा से फैलोपियन ट्यूबों के साथ पेट की गुहा में प्रवेश करने से रोकने के लिए किया जाता है। - गर्भाशय की किसी भी महत्वपूर्ण हैंडलिंग या हेरफेर से पहले सामान्य नमकीन के 100 एमएल के साथ पेरिटोनियल वाशिंग लें। साइटोलॉजी के लिए वाशिंग फ्लूइड ले लीजिए।
- एंडोस्कोपिक फ्लोरेसेंस इमेजिंग सिस्टम के फ्लोरेसेंस मोड को खोलें (चरण 5.2 देखें)। पार्श्व पेरिटोनम को प्रकट करने और फ्लोरेसेंस लिम्फेटिक जहाजों की तलाश करने के लिए एकतरफा पेल्विक इनफंडिबुलम स्नायु और गर्भाशय उठाएं।
नोट: यदि कोई फ्लोरेसेंस लिम्फेटिक जहाजों की पहचान नहीं कर रहे हैं, तो इसे बार-बार आईसीजी इंजेक्ट करने की अनुमति है।
- एसएलएन मैपिंग
- एंडोस्कोपिक फ्लोरेसेंस इमेजिंग सिस्टम तैयार (पिनपॉइंट)।
- देखने के सबसे अच्छे क्षेत्र के लिए फ्लोरेसेंस मोड को निकट-अवरक्त लेजर (एक्सटिटेशन लाइट, 805 एनएम) में समायोजित करें।
नोट: एंडोस्कोपिक फ्लोरेसेंस इमेजिंग सिस्टम में एचडी (हाई डेफिनेशन) वाइट लाइट, स्पाई फ्लोरेसेंस, पिनपॉइंट फ्लोरेसेंस और स्पाई सीएसएफ मोड जैसे कई मोड हैं और जरूरत पड़ने पर सर्जन दूसरे मोड पर स्विच कर सकता है ।
- फ्लोरेसेंस लेप्रोस्कोपी के तहत एसएलएन की पहचान करें।
- प्रत्येक हाथ (सर्जन द्वारा किए गए) के साथ एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल और दंतहीन संदंश पकड़ो।
नोट: सहायक सर्जन के साथ सहयोग करने के लिए दंतहीन संदंश को समझता है । - पेरिटोनम को उठाएं और खोलें, उप-पेरिटोनियल वसा और कनेक्टिव ऊतकों को अलग करें, जिसमें मूत्रवर्धक, आंतरिक इलियाक जहाजों और आयताकार तंत्रिकाओं को हरी फ्लोरेसेंस लिम्फेटिक लाइनों के संकेत के अनुसार प्रकट किया जा सके, साथ ही उन्हें चोट से बचाने के लिए।
नोट: ऊतकों को काटने के लिए सक्रियण के साथ एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग किया जाता है, जबकि एक निष्क्रिय स्केलपेल का उपयोग कुंद विच्छेदन के लिए किया जा सकता है। - आईसीजी इंजेक्शन के बाद 5-10 मिनट के बारे में पेरिटोनम द्वारा कवर एसएलएन का निरीक्षण करें।
नोट: आमतौर पर, गर्भाशय ग्रीवा के दोनों ओर से फ्लोरेसेंस लिम्फेटिक जहाजों के साथ मौजूद एसएलएन कम से कम आम इलियाक रक्त वाहिका की ऊंचाई तक। कभी-कभी, एसएलएन पेट महाधमनी के बगल में उभरते हैं। पिनपॉइंट उपकरण में सफेद प्रकाश, फ्लोरेसेंस और काले और सफेद मोड सहित कई मोड हैं। कई मोड के बीच स्विच करने से एसएलएन का स्थान निर्धारित करने में मदद मिलती है।
- प्रत्येक हाथ (सर्जन द्वारा किए गए) के साथ एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल और दंतहीन संदंश पकड़ो।
6. इंट्राऑपरेटिव एसएलएन बायोप्सी
- एसएलएन का पता लगाएं, प्रत्येक हेमी-श्रोणि में पैरामेट्रियम से जल निकासी के साथ पहला मैप किया गया लिम्फ नोड, और इसकी पुष्टि करने के लिए कई मोड का उपयोग करें। पूरी तरह से resection(चित्रा 3)के लिए SLNs पूरी तरह से बेनकाब ।
- टूथलेस संदंश द्वारा एसएलएन को पकड़ें और ऊंचा करें और सफेद प्रकाश में लिम्फ नोड की परिधि के साथ लिम्फ नोड का एक पूर्ण resection करें।
