Summary
Denne protokol præsenterer den kliniske anvendelse af en 24 G kanyle og 3-0 polypropylensutur som en enkel og effektiv metode til udforskning af vas deferens.
Abstract
Målet med denne artikel er at præsentere anvendelsen af en 24 G kanyle og 3-0 polypropylensutur som en simpel metode til udforskning af vas deferens. Under udforskningen af vas deferens blev en 24 G kanylenål brugt til at punktere den. Væsken i udtværingen bekræftede tilstedeværelsen af sæd for at afgøre, om der var samtidig obstruktion ved krydset mellem epididymis og vas deferens. Derefter blev en 3-0 polypropylensutur (denne suturspecifikation har fordelene ved en glat overflade, robust kvalitet og kan føres gennem en 24 G kanylenål) ført gennem kanylenålen for at undersøge placeringen af det blokerede sted. Med denne teknik kunne udforskning af vas deferens være mere målrettet og præcis.
Introduction
Mikrokirurgisk vasovasostomi (MVV) er en almindelig behandling for vas deferens obstruktion efter herniorrhaphy i barndommen 1,2. Obstruktionsstedet kan ikke identificeres præoperativt, og det er ikke klart, om sæd er til stede i vas deferens eller ej. Dette kan føre til vanskeligheder med at vælge snittet og skade på vas deferens under semi-åben udforskning, hvilket reducerer succesraten for anastomose, forlænger driftstiden og øger risikoen for abdominal udforskning 3,4.
Skader på vas deferens i lyskekanalen er sandsynligvis en eftervirkning af lyskebrokkirurgi i barndommen, som normalt kan være forårsaget af ligering, snit eller overstrækning1. Hyppigheden af azoospermi efter herniorrhaphy i barndommen er ca. 0,8% -2,0% hos pædiatriske patienter. I den infertile befolkning øges imidlertid hastigheden af iatrogen obstruktion signifikant med en historie med vas deferens skade i 7,2% af andrologiske procedurer 2,3. Kirurgisk udforskning af inguinalområdet udføres normalt for at lede efter vas deferens rester til anastomose4. I tidligere tilfælde findes den bristede ende af vas deferens normalt ikke under inguinal udforskning, hvilket fører til afslutning af operationen og øger kirurgisk traume for patienten. Derfor er det meget vigtigt at bruge en simpel metode til at bestemme placeringen af obstruktionen for at afklare følgende kirurgiske procedurer.
I denne undersøgelse blev en 24 G kanyle brugt til at punktere vas deferens for at bekræfte tilstedeværelsen af sæd i den, og en 3-0 polypropylensutur blev ført gennem kanylen for at bestemme placeringen af det blokerede sted. Baseret på denne enkle operation kan vi bestemme den næste kirurgiske procedure. Efter at have praktiseret og opsummeret de kliniske operationer, er vores specifikke kirurgiske metode præsenteret nedenfor.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle metoder beskrevet her blev godkendt af den etiske komité for Union Hospital Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology. Vi fik patientens samtykke til at bruge hans kirurgiske optagelser som en video efter proceduren.
1. Instrumenter til drift
- Sørg for tilgængeligheden af et kirurgisk mikroskopsystem, mikrokirurgisk instrument og mikroskopisk bipolar elektrokoagulation.
2. Forberedelse til drift
- Kriterier for optagelse
- Medtag alle patienter diagnosticeret med azoospermi, der accepterer at gennemgå kirurgi. Få alle kvindelige partnere til patienterne til at gennemgå gynækologisk fertilitetstest
BEMÆRK: I den præsenterede undersøgelse blev patienter opereret på hospitalet mellem juni 2013 og juli 2020. Alle kvindelige patienters partneres gynækologiske fertilitetstestresultater var normale. - Sikre normale serumniveauer af follikelstimulerende hormon og testosteron hos alle patienter.
- Sørg for, at der ikke er kønsmisdannelser, hypertension, diabetes, hyperthyroidisme, hjertesygdomme, bækkentraumer, unormale psykiske eller psykiske lidelser eller andre alvorlige allerede eksisterende sygdomme eller tilstande.
- Medtag alle patienter diagnosticeret med azoospermi, der accepterer at gennemgå kirurgi. Få alle kvindelige partnere til patienterne til at gennemgå gynækologisk fertilitetstest
- Udelukkelseskriterier
- Ekskluder patienter med kønsmisdannelser, unormale psykiske eller psykiske lidelser, akut urinvejsinfektion eller urintuberkulose, svær abdominal traume eller kirurgi, alvorlige koagulationsforstyrrelser eller andre kontraindikationer for anæstesi eller laparoskopi.
