Ecografía en el punto de atención: una revisión de los parámetros de la ecografía para predecir las vías respiratorias difíciles

Summary

Una ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) es una herramienta sencilla, no invasiva y portátil que permite una evaluación dinámica de las vías respiratorias. Varios estudios han intentado determinar el papel de los parámetros ecográficos como complemento del examen clínico en la predicción de laringoscopias difíciles.

Abstract

El manejo de las vías respiratorias sigue siendo una parte crucial de la atención perioperatoria. El enfoque convencional para evaluar las vías respiratorias potencialmente difíciles enfatiza el método LEMON, que busca y evalúa la clasificación de Mallampati, los signos de obstrucción y la movilidad del cuello. Los hallazgos clínicos ayudan a predecir una mayor probabilidad de intubación traqueal difícil, pero ningún resultado clínico excluye de manera confiable la intubación difícil. La ecografía como complemento del examen clínico puede proporcionar al médico una evaluación anatómica dinámica de las vías respiratorias, lo que es imposible con el examen clínico solo. En manos de los anestesiólogos, la ecografía es cada vez más popular en el período perioperatorio. Este método es particularmente aplicable para identificar la posición adecuada del tubo endotraqueal en poblaciones específicas de pacientes, como aquellos que tienen obesidad mórbida y pacientes con cáncer o traumatismo de cabeza y cuello. La atención se centra en identificar la anatomía normal, posicionar correctamente el tubo endotraqueal y refinar los parámetros que predicen una intubación difícil. Varias mediciones ecográficas son indicadores clínicos de laringoscopia directa difícil en la literatura. Un metaanálisis reveló que la distancia de la piel a la epiglotis (DSE) se asocia más con una laringoscopia difícil. Una ecografía de la vía aérea podría aplicarse en la práctica rutinaria como complemento del examen clínico. Un estómago lleno, una intubación de secuencia rápida, anomalías anatómicas visuales macroscópicas y flexibilidad restringida del cuello impiden el uso de ultrasonido para evaluar las vías respiratorias. La evaluación de la vía aérea se realiza con un transductor lineal de 12-4 MHz, con el paciente en decúbito supino, sin almohada, y con la cabeza y el cuello en posición neutra. El eje central del cuello es donde se miden los parámetros ecográficos. Estas adquisiciones de imágenes guían el examen ecográfico estándar de las vías respiratorias.

Introduction

El manejo de las vías respiratorias es una parte crucial de la atención perioperatoria de un paciente y es una habilidad esencial para un anestesiólogo. La falta de seguridad de las vías respiratorias adecuadas puede dar lugar a ingresos no planificados en cuidados intensivos y complicaciones, estancias prolongadas en el hospital y un mayor riesgo de daño cerebral y muerte. El grupo de trabajo de vías respiratorias difíciles de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2022 actualizó la definición de vía aérea difícil para incluir lo siguiente: ventilación difícil con mascarilla, vista laringoscopia difícil, un alto número de intentos de intubación, el uso de adjuntos avanzados en las vías respiratorias y extubación o ventilación difícil¹. La evaluación visual de la vía aérea antes de la intubación incluye la búsqueda, evaluación y asignación de una puntuación de Mallampati, la observación de signos de obstrucción y la evaluación de la movilidad del cuello. Esto se conoce comúnmente como el método LEMON. Las evaluaciones adicionales incluyen evaluaciones radiográficas, orofaríngeas o de la estructura anatómica externa de la vía aérea y la prueba de mordida del labio superior². Ningún método está exento de limitaciones como predictor de dificultad significativa de intubación. Estas numerosas evaluaciones de calidad pueden explicar por qué la incidencia de vías respiratorias difíciles varía del 5% al 22% y el valor predictivo positivo (VPP) es bajo. Un metaanálisis reciente mostró una baja prevalencia de intubación difícil en pacientes con una puntuación de Mallampati III o IV, lo que hace que el sistema de puntuación de Mallampatti sea menos sensible y específico que los parámetros ecográficos medidos³. Las imágenes de las vías respiratorias proporcionadas en la ecografía son comparables a las de la radiografía, lo que la convierte en una alternativa atractiva. La ecografía de la vía aérea ha ido ganando impulso como complemento en el manejo de la vía aérea desde que se introdujeron los protocolos de ecografía en el punto de atención y se ha demostrado que está respaldada por datos clínicos basados en la identificación de la colocación de tubos endotraqueales en pacientes con traumatismos⁴. La ecografía proporciona al clínico una evaluación anatómica dinámica, que es imposible con el examen clínico por sí solo.