नोट: लिम्फ नोड क्षति से बचें, जो ट्यूमर कोशिकाओं के साथ संदूषण का कारण बन सकता है। - हटाए गए एसएलएन को ऑब्स्टरेटर फॉसा में रखें या उन्हें एक छोटे, साधारण बैग में डाल दें। गर्भाशय को पूरी तरह से हटा दिया जाता है और योनि के माध्यम से बाहर निकाल दिया जाता है, इसलिए विखंडन से बचने के लिए 5 मिमी ट्रोनिकर खोलने के बजाय द्विपक्षीय एसएलएन को पूरी तरह से योनि के माध्यम से बाहर निकाला जाता है।
- रोग अल्ट्रास्टेज के लिए पैथोलॉजी विभाग को हटाए गए लिम्फ नोड्स भेजें।
- ऑपरेशन के दौरान, बढ़े हुए या संदिग्ध लिम्फ नोड्स को एक साथ फिर से काटें और उन्हें पैथोलॉजिकल परीक्षा के लिए भेजें।
- मानकीकृत इंट्राऑपरेटिव डेटा संग्रह प्रपत्रों पर एसएलएन के स्थानों को रिकॉर्ड करें।
- यदि एसएलएन मानचित्रण एक या दोनों तरफ विफल रहता है, तो एनसीसीएन दिशानिर्देशों के अनुसार पक्ष-विशिष्ट लिम्फेडेनेक्टॉमी करें।
नोट: यदि हेमीपेल्विस में कोई फ्लोरोसेंट नोड नहीं है, तो अप्रत्याशित स्थानों में मानचित्रण की संभावना के कारण पैरा-महाधमनी क्षेत्र तक लिम्फेटिक जहाजों के साथ मैप किए गए नोड की तलाश जारी रखें। दोनों तरफ एक असफल एसएलएन मैपिंग का मतलब है कि श्रोणि और पैरा-महाधमनी क्षेत्र के दोनों ओर फ्लोरेसेंस लेप्रोस्कोप प्रणाली के तहत फ्लोरोसेंट हरे रंग के लिम्फेटिक जहाजों के साथ या बिना कोई फ्लोरोसेंट ग्रीन नोड दिखाई नहीं देता है। - कुल हिस्टेरेक्टॉमी प्लस द्विपक्षीय सैलपिंगेक्टॉमी करें।
नोट: चूंकि यह प्रारंभिक चरण एंडोमेट्रॉइड कैंसर के साथ एक 28 वर्षीय रोगी था जो प्रजनन संरक्षण और सामान्य दिखने वाले अंडाशय के कैंसर के लिए एक मजबूत इच्छा थी और स्तन/अंडाशय के कैंसर या लिंच सिंड्रोम का कोई स्पष्ट पारिवारिक इतिहास नहीं था, अंडाशय संरक्षण पर विचार किया जा सकता है । - श्रोणि में संभावित अवशिष्ट तरल पदार्थ के लिए एक जल निकासी ट्यूब इंस्टावेल करें।
- लेप्रोस्कोप निकालें और पेट से गैस छोड़ें। 2-0/टी रेशम सीवन द्वारा एक ही सिलाई के साथ अम्बिलिकस और निचले पेट में चीरों को बंद करें।
7. पश्चात SLN अल्ट्रास्टेजिंग20
- अधिकतम व्यास और माइक्रो-सेक्शनेड 50 माइक्रोन के अलावा एसएलएन को तीन हेमटॉक्सीलिन-इओसिन (एचएंडई) स्लाइड और एंटी-साइटोकेरिन एंटीबॉडी (एई 1/एई3) के साथ एक इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (आईएचसी) स्लाइड प्राप्त करने के लिए काटें।
नोट: अल्ट्रास्टेज सकल SLN के पतले धारावाहिक अनुभागिंग जरूरत पर जोर देता है । साइटोकेराटिन आईएचसी आवश्यक नहीं है। अल्ट्रास्टेजिंग के लिए कोई मानक प्रोटोकॉल नहीं है। - अमेरिकन ज्वाइंट कमेटी ऑन कैंसर (एजेसीसी) 21 के वर्गीकरण के अनुसार लिम्फ नोड मेटास्टेस को मैक्रोमेटास्टेस (>2 मिमी), माइक्रोमेटास्टेस (0.2-2.0मिमी),या अलग ट्यूमर कोशिकाओं (आईटीसी) के रूप में वर्णित किया गया था ।
- ट्यूमर के आकार, हिस्टोलॉजिक प्रकार और ग्रेड, मायोमेट्रियल आक्रमण, लिम्फोवैस्कुलर अंतरिक्ष भागीदारी, सर्वाइकल स्ट्रोमल भागीदारी, प्रति लिम्फ नोड्स की संख्या और स्थिति, और पेरिटोनियल वाशिंग की साइटोलॉजी के बारे में विवरण के साथ पश्चात पैथोलॉजी की रिपोर्ट करें।
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Representative Results
