Summary
Denne protokollen presenterer den kliniske anvendelsen av en 24 G kanyle og 3-0 polypropylen sutur som en enkel og effektiv metode for utforskning av vas deferensene.
Abstract
Målet med denne artikkelen er å presentere anvendelsen av en 24 G kanyle og 3-0 polypropylen sutur som en enkel metode for utforskning av vas deferensene. Under utforskningen av vas deferensene ble en 24 G kanylenål brukt til å punktere den. Væsken i smøret bekreftet tilstedeværelsen av sæd, for å avgjøre om det var samtidig obstruksjon ved krysset mellom epididymis og vas deferensene. Deretter ble en 3-0 polypropylen sutur (denne suturspesifikasjonen har fordelene med en jevn overflate, robust kvalitet, og kan føres gjennom en 24 G kanylenål) ført gjennom kanylenålen for å undersøke plasseringen av det blokkerte stedet. Med denne teknikken kan utforskning av vas deferens være mer målrettet og nøyaktig.
Introduction
Mikrokirurgisk vasovasostomi (MVV) er en vanlig behandling for vas deferensobstruksjon etter herniorrhaphy i barndommen 1,2. Obstruksjonsstedet kan ikke identifiseres preoperativt, og det er ikke klart om sædceller er tilstede i vas deferensene eller ikke. Dette kan føre til vanskeligheter med å velge snitt og skade på vas deferens under semi-åpen leting, noe som reduserer suksessraten for anastomose, forlenger operasjonstiden og øker risikoen for abdominal leting 3,4.
Skade på vas deferens i inngangskanalen er sannsynligvis en ettervirkning av inguinal brokkoperasjon i barndommen, som vanligvis kan skyldes ligering, snitt eller overstretching1. Frekvensen av azoospermi etter herniorrhaphy i barndommen er ca. 0,8% -2,0% hos pediatriske pasienter. I den infertile populasjonen øker imidlertid frekvensen av iatrogen obstruksjon betydelig, med en historie med vas deferensskade i 7,2% av andrologiske prosedyrer 2,3. Kirurgisk utforskning av inngangsregionen utføres vanligvis for å lete etter rester av vas deferens for anastomose4. I tidligere tilfeller er den sprukne enden av vas deferensene vanligvis ikke funnet under inguinal leting, noe som fører til avslutning av operasjonen og øker kirurgisk traumer til pasienten. Derfor er det svært viktig å bruke en enkel metode for å bestemme plasseringen av hindringen for å avklare følgende kirurgiske prosedyrer.
I denne studien ble en 24 G kanyle brukt til å punktere vas deferensene for å bekrefte tilstedeværelsen av sæd i den, og en 3-0 polypropylen sutur ble passert gjennom kanylen for å bestemme plasseringen av det blokkerte stedet. Basert på denne enkle operasjonen kan vi bestemme neste kirurgiske prosedyre. Etter å ha praktisert og oppsummert de kliniske operasjonene, presenteres vår spesifikke kirurgiske metode nedenfor.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle metodene beskrevet her ble godkjent av etikkutvalget for Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Vi innhentet pasientens samtykke til å bruke operasjonsopptaket som video i etterkant av inngrepet.
1. Instrumenter for drift
- Sikre tilgjengeligheten av et kirurgisk mikroskopsystem, mikrokirurgisk instrument og mikroskopisk bipolar elektrokoagulasjon.
2. Forberedelse til drift
- Inklusjonskriterier
- Inkluder alle pasienter diagnostisert med azoospermi som godtar å gjennomgå kirurgi. Har alle kvinnelige partnere av pasientene gjennomgå gynekologisk fruktbarhet testing
MERK: I den presenterte studien ble pasienter operert på sykehuset mellom juni 2013 og juli 2020. Alle kvinnelige pasienters partneres gynekologiske fertilitetstestresultater var normale. - Sørg for normale serumnivåer av follikkelstimulerende hormon og testosteron hos alle pasienter.
