Point-of-Care ultralyd: En gennemgang af ultralydsparametre til forudsigelse af vanskelige luftveje

Summary

En point-of-care ultralyd (POCUS) er et simpelt, ikke-invasivt og bærbart værktøj, der muliggør dynamisk luftvejsvurdering. Flere undersøgelser har forsøgt at bestemme ultralydsparametrenes rolle som et supplement til klinisk undersøgelse ved forudsigelse af vanskelige laryngoskopier.

Abstract

Luftvejsstyring er fortsat en afgørende del af perioperativ pleje. Den konventionelle tilgang til vurdering af potentielt vanskelige luftveje understreger LEMON-metoden, som ser efter og evaluerer Mallampati-klassifikationen, tegn på obstruktion og nakkemobilitet. Kliniske fund hjælper med at forudsige en højere sandsynlighed for vanskelig trakeal intubation, men intet klinisk resultat udelukker pålideligt vanskelig intubation. Ultralyd som supplement til klinisk undersøgelse kan give klinikeren en dynamisk anatomisk luftvejsvurdering, hvilket er umuligt med klinisk undersøgelse alene. I anæstesiologernes hænder bliver ultralyd mere populært i den perioperative periode. Denne metode er især anvendelig til at identificere korrekt endotracheal tube positionering i specifikke patientpopulationer, såsom dem, der er sygeligt overvægtige og patienter med hoved- og halskræft eller traumer. Fokus er på at identificere den normale anatomi, korrekt positionering af endotrachealrøret og forfining af de parametre, der forudsiger vanskelig intubation. Flere ultralydsmålinger er kliniske indikatorer for vanskelig direkte laryngoskopi i litteraturen. En metaanalyse afslørede, at afstanden fra huden til epiglottis (DSE) er mest forbundet med en vanskelig laryngoskopi. En ultralyd af luftvejene kunne anvendes i rutinemæssig praksis som et supplement til den kliniske undersøgelse. En fuld mave, hurtig sekvensintubation, grove visuelle anatomiske abnormiteter og begrænset nakkefleksibilitet forhindrer brug af ultralyd til at vurdere luftvejene. Luftvejsevalueringen udføres med en lineær array-transducer på 12-4 MHz, med patienten i liggende stilling, uden pude og med hoved og nakke i neutral position. Den centrale akse i nakken er, hvor ultralydparametrene måles. Disse billedoptagelser styrer standard ultralydsundersøgelse af luftvejene.

Introduction

Luftvejsstyring er en afgørende del af patientens perioperative pleje og er en væsentlig færdighed for en anæstesiolog. Manglende sikring af en ordentlig luftvej kan resultere i uplanlagte intensivindlæggelser og komplikationer, langvarige hospitalsophold og en øget risiko for hjerneskade og død. American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 vanskelig luftvejstaskforce opdaterede definitionen af en vanskelig luftvej til at omfatte følgende: vanskelig maskeventilation, en vanskelig laryngoskopivisning, et stort antal intubationsforsøg, brugen af avancerede luftvejsadjunkter og vanskelig ekstubation eller ventilation¹. Den visuelle vurdering af luftvejene før intubation inkluderer at kigge efter, evaluere og tildele en Mallampati-score, observere tegn på obstruktion og vurdere nakkemobiliteten. Dette er almindeligt kendt som LEMON-metoden. Yderligere vurderinger omfatter radiografiske, orofaryngeale eller eksterne anatomiske luftvejsstrukturvurderinger og overlæbebidtesten². Ingen metode er uden begrænsninger som prædiktor for betydelige intubationsvanskeligheder. Disse mange kvalitetsvurderinger kan forklare, hvorfor forekomsten af vanskelige luftveje varierer fra 5% til 22%, og den positive prædiktive værdi (PPV) er lav. En nylig metaanalyse viste en lav forekomst af vanskelig intubation hos patienter med en Mallampati-score på III eller IV, hvilket gjorde Mallampatti-scoringssystemet mindre følsomt og specifikt end målte ultralydsparametre³. Billeder af luftvejene, der leveres på ultralyd, kan sammenlignes med radiografi, hvilket gør det til et tiltalende alternativ. Ultralyd af luftvejene har fået fart som et supplement til luftvejsstyring, siden ultralydsprotokoller blev introduceret og vist sig at være understøttet af kliniske data baseret på identifikation af endotrakeal rørplacering hos traumepatienter⁴. Ultralyd giver klinikeren en dynamisk anatomisk vurdering, hvilket er umuligt med klinisk undersøgelse alene.

Undersøgelser indikerer merværdien af specifikke ultralydsparametre til bestemmelse af en vanskelig laryngoskopi visualisering. Gennemførligheden af point-of-care ultralyd (POCUS) til luftvejsstyring i perioperativ indstilling er stadig et område af stor interesse. Ultralyd pålideligt billeder alle strukturer visualiseret af CT, og infrahyoid luftvejsstrukturer stemmer godt overens med parametrene målt ved CT⁵. Forskellige ultralydsmålinger på forskellige niveauer af halsen er blevet undersøgt. Følgende målinger korrelerer med vanskelig direkte laryngoskopi: (1) den hyomentale afstand (HMD); (2) thyrohyoidmembranen (THM); 3) afstanden fra huden til epiglottis (DSE) 4) afstanden fra huden til hyoidknoglen (SHB) og (5) afstanden fra huden til stemmebåndene (SVC). Denne metode er velegnet til generelle populationer og specifikke populationer, såsom dem med fedme. En fuld mave, hurtig sekvensintubation, grove visuelle anatomiske abnormiteter og begrænset nakkemobilitet af forskellige årsager udelukker brug af ultralyd til vurdering af luftvejene.

