Summary
Este protocolo descreve a identificação e a ressecção de linfonodos sentinelas para tornar a operação o mais fácil e minimamente invasiva possível.
Abstract
O mapeamento e biópsia do linfonodo sentinela (SLN) é uma técnica promissora para visualizar e avaliar o estado do linfonodo no câncer. Esta abordagem tem sido recomendada para pacientes com câncer endometrial de baixo risco (CE) por diretrizes internacionais autoritárias, mas não tem sido realizada amplamente na China e no mundo. Este trabalho tem como objetivo descrever procedimentos detalhados de mapeamento e biópsia do SLN para promover a aplicação clínica. O mapeamento do SLN e a ultrastagem patológica pós-operatória foram realizados em um paciente com CE de baixo risco usando corante verde indocyanina (ICG) para rastrear as SLNs sob laparoscopia e resseccionando-as completamente para ultrastaging. Em conclusão, este protocolo descreve detalhes da injeção de ICG e mapeamento e biópsia de SLN em pacientes com base nas experiências adquiridas durante a prática clínica.
Introduction
O câncer endometrial (CE) é uma das doenças mais comuns na oncologia ginecológica, e sua incidência está aumentando1,2. Cirurgia é o tratamento de primeira linha para eC em estágio inicial3,4. A avaliação da metástase do linfonodo é uma parte essencial do estadiamento cirúrgico em CE. O estudo 33 do Grupo de Oncologia Ginecológica (GOG) demonstrou que as metástases do linfonodo estão associadas ao prognóstico ruim5.
Como uma técnica nova e essencial para avaliar metástase linfática, o mapeamento e a biópsia do linfonodo sentinela (SLN) surgiram nos últimos anos e têm sido recomendados para serem empregados em pacientes com EC aparente de limitação uterina de acordo com as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para câncer uterino6,7,8,9,10. O mapeamento do SLN também tem sido amplamente aplicado em tumores como câncer de mama11,câncer de pulmão12,câncer de tireoide13e melanoma14. A ultrastagem patológica alcançou bom desempenho no câncer colorretal e ginecológico15,16,17 e é recomendada pelas diretrizes europeias autoritárias18. Embora os princípios do mapeamento da SLN para a encenação da CE tenham sido fornecidos nas diretrizes internacionais10,19, não há manipulações detalhadas da cirurgia em outros trabalhos atuais.
Este trabalho apresenta o protocolo para mapeamento detalhado da SLN e biópsia com ICG em uma mulher de 28 anos que tinha sido diagnosticada clinicamente com CE em estágio inicial, melhorando e promovendo o diagnóstico dos pacientes.
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Protocol
Todos os procedimentos cirúrgicos relacionados ao paciente aqui descrito foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital de Obstetrícia & Ginecologia da Universidade de Fudan, em Xangai, China. O consentimento informado foi adquirido do paciente.
1. Indicações para mapeamento de SLN com ICG em pacientes com CE
- Assegurar que os pacientes sejam clinicamente diagnosticados com EC primário confinado ao útero com fatores de baixo risco (carcinomas endometrioides de grau 1 ou 2, lesão endometrial pré-cirúrgica ≤2 cm e invasão miometrial <50%).
- Certifique-se de que os pacientes não são alérgicos ao desenvolvedor (ICG).
- Certifique-se de que os pacientes não tenham experimentado dissecção de linfonodos retroperitoneais por qualquer motivo antes da doença.
- Certifique-se de que os pacientes entendam os procedimentos cirúrgicos do SLN e tenham assinado os formulários de consentimento cirúrgico.
- Certifique-se de que os pacientes não podem realizar linfodenectomia sistemática, mas mapeamento SLN para encenação cirúrgica por qualquer motivo.
- Certifique-se de que os pacientes estão inscritos no ensaio clínico no grupo de mapeamento SLN se estiverem com CE de alto risco intermediário.
2. Preparação do paciente
- Preparação intestinal pré-operatória
- Forneça laxantes para preparação intestinal e enema para pacientes submetidos a múltiplas cirurgias pélvicas e abdômen.
