Summary
Dit protocol presenteert de klinische toepassing van een 24 G canule en 3-0 polypropyleen hechting als een eenvoudige en effectieve methode voor de exploratie van de zaadleider.
Abstract
Het doel van dit artikel is om de toepassing van een 24 G canule en 3-0 polypropyleen hechting te presenteren als een eenvoudige methode voor de exploratie van de zaadleider. Tijdens de verkenning van de zaadleider werd een canulenaald van 24 G gebruikt om deze te doorboren. De vloeistof in het uitstrijkje bevestigde de aanwezigheid van sperma, om te bepalen of er al dan niet gelijktijdige obstructie was op de kruising van de bijbal en de zaadleider. Vervolgens werd een 3-0 polypropyleen hechtdraad (deze hechtingsspecificatie heeft de voordelen van een glad oppervlak, robuuste kwaliteit en kan worden doorgegeven door een 24 G canulenaald) door de canulenaald geleid om de locatie van de geblokkeerde plaats te onderzoeken. Met deze techniek zou de verkenning van de zaadleider gerichter en nauwkeuriger kunnen zijn.
Introduction
Microchirurgische vasovasostomie (MVV) is een veel voorkomende behandeling voor zaadleiderobstructie na herniorrhaphy in de kindertijd 1,2. De plaats van obstructie kan niet preoperatief worden geïdentificeerd en het is niet duidelijk of sperma aanwezig is in de zaadleider of niet. Dit kan leiden tot problemen bij het selecteren van de incisie en verwonding aan de zaadleider tijdens semi-open exploratie, wat het slagingspercentage van anastomose vermindert, de operatietijd verlengt en het risico op abdominale exploratie verhoogt 3,4.
Letsel aan de zaadleider in het lieskanaal is waarschijnlijk een na-effect van inguinale hernia-chirurgie in de kindertijd, die meestal kan worden veroorzaakt door ligatie, incisie of overstretching1. Het percentage azoöspermie na herniorrhaphy in de kindertijd is ongeveer 0,8% -2,0% bij pediatrische patiënten. In de onvruchtbare populatie is de snelheid van iatrogene obstructie echter aanzienlijk verhoogd, met een voorgeschiedenis van zaadleiderletsel in 7,2% van de andrologische procedures 2,3. Chirurgische verkenning van het inguinale gebied wordt meestal uitgevoerd om te zoeken naar zaadleiderresten voor anastomose4. In eerdere gevallen wordt het gescheurde uiteinde van de zaadleider meestal niet gevonden tijdens inguinale exploratie, wat leidt tot de beëindiging van de operatie en het chirurgische trauma voor de patiënt verhoogt. Daarom is het erg belangrijk om een eenvoudige methode te gebruiken om de locatie van de obstructie te bepalen om de volgende chirurgische procedures te verduidelijken.
In deze studie werd een canule van 24 G gebruikt om de zaadleider te doorboren om de aanwezigheid van sperma erin te bevestigen, en een 3-0 polypropyleen hechtdraad werd door de canule geleid om de locatie van de geblokkeerde plaats te bepalen. Op basis van deze eenvoudige operatie kunnen we de volgende chirurgische ingreep bepalen. Na het oefenen en samenvatten van de klinische operaties, wordt onze specifieke chirurgische methode hieronder gepresenteerd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle hier beschreven methoden zijn goedgekeurd door de ethische commissie van Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. We hebben de toestemming van de patiënt verkregen om zijn chirurgische beelden na de procedure als video te gebruiken.
1. Werkingsinstrumenten
- Zorg voor de beschikbaarheid van een chirurgisch microscoopsysteem, microchirurgisch instrument en microscopische bipolaire elektrocoagulatie.
2. Voorbereiding op de operatie
- Inclusiecriteria
- Neem alle patiënten op met de diagnose azoöspermie die ermee instemmen een operatie te ondergaan. Laat alle vrouwelijke partners van de patiënten gynaecologische vruchtbaarheidstesten ondergaan
OPMERKING: In de gepresenteerde studie ondergingen patiënten een operatie in het ziekenhuis tussen juni 2013 en juli 2020. De gynaecologische vruchtbaarheidstestresultaten van alle vrouwelijke patiënten waren normaal. - Zorg voor normale serumspiegels van follikelstimulerend hormoon en testosteron bij alle patiënten.
