Summary
ここでは、プロバイダーが臨床環境で集束心臓超音波(FoCUS)を実行できるようにするプロトコルを紹介します。探触子の操作方法を説明し、探触子の動きの一般的な落とし穴を確認し、フェーズドアレイ探触子の使用を最適化するためのヒントを提案します。
Abstract
集束心臓超音波(FoCUS)は、患者ケアにリアルタイムの情報を追加するために、臨床医が実行する心エコー検査の限られたアプリケーションです。これらのベッドサイド試験は、問題指向であり、迅速かつ繰り返し実行され、本質的に主に定性的です。FoCUSのコンピテンシーには、トランスデューサーの操作と画像取得に必要な定位および精神運動スキルの習得が含まれます。コンピテンシーには、セットアップの最適化、画像取得のトラブルシューティング、複雑な臨床環境と患者の病理による超音波検査の制限を理解する能力も必要です。この記事では、FoCUSで高品質の2次元(Bモード)画像取得を成功させるための概念について説明します。
高品質の画像取得の概念は、FoCUS試験のすべての確立された超音波検査ウィンドウに適用できます:胸骨傍長軸(PLAX)、傍胸骨短軸(PSAX)、頂端4室(A4C)、肋骨下4室(SC4C)、および下大静脈(IVC)。頂端5室(A5C)および肋骨下短軸(SCSA)のビューが言及されていますが、詳細には説明されていません。フェーズドアレイ探触子の動きを示す実用的な図も、FoCUS画像取得中の認知補助として機能するために提供されます。
Introduction
集束心臓超音波(FoCUS)は、臨床医が実行する心エコー検査の限られたアプリケーションであり、患者のケアに解剖学的、生理学的、および機能的な情報を即座に提供します。これらの試験は、5つの古典的な見解で構成されており、問題指向であり、ベッドサイドでリアルタイムで実行され、包括的な心エコー検査に取って代わるものではありません1,2。これらの検査の焦点を絞った性質を考えると、臨床状態の変化や連続モニタリングが必要な場合に繰り返し実行されることがよくあります。標準化されたトレーニングを行い、個々の患者や病状によっては限られた情報しか提供されないビューがあるため、可能であれば5つのビューすべての適切な画像を取得することが重要です。
FoCUSの使用は急速に拡大しています。周術期の麻酔学、クリティカルケア、救急医療1,2,3などの多くの臨床ランドスケープでは、現在、FoCUSが日常的に採用されています。入院患者の病棟や外来の臨床ケア環境も、このツールを採用して臨床診療を強化しています4,5,6。その結果、米国心エコー検査学会、クリティカルケア医学会、米国救急医学会などのいくつかの社会団体が、FoCUSの能力と実践範囲に関するガイドラインと推奨事項を公開しています7,8,9。これらのガイドラインと推奨事項は成文化されていませんが、内容の多くは一貫しており、FoCUSトレーニングカリキュラム10に影響を与えます。
教授法と画像解釈を超えて、FoCUSの能力には、定位および精神運動のスキルセットの習得が含まれます。定位スキルとは、3次元の解剖学的特徴に基づいて、超音波トランスデューサーを身体に正確に配置することを指します。精神運動スキルは、協調性、器用さ、および操作に影響を与える認知機能と身体運動との関係を説明します。これらのスキルに関する知識と意識を高めることは、FoCUS研修生の育成をサポートします。
この記事では、実用的な考慮事項と定位および精神運動のスキルセットへの注意の両方を使用して、FoCUSでの高品質の画像取得の概念を紹介します。具体的には、患者の最適な位置決め、探触子の操作について説明し、フェーズドアレイ探触子の使用を最適化するためのヒントを提案します。最後に、2次元(Bモードまたは2Dモード)とモーションモード(Mモード)の画像最適化を調べます。
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Protocol
この資料は著者のオリジナル作品であり、これまで他の場所では公開されていません。記載されているプロトコルは臨床使用のためのものであり、研究目的ではありません。匿名化された画像は、非臨床環境でボランティアモデルから取得されました。著者らは、活動がヒトを対象とした研究の共通規則およびFDAの定義の範囲外であるため、制度的方針に従ってIRBに正式な「規制されていない」決定を求めなかった。
1. トランスデューサー
- フェーズドアレイ探触子を使用してください。これは、他の超音波トランスデューサと比較して周波数が低いため、胸腔の奥深くまで浸透する4〜12MHzのトランスデューサです。
- 機械の検査ボタンを使用してフェーズドアレイ探触子を選択し、心臓 検査 または同等の検査を選択します。
- さまざまなベンダーのトランスデューサーで練習して経験を積み、トランスデューサー操作の認知スキルセットを磨きます。