Denne narrative gennemgang diskuterer de signifikante ultralydsparametre i luftvejenes POCUS og leverer træningsforslag, der kan bruges i daglig praksis. Ultralyd er enkel, bærbar, nem og har en kort indlæringskurve.

Lyd over en frekvens på 20 MHz kaldes ultralyd, og medicinsk billeddannelse bruger 2-15 MHz. Ultralydbølger transmitteres og modtages af en ultralydstransducer, almindeligvis kaldet en ultralydssonde. Modstanden af ultralydbølgen, der bevæger sig gennem væv, kaldes den akustiske impedans. Ultralydbølger reflekterer fra væv-luftgrænsefladen tilbage til transduceren, og forskellige væv har forskellige akustiske impedanser. Knogle giver et stærkt ekko, hvilket betyder, at det kaldes hyperechoic og ser hvidt ud. Derudover absorberer knoglen ultralydbølgerne, og intet passerer ud over det. Dette fænomen beskrives som akustisk skygge. Luftvejsstrukturer, der indeholder brusk, skaber et lille ekko; De beskrives som hypoechoiske strukturer og ser mørke ud på ultralydsbilledet. Efterhånden som forkalkninger udvikler sig med aldring, forekommer disse strukturer mere ekogene⁵. Et mere heterogent udseende ses med muskler og bindevæv. Kirtelvæv ser lysere ud, hvilket betyder, at dette væv er hyperechoisk. Det er vigtigt at forstå luft-vævsgrænsekonceptet. Ultralydbølgerne rejser ikke gennem luften, men vender tilbage til transduceren, hvilket skaber en stærk refleksion. Det tilbagevendende ekkosignal er en dispersionsartefakt – en efterklang, der forårsager flere hvide linjer. Ultralydstrålen ved luftslimhindegrænsefladen skaber en lys hvid linje. Tættere væv ser lysere ud på skærmen, og strukturerne ud over kan ikke observeres. Klinisk visualiseres kun vævet fra huden til den forreste luminale overflade af fast væv. Den bageste væg af svælg og strubehoved kan ikke visualiseres. Akustisk skygge reflekterer ultralydsstrålerne, der vender tilbage til sonden⁶.

Ultralydstransducere indbefatter en buet lavfrekvent (C5-1 MHz) transducer, en højfrekvent lineær array (L12-4 MHz), (L12-5) MHz eller (L13-6 MHz) transducer. Luftvejsstrukturerne er overfladiske inden for 2-3 cm fra huden, men er dybere hos overvægtige patienter på grund af det øgede forreste halsfedtvæv. Den buede lavfrekvente C5-1 MHz transducer viser et bredere synsfelt for et bedre submandibulært billede. Hvis kun en transducer er tilgængelig, udfører det højfrekvente lineære array alle ultralydsundersøgelser, der er relevante for luftvejsvurderingen. Transduceren skal have fuldstændig kontakt med huden. En generøs mængde ledende gel er nødvendig for at opretholde hudkontakten. Hos mænd er det udfordrende at forhindre luft i at blive fanget mellem huden og transduceren på grund af den fremtrædende skjoldbruskkirtelbrusk. I dette tilfælde kan minimale kaudale og kraniale justeringer bruges til at optimere billedet.

Protocol

Denne scanningsprotokol er til klinisk træning og er ikke offentliggjort andre steder. Ultralydsbillederne blev indhentet fra en frivillig og afidentificeret. I henhold til de institutionelle retningslinjer er denne protokol uden for Common Rule og FDA-definitionen af det menneskelige forskningsemne, og formel IRB-godkendelse er ikke påkrævet. 1. Transducer og billedoptimering Brug en lineær array 12-4 MHz transducer. Dette er en højfrekvent transducer til overf…

Representative Results

Dette papir sigter mod at tilvejebringe signifikante ultralydsparametre, der er forudsigelige for en vanskelig laryngoskopi. Til dato har 30 undersøgelser analyseret flere forskellige ultralydsparametre. To metaanalyser har identificeret de fem mest undersøgte parametre, der adskiller sig markant mellem lette og vanskelige direkte laryngoskopi og har højere følsomhed og specificitet end den klassiske Mallampatti klassifikation12. Denne narrative gennemgang følger scanningsprotokollerne fra st…

Discussion

Ultralyd af luftvejene er en effektiv metode til at undersøge luftvejene. Målet er at inkorporere luftvejsundersøgelse i daglig praksis for at give additivværdi til standard præ-anæstetisk vurdering af luftvejene før induktion af anæstesi.

Det er bedst at starte scanningsprotokollen fra det submandibulære rum med transduceren placeret langs kroppens lange akse – sagittalplanet. Derfra drejes transduceren i tværpositionen langs midterlinjen og bevæges langsomt kausalt, når hver para…

Materials

Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.