- Udfør en anæstesi risikovurdering på patienter før operationen. Bed patienter, der har taget aspirin om at afbryde det.
- Marker huden 15 cm omkring perineum med en hudforberedelseskniv for at forberede operationen.
- Administrer antibiotika til patienten via intravenøst dryp 30 minutter før operationen. Ideelt set skal du bruge cefoperazonnatrium (2,0 g) sammen med 100 ml 0,9% natriumchloridopløsning.
- Sørg for, at patienten er under generel eller intraspinal anæstesi.
3. Fremgangsmåde
- Placer patienten under generel anæstesi med endotracheal intubation. Udfør derefter standard desinfektion med 1% iodophor, mens patienten er i liggende stilling.
- Lav et 3 cm snit langs den midterste scrotal fold. Klem derefter en testikel og indskær kødmembranen for at udsætte testikelskeden og spermatisk ledning.
- Disseker fascia mellem vas deferens og spermatiske ledningskar. Adskil langs mellemrummet mellem vas deferens vaskulatur og vaskulaturen af spermatisk ledning med en vaskulær klemme. Fastgør vas deferens med vævstang og forbered den til vesicocentesis.
- Indsæt en 24 G kanylenål skråt 15° nedad langs vas deferens' lange akse. Træk nålekernen ud efter det åbenlyse taktile gennembrud, og skub den bløde trocar til lumen.
- Injicer 2 ml 0,9% natriumchloridopløsning i vas deferens ved hjælp af en 5 ml sprøjte forbundet til 24 G kanylen. Hvis modstanden er høj, bekræfter dette, at der er en hindring i vas deferens.
- Tag en prøve af væske fra sprøjten og giv den til en eksaminator for at undersøge den under mikroskopet for sæd.
- Advance 3-0 polypropylen suturen gennem trocar. Hvis der er modstand, indikerer det obstruktion. Mål suturens længde for at bestemme stedet for obstruktion.
4. Postoperativ pleje
- Få patienten til at blive på intensivafdelingen i ~ 1-2 timer postoperativt, indtil han fuldt ud genvinder bevidstheden.
- Send patienten tilbage til afdelingen, når han vågner helt op.
- Implanter et kateter i 6-24 timer.
- Løft pungen med undertøj i 1 uge.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Der var 67 patienter inkluderet i undersøgelsen. Som vist i tabel 1 var patienternes gennemsnitsalder 28,8 ± 3,7 år (interval: 23-45 år). Tiden siden herniorrhaphy var 24,5 ± 3,2 år (interval: 21-43 år). De kvindelige partnere var 25,2 ± 3,2 år (interval: 23-42 år) år gamle. I alt 11 (16,4 %) patienter havde smerter i pungen. Fire patienter (6,0 %) var undervægtige (BMI < 18,5 kg/m 2), 53 (79,1 %) havde normalvægt (BMI 18,5-24,9 kg/m 2), otte (11,9 %) var overvægtige (BMI 25-29,9 kg/m 2), og to (3,0 %) var overvægtige (BMI > 30 kg/m 2).
I vores undersøgelse blev obstruktionsstederne klassificeret i tre grupper. (1) Hindringen af vas deferens er ved indsnittet af den oprindelige brokreparation (>2 cm); 2) hindringen af vas deferens er 2 cm højere end det oprindelige snit (3) hindringen af vas deferens er mere end 5 cm fra den øverste kant af det oprindelige snit. Tabel 2 viser placeringen af vas deferens obstruktion og resultaterne efter den kirurgiske metode i de forskellige undergrupper. Udtværingen viste, at 25 tilfælde (37,3 %) ikke havde sæd i kanylevæsken. Af disse gennemgik tre (12,0%) bilateral VV-operation med obstruktionsstedet i det oprindelige snit, og patencyraten var 33,3% (en af tre). I alt gennemgik 22 (88,0%) assisteret reproduktionsteknologi (ART), hvor obstruktionen af vas deferens var 2 cm højere end den øverste kant af det oprindelige snit. Udtværingen detekterede sæd i kanylenålens væske i 42 (62,7%) tilfælde. Af disse gennemgik 29 (69,0%) bilateral VV-operation med obstruktionsstedet i det oprindelige snit, og patencyraten var 79,3% (23 af 29). I alt 10 (23,0%) gennemgik laparoskopi-assisteret (lapa)-VV, med obstruktionsstedet 2 cm højere end det oprindelige snit, og patencyraten var 40% (fire af 10). Yderligere tre (7,10%) gennemgik skelsættende vesikulose (SV), hvor obstruktionsstedet var 5 cm højere end det oprindelige snit, og patencyraterne var 33,3% (en af tre).