- Sørg for at det ikke er genital misdannelser, hypertensjon, diabetes, hypertyreose, hjertesykdom, bekken traumer, unormale psykiske eller psykiske lidelser, eller andre alvorlige eksisterende sykdommer eller tilstander.
- Inkluder alle pasienter diagnostisert med azoospermi som godtar å gjennomgå kirurgi. Har alle kvinnelige partnere av pasientene gjennomgå gynekologisk fruktbarhet testing
- Kriterier for utelukkelse
- Ekskluder pasienter med kjønnsmisdannelser, unormale psykiske eller psykiske lidelser, akutt urinveisinfeksjon eller urintuberkulose, alvorlig abdominal traumer eller kirurgi, alvorlige koagulasjonsforstyrrelser eller andre kontraindikasjoner til anestesi eller laparoskopi.
- Utfør en anestesi risikovurdering på pasienter før operasjonen. Spør pasienter som har tatt aspirin for å avbryte det.
- Merk huden 15 cm rundt perineum med en hudforberedelseskniv for å forberede operasjonen.
- Administrer antibiotika til pasienten via intravenøs drypp 30 min før operasjonen. Bruk ideelt cefoperazonnatrium (2,0 g) sammen med 100 ml 0,9% natriumkloridoppløsning.
- Forsikre deg om at pasienten er under generell eller intraspinal anestesi.
3. Prosedyre
- Plasser pasienten under generell anestesi med endotrakeal intubasjon. Utfør deretter standard desinfeksjon med 1% iodophor mens pasienten er i liggende stilling.
- Lag et snitt på 3 cm langs midten av skrotfolden. Klem deretter en testikkel og snitt kjøttmembranen for å eksponere testikkelhylsen og spermatisk ledning.
- Disseker fascia mellom vas deferensene og spermatiske ledningskarene. Separat langs mellomrommet mellom vas deferens vaskulatur og vaskulaturen til spermatisk ledning med en vaskulær klemme. Fest vas deferensene med vevstang og klargjør den for vesikocentese.
- Sett en 24 G kanylenål skrått 15° nedover langs vas deferensens lange akse. Trekk ut nålekjernen etter det åpenbare taktile gjennombruddet, og skyv den myke trokaren til lumen.
- Injiser 2 ml 0,9 % natriumkloridoppløsning i vas-deferensene ved hjelp av en 5 ml sprøyte koblet til 24 G-kanylen. Hvis motstanden er høy, bekrefter dette at det er en hindring i vas deferensene.
- Ta en prøve av væske fra sprøyten og gi den til en undersøker for å undersøke den under mikroskopet for sædceller.
- Gå videre 3-0 polypropylen suturen gjennom trokaren. Hvis det er motstand, indikerer det obstruksjon. Mål lengden på suturen for å bestemme obstruksjonsstedet.
4. Postoperativ omsorg
- Få pasienten til å bli på intensivavdelingen i ~1-2 timer postoperativt, til han gjenvinner bevisstheten fullt ut.
- Send pasienten tilbake til avdelingen når han våkner helt.
- Implanter et kateter i 6-24 timer.
- Løft pungen med undertøy i 1 uke.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Det var 67 pasienter inkludert i studien. Som vist i tabell 1 var gjennomsnittsalderen til pasientene 28,8 ± 3,7 år (variasjonsbredde: 23-45 år). Tiden siden herniorrhaphy var 24,5 ± 3,2 år (område: 21-43 år). De kvinnelige partnerne var 25,2 ± 3,2 år (spredning: 23-42 år) år. Totalt 11 (16,4 %) pasienter hadde smerter i pungen. Fire pasienter (6,0 %) var undervektige (BMI < 18,5 kg/m 2), 53 (79,1 %) hadde normalvekt (BMI 18,5-24,9 kg/m 2), åtte (11,9 %) var overvektige (BMI 25-29,9 kg/m 2), og to (3,0 %) var overvektige (BMI > 30 kg/m 2).
