Denna studie använde avancerade informatiktekniker för att jämföra procedurens varaktighet hos patienter som genomgick radiofrekvensförmaksablation behandlad med aktiv matstrupskylning med de som behandlades med traditionell luminal esofagustemperaturövervakning. Kontextuell förfrågan, arbetsflödesanalys och datamappning användes. Resultaten visade minskad procedurtid och variabilitet med aktiv kylning.
Olika metoder används under radiofrekvens (RF) lungvenisolering (PVI) för behandling av förmaksflimmer (AF) för att skydda matstrupen från oavsiktlig termisk skada. Aktiv matstrupskylning används alltmer över traditionell övervakning av luminal esofagustemperatur (LET), och varje tillvägagångssätt kan påverka procedurtiderna och variationen runt dessa tider. Syftet med denna studie är att mäta effekterna på procedurtid och variabilitet i procedurtid av två olika strategier för skydd av matstrupen med hjälp av avancerade informatiktekniker för att underlätta datautvinning. Utbildade kliniska informatiker utförde först en kontextuell undersökning i kateteriseringslaboratoriet för att bestämma laboratoriearbetsflöden och observera dokumentationen av procedurdata inom den elektroniska hälsojournalen (EHR). Dessa EHR-datastrukturer identifierades sedan i den elektroniska journalrapporteringsdatabasen, vilket underlättade datautvinning från EHR. En manuell diagramgranskning med hjälp av en REDCap-databas som skapats för studien utfördes sedan för att identifiera ytterligare dataelement, inklusive vilken typ av matstrupsskydd som används. Procedurens varaktighet jämfördes sedan med hjälp av sammanfattande statistik och standardmått på spridning. Totalt 164 patienter genomgick radiofrekvens PVI under studiens tidsram; 63 patienter (38 %) behandlades med LET-övervakning och 101 patienter (62 %) behandlades med aktiv matstrupskylning. Den genomsnittliga procedurtiden var 176 min (SD på 52 min) i LET-övervakningsgruppen jämfört med 156 min (SD på 40 min) i matstrupskylningsgruppen (P = 0,012). Således är aktiv matstrupskylning under PVI associerad med minskad procedurtid och minskad variation i procedurtid jämfört med traditionell LET-övervakning.
Med en ökning av förekomsten av förmaksflimmer (AF) och en åldrande befolkning finns det en ökad efterfrågan på vänster förmaksablation för att uppnå lungvensisolering (PVI) för behandling av AF1. Optimering av procedurens varaktighet och minimering av variabilitet är av ökat intresse bland elektrofysiologer och sjukhus för att möta befolkningens behov. Under PVI-procedurer är en stor risk termisk skada på matstrupen på grund av den anatomiska närheten av vänster atrium till matstrupen2. Det finns många metoder för att skydda matstrupen från skada, inklusive den nuvarande standarden, luminal esofagustemperatur (LET) övervakning och annan nyare utveckling inklusive mekanisk esofagusavvikelse och aktiv matstrupskylning3.
Nya studier har visat att LET-övervakning kan erbjuda begränsade fördelar jämfört med att inte använda något skydd alls 4,5,6. Dessutom kräver LET-övervakning frekventa pauser av proceduren som svar på luminaltemperaturvarningar, som meddelar operatörer att matstrupen har nått farliga temperaturer. Nya data har visat att avståndet mellan temperatursensorn och radiofrekvenskatetern (RF) påverkar känsligheten för LET-övervakning, med mer än 20 mm avstånd vilket resulterar i frånvaro av detektering av signifikanta temperaturökningar7. Dessutom finns stora fördröjningstider (upp till 20 s) i temperaturökningar och stora gradienter i temperatur (upp till 5 °C) över matstrupen, vilket ytterligare utmanar LET-övervakningens förmåga att upptäcka temperaturhöjningar tillräckligt snabbt för att avvärja vävnadsskador8. Beroende på elektrofysiologilaboratoriet kräver användningen av LET-övervakning också frekvent fluoroskopiexponering för patienter och personal för att omplacera temperatursonden. Dessa ytterligare bördor kan förlänga proceduren, vilket rapporterades i en nyligen genomförd studie av ett samhällssjukhussystem där en minskning av procedurens varaktighet vid användning av aktiv matstrupskylning istället för LET-övervakning hittades9. Användningen av aktiv matstrupskylning möjliggör placering av sammanhängande punkt-till-punkt-ablationsskador i vänster förmak utan att behöva pausa radiofrekvensablation på grund av temperaturlarm eller värmestapling. Som ett resultat reduceras procedurpauser och kontiguiteten hos lesioner förbättras. Denna effekt möjliggör en minskning av procedurtiden och genomlysningstiden och en förbättring av ablationens långsiktiga effekt för att minska återfallet av arytmier 9,10,11,12,13.