- Zorg ervoor dat er geen genitale misvormingen, hypertensie, diabetes, hyperthyreoïdie, hartaandoeningen, bekkentrauma, abnormale psychologische of psychische stoornissen of andere ernstige reeds bestaande ziekten of aandoeningen zijn.
- Neem alle patiënten op met de diagnose azoöspermie die ermee instemmen een operatie te ondergaan. Laat alle vrouwelijke partners van de patiënten gynaecologische vruchtbaarheidstesten ondergaan
- Uitsluitingscriteria
- Sluit patiënten uit met genitale misvormingen, abnormale psychologische of psychische stoornissen, acute urineweginfectie of urinetuberculose, ernstig abdominaal trauma of chirurgie, ernstige stollingsstoornissen of andere contra-indicaties voor anesthesie of laparoscopie.
- Voer voorafgaand aan de operatie een anesthesierisicobeoordeling uit bij patiënten. Vraag patiënten die aspirine hebben gebruikt om ermee te stoppen.
- Markeer de huid 15 cm rond het perineum met een huidvoorbereidingsmes om de operatie voor te bereiden.
- Dien antibiotica toe aan de patiënt via intraveneus infuus 30 minuten voorafgaand aan de operatie. Gebruik in het ideale geval cefoperazonnatrium (2,0 g) samen met 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing.
- Zorg ervoor dat de patiënt onder algemene of intraspinale anesthesie is.
3. Werkwijze
- Plaats de patiënt onder algemene anesthesie met endotracheale intubatie. Voer vervolgens standaard desinfectie uit met 1% jodophor terwijl de patiënt in rugligging is.
- Maak een incisie van 3 cm langs de middelste scrotale vouw. Knijp vervolgens in een testikel en snijd het vleesmembraan in om de testiculaire schede en zaadstreng bloot te leggen.
- Ontleed de fascia tussen de zaadleider en de zaadstrengvaten. Scheid langs de ruimte tussen de zaadleider en de vasculatuur van de zaadstreng met een vaatklem. Beveilig de zaadleider met een weefseltang en bereid deze voor op vesicocentese.
- Steek een 24 G canulenaald schuin 15° naar beneden langs de lange as van de zaadleider. Trek de naaldkern eruit na de voor de hand liggende tactiele doorbraak en schuif de zachte trocar naar het lumen.
- Injecteer 2 ml 0,9% natriumchlorideoplossing in de zaadleider met behulp van een spuit van 5 ml die is aangesloten op de canule van 24 G. Als de weerstand hoog is, bevestigt dit dat er een obstructie is in de zaadleider.
- Neem een vloeistofmonster uit de spuit en geef het aan een onderzoeker om het onder de microscoop op sperma te onderzoeken.
- Schuif de 3-0 polypropyleen hechting door de trocar. Als er weerstand is, duidt dit op obstructie. Meet de lengte van de hechting om de plaats van obstructie te bepalen.
4. Postoperatieve zorg
- Zorg ervoor dat de patiënt postoperatief ~ 1-2 uur op de IC blijft, totdat hij weer volledig bij bewustzijn komt.
- Stuur de patiënt terug naar de afdeling wanneer hij volledig wakker wordt.
- Implanteer een katheter gedurende 6-24 uur.
- Til het scrotum op met ondergoed gedurende 1 week.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Er waren 67 patiënten ingeschreven in de studie. Zoals te zien is in tabel 1, was de gemiddelde leeftijd van de patiënten 28,8 ± 3,7 jaar (bereik: 23-45 jaar). De tijd sinds herniorrhaphy was 24,5 ± 3,2 jaar (bereik: 21-43 jaar). De vrouwelijke partners waren 25,2 ± 3,2 jaar (bereik: 23-42 jaar) jaar oud. In totaal hadden 11 (16,4%) patiënten pijn in het scrotum. Vier patiënten (6,0%) hadden ondergewicht (BMI < 18,5 kg/m2), 53 (79,1%) hadden een normaal gewicht (BMI 18,5-24,9 kg/m2), acht (11,9%) hadden overgewicht (BMI 25-29,9 kg/m2) en twee (3,0%) waren zwaarlijvig (BMI > 30 kg/m2).
