Summary
Questo protocollo presenta l'applicazione clinica di una cannula da 24 G e di una sutura in polipropilene 3-0 come metodo semplice ed efficace per l'esplorazione dei dotti deferenti.
Abstract
L'obiettivo di questo articolo è presentare l'applicazione di una cannula da 24 G e di una sutura in polipropilene 3-0 come metodo semplice per l'esplorazione dei dotti deferenti. Durante l'esplorazione del dotto deferente, è stato utilizzato un ago per cannula da 24 G per perforarlo. Il fluido nello striscio ha confermato la presenza di spermatozoi, per determinare se c'era o meno un'ostruzione concomitante alla giunzione dell'epididimo e del dotto deferente. Quindi, una sutura in polipropilene 3-0 (questa specifica di sutura ha i vantaggi di una superficie liscia, qualità robusta e può essere passata attraverso un ago cannula da 24 G) è stata fatta passare attraverso l'ago della cannula per sondare la posizione del sito ostruito. Con questa tecnica, l'esplorazione dei dotti deferenti potrebbe essere più mirata e accurata.
Introduction
La vasovasostomia microchirurgica (MVV) è un trattamento comune per l'ostruzione dei dotti deferenti dopo erniorrafia nell'infanzia 1,2. Il sito di ostruzione non può essere identificato preoperatoriamente e non è chiaro se gli spermatozoi siano presenti nei dotti deferenti o meno. Ciò può portare a difficoltà nella selezione dell'incisione e lesioni ai dotti deferenti durante l'esplorazione semi-aperta, che diminuisce il tasso di successo dell'anastomosi, prolunga il tempo di operazione e aumenta il rischio di esplorazione addominale 3,4.
La lesione ai dotti deferenti nel canale inguinale è probabilmente un effetto collaterale della chirurgia dell'ernia inguinale durante l'infanzia, che di solito può essere causata da legatura, incisione o allungamento eccessivo1. Il tasso di azoospermia dopo erniorrafia nell'infanzia è di circa lo 0,8% -2,0% nei pazienti pediatrici. Tuttavia, nella popolazione infertile, il tasso di ostruzione iatrogena è significativamente aumentato, con una storia di lesioni da dotto deferente nel 7,2% delle procedure andrologiche 2,3. L'esplorazione chirurgica della regione inguinale viene solitamente eseguita per cercare resti di dotti deferenti per l'anastomosi4. Nei casi precedenti, l'estremità rotta del dotto deferente di solito non si trova durante l'esplorazione inguinale, il che porta alla cessazione dell'operazione e aumenta il trauma chirurgico per il paziente. Pertanto, è molto importante utilizzare un metodo semplice per determinare la posizione dell'ostruzione per chiarire le seguenti procedure chirurgiche.
In questo studio, una cannula da 24 G è stata utilizzata per perforare il dotto deferente per confermare la presenza di spermatozoi in esso, e una sutura in polipropilene 3-0 è stata fatta passare attraverso la cannula per determinare la posizione del sito ostruito. Sulla base di questa semplice operazione, possiamo determinare la prossima procedura chirurgica. Dopo aver praticato e riassunto le operazioni cliniche, il nostro metodo chirurgico specifico è presentato di seguito.
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Protocol
Tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal Comitato Etico dell'Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Abbiamo ottenuto il consenso del paziente a utilizzare il suo filmato chirurgico come video dopo la procedura.
1. Strumenti di funzionamento
- Garantire la disponibilità di un sistema di microscopio chirurgico, di uno strumento microchirurgico e di un'elettrocoagulazione bipolare microscopica.
2. Preparazione per il funzionamento
- Criteri di inclusione
- Includere tutti i pazienti con diagnosi di azoospermia che accettano di sottoporsi a un intervento chirurgico. Tutte le partner femminili delle pazienti sono sottoposte a test di fertilità ginecologici
NOTA: Nello studio presentato, i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico in ospedale tra giugno 2013 e luglio 2020. I risultati dei test di fertilità ginecologica di tutte le pazienti di sesso femminile erano normali. - Garantire livelli sierici normali di ormone follicolo-stimolante e testosterone in tutti i pazienti.