वर्तमान मामले में रोगी एक 28 वर्षीय महिला 2 साल के लिए अनियमित योनि रक्तस्राव के साथ था, और वह एंडोमेट्रियम की एक असामान्यता के साथ 4 महीने पहले का निदान किया गया था । ट्रांसवेजिनल अल्ट्रासाउंड परीक्षा में एक एडनेक्सल द्रव्यमान के साथ एक विषम एंडोमेट्रियल मोटाई का पता चला। Abdominopelvic चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) एक स्थानीय अस्पताल में एक उच्च T2WI संकेत के तहत गर्भाशय गुहा के भीतर एक स्पष्ट सीमा के साथ एक ५१ मिमी x ५६ मिमी x ८८ मिमी द्रव्यमान का प्रदर्शन किया । फिर, उसका मूल्यांकन हिस्टीरोस्कोपी द्वारा किया गया था, और एंडोमेट्रियल घाव को विच्छेदित किया गया था। पैथोलॉजिकल परिणामों ने ग्रेड 1 एंडोमेट्रियल कैंसर दिखाया । यह मरीज मजबूत प्रजनन आवश्यकता के साथ आगे के इलाज के लिए अस्पताल आया था। एक व्यापक मूल्यांकन के बाद (एक और एमआरआई परीक्षा है कि अस्पताल में एंडोमेट्रियम का एक अनियमित संकेत दिखाया सहित, चित्रा 4)और सूचित सहमति पर हस्ताक्षर, वह प्रजनन संरक्षण उपचार का अनुभव । हालांकि, अस्पताल में दूसरी हिस्टेरोस्कोपी सतही मायोमेट्रियल आक्रमण, प्रजनन संरक्षण का एक मतभेद से पता चला । अंततः, रोगी को उसकी हालत के बारे में सूचित किए जाने के बाद, उसने कुल हिस्टेरेक्टॉमी + द्विपक्षीय सैलपिंगेक्टॉमी + एसएलएन मैपिंग से गुजरने का फैसला किया।
गर्भाशय ग्रीवा को क्रमशः सतही और गहराई से 3 और 9 बजे की स्थिति में पतला आईसीजी के साथ इंजेक्ट किया गया था(चित्र 2)। फिर, लिम्फेटिक जहाजों और एसएलएन को फ्लोरोसेंटी लेबल किया गया था, जिसने पिनपॉइंट एंडोस्कोपिक फ्लोरेसेंस इमेजिंग सिस्टम(चित्र 3)में विभिन्न रंग मोड (फ्लोरेसेंस मोड के लिए हरा और रंग-खंडित मोड के लिए नीला और लाल) के तहत उनकी मान्यता के लिए अनुमति दी गई थी। इसके बाद पैथोलॉजी विभाग ने एसएलएन(चित्रा 5 और चित्रा 6)का एचएंडई और आईएचसी स्टेनिंग और एसएलएन का अल्ट्रास्टेज किया । मंचन परिणामों से एक नकारात्मक मेटास्टेसिस आउटपुट का पता चला ।
चित्रा 1:लेप्रोस्कोपी के साथ ईसी में एसएलएन मैपिंग का एंटीसेप्टिक तैयारी गुंजाइश। काला तीर मध्य-अक्षीय रेखाओं को इंगित करता है। गिने हुए लाल घेरे पेट की दीवार पर चार ट्रोकारों के स्थानों का संकेत देते हैं। सर्किल नंबर 2 10 एमएम की ट्रॉइसर के लिए है। बाकी सर्कल 5 एमएम ट्रोनिक्स के लिए हैं। सर्कल नंबर 2 और 3 के बीच की दूरी चार उंगलियों के आसपास है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2:पेल्विस मेंएसएलएन के एसएलएन मानचित्रण का चित्रण। गहरे हरे रंग की रेखा लिम्फेटिक जल निकासी की दिशा का प्रतिनिधित्व करता है। तीर इस मामले में SLN लिम्फ नोड्स से संकेत मिलता है (पीला तीर सही बाहरी और आंतरिक इलियाक जहाजों के बीच स्थित लिम्फ नोड प्रस्तुत करता है, भूरे रंग का तीर बाएं ऑब्स्टरेटर फोरमेन में एसएलएन को दर्शाता है, और काले तीर बाएं इलियाक नस पर बढ़े हुए लिम्फ नोड दिखाता है)। ब्लू फ्लैट लाइन घड़ी की दिशाओं को इंगित करता है। (ख)गर्भाशय ग्रीवा में इंजेक्शन स्पॉट स्थान। आईसीजी = इंडोसायनीन ग्रीन। हरे रंग के डॉट्स इंजेक्शन स्पॉट इंगित करते हैं। ब्लू स्क्वायर ectocervix के 3 और 9 