Figur 1: Skematisk over proceduren . (A) De fortykkede vas deferens blev adskilt. (B) En 3-0 polypropylensutur blev ført gennem kanylenålen for at undersøge placeringen af det blokerede sted. (C) Vas deferens blev identificeret under bughinden. (D) Vas deferens blev mobiliseret med sin blodforsyning fra arvæv. Klik her for at se en større version af denne figur.
| Karakteristika | N |
| Patientens alder, år | |
| Middel±SD | 28.8±3.7 |
| Interval | 23-45 |
| Tid siden herniorrhaphy, år | |
| Middel±SD | 24.5±3.2 |
| Interval | 21-43 |
| Kvindelig partner alder, år | |
| Middel±SD | 25.2±3.2 |
| Interval | 23-42 |
| Med scrotal smerte, n (%) | |
| Ja | 11(16.4%) |
| Nej | 56(83.6%) |
| BMI | |
| Undervægt (<18,5 kg/m2) | 4(6.0%) |
| Normal (18,5-24,9 kg/m2) | 53(79.1%) |
| Overvægt (25-29,9 kg/m2) | 8(11.9%) |
| Overvægtige (≥30 kg/m2) | 2(3.0%) |
| BMI, kropsmasseindeks. |
Tabel 1: Grundlæggende oplysninger om patienterne. Forkortelse: BMI = body mass index. Data til denne tabel er genoptrykt med tilladelse fra Wang et al.5
| Sæd findes i vas deferens | Patienter, n (%) | Stedet for obstruktion | Patienter, n (%) | Behandling (%) | Patency n (%) |
| Nej | 25(37.3) | < 2 cm | 3(12.0) | MVE+MVV | 1(33.3) |
| >2cm | 22(88.0) | KUNST | - | ||
| Ja | 42(62.7) | <2cm | 29(69.0) | Bi-VV | 23(79.3) |
| >2cm | 10(23.8) | Lapa-VV | 4(40.0) | ||
| >5cm | 3(7.1) | SV | 1(33.3) |
Tabel 2: Stedet for vas deferens obstruktion og resultaterne baseret på operative manerer i forskellige undergrupper. Forkortelser: MVE = mikrokirurgisk vasoepididymostomi; MVV = mikrokirurgisk vasovasostomi; Bi-VV = bilateral vasovasostomi; lapa-VV = laparoskopi-assisteret vasovasostomi; SV = sædblæren; ART = assisteret reproduktionsteknologi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Som tidligere nævnt kan placeringen af vas deferens-stubben ikke bestemmes ved det inguinale snit, hvilket kræver udforskning af det oprindelige inguinale snit. I denne undersøgelse kan vi bruge denne enkle operation til at bestemme stedet for obstruktion og træffe kirurgiske beslutninger. Hvis stedet for obstruktion er i det oprindelige snit, kan MVV overvejes. Hvis vas deferens skade ikke findes i lyskekanalen, kan vi bruge lapa-VV eller SV.
Når der blev fundet pastavæske uden sæd, og obstruktionen af vas deferens var 2 cm højere end det oprindelige snit, blev proceduren stoppet, og snittet blev sutureret. På grund af den lange driftstid, dyre procedure, store kirurgiske snit og usikre resultater af den kombinerede lapa-VV-MVE-operation kan mange patienter imidlertid nægte at gennemgå denne operation og vælge ART6.
Patienter, hvor naturlig graviditet ikke kunne opnås, hovedsageligt på grund af dårlig sædkvalitet, betragtede intracytoplasmatisk sædinjektion (ICSI) eller kunstig insemination som en anden mulighed. Kunstig befrugtning af hannen eller ICSI kan forsøges mere end én gang. Komplikationer blev registreret efter 12 måneder 7,8. Patienter med langvarig epididymal stasis kan udvikle epididymal obstruktion, der forårsager pastaagtig vasalvæske uden sæd9. Kombinationen af MVV og MVE kan være en potentiel terapeutisk mulighed hos nogle patienter10.
I overensstemmelse med åben kirurgi er VV en vanskelig inguinal operation efter herniorrhaphy, og obstruktionsstedet kan ikke identificeres præoperativt. Overundersøgelse kan resultere i skade på testikel- og vas deferens-fartøjer eller gentagelse af brokreparation11. Kirurgi er vanskelig at udføre, især når resterne af vas deferens ikke kan findes. Derfor er intraoperativ evaluering af obstruktionsstedet meget vigtig.