- 両手でトランスデューサーの操作を練習して、限られた臨床環境で作業するときに必要となる可能性のある両手利きを開発します。
- 超音波トランスデューサーを患者に保持しながら、手の内側の脂肪パッドで利き手を固定します。
注意: これにより、安定性が向上し、大きな動きによって引き起こされるエラーが減少します。トランスデューサを固定せずにベースで保持すると、意図しない動きが生じ、画像の軸と向きを維持する能力が妨げられます。 - 探触子の操作に両手を使用して、最適なビューのためにしばしば必要とされる超微調整を改善します。利き手をトランスデューサーのベースに置き、利き手でない手をトランスデューサーのテールに置き、安定性とガイド付きの動きを強化します。
2.患者のポジショニング
- 仰臥位でPLAX、PSAX、A4C、SC4C、およびIVCビューを取得します。
- 左腕を頭の上に伸ばして左側に横になり、仰臥位で取得できない場合は、この位置で画像を取得するように患者に指示します。
注:これにより、より大きなイメージングウィンドウの肋間スペースが拡張されます。- 患者が簡単に45°に回転できない場合、または手足の位置を変えることができない場合は、患者の右上半身の後ろにくさびまたは毛布ロールを置きます。術後および集中治療室の患者は、FoCUS検査のための適切なポジショニングを維持するためにサポートを必要とすることがよくあります。
- 患者の希望に応じて乳房をドレープし、検査を開始する前に、トランスデューサーがどこに配置されるかを患者が認識していることを確認してください。
- 乳房組織を操作して、最適な画像取得を可能にします。
- 可能であれば、右手で乳房組織を動かすのを手伝うように患者に指示します。
- モニターの撤去・移設の適切性について、ベッドサイドの看護師等と事前に協議する。
- イメージングの目的でチューブ、ライン、またはドレインを変更または取り外しないでください。デバイスの期間について関連するプロバイダーと話し合い、取り外し後に患者を再イメージングすることを検討してください。
3. 探触子の操作
- 最適な画像取得を可能にするために探触子の動きの定義を理解し、特に教育中のプロバイダー間の通信に一貫した用語を提供します(図 1および 表1)。
4. 2D画像の最適化
- 深さ(ビューに応じて約12〜16 cm)を調整して、目的の構造を確認します。
- ゲインを調整して、画像の明るさを最適化します。
- 解像度を向上させるために、関心のある構造の深さにフォーカスを調整します。
5.モーションモード(Mモード)
- Mモードを使用して、時間(X軸)に対するBモード画像(Y軸)の1本のスキャンライン(カーソルが置かれている場所)を表示します。
注:このモードは、オペレーターが時間の経過に伴うさまざまな構造の動的な関係を理解するのに役立ち、IVCのサイズと変動性、Eポイントセプタル分離(EPSS)など、さまざまな評価に役立ちます。 - 文字「M」が付いたボタンを使用して、Mモードをオンにします。
注意: Mモードは、各マシンに固有のオン/オフボタンになります。
6.胸骨傍長軸(PLAX)
注意: PLANXとは、心臓の長軸に沿った画像を取得することを指します(図2)。
- 患者を仰臥位にします。PLAX画像の取得が困難な場合は、患者を左側に置き、可能であれば腕を頭の上に伸ばします。
- トランスデューサーマーカーが患者の右肩を指すように、トランスデューサーを左傍胸骨領域の3番目と5番目の肋間腔の間の斜めの角度に配置します。
- この画像では、右心室、左心室、左心房、僧帽弁、左室流出路、大動脈弁、下行胸大動脈を視覚化しています。
- 僧帽弁と大動脈弁の開閉を一緒に視覚化して、画像が短くならないようにします。短縮とは、超音波面が構造の真の頂点を切断せず、知覚される画像を変えることです。
- 2-D 画像の最適化
- 約15〜20 cmの初期深さから始めます。僧帽弁の先端が画像の中央にくるように深さを調整し、下行胸大動脈(左心房の奥深く)が見えるようにします。
- 心筋と僧帽弁の視認性を最大化するようにゲインを調整します。
- 焦点を僧帽弁の深さに最も焦点を合わせた関心領域に移動します。
- EPSSまたは分数短縮にはMモードを使用します。
7.胸骨傍短軸(PSAX; 図3)
- 患者をPLAXに使用したものと同じPSAXの位置に置きます。
- PLANXのトランスデューサーに対して約90°トランスデューサーを配置します。
- 最適なPLAXを取得し、トランスデューサーが患者の胸部からトランスデューサーを持ち上げずに時計回りにゆっくりと回転させ、トランスデューサーが胸骨傍領域の3番目から5番目の肋間腔を横切って斜めに角度が付けられ、トランスデューサーマーカーが患者の左肩を指すようにします。