In onze studie werden de plaatsen van obstructie ingedeeld in drie groepen. (1) De obstructie van de zaadleider bevindt zich bij de incisie van de oorspronkelijke hernia-reparatie (>2 cm); (2) de obstructie van de zaadleider is 2 cm hoger dan de oorspronkelijke incisie; (3) de obstructie van de zaadleider bevindt zich op meer dan 5 cm van de bovenrand van de oorspronkelijke incisie. Tabel 2 toont de locatie van zaadleiderobstructie en de resultaten volgens de chirurgische methode in de verschillende subgroepen. Uit het uitstrijkje bleek dat 25 gevallen (37,3%) geen sperma in het canulevocht hadden. Hiervan ondergingen drie (12,0%) bilaterale VV-chirurgie met de obstructieplaats in de oorspronkelijke incisie, en de doorgankelijkheid was 33,3% (een van de drie). In totaal ondergingen 22 (88,0%) geassisteerde voortplantingstechnologie (ART), waarbij de obstructie van de zaadleider 2 cm hoger was dan de bovenrand van de oorspronkelijke incisie. Het uitstrijkje detecteerde sperma in de vloeistof van de canulenaald in 42 (62,7%) gevallen. Hiervan ondergingen 29 (69,0%) bilaterale VV-chirurgie met de obstructieplaats in de oorspronkelijke incisie en de doorgankelijkheid was 79,3% (23 van de 29). Een totaal van 10 (23,0%) onderging laparoscopie-geassisteerde (lapa) -VV, waarbij de obstructieplaats 2 cm hoger was dan de oorspronkelijke incisie, en de doorgankelijkheid was 40% (vier van 10). Nog eens drie (7,10%) ondergingen zaadblaasjescopie (SV), waarbij de obstructieplaats 5 cm hoger was dan de oorspronkelijke incisie en de doorgankelijkheid 33,3% was (een van de drie).
Figuur 1: Schematische weergave van de procedure. (A) De ingedikte zaadleider werd gescheiden. (B) Een 3-0 polypropyleen hechtdraad werd door de canulenaald geleid om de positie van de geblokkeerde plaats te onderzoeken. (C) De zaadleider werd geïdentificeerd onder het peritoneum. (D) De zaadleider werd gemobiliseerd met zijn bloedtoevoer van littekenweefsel. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Kenmerken | N |
| Leeftijd van de patiënt, jaren | |
| Gemiddelde±SD | 28,8±3,7 |
| Bereik | 23-45 |
| Tijd sinds herniorrhaphy, jaren | |
| Gemiddelde±SD | 24,5±3,2 |
| Bereik | 21-43 |
| Vrouwelijke partner leeftijd, jaren | |
| Gemiddelde±SD | 25,2±3,2 |
| Bereik | 23-42 |
| Bij scrotumpijn, n (%) | |
| Ja | 11(16.4%) |
| Nee | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Ondergewicht (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normaal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Overgewicht (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Zwaarlijvig (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI, body mass index. |
Tabel 1: Basisinformatie van de patiënten. Afkorting: BMI = body mass index. Gegevens voor deze tabel zijn met toestemming van Wang et al.5 overgenomen.
| Sperma bestaat in de zaadleider | Patiënten, n (%) | De plaats van obstructie | Patiënten, n (%) | Behandeling (%) | Doorgankelijkheid n (%) |
| Nee | 25(37.3) | < 2cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | KUNST | - | ||
| Ja | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-Vv | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabel 2: De plaats van zaadleiderobstructie en de resultaten op basis van operatieve manieren in verschillende subgroepen. Afkortingen: MVE = microchirurgische vasoepididymostomie; MVV = microchirurgische vasovasostomie; Bi-VV = bilaterale vasovasotomie; lapa-VV = laparoscopie-geassisteerde vasovasostomie; SV = zaadbiekoscopie; ART = geassisteerde voortplantingstechnologie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Zoals eerder vermeld, kan de locatie van de zaadleider niet worden bepaald bij de inguinale incisie, wat onderzoek van de oorspronkelijke inguinale incisie vereist. In deze studie kunnen we deze eenvoudige operatie gebruiken om de plaats van obstructie te bepalen en chirurgische beslissingen te nemen. Als de plaats van obstructie zich in de oorspronkelijke incisie bevindt, kan MVV worden overwogen. Als de zaadleiderverwonding niet in het lieskanaal wordt gevonden, kunnen we lapa-VV of SV gebruiken.