NOTA: A preparação intestinal não é necessária para pacientes sem histórico de cirurgia intestinal.
- Forneça laxantes para preparação intestinal e enema para pacientes submetidos a múltiplas cirurgias pélvicas e abdômen.
- Preparação da dieta pré-operatória
- Evite alimentos sólidos por 8h antes da operação, evite uma dieta semi-líquida por 6h antes do procedimento e pare de beber por 2h antes do procedimento.
- Anestesia
- Use agentes intravenosos (por exemplo, propofol) para produzir inconsciência e adicionar alguns bloqueadores neuromusculares por inalação ou rotas intravenosas para alcançar a profundidade necessária da anestesia. Use uma combinação de administrações para manutenção anestésico para garantir que o paciente fique inconsciente e totalmente relaxado com sinais vitais estáveis durante toda a operação.
NOTA: O uso de anestésicos seguirá as regras do departamento de anestesiologia de cada centro.
- Use agentes intravenosos (por exemplo, propofol) para produzir inconsciência e adicionar alguns bloqueadores neuromusculares por inalação ou rotas intravenosas para alcançar a profundidade necessária da anestesia. Use uma combinação de administrações para manutenção anestésico para garantir que o paciente fique inconsciente e totalmente relaxado com sinais vitais estáveis durante toda a operação.
- Posição
- Uma vez que o paciente é anestesiado, permita que o paciente esteja na posição de litotomia com posição de Trendelenburg.
- Prepare a pele no local cirúrgico. Realize a preparação da pele com uma preparação antisséptica (por exemplo, povidone-iodo) de forma organizada a partir do local pretendido da incisão irradiando para as bordas da área pretendida de exposição da pele, com o limite superior do processo xifoide plano, bordas laterais de linhas de meio axilares e limite inferior da coxa superior(Figura 1).
3. Preparação de corante fluorescente
- Preparação verde-indocyanina (ICG)
- Dissolva 25 mg de ICG em 20 mL de água estéril para uma concentração final de 1,25 mg/mL e agite suavemente.
4. Injeção de ICG
- Use uma seringa de 2 mL (com o tamanho da agulha de 0,6 mm x 32 mm TW LB) para injetar 0,5 mL do ICG preparado às 3 horas e 9 horas do ectocervix no colo superficial (2-3 mm) e profundo (1-2 cm) do útero,respectivamente (Figura 2).
NOTA: Em alguns casos, as posições ectocervix das 6 e 12 horas também podem ser selecionadas. O ICG deve ser evitado quando injetado no cisto de Nessler.
5. Identificação intraoperatória do SLN
- Preparação antes do desenvolvimento
- Segure a pele ao redor do umbigo com dois fórceps de toalha para elevar a parede abdominal. Faça uma incisão de cerca de 10 mm de largura na pele do umbigo e através da fáscia e peritônio.
- Insira um trocarte de 10 mm através do umbigo, produzindo o pneumopertoneum com pressão intraperitoneal de cerca de 13-14 mmHg. Insira um laparscópio (com fonte de luz e câmeras) através do trocarte.
- Faça três outras pequenas incisões de ~5 mm de largura no abdômen inferior e insira 5 mm trocars através da parede abdominal na cavidade. Insira instrumentos para manipulação através dos outros três trocarm de 5 mm(Figura 1).
- Identifique os tubos de falópio sob laparoscopia. Segure e eleve os tubos perto de fimbriae e amarre uma ligadura ao redor do tubo com uma sutura de seda 2-0/T.
NOTA: Este passo é usado para evitar que as células tumorais endometrial entrem na cavidade abdominal ao longo dos tubos de falópio da cavidade uterina. - Tome as lavagens peritoneal com 100 mL de soro fisiológico normal antes de qualquer manuseio significativo ou manipulação do útero. Colete o fluido de lavagem para citologia.
- Abra o modo de fluorescência do sistema de imagem de fluorescência endoscópica (ver passo 5.2). Levante o ligamento infundibúlumo pélvico unilateral e o útero para revelar o peritônio lateral e procure os vasos linfáticos de fluorescência.