注意: 90°を超える過回転は、心室中隔の平坦化につながる可能性があり、右心室容積または圧力過負荷として誤って表示されます。 - FoCUS評価のために乳頭中央筋が視覚化されるまで、トランスデューサーを傾けます。
注意: 乳頭筋は左心室壁と同期して動く必要があります。乳頭筋が左心室壁とは無関係に跳ね返ったり羽ばたいたりしているように見える場合は、軸から外れた結果として画像が僧帽弁尖を捉えていることを示している可能性があります。 - トランスデューサーを心臓の基部に向かって傾け、最初に両弁僧帽弁を視覚化し、続いて三弁尖大動脈弁を視覚化します。
- 最適なPLAXを取得し、トランスデューサーが患者の胸部からトランスデューサーを持ち上げずに時計回りにゆっくりと回転させ、トランスデューサーが胸骨傍領域の3番目から5番目の肋間腔を横切って斜めに角度が付けられ、トランスデューサーマーカーが患者の左肩を指すようにします。
- 2-D 画像の最適化
- より深い画像(約16 cm)から始めて、胸水を特定します。
- 心嚢液貯留が完全に視覚化されるように、左心室の全深さと数センチメートル先を含むように深さを調整します。
- ゲインを調整して、中隔筋と乳頭筋の視覚化を最大化します。
- 乳頭筋に焦点を合わせます。
8.頂端4室ビュー(A4C; 図4)
注:慢性閉塞性肺疾患(COPD)の患者、およびその他の炎症を起こした胸腔の画像は、より内側に取得され、左心室肥大(LVH)または駆出率が低下した心不全(HFrEF)の患者の画像は、より横方向の視野を持っています。
- 左腕を頭の上に伸ばし、左側に横たわって患者を配置します。重大なアーティファクトが存在する場合は、患者に息を吐き、息を止めて、肺のアーティファクトを最小限に抑えます。
- トランスデューサーマーカーを左腋窩に向け、左前腋窩線(左胸筋の下外側)に沿った第4〜第6肋間腔にトランスデューサーを配置します。必要に応じて、探触子を横方向、内側、または尾側に動かして、最適なA4Cビューを取得します。
- 乳房組織を持ち上げ、必要に応じて乳腺襞に沿って上を押します。
- 左心室の頂点が完全に視覚化されていない場合は、トランスデューサーを右肩に向けながらトランスデューサーを横方向に動かします。
- フェーズドアレイ探触子のマーカーを2時位置と3時位置の間に配置します。正常な心臓では、左心室の頂点はセクターの上部と中央にあり、右心室は三角形で小さく、心筋は頂点から房室弁まで均一でなければなりません。そうでない場合は、画像を短縮する可能性があり、最適化して、より低い肋間空間から取得する必要があります。
- トランスデューサーの頭蓋を約60°傾けて、A4Cビューが心房、心室、心室中隔、および三尖弁と僧帽弁輪の外側部分の両方を含むA4C心臓画像をキャプチャできるようにします。大動脈弁と左心室流出路は、A4Cビューには存在せず、頂端の5室ビューにのみ存在します。
- 僧帽弁、三尖弁、心室中隔をA4C画像で視覚化します。弁と心室中隔の両方が視覚化されていない場合は、画像をさらに最適化する必要があります。
- トランスデューサーをリブスペースで上下にスライドさせ、トランスデューサーのベースを(頭蓋的に)下に傾けて、バルブの画像を改善します。探触子の基部が下(頭蓋)に傾きすぎると、大動脈弁を含む頂端の5つのチャンバービューが表示され、A4Cを最適化するためにトランスデューサーを上に(尾方向に)傾ける必要があります view.トランスデューサーの基部が上に傾きすぎると(尾側に)、冠状動脈洞が現れ、トランスデューサーを後ろに傾ける必要があります(頭蓋)。
- トランスデューサーのベースを患者の正中線に向かって回転させて、画像の中央に垂直に存在する必要がある心室中隔の位置を最適化します。最小限の回転が必要です。回転させると、2つのチャンバービューが観察されます。
- 2-D 画像の最適化
- 左右の心室のない壁(約20 cmの初期深さ)に対応することに加えて、画像の最深点に両方の心房が含まれるように深さを増やします。
- 視認性を最大化するようにゲインを調整し、心筋、僧帽弁輪、および三尖弁輪のエコー源性を高めることがよくあります。
- 焦点を弁輪の深さに調整します(三尖輪が最も一般的に使用されます)。この深さは、必要に応じて、頂点 5 ビューに移行するときにも適切です。
9.肋骨下4チャンバービュー(SC4C; 図5)
- 患者を肋骨下4室ビューに仰臥位に配置します。患者の膝を曲げ、屈曲した位置を維持するためにサポートし、腹部の筋肉の緊張を軽減してトランスデューサーの圧迫を容易にします。
- トランスデューサーを患者の剣状下腹部にほぼ平らに置き、トランスデューサーの上にオペレーターの手を置いて頭側圧を提供します。肝臓を見つけ、トランスデューサーを患者の腹部の剣状骨下部分に対してより浅い角度(多くの場合30°未満)に頭状に落とし、トランスデューサーマーカーを患者の左側に向け、約3時を指します。この画像を取得するための音響ウィンドウとして利用できるように、画像に肝臓を含めます。