Los estudios indican el valor añadido de parámetros ecográficos específicos en la determinación de una visualización laringoscópica difícil. La viabilidad de la ecografía en el punto de atención (POCUS) para el tratamiento de la vía aérea en el entorno perioperatorio sigue siendo un área de gran interés. La ecografía obtiene imágenes fiables de todas las estructuras visualizadas por TC, y las estructuras infrahioideas de la vía aérea concuerdan bien con los parámetros medidos por TC⁵. Se han estudiado varias mediciones ecográficas a diferentes niveles del cuello. Las siguientes mediciones se correlacionan con la laringoscopia directa difícil: (1) la distancia hiomental (HMD); (2) la membrana tirohioidesa (THM); (3) la distancia de la piel a la epiglotis (DSE); (4) la distancia de la piel al hueso hioides (SHB); y (5) la distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS). Este método es adecuado para poblaciones generales y poblaciones específicas, como aquellas con obesidad. Un estómago lleno, una intubación de secuencia rápida, anomalías anatómicas visuales macroscópicas y movilidad restringida del cuello por diferentes causas impiden el uso de ultrasonido para evaluar la vía aérea.

Esta revisión narrativa discute los parámetros ecográficos significativos en el POCUS de la vía aérea y proporciona sugerencias de entrenamiento que se pueden utilizar en la práctica diaria. El ultrasonido es simple, portátil, fácil y tiene una curva de aprendizaje corta.

El sonido por encima de una frecuencia de 20 MHz se denomina ultrasonido, y las imágenes médicas utilizan de 2 a 15 MHz. Las ondas de ultrasonido son transmitidas y recibidas por un transductor de ultrasonido, comúnmente llamado sonda de ultrasonido. La resistencia de la onda ultrasónica que viaja a través del tejido se denomina impedancia acústica. Las ondas ultrasónicas se reflejan desde la interfaz tejido-aire hasta el transductor, y los diferentes tejidos tienen diferentes impedancias acústicas. El hueso emite un eco fuerte, lo que significa que se le conoce como hiperecogénico y aparece blanco. Además, el hueso absorbe las ondas de ultrasonido y nada pasa más allá de él. Este fenómeno se describe como sombreado acústico. Las estructuras de las vías respiratorias que contienen cartílago crean un pequeño eco; Se describen como estructuras hipoecogénicas y aparecen oscuras en la imagen ecográfica. A medida que las calcificaciones se desarrollan con el envejecimiento, estas estructuras parecen más ecogénicas⁵. Se observa una apariencia más heterogénea en el músculo y el tejido conectivo. El tejido glandular parece más brillante, lo que significa que este tejido es hiperecogénico. Es esencial entender el concepto de borde aire-tejido. Las ondas ultrasónicas no viajan a través del aire, sino que regresan al transductor, creando una fuerte reflexión. La señal de eco que regresa es un artefacto de dispersión, una reverberación que provoca múltiples líneas blancas. El haz de ultrasonido en la interfaz aire-mucosa crea una línea blanca brillante. El tejido más denso aparece más brillante en la pantalla y no se pueden observar las estructuras más allá. Clínicamente, solo se visualiza el tejido desde la piel hasta la superficie luminal anterior del tejido sólido. No se puede visualizar la pared posterior de la faringe y la laringe. El sombreado acústico refleja los haces de ultrasonido que regresan a la sonda⁶.

Los transductores de ultrasonido incluyen un transductor curvo de baja frecuencia (C5-1 MHz), un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (L12-4 MHz), (L12-5) MHz o (L13-6 MHz). Las estructuras de las vías respiratorias son superficiales a 2-3 cm de la piel, pero son más profundas en los pacientes obesos debido al aumento del tejido graso de la parte anterior del cuello. El transductor curvo de baja frecuencia C5-1 MHz muestra un campo de visión más amplio para una mejor visión submandibular. Si solo se dispone de un transductor, la matriz lineal de alta frecuencia realiza todos los exámenes de ultrasonido relevantes para la evaluación de las vías respiratorias. El transductor debe tener contacto completo con la piel. Se necesita una cantidad generosa de gel conductor para mantener el contacto con la piel. En los hombres, es difícil evitar que el aire quede atrapado entre la piel y el transductor debido al prominente cartílago tiroides. En este caso, se pueden utilizar ajustes caudales y craneales mínimos para optimizar la imagen.

Protocol

Este protocolo de exploración es para entrenamiento clínico y no se ha publicado en ningún otro lugar. Las imágenes ecográficas se obtuvieron de un voluntario y no se identificaron. De acuerdo con las pautas institucionales, este protocolo está más allá de la Regla Común y la definición de la FDA del sujeto de investigación humano, y no se requiere la aprobación formal del IRB.