NOTA: Se não houver vasos linfáticos de fluorescência identificados, é permitido injetar ICG repetidamente.
- Mapeamento SLN
- Preparação do sistema de imagem de fluorescência endoscópica (PINPOINT).
- Ajuste o modo de fluorescência para laser quase infravermelho (luz de excitação, 805 nm) para o melhor campo de visão.
NOTA: O sistema de imagem de fluorescência endoscópica tem vários modos, como luz branca HD (Alta definição), fluorescência SPY, fluorescência PINPOINT e modo SPY CSF, e o cirurgião pode mudar para outro modo, se necessário.
- Identificar SLNs sob uma laparoscopia de fluorescência.
- Segure um bisturi ultrassônico e fórceps desdentados com cada mão (realizado pelo cirurgião).
NOTA: O assistente apreende fórceps desdentados para cooperar com o cirurgião. - Levante e abra o peritônio, separe a gordura sub-peritoneal e os tecidos conjuntivos para revelar as estruturas necessárias, incluindo o ureter, vasos ilíacos internos e nervos obturadores de acordo com a indicação de linhas linfáticas de fluorescência verde, bem como para protegê-los de lesões.
NOTA: Um bisturi ultrassônico com ativação é usado para cortar os tecidos, enquanto um bisturi inativado pode ser usado para dissecção contundente. - Observe as SLNs cobertas pelo peritônio cerca de 5-10 min após a injeção de ICG.
NOTA: Normalmente, as SLNs apresentam-se juntamente com os vasos linfáticos de fluorescência de ambos os lados do colo do útero para pelo menos a altura do vaso sanguíneo ilíaco comum. Ocasionalmente, as SLNs emergem ao lado da aorta abdominal. O equipamento PINPOINT tem vários modos, incluindo luz branca, fluorescência e modos preto e branco. Alternar entre vários modos ajuda a determinar a localização das SLNs.
- Segure um bisturi ultrassônico e fórceps desdentados com cada mão (realizado pelo cirurgião).
6. Biópsia intraoperatória do SLN
- Localize o SLN, o primeiro linfonodo mapeado ao longo da drenagem do paramétrio em cada hemi-pélvis, e use vários modos para confirmá-lo. Exponha totalmente as SLNs para ressecção completa(Figura 3).
- Segure e eleve o SLN por fórceps desdentados e realize uma ressecção completa do linfonodo ao longo da periferia do linfonodo em luz branca.
NOTA: Evite danos no linfonodo, que podem causar contaminação com células tumorais. - Coloque as SLNs removidas na fossa obturador ou coloque-as em um saco pequeno e simples. Depois que o útero é completamente removido e retirado através da vagina, as SLNs bilaterais são retiradas inteiramente através da vagina, em vez de através da abertura do trocarte de 5 mm para evitar a fragmentação.
- Envie os linfonodos removidos para o departamento de patologia para ultrastagem patológica.
- Durante a operação, ressecram os linfonodos ampliados ou suspeitos simultaneamente e enviam-nos para exame patológico.
- Registos das SLNs em formulários padronizados de coleta de dados intraoperatórios.
- Se o mapeamento do SLN falhar em um ou ambos os lados, realize uma linfadenectomia específica lateral de acordo com as diretrizes do NCCN.
NOTA: Se não houver nó fluorescente na hemipévis, continue buscando o nó mapeado ao longo dos vasos linfáticos até a região para-aórtica devido à possibilidade de mapeamento em locais inesperados. Um mapeamento SLN falhou em ambos os lados significa que qualquer nó verde fluorescente não é visível com ou sem vasos linfáticos verdes fluorescentes sob o sistema laparoscópio fluorescência em ambos os lados da pelve e região para-aórtica. - Realize uma histerectomia total mais salpingectomia bilateral.
NOTA: Por se trata de uma paciente de 28 anos com câncer endometrioide em estágio inicial que tinha um forte desejo de preservação da fertilidade e câncer de ovário de aparecimento normal e não tinha histórico familiar aparente de câncer de mama/ovário ou Síndrome de Lynch, a preservação do ovário poderia ser considerada. - Indwell um tubo de drenagem para potencial fluido residual na pelve.