- 探触子の下ではなく指で探触子の側面を持ち、探触子を適切に平らにします。人差し指を使って下向きの圧力をかけます。
- 2-D 画像の最適化
- 18〜24 cmの初期の深さから始めます。超音波の超音波検査ウィンドウとして肝臓を含めるように深さを調整します。最適な深さは、患者の体の習慣と肝臓のサイズに基づいて患者ごとに異なります。
- 肝臓は音波を送信するための優れた媒体を提供することが多いため、ゲインを下げます。
- 焦点を増やして、肝臓の下の関心のある心臓構造に焦点を合わせます。
- 挿管されていない患者に吸気ホールドを実行するように指示すると、画像の品質が向上することがよくあります。
10.下大静脈(IVC; 図6)
- IVCビューに対して患者を仰臥位に配置します。
- 肋骨下図から始めて、右心房とIVCの合流点が認められるまでトランスデューサーを反時計回りに回転させ、トランスデューサーを患者の正中線の右側の上腹部に縦方向に配置します。IVCが完全に視覚化されるまで探触子を傾け、次にIVCと右心房の合流点が完全に視覚化されるまで探触子の頭蓋を揺り動かして、画像を最適化します。IVCが画面全体に視覚化されるまで、トランスデューサーを調整します(ほとんどの場合、最小限の回転で)。
- 右心房、IVC、肝臓、肝静脈を最適なビューで視覚化します。
- IVCと大動脈を混同しないでください。大動脈はIVCの左側にあり、肝臓に触れません。IVCは常に肝臓に触れ、両側が肝臓に囲まれていることがよくあります。
- 肝静脈がIVCに入るのがよく見られ、画像化されている構造がIVCであることを証明する別の方法を提供することを理解してください。
- 脈波速度を使用して静脈(対動脈)波形を視覚化し、画像化されている血管が大動脈ではなくIVCであることを確認します。
- 正中線および呼気中時のIVC直径を測定します。IVCの直径を過小評価する可能性のある側面までIVCの直径を測定しないでください。
- 2-D 画像の最適化
- IVC のみが含まれるように深さを最小化します。画像に背骨を含めないでください。
- 肋骨下ビューと同じになるようにゲインを調整します。
- IVCの深さにフォーカスを調整します。
- IVCと右心房の合流点から1〜3 cmの位置にカーソルを置き、Mモードを適用してIVCの呼吸変動を評価します。
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Representative Results
上記に提示された集束心臓超音波プロトコルから得られた代表的な画像を図2、図3、図4、図5、および図6に提示し、記載された技術の実現可能性を実証する。 これらの画像は、フェーズドアレイ5-1 MHz探触子で撮影しました。プロトコルセクション7から得られた胸骨傍長軸(PLAX)画像を図2に示します。プロトコルセクション8から得られた胸骨傍短軸(PSAX)画像を図3に示す。プロトコルセクション9から得られた頂端4室(A4C)画像を図4に示す。プロトコルセクション10から得られた肋骨下四腔(SC4C)画像を図5に示す。プロトコルセクション11から得られた下大静脈(IVC)画像を図6に示す。代表的な画像は、画像が取得された時点で臨床ケアを受けていなかった非臨床環境のボランティアモデルから取得されました。
| 用語 | なぜでしょうか | トランスデューサの動き | ||||
| 滑る | 最高の超音波ウィンドウを探したり、構造をたどったり、体の別の領域に移動したりします | 回転したり、探触子の角度、向き、圧縮を変更したりすることなく、探触子全体を特定の方向に動かします。 いくつかの文献では、スライドはトランスデューサの長軸に沿った動きであり、スイープは短軸に沿った動きであると規定されています。 | ||||
| 傾く | これにより、さまざまな心臓構造の複数の断面画像を視覚化できます。 | トランスデューサーの角度を、患者に対して短軸で左右に変更します。 | ||||
| 回転 | 長軸と短軸を切り替えるために最も一般的に使用されます– FoCUSでは、これは胸骨傍長軸から傍胸骨短軸に移動するために使用できます。 | 探触子を中心軸に対して時計回りまたは反時計回りに回します。トランスデューサーと患者の間の位置と角度は維持されます。 | ||||
| 岩 | ロッキングにより、プロバイダーは関心領域を中央に配置でき、多くの場合、面内モーションと呼ばれます | 患者に対する長軸のトランスデューサーの角度を変更します。 | ||||
表1:探触子の操作。
図1:フェーズドアレイ探触子の操作/移動(スライド、チルト、回転、揺れ)