बजे की स्थिति से पता चलता है। (ग)बढ़े हुए गर्भाशय ग्रीवा आरेख: हरे बिंदु सतही और गहरे गर्भाशय ग्रीवा इंजेक्शन का संकेत देते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 3:ईसी में एसएलएन की इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग। हरे तीर फ्लोरेसेंस मोड के तहत एसएलएन को इंगित करता है। (ख)रंग-खंडित फ्लोरेसेंस मोड। पीला तीर रंग-खंडित मोड के तहत लिम्फ नोड को इंगित करता है। (ग)इस मामले के प्रहरी लिम्फ नोड्स का फ्लोरेसेंस मोड। (घ)इस मामले के प्रहरी लिम्फ नोड्स के रंग-खंडित फ्लोरेसेंस मोड। HD: उच्च परिभाषा; सीएसएफ: रंग-खंडित फ्लोरेसेंस। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 4:ईसी रोगी का एमआरआई। (A)T1WI पर निचले गर्भाशय गुहा (तीर) में स्थित एंडोमेट्रियम का अनियमित संकेत। (ख)T2WI पर एंडोमेट्रियम (तीर) का अनियमित संकेत । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 5:एचएंडई ने ईसी और आईएचसी का स्टेनिंग ऑफ एसएलएन । चुनावआयोग में माइकोइनवेशन का एचएंडई धुंधला ।(B)एसएलएन का एचएंडई धुंधला । (ग)एई1/एई3 (AE1/AE3 के आईएचसी धुंधला myofibroblasts और चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं को दाग सकता है और अवशिष्ट ट्यूमर कोशिकाओं का संकेत) SLN में । 2.5x और 5x माइक्रोस्कोप के तहत आवर्धन को संदर्भित करते हैं। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 6:चुनाव आयोग के रोगियों के आईएचसी धुंधला । (A)पांच आवर्धन के साथ एस्ट्रोजन रिसेप्टर (ईआर) का आईएचसी धुंधला । (ख)प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर (पीआर) का आईएचसी धुंधला । (ग)पी53 का आईएचसी धुंधला । (घ)IHC Ki67 के धुंधला । (ई)आईएचसी MLH1 का धुंधला । (F)IHC MSH2 के धुंधला । (जी)आईएचसी पीएमएस 2 का धुंधला । (ज)आईएचसी MSH6 का धुंधला । सभी छवियों को 5x आवर्धन के साथ कैप्चर किया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
तालिका 1: ब्लू डाई, आईसीजी और Tc99 के ट्रेसर्स के बीच तुलना। कृपया इस तालिका को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें ।
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Discussion
एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी एक अधिक चयनात्मक और सिलवाया लिम्फ नोड विच्छेदन दृष्टिकोण है जिसे क्लिनिक में लगभग 20 वर्षों से लागू किया गया है। चुनाव आयोग के क्षेत्र में, एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी को प्रारंभिक चरण के चुनाव आयोग में उनकी उच्च नैदानिक दक्षता के कारण कई दिशा-निर्देशों द्वारा तेजी से सिफारिश की गई है, क्रमशः 89%-95% और 52%-82% की समग्र और द्विपक्षीय पहचान दरों को प्राप्त करना, 84%-100% की संवेदनशीलता और 97%-100%2के नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य के साथ । वर्तमान अध्ययन एक ठेठ ईसी रोगी जो SLN मानचित्रण प्रदर्शन की रिपोर्ट और आईसीजी इंजेक्शन से एसएलएन बायोप्सी के लिए विस्तार से SLN प्रोटोकॉल वर्णित है ।