- Remova o laparscópio e solte o gás do abdômen. Feche as incisões no umbigo e no abdômen inferior com um único ponto por sutura de seda 2-0/T.
7. Ultrastaging SLN pós-operatório20
- Corte o SLN ao longo do diâmetro máximo e micro-secionado 50 μm de distância para obter três slides de hematoxilina-eosina (H&E) e um slide imunohistoquímico (IHC) com anticorpo anti-citokeratina (AE1/AE3).
NOTA: A ultrastaging implica secção serial fina do SLN bruto. Cytokeratin IHC não é essencial. Nenhum protocolo padrão é para ultrastaging. - As metástases do linfonodo foram descritas como macrometastases (>2 mm), micrometastases (0,2-2,0 mm) ou células tumorais isoladas (ITCs) de acordo com a classificação do American Joint Committee on Cancer (AJCC)21.
- Informe a patologia pós-operatória com detalhes sobre o tamanho do tumor, tipo e grau histológicos, invasão miometrial, envolvimento do espaço linfovascular, envolvimento estromal cervical, número e status de por linfonodos e citologia de lavagem peritoneal.
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Representative Results
A paciente no presente caso era uma mulher de 28 anos com sangramento vaginal irregular por 2 anos, e foi diagnosticada com uma anormalidade do endométrio há 4 meses. O exame de ultrassom transvaginal revelou uma espessura endometrial heterogênea com massa adnexal. A ressonância magnética abdominopelvica (RM) demonstrou uma massa de 51 mm x 56 mm x 88 mm com um limite claro dentro da cavidade uterina sob um sinal T2WI alto em um hospital local. Em seguida, ela foi avaliada por histeroscopia, e a lesão endometrial foi dissecada. Os resultados patológicos mostraram câncer endometrial grau 1. Este paciente chegou ao hospital para tratamento posterior com forte exigência de fertilidade. Após uma avaliação abrangente (incluindo outro exame de ressonância magnética que mostrou um sinal irregular de endométrio no hospital, Figura 4) e assinatura de consentimento informado, ela experimentou tratamento de preservação da fertilidade. No entanto, a segunda histeroscopia no hospital revelou invasão miometrial superficial, uma contraindicação à preservação da fertilidade. Em última análise, depois que a paciente foi informada de sua condição, ela decidiu se submeter a uma histerectomia total + mapeamento bilateral de salpingectomia + SLN.
O colo uterino foi injetado com ICG diluído às posições das 3 e 9 horas superficialmente e profundamente,respectivamente (Figura 2). Em seguida, os vasos linfáticos e SLNs foram rotulados fluorescentemente, o que permitiu seu reconhecimento sob vários modos de cor (verde para o modo fluorescência e azul e vermelho para o modo segmentado por cores) no sistema de imagem de fluorescência endoscópica(Figura 3). Posteriormente, o departamento de patologia realizou a coloração de H&E e IHC de SLN (Figura 5 e Figura 6) e ultrastaging de SLN. Os resultados da encenação revelaram uma saída de metástase negativa.