Toen pasteuze vloeistof zonder sperma werd gevonden en de obstructie van de zaadleider 2 cm hoger was dan de oorspronkelijke incisie, werd de procedure gestopt en werd de incisie gehecht. Vanwege de lange operatietijd, dure procedure, grote chirurgische incisie en onzekere resultaten van de gecombineerde lapa-VV-MVE-operatie, kunnen veel patiënten echter weigeren deze operatie te ondergaan en kiezen voor ART6.
Patiënten bij wie geen natuurlijke zwangerschap kon worden bereikt, voornamelijk vanwege een slechte spermakwaliteit, beschouwden intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) of kunstmatige inseminatie als een andere optie. Kunstmatige inseminatie door de man of ICSI kan meer dan eens worden geprobeerd. Complicaties werden geregistreerd na 12 maanden 7,8. Patiënten met langdurige epididymale stasis kunnen epididymale obstructie ontwikkelen die pasteuze vasale vloeistof veroorzaakt zonder sperma9. De combinatie van MVV en MVE kan een mogelijke therapeutische optie zijn bij sommige patiënten10.
In overeenstemming met open chirurgie is VV een moeilijke inguinale operatie na herniorrhaphy en kan de plaats van obstructie niet preoperatief worden geïdentificeerd. Overexploratie kan leiden tot letsel aan de testiculaire en zaadleidervaten, of de herhaling van hernia-reparatie11. Chirurgie is moeilijk uit te voeren, vooral wanneer de overblijfselen van de zaadleider niet kunnen worden gevonden. Daarom is intraoperatieve evaluatie van de plaats van obstructie erg belangrijk.
In onze studie zijn er verschillende mogelijkheden voor exploratie: als een uitstrijkje onthult dat er geen sperma in de canulevloeistof zit, kan er een gelijktijdige obstructie zijn op de kruising van de zaadleider en de bijbal. Als de obstructie van de zaadleider 2 cm hoger is dan de bovenkant van de oorspronkelijke incisie die door de polypropyleen hechting is gepalpeerd, kan worden overwogen om art rechtstreeks te ondergaan. Als de obstructieplaats zich in de oorspronkelijke incisie bevindt, kan MVE + MVV worden overwogen. Als een uitstrijkje aantoont dat sperma aanwezig is in de vloeistof van de canule, terwijl de obstructieplaats met de 3-0 polypropyleen hechting zich in de incisie van de oorspronkelijke hernia-reparatie bevindt, kan de oorspronkelijke inguinale incisie direct worden onderzocht. Als een uitstrijkje aantoont dat sperma aanwezig is in de canulevloeistof, terwijl de 3-0 polypropyleen hechting zich binnen 2 cm van de bovenkant van de oorspronkelijke incisie bevindt voor bewijs van obstructie, kan laparoscopie-geassisteerde zaadleideronderzoek worden overwogen en kunnen de proximale zaadleider uit de externe inguinale ring worden getrokken voor anastomose. Als een uitstrijkje aantoont dat sperma aanwezig is in de vloeistof van de canule, terwijl de 3-0 polypropyleen hechtdraad zich meer dan 5 cm van de bovenrand van de oorspronkelijke incisie bevindt, kan zaadblaasdysplasie of ejaculatiekanaalobstructie aanwezig zijn. In combinatie met preoperatief spermavolume en seminale beeldvorming van de magnetische resonantie van blaasjes (MRI) kan endoscopisch onderzoek van het zaadblaasje worden overwogen.
Eenvoudige chirurgie met een canule van 24 G en een 3-0 polypropyleen hechting resulteert in weinig letsel aan de zaadleider, optimaliseert het chirurgische proces, verhoogt de intensiteit van chirurgische besluitvorming en biedt een eenvoudige en effectieve methode om de belangen van de patiënt te maximaliseren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben geen belangenconflict en niets te onthullen.
Acknowledgments
Wij danken ZHZ voor de opzet en opzet van het onderzoek. JW en YPZ voerden de operatie uit en begeleidden deze. YH, YBX, SL heeft bijgedragen aan data-analyse. JW en WJL bereidden de conceptversie van de video voor. Alle auteurs namen deel aan de revisie van het manuscript. Alle auteurs lazen en keurden het definitieve manuscript goed.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