एसएलएन मैपिंग विभिन्न रंगों के साथ संभव है। स्तन और एंडोमेट्रियल कैंसर के लिम्फ नोड मंचन पर पिछले शोध ने नीले रंग (आमतौर पर मेथिलीन ब्लू या आइसोसल्फान ब्लू (आईएसबी), रेडियोकोलॉयड, या दोनों23, 24,25,26,अच्छे प्रदर्शन और सटीकता तक पहुंचने के लिए लागू किया। जैसा कि सफेद प्रकाश में दिखाया गया है, ऊपर उल्लिखित नीले रंगों का बड़े पैमाने पर उनकी सुविधा और कम से कम जटिल उपकरण आवश्यकता के कारण उपयोग किया गया है। हालांकि, आईसीजी डाई में आईएसबी (64%)26की तुलना में एसएलएन डिटेक्शन रेट (83%) अधिक था। इस प्रकार, सफल पता लगाने के लिए आईसीजी को एक बेहतर विकल्प माना जाता है। एसजीओ आम सहमति27के अनुसार तालिका 1 में विभिन्न रंगों के बीच तुलना की गई है ।
ट्रैकर रंगों के अलावा, इंजेक्शन की स्थिति भी एसएलएन मैपिंग की पहचान दरों को प्रभावित करती है। गर्भाशय ग्रीवा में डाई इंजेक्शन पूरी तरह से लिम्फेटिक जल निकासी को प्रतिबिंबित नहीं कर सकता है, हालांकि प्रक्रिया अपेक्षाकृत सरल है और नैदानिक परीक्षणों में लोकप्रिय है28,29। एक हिस्टेरियोस्कोपिक इंजेक्शन अधिक कौशल की आवश्यकता होती है और ट्यूमर घाव के पास स्थित है। मायोमेट्रियल साइट इंट्राऑपरेटिव रूप से उपयोग करना चुनौतीपूर्ण है, जिसके परिणामस्वरूप 87.50% की कम नकारात्मक भविष्य कहनेवाला दर और 33.30%30की झूठी-नकारात्मक दर होती है। गर्भाशय ग्रीवा इंजेक्शन का उपयोग कर अध्ययनों में, संवेदनशीलता सीमा 62.5%-97.5% थी, जबकि मायोमेट्रियम इंजेक्शन 66.70%-94.10%31था। 55 पात्र अध्ययनों सहित एक व्यवस्थित समीक्षा से पता चला कि 81% की समग्र पहचान दर (95% विश्वास अंतराल 77 से 84)32तक है। डबल डिटेक्शन इंजेक्शन स्थान33की परवाह किए बिना एकल पहचान से बेहतर काम करता है। चल रहे नैदानिक अध्ययन (एनसीटी04276532) में जहां 92 ईसी रोगियों को नामांकित किया गया था, वहीं एसएलएन मैपिंग डिटेक्शन रेट 91.3% तक अधिक था, जिसमें कुल संवेदनशीलता 73.3% थी। गर्भाशय ग्रीवा और फंडस इंजेक्शन का संयोजन अकेले सर्वाइकल इंजेक्शन (4.4%) की तुलना में उच्च पैरा-महाधमनी डिटेक्शन दर (40.4%) तक पहुंच गया, यह दर्शाता है कि संयुक्त इंजेक्शन अधिक कुशल है।
अपर्याप्त एसएलएन डिटेक्शन के कई संभावित कारण हैं। शारीरिक रूप से, नाबोथ पुटी और पोस्टर्जिकल असामान्य श्रोणि मानचित्रण सटीकता को प्रभावित करते हैं। उम्र बढ़ने के कारण गर्भाशय ग्रीवा और सर्वाइकल स्टेनोसिस के पास अत्यधिक एडीपोज ऊतक भी मानचित्रण में विफल हो जाता है। बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), आईएसबी डाई उपयोग और बढ़े हुए नोड्स जैसे कारक एसएलएन मैपिंग विफलता34से जुड़े हैं। विवादास्पद रूप से, 110 ईसी रोगियों सहित एक संभावित अध्ययन में बताया गया है कि मोटापा और लिम्फ नोड मेटास्टेस की उपस्थिति का पता लगाने की विफलता35से जुड़ी नहीं थी। लिम्फोवैस्कुलर अंतरिक्ष आक्रमण के रूप में अच्छी तरह से SLN मानचित्रण की विफलता के लिए नेतृत्व कर सकते हैं ।