Figura 1: Escopo de preparação antisséptica do mapeamento SLN em CE com laparoscopia. A seta preta indica linhas do meio do axilar. Os círculos vermelhos numerados indicam os lugares de quatro trocadores na parede abdominal. O círculo nº 2 é para o trocarte de 10 mm. O resto dos círculos são para trocadores de 5 mm. A distância entre os círculos nº 2 e 3 é em torno de quatro dedos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Ilustração do mapeamento SLN em EC. (A) Diagrama anatômico do SLN na pelve. A linha verde escura representa a direção da drenagem linfática. As setas indicam linfonodos SLN neste caso (a seta amarela apresenta o linfonodo localizado entre os vasos ilílicos externos e internos direito, a seta marrom demonstra o SLN no foramen obturador esquerdo, e a seta preta mostra o nódulo linfático aumentado na veia ilícíaca esquerda). Linha plana azul indica direções de relógio. (B) Local de injeção no colo do útero. ICG = verde indocia.. Pontos verdes indicam as manchas de injeção. O quadrado azul mostra as posições das 3 e 9 horas do ectocervix. (C) Diagrama de colo uterino aumentado: pontos verdes indicam injeções cervicais superficiais e profundas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagem intraoperatória do SLN no modo EC. (A) Fluorescência. A seta verde indica o SLN sob o modo fluorescência. (B) Modo fluorescência segmentada por cores. A seta amarela indica o linfonodo no modo segmentado por cores. (C) Modo florescence de linfonodos sentinelas deste caso. (D) Modo de fluorescência segmentada por cores de linfonodos sentinelas deste caso. HD: Alta definição; CSF: Fluorescência segmentada por cores. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: A ressonância magnética do paciente ce. (A) Sinal irregular do endométrio localizado na cavidade uterida inferior (setas) no T1WI. (B) Sinal irregular do endométrio (setas) no T2WI. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Mancha de H&E de EC e IHC de SLN. (A) Mancha H&E de mioinvasão em EC. (B) Mancha H&E de SLN. (C) A coloração do IHC de AE1/AE3 (AE1/AE3 pode manchar miofibroblasts e células musculares lisas e indicar as células tumorais residuais) em SLN. 2,5x e 5x referem-se à ampliação sob o microscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Coloração de IHC de pacientes com CE. (A) Coloração IHC do receptor de estrogênio (ER) com cinco ampliações. (B) Coloração iHC do receptor de progesterona (PR). (C) Mancha IHC de P53. (D) Mancha IHC de Ki67. (E) Coloração IHC de MLH1. (F) Coloração IHC de MSH2. (G) Mancha IHC de PMS2. (H) Coloração IHC de MSH6. Todas as imagens são capturadas com ampliação de 5x. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Tabela 1: Comparação entre rastreadores de corante azul, ICG e Tc99. Clique aqui para baixar esta Tabela.
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Discussion
O mapeamento e a biópsia do SLN é uma abordagem de dissecção de linfonodos mais seletiva e sob medida que vem sendo aplicada na clínica há quase 20 anos. No campo da CE, o mapeamento e a biópsia do SLN têm sido cada vez mais recomendados por diversas diretrizes devido à sua alta eficiência diagnóstica na CE em estágio inicial, alcançando taxas globais e bilaterais de detecção de 89%-95% e 52%-82%, respectivamente, com sensibilidade de 84%-100% e valor preditivo negativo de 97%-100%22. O presente estudo relata um paciente típico da CE que realizou o mapeamento do SLN e descreveu o protocolo SLN em detalhes da injeção de ICG à biópsia SLN.
O mapeamento do SLN é viável com vários corantes. Pesquisas anteriores sobre o estadiamento de linfonodos de cânceres de mama e endometrial aplicaram corante azul (geralmente azul de metileno ou azul isosulfano (ISB), radiocolloide, ou ambos23,24,25,26), atingindo bom desempenho e precisão. Como mostrado na luz branca, os corantes azuis mencionados acima têm sido amplamente utilizados devido à sua conveniência e à exigência de equipamento menos complexo. No entanto, o corante ICG apresentou taxas de detecção de SLN mais altas (83%) do que o ISB (64%)26. Assim, o ICG é considerado uma melhor opção para detecção bem sucedida. A comparação entre diferentes corantes é indicada na Tabela 1 de acordo com o consenso SGO27.