I vår studie ble obstruksjonsstedene klassifisert i tre grupper. (1) Hindringen av vas deferensene er ved snittet av den opprinnelige brokkreparasjonen (>2 cm); (2) hindringen av vas deferensene er 2 cm høyere enn det opprinnelige snittet; (3) Obstruksjonen av VAS deferensene er mer enn 5 cm fra den øvre kanten av det opprinnelige snittet. Tabell 2 viser plasseringen av vas deferensobstruksjon og resultatene etter operasjonsmetode i de ulike undergruppene. Smøret viste at 25 tilfeller (37,3%) ikke hadde sæd i kanylevæsken. Av disse gjennomgikk tre (12,0 %) bilateral VV-kirurgi med obstruksjonsstedet i det opprinnelige snittet, og patensraten var 33,3 % (en av tre). Totalt gjennomgikk 22 (88,0 %) assistert befruktning (ART), der obstruksjonen av vas deferensene var 2 cm høyere enn øvre kant av det opprinnelige snittet. Smøret oppdaget sæd i væsken i kanylenålen i 42 (62,7%) tilfeller. Av disse gjennomgikk 29 (69,0 %) bilateral VV-kirurgi med obstruksjonsstedet i det opprinnelige snittet, og patencyraten var 79,3 % (23 av 29). Totalt 10 (23,0 %) gjennomgikk laparoskopiassistert (lapa)-VV, med obstruksjonsstedet 2 cm høyere enn det opprinnelige snittet, og patensraten var 40 % (fire av 10). Ytterligere tre (7,10%) gjennomgikk seminal vesikuloskopi (SV), hvor obstruksjonsstedet var 5 cm høyere enn det opprinnelige snittet, og patencyraten var 33,3% (en av tre).
Figur 1: Skjematisk for prosedyren . (A) De fortykkede vas deferensene ble separert. (B) En 3-0 polypropylen sutur ble ført gjennom kanylenålen for å undersøke posisjonen til det blokkerte stedet. (C) Vas deferensene ble identifisert under bukhinnen. (D) Vas deferensene ble mobilisert med blodtilførsel av arrvev. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Egenskaper | N |
| Pasientens alder, år | |
| Gjennomsnitt±SD | 28.8±3.7 |
| Rekkevidde | 23-45 |
| Tid siden herniorrhaphy, år | |
| Gjennomsnitt±SD | 24.5±3.2 |
| Rekkevidde | 21-43 |
| Kvinnelig partner alder, år | |
| Gjennomsnitt±SD | 25.2±3.2 |
| Rekkevidde | 23-42 |
| Ved skrotalsmerter ble n (%) | |
| Ja | 11(16.4%) |
| Nei | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Undervektig (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Overvekt (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Fedme (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI, kroppsmasseindeks. |
Tabell 1: Grunnleggende informasjon om pasientene. Forkortelse: BMI = kroppsmasseindeks. Data for denne tabellen er gjengitt med tillatelse fra Wang et al.5
| Sperm finnes i vas deferens | Pasienter, n (%) | Stedet for obstruksjon | Pasienter, n (%) | Behandling (%) | Patency n (%) |
| Nei | 25(37.3) | < 2 cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | KUNST | - | ||
| Ja | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabell 2: Funnsted for vas deferensobstruksjon og resultatene basert på operative virkemåter i ulike undergrupper. Forkortelser: MVE = mikrokirurgisk vasoepididymostomy; MVV = mikrokirurgisk vasovasostomi; Bi-VV = bilateral vasovasostomi; lapa-VV = laparoskopi-assistert vasovasostomi; SV = seminal vesikuloskopi; ART = assistert befruktning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som nevnt tidligere kan plasseringen av vas deferens-stubben ikke bestemmes ved inngangssnittet, noe som krever utforskning av det opprinnelige lyskesnittet. I denne studien kan vi bruke denne enkle operasjonen til å bestemme obstruksjonsstedet og ta kirurgiske beslutninger. Hvis obstruksjonsstedet er i det opprinnelige snittet, kan MVV vurderes. Hvis vas deferensskaden ikke er funnet i inngangskanalen, kan vi bruke lapa-VV eller SV.