- Assicurarsi che non ci siano malformazioni genitali, ipertensione, diabete, ipertiroidismo, malattie cardiache, traumi pelvici, disturbi psicologici o mentali anormali o altre gravi malattie o condizioni preesistenti.
- Includere tutti i pazienti con diagnosi di azoospermia che accettano di sottoporsi a un intervento chirurgico. Tutte le partner femminili delle pazienti sono sottoposte a test di fertilità ginecologici
- Criteri di esclusione
- Escludere pazienti con malformazioni genitali, disturbi psicologici o mentali anormali, infezione acuta del tratto urinario o tubercolosi urinaria, gravi traumi addominali o interventi chirurgici, gravi disturbi della coagulazione o altre controindicazioni all'anestesia o alla laparoscopia.
- Eseguire una valutazione del rischio di anestesia sui pazienti prima dell'intervento chirurgico. Chiedi ai pazienti che hanno assunto l'aspirina di interromperlo.
- Segnare la pelle di 15 cm intorno al perineo con un coltello per la preparazione della pelle per prepararsi all'intervento chirurgico.
- Somministrare antibiotici al paziente tramite flebo endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. Idealmente, utilizzare cefoperazone sodico (2,0 g) insieme a 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
- Assicurarsi che il paziente sia in anestesia generale o intraspinale.
3. Procedura
- Porre il paziente in anestesia generale con intubazione endotracheale. Quindi, eseguire la disinfezione standard con iodophor all'1% mentre il paziente è in posizione supina.
- Fare un'incisione di 3 cm lungo la piega medio-scrotale. Quindi, pizzicare un testicolo e incidere la membrana della carne per esporre la guaina testicolare e il cordone spermatico.
- Sezionare la fascia tra il dotto deferente e i vasi del cordone spermatico. Separare lungo lo spazio tra il dotto deferente vascolarizzare e la vascolarizzazione del cordone spermatico con un morsetto vascolare. Fissare il dotto deferente con una pinza tissutale e prepararlo per la vescicocentesi.
- Inserire un ago per cannula da 24 G obliquamente di 15° verso il basso lungo l'asse lungo del dotto deferente. Estrarre il nucleo dell'ago dopo l'evidente svolta tattile e far scorrere il trocar morbido sul lume.
- Iniettare 2 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% nel dotto deferente utilizzando una siringa da 5 mL collegata alla cannula da 24 G. Se la resistenza è alta, questo conferma che c'è un'ostruzione nei dotti deferenti.
- Prendi un campione di liquido dalla siringa e darlo a un esaminatore per esaminarlo al microscopio per lo sperma.
- Far avanzare la sutura in polipropilene 3-0 attraverso il trocar. Se c'è resistenza, indica ostruzione. Misurare la lunghezza della sutura per determinare il sito di ostruzione.
4. Assistenza postoperatoria
- Fai in modo che il paziente rimanga in terapia intensiva per ~ 1-2 ore dopo l'intervento, fino a quando non riprende completamente conoscenza.
- Rimanda il paziente in reparto quando si sveglia completamente.
- Impiantare un catetere per 6-24 ore.
- Sollevare lo scroto con biancheria intima per 1 settimana.
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Representative Results
Ci sono stati 67 pazienti arruolati nello studio. Come mostrato nella Tabella 1, l'età media dei pazienti era di 28,8 ± 3,7 anni (range: 23-45 anni). Il tempo trascorso dall'erniorrafia era di 24,5 ± 3,2 anni (range: 21-43 anni). Le partner femminili avevano 25,2 ± 3,2 anni (range: 23-42 anni) anni. Un totale di 11 (16,4%) pazienti aveva dolore nello scroto. Quattro pazienti (6,0%) erano sottopeso (BMI < 18,5 kg/m 2), 53 (79,1%) avevano peso normale (BMI 18,5-24,9 kg/m 2), otto (11,9%) erano in sovrappeso (BMI 25-29,9 kg/m 2) e due (3,0%) erano obesi (BMI > 30 kg/m 2).