1. Optimización de transductores e imágenes

1. Utilice un transductor de matriz lineal de 12-4 MHz. Se trata de un transductor de alta frecuencia para estructuras de imagen superficiales.
2. Practique sostener el transductor en un ángulo de 90° con respecto a la piel con ambas manos y de pie a ambos lados del paciente, lo que puede ser necesario cuando se trabaja en un espacio limitado. Aplica una ligera presión en el cuello. De lo contrario, la imagen se distorsiona.
3. Practique la manipulación del transductor con movimientos finos para la optimización de la imagen.
   1. A menudo se requieren pequeños ajustes para obtener una mejor imagen. Intenta sostener la sonda como si fuera un lápiz. No apoye la parte de la mano en el cuello, ya que esto distorsiona la imagen.
4. Practique el uso de diferentes modelos de máquinas de ultrasonido con diferentes matrices lineales, 12-4 MHz o 12-5 MHz, 13-6 MHz o transductores curvilíneos C5-1 MHz para ajustarse a diferentes pesos.
5. Practica la optimización de imágenes.
   1. Practique la manipulación de la perilología para obtener una imagen óptima utilizando el enfoque, la ganancia, la compensación de tiempo (TGC), la profundidad y el zoom.
      NOTA: La profundidad ideal es de 3,5-4 cm.
      1. Evite demasiada y muy poca ganancia, lo que crea una mala imagen.
      2. Utilice la compensación de ganancia de tiempo (TGC) para ajustar la ganancia de campo cercano/lejano. Esto ajusta la ganancia a una profundidad de escala de grises específica para obtener una imagen óptima.
      3. Acérquese al área de interés deseada.
6. Practica congelar, medir y adquirir las imágenes.

2. Posición del paciente

1. Coloque al paciente en decúbito supino sin almohada.
2. Pida al paciente que mantenga la cabeza y el cuello en una posición neutra para garantizar la estandarización. La posición de olfateo puede ser inalcanzable en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, y la posición neutral logra las mejores mediciones.
3. Pida al paciente que apoye la lengua en los incisivos inferiores. La posición de la lengua dentro de la boca cambia el grosor de los tejidos blandos; Por lo tanto, la lengua siempre debe estar en la misma posición durante el examen de ultrasonido para garantizar la consistencia.

3. Técnica de transductor para la optimización de imágenes

1. Aplique un medio de gel entre el transductor y la piel para que no haya aire en el medio.
   NOTA: Las ondas de ultrasonido no viajan a través del aire.
2. Coloque el transductor transversalmente en la parte anterior del cuello con una presión mínima y preserve el contacto con la piel.
   NOTA: La presión aplicada a la parte anterior del cuello puede estrechar las vías respiratorias superiores, cambiar las medidas de los tejidos, provocar tos y hacer que el paciente se sienta incómodo.
3. Coloque la línea media del transductor en el eje central en posición transversal.
4. Comience desde el espacio submandibular y, con movimientos lentos y finos, mueva el transductor caudalmente.
   NOTA: La localización superficial de la laringe ayuda en la identificación de sus estructuras. El grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello se obtiene en cinco puntos.

4. Distancia hiomental (HMD, Figura 1)

1. Coloque el transductor longitudinalmente en el espacio submentoniano a lo largo del eje central del cuerpo para obtener una imagen submandibular.
   NOTA: La imagen del suelo de la boca muestra una ecogenicidad de tejido fino entre las sombras acústicas del mentón y el hueso hioides. El paladar duro es hiperecogénico y se representa como una línea blanca.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mida desde el borde exterior del mentón hasta el hueso hioides. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Gire el transductor en posición transversal y colóquelo sobre el eje central del cuello.
6. Manipule el transductor con movimientos finos y lentos caudalmente para visualizar las siguientes estructuras:⁷.

5. Membrana tirohioidea (THM, Figura 2)

1. Palpe el cartílago tiroides y el hueso hioides, y coloque el transductor en el medio en posición transversal, asegurándose de permanecer en el eje central del cuello.
   NOTA: La membrana tirohioidal se expande desde el borde caudal del hueso hioides hasta el borde cefálico del cartílago tiroides. La epiglotis aparece como una estructura curvilínea hipoecoica, y es un espacio oscuro.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el borde anterior de la epiglotis en el centro. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Mueva el transductor 1 cm hacia la derecha.
6. Haga clic en Congelar.
7. Haga clic en Medir. Mide la distancia desde la piel hasta el borde anterior de la epiglotis. La distancia aparecerá en centímetros (cm) en la pantalla.
8. Haga clic en Adquirir.
9. Mueva el transductor 1 cm a la izquierda del centro y repita los pasos 5.6-5.8.
10. Promediar las tres mediciones para obtener el THM⁸.