I vores undersøgelse er der flere muligheder for udforskning: Hvis en udtværing afslører, at der ikke er sæd i kanylevæsken, kan der være en samtidig obstruktion ved krydset mellem vas deferens og epididymis. Hvis hindringen af vas deferens er 2 cm højere end toppen af det oprindelige snit, der palperes af polypropylensuturen, kan det overvejes at gennemgå ART direkte. Hvis obstruktionsstedet er i det oprindelige snit, kan MVE + MVV overvejes. Hvis en udtværing viser, at sæd er til stede i kanylens væske, mens obstruktionsstedet med 3-0 polypropylensuturen er i snittet af den oprindelige brokreparation, kan det oprindelige inguinale snit undersøges direkte. Hvis en udtværing viser, at sæd er til stede i kanylevæsken, mens 3-0 polypropylensuturen er inden for 2 cm fra toppen af det oprindelige snit for tegn på obstruktion, kan laparoskopi-assisteret vas deferens udforskning overvejes, og de proksimale vas deferens kan trækkes ud af den ydre lyskering for anastomose. Hvis en udtværing viser, at sæd er til stede i kanylens væske, mens 3-0 polypropylensuturen er mere end 5 cm fra den øverste kant af det oprindelige snit, kan sædblæredysplasi eller ejakulatorisk kanalobstruktion være til stede. I kombination med præoperativ sædvolumen og sædblæremagnetisk resonansbilleddannelse (MRI) kan endoskopisk undersøgelse af sædblæren overvejes.
Enkel kirurgi med en 24 G kanyle og en 3-0 polypropylensutur resulterer i lidt skade på vas deferens, optimerer den kirurgiske proces, øger intensiteten af kirurgisk beslutningstagning og giver en enkel og effektiv metode til at maksimere patientens interesser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikt og intet at afsløre.
Acknowledgments
Vi takker ZHZ for udformningen og designet af undersøgelsen. JW og YPZ udførte og overvågede operationen. YH, YBX, SL bidrog til dataanalyse. JW og WJL udarbejdede udkastet til videoen. Alle forfattere deltog i revisionen af manuskriptet. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Inject into the vas deferens |
| 1% iodophor | Guangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTD | Q/QFXD2 | Skin disinfection |
| 24G cannula needle | Suzhou Linhua Medical Instrument Co., LTD | 20193141896 | Size:24G, Type:Pen type, with wings, with injection port, Y type |
| 3-0 monofilament polypropylene | Covidien Medical Equipment international trading (Shanghai) Co., LTD | DOL2861y | Taper Point, Size 3-0, Blue, 36", Needle V-20, 1/2 Circle |
| 5 mL syringe | Kindly Medical, Shanghai | K20210826 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vas deferens |
| F16 Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 20190612 | Drainage of urine |
| micro haemostatic forceps | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | W40350 | Used in surgical procedures |
| micro scissors | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1010 | Used in surgical procedures |
| micro tweezers | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., LTD. | WA1020 | Used in surgical procedures |
| Olympus microscope | Olympus Corporation | Scipu001158 | 4×N.A.0.10 W.D.22.0mm 10×N.A.0.25 W.D.10.5mm 40×N.A.0.65 W.D.0.56mm 100×N.A.1.25 W.D.0.13mm |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 |
References
- Chen, X. F., et al. Clinical features and therapeutic strategies of obstructive azoospermia in patients treated by bilateral inguinal hernia repair in childhood. Asian Journal of Andrology. 16 (5), 745-748 (2014).
- Sparkman, R. S. Bilateral exploration in inguinal hernia in juvenile patients. Review and appraisal. Surgery. 51, 393-406 (1962).
- Pollak, R., Nyhus, L. M.
- Sheynkin, Y. R., Hendin, B. N., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. The Journal of Urology. 159 (1), 139-141 (1998).
- Wang, J., et al. Treatment for Vas Deferens Obstruction Following Childhood Herniorrhaphy. Urology. 112 (1), 80-84 (2018).
- Smith, R. P., et al. The significance of sperm heads and tails within the vasal fluid during vasectomy reversal. Indian Journal of Urology. 30 (2), 164-168 (2014).
- Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Tournaye, H. European Association of Urology guidelines on male infertility. 2017 edition. , 23-24 (2017).
- Bromage, S. J., Falconer, D. A., Lieberman, B. A., Sangar, V., Payne, S. R. Sperm retrieval rates in subgroups of primary azoospermic males. European Urology. 51 (2), 539-540 (2007).
- Du, J., et al. Differential diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia: role of scrotal and transrectal US. Radiology. 256 (2), 493-503 (2010).
- Pasqualotto, F. F., Pasqualotto, E. B., Agarwal, A., Thomas Jr, A. J. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal tract obstruction due to inguinal herniorrhaphy. Revista do Hospital das Clinicas. 58 (6), 305-309 (2003).
- Shaeer, O. K. Z., Shaeer, K. Z.