Nel nostro studio, i siti di ostruzione sono stati classificati in tre gruppi. (1) L'ostruzione del dotto deferente è all'altezza dell'incisione della riparazione originale dell'ernia (>2 cm); (2) l'ostruzione del dotto deferente è 2 cm più alta dell'incisione originale; (3) L'ostruzione del dotto deferente si trova a più di 5 cm dal bordo superiore dell'incisione originale. La tabella 2 mostra la posizione dell'ostruzione dei dotti deferenti e i risultati secondo il metodo chirurgico nei diversi sottogruppi. Lo striscio ha mostrato che 25 casi (37,3%) non avevano spermatozoi nel liquido della cannula. Di questi, tre (12,0%) sono stati sottoposti a chirurgia bilaterale VV con il sito di ostruzione nell'incisione originale e il tasso di pervietà era del 33,3% (uno dei tre). In totale, 22 (88,0%) sono stati sottoposti a tecnologia di riproduzione assistita (ART), in cui l'ostruzione del dotto deferente era 2 cm più alta del bordo superiore dell'incisione originale. Lo striscio ha rilevato spermatozoi nel fluido dell'ago della cannula in 42 casi (62,7%). Di questi, 29 (69,0%) sono stati sottoposti a chirurgia bilaterale VV con il sito di ostruzione nell'incisione originale e il tasso di pervietà era del 79,3% (23 su 29). Un totale di 10 (23,0%) sono stati sottoposti a laparoscopia assistita (lapa)-VV, con il sito di ostruzione 2 cm più alto rispetto all'incisione originale, e il tasso di pervietà è stato del 40% (quattro su 10). Altri tre (7,10%) sono stati sottoposti a vescicoloscopia seminale (SV), in cui il sito di ostruzione era 5 cm più alto rispetto all'incisione originale e il tasso di pervietà era del 33,3% (uno dei tre).
Figura 1: Schema della procedura . (A) Il dotto deferente ispessito è stato separato. (B) Una sutura in polipropilene 3-0 è stata fatta passare attraverso l'ago della cannula per sondare la posizione del sito ostruito. (C) Il dotto deferente è stato identificato sotto il peritoneo. (D) Il dotto deferente è stato mobilitato con il suo apporto di sangue dal tessuto cicatriziale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| Caratteristiche | N |
| Età del paziente, anni | |
| Medio±SD | 28.8±3.7 |
| Gamma | 23-45 |
| Tempo trascorso dall'erniorrafia, anni | |
| Medio±SD | 24.5±3.2 |
| Gamma | 21-43 |
| Età del partner femminile, anni | |
| Medio±SD | 25.2±3.2 |
| Gamma | 23-42 |
| Con dolore scrotale, n (%) | |
| Sì | 11(16.4%) |
| No | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Sottopeso (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normale (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Sovrappeso (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Obesi (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI, indice di massa corporea. |
Tabella 1: Informazioni di base dei pazienti. Abbreviazione: BMI = indice di massa corporea. I dati per questa tabella sono ristampati con il permesso di Wang et al.5
| Gli spermatozoi esistono nei dotti deferenti | Pazienti, n (%) | Il sito di ostruzione | Pazienti, n (%) | Trattamento (%) | Pervietà n (%) |
| No | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | ARTE | - | ||
| Sì | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabella 2: Il sito di ostruzione dei dotti deferenti e i risultati basati sulle modalità operative in diversi sottogruppi. Abbreviazioni: MVE = vasoepidididimomia microchirurgica; MVV = vasovasostomia microchirurgica; Bi-VV = vasovasostomia bilaterale; lapa-VV = vasovasostomia assistita da laparoscopia; SV = vescicoloscopia seminale; ART = tecnologia di riproduzione assistita.
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Discussion
Come accennato in precedenza, la posizione del moncone del dotto deferente non può essere determinata nell'incisione inguinale, che richiede l'esplorazione dell'incisione inguinale originale. In questo studio, possiamo usare questa semplice operazione per determinare il sito di ostruzione e prendere decisioni chirurgiche. Se il sito di ostruzione è nell'incisione originale, può essere considerato MVV. Se la lesione del dotto deferente non si trova nel canale inguinale, possiamo usare lapa-VV o SV.