図2:集束心臓超音波傍胸骨長軸画像。
図3:集束心臓超音波傍胸骨短軸画像。
図4:集束心臓超音波頂端4室画像。
図5:集束心臓超音波肋骨下4室画像。
図6:集束心臓超音波下大静脈画像。
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Discussion
この出版物の目的は、困難な臨床環境で最適なFoCUS画像を達成するための実用的な推奨事項とベストプラクティスを提供することです。正式な超音波セミナー、臨床経験、および実践的な教育中の学習者の観察は、落とし穴と最適でない傾向についての洞察を与えました。その結果、定位および精神運動能力に影響を与える多くの要因が明らかになりました。この資料はFoCUS検査に関連して説明されていますが、原則の多くは他のポイントオブケア超音波検査や超音波トランスデューサータイプに適用できます。学習者に影響を与えることに加えて、インストラクターはこれらの概念を教材と方法論に組み込むことができます。
超音波検査には、最適な画像を取得するために考慮しなければならない多くの基本原理があります。最適な画像取得には、適切な探触子の選択が不可欠です。FoCUS検査には、胸腔の奥深くまで浸透する4〜12MHzの探触子であるフェーズドアレイ探触子を使用する必要があります。フェーズドアレイ探触子を使用するには、画像を最適化するために手で繊細で微調整する必要があります。学習者は、手やトランスデューサーをすばやく動かすことで調整を過剰に補正することがよくあります。皮膚でのトランスデューサーの動きは小さいが、より深い解剖学的構造に課せられるより長い弧長の動きに関連していることを理解しなければならない。
FoCUSの専門知識を開発するには、プロバイダーは両手で練習して両手利きを開発し、さまざまなベンダーのトランスデューサーを使用して練習して、トランスデューサー操作の認知スキルを磨く必要があります。ベンダーとデバイスの仕様に応じて、超音波トランスデューサはフォームファクタ、全体の重量、重量配分、発熱、および接続性(コードとコードレス)が異なります。これは、カップリング剤の必要性の高まり、窓間のトランスデューサの移動のリズム、画像の微調整など、ユーザーエクスペリエンスに影響を与える可能性があります。静電容量式マイクロマシニング超音波トランスデューサの開発により、ユニバーサルトランスデューサは、従来のフェーズドアレイトランスデューサとは異なるフォームファクタを持ち、ユーザーに望ましい周波数範囲設定を提供します。
患者のポジショニングは、最初は困難な画像を持つ患者に最適なイメージングを容易にします。FoCUS検査は通常、仰臥位で行われますが、PLAX、PSAX、およびA4Cは、患者に左腕を頭の上に伸ばして左側に横になるように指示することで、さらに最適化できます。広範な乳房軟部組織、以前の胸部手術、およびデバイスは、最適な画像取得をさらに阻害する可能性があります。患者の快適さと能力が許せば、患者は乳房を操作するか、スキャナーの利き手ではない手を使用して乳房組織を移動させることができます。乳房切除術または開胸術を受けた患者は、トランスデューサーの適用と干渉する包帯または装置に痛みを感じることがあります。豊胸手術に遭遇することがあり、画像上で大きな低エコー空間として視覚化されます。包帯やデバイスの周囲を撮影すると、軸外の画像、アーティファクト、またはボイド画像が発生することが多いため、お勧めしません。代替のイメージングモダリティを検討する必要があります。
超音波装置の位置決めにより、最適な画像を取得するための最大限の容易さと能力が可能になります。スタンドアロンの直立超音波装置をプロバイダーと同じ患者の側に配置することにより、プロバイダーは片手でスキャンし、もう一方の手で画像最適化のためのノブロジーを実行できます。右利きのプロバイダーは通常、患者の右側に立ち、超音波装置が同じ側にあるため、左手で設定を操作しながら右手でスキャンできます。左利きのプロバイダーは通常、患者の左側に立ち、超音波装置が同じ側にあるため、右手で超音波装置の設定を操作しながら左手でスキャンできます。医療提供者は、臨床環境が利用可能なスペースを決定する可能性があるため、両手を使用したトランスデューサーの操作を容易にする必要があります。
超音波装置のイメージング能力を十分に活用するには、プロバイダーは画像の深度、ゲイン、フォーカスをリアルタイムで効果的に最適化できる必要があります。深さは、超音波ビームがどれだけ深く浸透するかを決定し、探触子の周波数に依存します。深さは、使用している超音波装置のボタンで調整される機能であり、各機械で異なる位置にあります。対象の構造を確認するために必要な深さのみを使用する必要があります。深さが不十分な場合、目的の構造をキャプチャできません。奥行きが大きすぎると、フレームレートが低下し、画質が低下します。画像の奥行きと幅を小さくすると、フレームレートが向上します。深さの定量化可能な測定値は画面の右側に沿って存在し、構造の深さまたはサイズの推定値として使用できます。開始深度はビューごとに提供されますが、最適な深度は、体の習慣や解剖学的変化に応じて患者ごとに異なります。