अंतर्राष्ट्रीय दिशा - निर्देश एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी को आवश्यक प्रक्रियाओं के रूप मेंमानतेहैं। हालांकि, इस बात को लेकर बहस चल रही है कि इंटरमीडिएट-हाई रिस्क ईसी के मरीजों में एसएलएन मैपिंग कराई जाए या नहीं । गंभीर कार्सिनोमा, स्पष्ट सेल कार्सिनोमा और कार्सिनोसार्कोमा के रोगियों में नोड मेटास्टेसिस36का खतरा अधिक होता है। इसके विपरीत, कुछ परीक्षणों ने यह निर्धारित किया है कि एसएलएन मैपिंग कम जटिलता घटना37, 38 और समकक्ष समग्र अस्तित्व37के कारण व्यवस्थित लिम्फेडेनेक्टॉमी का एक सुरक्षित विकल्प है। इष्टतम समावेशन मानकों को निर्धारित करने के लिए अधिक उच्च गुणवत्ता वाले नैदानिक परीक्षणों की आवश्यकता होती है।
अंत में, एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी व्यवस्थित लिम्फेडेनेक्टॉमी की तुलना में बेहतर विकल्प हैं ताकि ऑपरेशन को यथासंभव सरल और न्यूनतम आक्रामक बनाया जा सके। यह पश्चात एडजुवेंट थेरेपी को अधिक सटीकता से मार्गदर्शन करने के लिए पैथोलॉजिकल अल्ट्रास्टेज विधि का उपयोग करके रोग के रोग चरण में भी सुधार कर सकता है। SLN का पता लगाने की विशिष्टता और संवेदनशीलता को अधिकतम करने के लिए, यह प्रोटोकॉल सर्जरी के बेहतर परिणाम को सुनिश्चित करने के लिए एसएलएन मैपिंग और बायोप्सी के लिए सुझाव प्रदान करता है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।
Acknowledgments
इस काम को नेशनल नेचुरल साइंस फाउंडेशन ऑफ चाइना (81772777), शंघाई साइंस एंड टेक्नोलॉजी कमीशन मेडिकल गाइडेंस प्रोजेक्ट (18411963700), एसएचडीसी की क्लीनिकल रिसर्च प्लान (नहीं) से अनुदान द्वारा भाग में समर्थन दिया गया था । SHDC2020CR4079); शंघाई पुजियांग प्रतिभा परियोजना (17PJ1401400) । हम फेंघुआ एमए द्वारा रेडियोलॉजी विभाग से एमआर छवियों के लिए और फुदान विश्वविद्यालय के प्रसूति और स्त्री रोग अस्पताल से पैथोलॉजी छवियों के लिए पैथोलॉजी विभाग से चाओ वांग द्वारा दी गई समय पर मदद का शुक्रिया अदा करते हैं ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2-mL syringe | Becton, Dickinson and Company, USA | 301940 | |
| Coagulation forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | D0A010 | |
| Fluorescence microscope | Olympus | IX73 | |
| Harmonic scalpel | Soering GmbH | SONOCA190 | |
| Hematoxylin-eosin staining | Beyotime Biotechnologies Corporation,CN | C0107 | |
| Immunohistochemical cytokeratin staining | MXB Biotechnologies Corporation, CN | Kit-0020 | |
| Indocyanine green (ICG) | Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation. | 3599-32-4 | |
| Pararaffin | Sangon biotech Co., Ltd. | A601889 | |
| Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system | Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL | NA | |
| Propofol Injection | Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany | H20030124 | |
| Silk Braided non-absorbable suture | Shanghai Ethicon | SA854G | |
| Silk thread | Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd. | VCPP71D | |
| Suction-Irrigation Tube | Shanghai SMAF | YX980D | |
| Toothless forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | J41010 | |
| Trocar | ETHICON Co,. Ltd, USA | B10LT, B5LT |
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