Quando è stato trovato un fluido pastoso senza spermatozoi e l'ostruzione del dotto deferente era 2 cm più alta dell'incisione originale, la procedura è stata interrotta e l'incisione è stata suturata. Tuttavia, a causa del lungo tempo operativo, della procedura costosa, della grande incisione chirurgica e dei risultati incerti dell'operazione combinata lapa-VV-MVE, molti pazienti potrebbero rifiutarsi di sottoporsi a questa operazione e optare per l'ART6.
I pazienti in cui non è stato possibile ottenere una gravidanza naturale, principalmente a causa della scarsa qualità dello sperma, hanno considerato l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) o l'inseminazione artificiale come un'altra opzione. L'inseminazione artificiale da parte del maschio o dell'ICSI può essere tentata più di una volta. Le complicanze sono state registrate dopo 12 mesi 7,8. I pazienti con stasi epididimica a lungo termine possono sviluppare ostruzione epididima che causa liquido vasale pastoso senza spermatozoi9. La combinazione di MVV e MVE può essere una potenziale opzione terapeutica in alcuni pazienti10.
Coerentemente con la chirurgia a cielo aperto, la VV è un'operazione inguinale difficile dopo erniorrafia e il sito di ostruzione non può essere identificato preoperatoriamente. L'esplorazione eccessiva può causare lesioni ai vasi testicolari e dei dotti deferenti o la ricorrenza della riparazione dell'ernia11. La chirurgia è difficile da eseguire, soprattutto quando i resti del dotto deferente non possono essere trovati. Pertanto, la valutazione intraoperatoria del sito di ostruzione è molto importante.
Nel nostro studio, ci sono diverse possibilità di esplorazione: se uno striscio rivela che non ci sono spermatozoi nel liquido della cannula, potrebbe esserci un'ostruzione concomitante alla giunzione dei dotti deferenti e dell'epididimo. Se l'ostruzione del dotto deferente è 2 cm più alta della parte superiore dell'incisione originale palpata dalla sutura in polipropilene, si può prendere in considerazione la possibilità di sottoporsi direttamente a PMA. Se il sito di ostruzione è nell'incisione originale, possono essere presi in considerazione MVE + MVV. Se uno striscio dimostra che lo sperma è presente nel fluido della cannula mentre il sito di ostruzione con la sutura in polipropilene 3-0 è nell'incisione della riparazione originale dell'ernia, l'incisione inguinale originale può essere esaminata direttamente. Se uno striscio dimostra che lo sperma è presente nel liquido della cannula mentre la sutura in polipropilene 3-0 si trova entro 2 cm dalla parte superiore dell'incisione originale per evidenza di ostruzione, può essere presa in considerazione l'esplorazione dei dotti deferenti assistita da laparoscopia e i dotti deferenti prossimali possono essere estratti dall'anello inguinale esterno per l'anastomosi. Se uno striscio dimostra che lo sperma è presente nel fluido della cannula mentre la sutura in polipropilene 3-0 è a più di 5 cm dal bordo superiore dell'incisione originale, possono essere presenti displasia della vescicola seminale o ostruzione del dotto eiaculatorio. In combinazione con il volume preoperatorio dello sperma e la risonanza magnetica (MRI) delle vescicole seminali, potrebbe essere preso in considerazione l'esame endoscopico della vescicola seminale.
La chirurgia semplice con una cannula da 24 G e una sutura in polipropilene 3-0 provoca poche lesioni ai dotti deferenti, ottimizza il processo chirurgico, aumenta l'intensità del processo decisionale chirurgico e fornisce un metodo semplice ed efficace per massimizzare gli interessi del paziente.
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Disclosures
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi e nulla da rivelare.
Acknowledgments
Ringraziamo ZHZ per l'ideazione e la progettazione dello studio. JW e YPZ hanno eseguito e supervisionato l'operazione. YH, YBX, SL hanno contribuito all'analisi dei dati. JW e WJL hanno preparato la bozza del video. Tutti gli autori hanno partecipato alla revisione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
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