ゲインは画像の明るさを最適化します。戻り超音波信号の振幅を増減し、画面に表示されるもの(明るさモード、またはBモード)の明るさに影響します。アンダーゲインとオーバーゲインは、それぞれ暗すぎる画像と明るすぎる画像を表すために使用される用語です。獲得不足の画像は関連する構造を視覚化する能力を低下させますが、過剰に獲得した画像はアーティファクトを強化します。すべての超音波装置は、画像全体のゲインを均一に調整(増減)できますが、一部の超音波装置は、時間ゲイン補正(TGC)と呼ばれる、異なる深さでのゲインを個別に調整できます。ゲインは、機械の製造元に応じて、ターンノブ、ボタン、またはレバー を介して 機械で調整できます。
TGCでは、異なる深さでゲインを個別に調整できます。これは、左右に調整できるノブの列を介して最も頻繁に実現されます。TGCノブの一番上の行は画像の奥行きの少ない領域(ニアフィールド)を調整し、ノブの一番下の行は最も奥行きの大きい領域(遠方フィールド)を調整します。一部のマシンでは、使用可能なノブを「ニアフィールド」と「ファーフィールド」に単純化して、画像の上部(最も浅い半分)と下部(最も深い半分)をそれぞれ調整できるようにします。TGCは、メーカーがノブをどのように設定したかに応じて、各マシンで異なる方法で調整されます。これは、被写界深度に対応するレバーのセット、または「近」、「中」、「遠」のフィールド用の3つのスライドのセットにすることができます。
焦点は、焦点ゾーンとも呼ばれ、超音波を特定の深さに集中させ、横方向の分解能を最大化する超音波ビームに沿った位置です。焦点設定は、焦点ゾーン(深度マーキングに頻繁に重ね合わされる)を調整して、対象の画像に対応する深度に合わせます。フォーカル・ポイントまたはフォーカル・ゾーンは各マシンでラベル付けされており、スキャンを実行するプロバイダーによって上下に調整できます。
FoCUS超音波検査ウィンドウ(セクション8〜12)の進行は、米国心エコー検査学会の検査シーケンス11と一致しており、時間が許せば、このシーケンスに一貫して従うことをお勧めします。標準的な試験シーケンスにより、予期しない発見を見逃すことなく、試験内容の一貫性のレパートリーを構築し、コンピテンシーを構築します。さらに、比較のための連続検査は、介入効果を評価するために、流体ボーラスまたは血管作動性薬物療法の開始などの介入の前後に実施することができる12。
カラードップラーや脈波(PW)ドップラーなどの追加の超音波モダリティは、FoCUSによって提供される臨床情報を補強します。カラードップラーでは、赤はプローブに向かう血流を示し、青はプローブから離れる流れを示します。このアプリケーションの例は、カラーフロードップラーがA4Cビューの僧帽弁に適用される場合です。心室収縮期に左心室から左心房に向かう青色の流れのジェットは、僧帽弁逆流を示します。PWドップラーの有用な用途は、心拍出量を迅速に推定することです。これは、最初にA5Cビューを取得し、大動脈弁(AV)と左心室流出路(LVOT)が現れるまでプローブをわずかに頭蓋骨に傾けることによってA4Cビューを取得することによって行われます。次に、PWドップラーを適用し、ドップラーゲート(2本の水平線)をLVOT内のAVの約1 cm上に配置してから、PWドップラーをアクティブにします。収縮期波形をトレースすると、LVOT速度時間積分(VTI)が得られます。18cm未満のLVOT VTIは、心拍出量が低いことを示唆しています。
FoCUS画像取得のコンピテンシーには、適切なトレーニングと品質保証が必要です。臨床医は、メンターの監督の下で最小限のポートフォリオを完成させる必要があります。さまざまな社会団体によって推奨されているように13,14。FoCUSの定位および精神運動の側面は、習得を達成するために繰り返し、時間、および経験を必要とします。経験には、多様な臨床現場でさまざまな身体習慣を持つ患者に対する検査の実施を含める必要があります。