Além dos corantes rastreadores, as posições de injeção também afetam as taxas de detecção do mapeamento SLN. A injeção de corante no colo do útero não pode refletir totalmente a drenagem linfática, embora o procedimento seja relativamente simples e popular nos ensaios clínicos28,29. Uma injeção histeroscópica requer mais habilidade e está localizada perto da lesão tumoral. O site da miometrial é desafiador para acessar intraoperatóriamente, resultando em uma baixa taxa preditiva negativa de 87,50% e uma taxa falsa-negativa de 33,30%30. Em estudos com injeção cervical, a faixa de sensibilidade foi de 62,5%-97,5%, enquanto a injeção de miométrio foi de 66,70%-94,10%31. Uma revisão sistemática, incluindo 55 estudos elegíveis, revelou uma taxa de detecção global de 81% (intervalo de confiança de 95% é de 77 a 84)32. A detecção dupla funciona melhor do que a detecção única, independentemente do local de injeção33. No estudo clínico em andamento (NCT04276532), onde 92 pacientes ce foram inscritos, a taxa de detecção de mapeamento do SLN foi de até 91,3%, com sensibilidade total de 73,3%. A combinação de injeções cervicais e fundus atingiu uma taxa de detecção para-aórtica mais alta (40,4%) do que apenas as injeções cervicais (4,4%), indicando que a injeção combinada é mais eficiente.
Existem muitas razões possíveis para a detecção insuficiente do SLN. Anatomicamente, o cisto naboth e a pelve anormal pós-urgical afetam a precisão do mapeamento. O tecido adiposo excessivo perto do colo do útero e da estenose cervical devido ao envelhecimento também leva ao mapeamento falho. Fatores como índice de massa corporal (IMC), uso de corante ISB e nódulos aumentados estão associados à falha de mapeamento do SLN34. Controversamente, um estudo prospectivo, incluindo 110 pacientes da CE, relatou que a obesidade e a presença de metástases linfáticas não estavam associadas à falha de detecção35. A invasão espacial linfática pode levar à falha do mapeamento do SLN também.
As diretrizes internacionais consideram o mapeamento e a biópsia do SLN como procedimentos necessários10,18. No entanto, há debates sobre a realização de mapeamento SLN em pacientes com CE de alto risco intermediário. Pacientes com carcinoma grave, carcinoma celular claro e carcinossarcoma têm maior risco de metástase do nódulo36. Pelo contrário, alguns estudos determinaram que o mapeamento do SLN é uma alternativa segura à linfóctomia sistemática devido à menor complicação da ocorrência37,38 e sobrevida global equivalente37. Mais ensaios clínicos de alta qualidade são necessários para determinar os padrões ideais de inclusão.
Em conclusão, mapeamento e biópsia do SLN são melhores opções do que a linmatectomia sistemática para tornar a operação o mais simples e minimamente invasiva possível. Pode até melhorar o estágio patológico da doença usando um método de ultrastaging patológico para orientar a terapia adjuvante pós-operatória com mais precisão. Para maximizar a especificidade e sensibilidade da detecção de SLN, este protocolo fornece dicas para mapeamento e biópsia do SLN para garantir um melhor resultado da cirurgia.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este trabalho foi apoiado em parte por subsídios da National Natural Science Foundation of China (81772777), Shanghai Science and Technology Commission Medical Guidance Project (18411963700), Clinical Research Plan of SHDC (No. SHDC2020CR4079); Shanghai Pujiang Talents Project (17PJ1401400). Agradecemos a ajuda oportuna dada por Fenghua Ma do departamento de radiologia para imagens de RESSONÂNCIA Magnética e Chao Wang do departamento de patologia para imagens patológicas do Hospital de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Fudan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 2-mL syringe | Becton, Dickinson and Company, USA | 301940 | |
| Coagulation forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | D0A010 | |
| Fluorescence microscope | Olympus | IX73 | |
| Harmonic scalpel | Soering GmbH | SONOCA190 | |
| Hematoxylin-eosin staining | Beyotime Biotechnologies Corporation,CN | C0107 | |
| Immunohistochemical cytokeratin staining | MXB Biotechnologies Corporation, CN | Kit-0020 | |
| Indocyanine green (ICG) | Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation. | 3599-32-4 | |
| Pararaffin | Sangon biotech Co., Ltd. | A601889 | |
| Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system | Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL | NA | |
| Propofol Injection | Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany | H20030124 | |
| Silk Braided non-absorbable suture | Shanghai Ethicon | SA854G | |
| Silk thread | Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd. | VCPP71D | |
| Suction-Irrigation Tube | Shanghai SMAF | YX980D | |
| Toothless forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory | J41010 | |
| Trocar | ETHICON Co,. Ltd, USA | B10LT, B5LT |
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