Eftersom praxis i en akademisk miljö kan variera drastiskt från ett samhällssjukhuslaboratorium på grund av införandet av praktikanter som utför procedurer medan de genomgår sin utbildning, är effekten av matstrupsskyddsmetoden mindre säker. Dessutom kan framsteg inom analys av mänskliga faktorer för att säkerställa identifiering av kliniska datastrukturer som dokumenterar de kritiska stegen i varje ablationsfall utnyttjas för att underlätta studier av denna typ. Flera individer som representerar olika specialiteter är involverade under en ablation, vilket gör kontextuell förfrågan användbar för att förstå de kliniska arbetsflödena och para ihop nyckelaktiviteter med elektroniska journaldatastrukturer (EHR)14,15. Följaktligen syftade denna studie till att utnyttja medicinsk informatik med kontextuell undersökning för att jämföra procedureffektiviteten hos PVI-procedurer som utförs med aktiv matstrupskylning med de som utförs med LET-övervakning.
Denna undersökning visar användningen av avancerade informatiktekniker, inklusive kontextuell förfrågan, arbetsflödesanalys och parning av nyckelaktiviteter med elektroniska patientjournaler (EHR) datastrukturer, för att analysera påverkan på procedurtider av två olika matstrupsskyddsmetoder som används under hjärtablation. Detta är den första studien av effekterna av matstrupskylning på procedurtid och variabilitet som ska utföras i ett akademiskt medicinskt centrum, där praktikanter (kamrater) får klinisk utbildning i elektrofysiologiska procedurer och utför många av procedurerna som en del av denna utbildning samtidigt som de övervakas av erfarna elektrofysiologer. Huvudfyndet i denna studie är att användningen av aktiv matstrupskylning var förknippad med kortare procedurtider och mindre variation runt procedurtider. Genom att utnyttja expertis från utbildade informatiker säkerställdes noggrannhet i dataidentifiering och underlättades datainsamlingen.
Minskningen av procedurtiden och variationen kring procedurtiden erbjuder flera fördelar. Bättre förutsägbarhet för procedurens varaktighet förbättrar sjukhusplaneringen, och att minska procedurtiderna kan göra det möjligt att schemalägga ytterligare fall, vilket ytterligare förbättrar sjukhusverksamheten. Ännu viktigare är att patientrisken minskar när procedurtiden förkortas. Ökad operativ varaktighet ökar i allmänhet risken för komplikationer såsom kirurgiska infektioner, venös tromboembolism, blödning, lunginflammation, urinvägsinfektioner, njursvikt och hematombildning18. Sannolikheten för att utveckla en komplikation ökar med ökande operativa tidssteg (dvs. 1% för varje 1 minut, 4% för varje 10 min, 14% för varje 30 min och 21% för varje 60 min ökning av driftstiden)18. Vid vänster förmaksablation är åtkomsttiden i vänster förmak den mest signifikanta procedurvariabeln för risken för postoperativ kognitiv dysfunktion19.
En tidigare studie i ett samhällsmedicinskt centrum fann också procedurmässiga tidsbesparingar i samband med användning av aktiv matstrupskylning under vänster förmaksablation för behandling av förmaksflimmer9. Mekanismen bakom denna effekt avser eliminering av frekventa pauser från överhettning som resulterar i ablationer och temperaturlarm som används vid LET-övervakning. Eftersom aktiv kylning eliminerar överhettning och därför behovet av temperaturlarm, tillåter det elektrofysiologer att fortsätta utan pauser20,21,22.
De kritiska stegen i detta protokoll inkluderar korrekt identifiering av individerna och deras roller i proceduren för att exakt registrera fältobservationer i realtid, undersöka för att avslöja eventuella omedvetna beteenden som är involverade i experternas arbetsflöden och identifiera specifika element av intresse relaterade till resultat för att avgöra var dessa variabler registreras och finns i Epic chronicles-databasen. Med noggrant slutförande av dessa steg kan liknande analyser göras för otaliga resultat av intresse.
Begränsningarna i denna analys inkluderar den icke-randomiserade fördelningen av patienter och den retrospektiva insamlingen av data som registrerats som vårdstandard i EHR. Även om icke-randomisering introducerar potentialen för omätade confounders att påverka resultaten, inträffade inga sekulära förändringar av behandlingsprotokoll under den tidsperiod som undersöktes i denna analys. På samma sätt kan användningen av data som registrerats som vårdstandard på sjukhuset EHR minska risken för partiskhet i data.
Sammanfattningsvis, med hjälp av kontextuell förfrågan, arbetsflödesanalys och datamappning för att analysera procedurtiming, visade denna studie minskad procedurtid och variabilitet med aktiv kylning jämfört med traditionell LET-övervakning.
The authors have nothing to disclose.
Författarna vill erkänna personalen vid UT Southwestern Department of Electrophysiology: Cheryl Thomas RN, Roma Alfonso RN, Eileen Dwyer RN, Anish Varghese RN, Josey George RCIS, Pam Harrison RCIS och Carolyn Carlson RN. Uppgifter finns tillgängliga på begäran från författarna.
Blanketrol III hyper-hypothermia system | Gentherm Medical, Cincinnati, OH | Model 233 | Programmable heat exchanger for temperature regulation |
ensoETM | Attune Medical, Chicago, IL | ECD02A | Active esophageal cooling device |
EPIC Clarity | Epic System Corporation, Verona, WI | Electronic Health Record reporting database | |
REDCap | Nashville, TN | Secure web application for building and managing online surveys and databases, including compliance with 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA, and GDPR |