限界を克服できないいくつかの臨床シナリオがあります。熟練したプロバイダーは、FoCUSを実行すべきではない状況を認識し、経食道心エコー検査や正式な包括的な経胸壁心エコー図などの代替調査を追求します。胸部が開いている患者や、胸壁に影響を与えるびまん性皮下気腫のある患者では、適切な画像を得ることができません。FoCUSの無差別な使用は、さらなる不必要な検査、偽陽性所見に起因する不必要な介入、または偽陰性所見の不十分な精密検査につながる可能性があります2。FoCUSは、微妙な異常の識別には使用しないでください。FoCUSに使用されるトランスデューサはよりコンパクトでポータブルになっていますが、これらのデバイスは、正式な心エコー検査で使用される最先端の機器のような複雑な画像強調、アーチファクト低減機能、および高解像度機能を備えていません15。複雑で異常な心臓病の診断はFoCUSの範囲外です。逆流性または狭窄性弁病変の重症度の定量化は、FoCUSのみを使用して実行しないでください。.代わりに、FoCUSを使用して正常からの有意な逸脱を検出する必要があり、通常は「存在する」または「存在しない」と報告されます15。
FoCUSは何十年にもわたって心臓病学コミュニティ内で十分に確立されてきましたが、その使用は現在、救急医療や救命救急に事実上遍在しており、他の医療環境に拡大しています16。超音波技術が向上し、デバイスの携帯性が高まるにつれて、FoCUSは心臓病の診断と指導管理の両方にとって重要なツールになりつつあります。時間の経過とともに、FoCUSのコンピテンシーは、試験順序への構造化された一貫したアプローチ、適切な用語の使用、および定位および精神運動スキルの開発を通じて達成できます。
FoCUSは、臨床環境で急速に拡大している心エコー検査の限られた問題指向のアプリケーションです。FoCUSのコンピテンシーには、トランスデューサーの操作と画像取得に必要な定位および精神運動スキルの習得が含まれます。コンピテンシーには、セットアップの最適化、画像取得のトラブルシューティング、複雑な臨床環境と患者の病理による超音波検査の制限を理解する能力も必要です。探触子の操作方法を説明し、探触子の動きの一般的な落とし穴を確認し、フェーズドアレイ探触子の使用を最適化するためのヒントを提案します。
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Disclosures
すぐ下に名前が記載されている著者は、金銭的利益(謝礼、教育助成金、講演者局への参加、メンバーシップ、雇用、コンサルタント、株式所有、またはその他の株式持分、専門家の証言または特許ライセンスの取り決めなど)、または非金銭的利益(個人的または専門的な関係など)を持つ組織または団体との提携または関与がないことを証明します。 所属、知識、または信念)この原稿で議論されている主題または資料。
Acknowledgments
ミシガン大学麻酔科、マックスハリーワイルクリティカルケア研究イノベーション研究所、ケイトリンマーフィーの管理およびグラフィックデザインのサポートに感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aquasonic ultrasound gel | Parker | 30592052 | https://dr.graphiccontrols.com/en/catalog/ultrasound-gel/parker-laboratories-01-50-aquasonic-100-gel-5l-1332e66e/ |
| Philips Sparq ultrasound machine | Phillips | https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC795090CC/sparq-ultrasound-system#documents |
References
- Birch, M. S., Marin, J. R., Liu, R. B., Hall, J., Hall, M. K. Trends in diagnostic point-of-care ultrasonography reimbursement for medicare beneficiaries among the US emergency medicine workforce, 2012 to 2016. Annals of Emergency Medicine. 76 (5), 609-614 (2020).
- Moore, C. L., Copel, J. A.
- Su, E., Dalesio, N., Pustavoitau, A. Point-of-care ultrasound in pediatric anesthesiology and critical care medicine. Canadian Journal of Anaesthesiology. 65 (4), 485-498 (2008).
- Niblock, F., Byun, H., Jabbarpour, Y. Point-of-care ultrasound use by primary care physicians. The Journal of the American Board of Family Medicine. 34 (4), 859-860 (2021).