Når pasty væske uten sæd ble funnet og obstruksjonen av vas deferensene var 2 cm høyere enn det opprinnelige snittet, ble prosedyren stoppet og snittet ble suturert. På grunn av lang operasjonstid, kostbar prosedyre, stort kirurgisk snitt og usikre resultater av den kombinerte lapa-VV-MVE-operasjonen, kan mange pasienter imidlertid nekte å gjennomgå denne operasjonen og velge ART6.
Pasienter der naturlig graviditet ikke kunne oppnås, hovedsakelig på grunn av dårlig sædkvalitet, betraktet intracytoplasmatisk spermieinjeksjon (ICSI) eller kunstig inseminasjon som et annet alternativ. Kunstig befruktning av hannen eller ICSI kan forsøkes mer enn én gang. Komplikasjoner ble registrert etter 12 måneder 7,8. Pasienter med langvarig epididymal stasis kan utvikle epididymal obstruksjon forårsaker pasty vasalvæske uten sperm9. Kombinasjonen av MVV og MVE kan være et potensielt behandlingsalternativ hos noen pasienter10.
Forenlig med åpen kirurgi er VV en vanskelig lyskeoperasjon etter herniorrhaphy, og obstruksjonsstedet kan ikke identifiseres preoperativt. Overleting kan føre til skade på testikkel- og vas deferensbeholdere, eller tilbakefall av brokkreparasjon11. Kirurgi er vanskelig å utføre, spesielt når restene av vas deferensene ikke kan bli funnet. Derfor er intraoperativ evaluering av obstruksjonsstedet svært viktig.
I vår studie er det flere muligheter for utforskning: Hvis et smør avslører at det ikke er sæd i kanylevæsken, kan det være en samtidig obstruksjon ved krysset mellom vas deferens og epididymis. Hvis obstruksjonen av vas deferensene er 2 cm høyere enn toppen av det opprinnelige snittet palpert av polypropylen suturen, kan det vurderes å gjennomgå ART direkte. Hvis obstruksjonsstedet er i det opprinnelige snittet, kan MVE + MVV vurderes. Hvis et smør viser at sæd er tilstede i væsken i kanylen mens obstruksjonsstedet med 3-0 polypropylen suturen er i snittet av den opprinnelige brokkreparasjonen, kan det opprinnelige inngangssnittet undersøkes direkte. Hvis et smør viser at sæd er tilstede i kanylevæsken mens 3-0 polypropylen suturen er innenfor 2 cm fra toppen av det opprinnelige snittet for tegn på obstruksjon, kan laparoskopiassistert vas deferensutforskning vurderes, og de proksimale vas deferensene kan trekkes ut av den eksterne inngangsringen for anastomose. Hvis et smør viser at sæd er tilstede i væsken i kanylen mens 3-0 polypropylen suturen er mer enn 5 cm fra den øvre kanten av det opprinnelige snittet, kan sædblæren dysplasi eller ejakulatorisk kanalobstruksjon være tilstede. I kombinasjon med preoperativt sædvolum og magnetresonanstomografi (MR) kunne endoskopisk undersøkelse av sædblæren vurderes.
Enkel kirurgi med en 24 G kanyle og en 3-0 polypropylen sutur resulterer i liten skade på vas deferensene, optimaliserer den kirurgiske prosessen, øker intensiteten av kirurgisk beslutningstaking, og gir en enkel og effektiv metode for å maksimere pasientens interesser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikt og ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Vi takker ZHZ for unnfangelsen og utformingen av studien. JW og YPZ utførte og overvåket operasjonen. YH, YBX, SL bidro til dataanalyse. JW og WJL utarbeidet utkastet til videoen. Alle forfatterne deltok i revisjonen av manuskriptet. Alle forfatterne leste og godkjente det endelige manuskriptet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