- Coritsidis, G. N., et al. Point-of-care ultrasound for assessing arteriovenous fistula maturity in outpatient hemodialysis. The Journal of Vascular Access. 21 (6), 923-930 (2020).
- Gundersen, G. H., et al. Adding point of care ultrasound to assess volume status in heart failure patients in a nurse-led outpatient clinic. A randomised study. Heart. 102 (1), 29-34 (2016).
- Kirkpatrick, J. N., et al. Recommendations for echocardiography laboratories participating in cardiac point of care cardiac ultrasound (POCUS) and critical care echocardiography training: report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 33 (4), 409-422 (2020).
- Annals of Emergency Medicine. Ultrasound Guidelines: Emergency, point-of-care and clinical ultrasound guidelines in medicine. Annals of Emergency Medicine. 69 (5), 27-54 (2017).
- Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-part II: cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
- Neskovic, A. N., et al. Focus cardiac ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal. Cardiovascular Imaging. 19 (5), 475-481 (2018).
- Mitchell, C., et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (1), 1-64 (2019).
- Dinh, V. A., et al. Measuring cardiac index with a focused cardiac ultrasound examination in the ED. The American Journal of Emergency Medicine. 30 (9), 1845-1851 (2012).
- Expert Round Table on Echocardiography in ICU. International consensus statement on training standards for advanced critical care echocardiography. Intensive Care Medicine. 40 (5), 654-666 (2014).
- Expert Round Table on Echocardiography in ICU. International expert statement on training standards for critical care ultrasonography. Intensive Care Medicine. 37 (7), 1077-1083 (2011).
- Spencer, K. T., et al. Focused cardiac ultrasound: recommendations from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (6), 567-581 (2013).
- Nelson, B. P., Sanghvi, A. Point-of-care cardiac ultrasound: feasibility of performance by noncardiologists. Global Heart. 8 (4), 293-297 (2013).