6. Distancia de la piel a la epiglotis (DSE, Figura 3)

1. Mantenga el transductor en la misma posición y permanezca en el eje central del cuello.
   NOTA: La epiglotis debe estar a la vista. La epiglotis es una estructura curvilínea hipoecoica vista como un espacio oscuro, y permanece así durante toda la vida del paciente. Posteriormente, la interfase de la mucosa aérea es una línea blanca brillante.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el centro de la línea blanca brillante. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Mueva la sonda 1 cm a la izquierda de la línea media.
6. Haga clic en Congelar.
7. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta la línea blanca brillante. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
8. Haga clic en Adquirir.
9. Mueva el transductor 1 cm a la derecha de la línea media y repita los pasos 6.6-6.8.
10. Promedie las tres mediciones para obtener el DSE⁹.

7. Distancia de la piel al hueso hioides (SHB, Figura 4)

1. Incline la cola del transductor ligeramente hacia abajo (unos 20°), palpe el hueso hioides y coloque el transductor directamente sobre el hueso hioides, asegurándose de permanecer en el eje central del cuello.
   NOTA: El hueso hioides se ve como una línea ecogénica brillante curvada al revés. Debajo hay una sombra hipoecoica.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el centro del hueso hioides. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Mueva la sonda 1 cm lateralmente a la línea media de la izquierda.
6. Haga clic en Congelar.
7. Haga clic en Medir. Mida desde la piel hasta el hueso hioides. Aparecerá una distancia en centímetros (cm) en la pantalla.
8. Haga clic en Adquirir.
9. Mueva el transductor 1 cm a la derecha de la línea media y repita los pasos 7.6-7.8
10. Promedie las tres mediciones para obtener la distancia SHB¹⁰.

8. Distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS, Figura 5)

1. Coloque la sonda de ultrasonido transversalmente sobre el cartílago tiroides, asegurándose de permanecer en el eje central del cuello.
   NOTA: El cartílago tiroides se visualiza como una gran estructura invertida en forma de V con ecogenicidad de tejido fino. Las cuerdas vocales son dos formas triangulares dentro de la estructura en forma de V.
2. Haga clic en Congelar.
3. Haga clic en Medir. Mide desde la piel hasta el borde superior de la cuerda vocal derecha. La distancia en centímetros (cm) aparecerá en la pantalla.
4. Haga clic en Adquirir.
5. Repita los pasos 8.2-8.4 en la cuerda vocal izquierda.
6. Promedie las dos mediciones para obtener el SVC¹¹.

Representative Results

Este trabajo tiene como objetivo proporcionar parámetros ecográficos significativos que sean predictivos de una laringoscopia difícil. Hasta la fecha, 30 estudios han analizado varios parámetros ecográficos diferentes. Dos metaanálisis han identificado los cinco parámetros más estudiados que difieren significativamente entre las vistas de laringoscopia directa fácil y difícil y tienen mayor sensibilidad y especificidad que la clasificación clásica de Mallampatti¹². Esta revisión narrativa sigue los protocolos de exploración de los estudios que se muestran en la Tabla 1 y la Tabla 2.

Distancia de la piel a la epiglotis (DSE)
Para obtener el DSE a nivel de la membrana tiroidea, se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza y el cuello en posición neutra y sin almohada. El transductor se coloca transversalmente a lo largo de la superficie anterior del cuello y se mueve desde el suelo de la boca hasta el nivel de la muesca esternal. La epiglotis es una estructura curvilínea hipoecoica (oscura) que se visualiza a través de la membrana tiroidea anterior y la interfaz aire-mucosa brillante posterior. La cola del transductor es ligeramente angulosa cefálica y/o caudal para una visualización óptima. La deglución permite una visión móvil de la epiglotis. Las medidas son desde la piel hasta el borde posterior de la epiglotis a lo largo del eje central y 1 cm a la izquierda y a la derecha y se promedian.

Un reciente meta-análisis de Carsetti et al. de 15 estudios elegibles encontró que la distancia de la piel a la epiglotis (DSE) fue el parámetro que más se correlacionó con una laringoscopia directa difícil¹². El DSE fue mayor en los pacientes con un grado de laringoscopia de Cormack-Lehane más alto. La medición media de la ecografía DSE fue de >2-2,5 cm, con un valor predictivo positivo (VPP) del 30-49,4%, lo que indica una probabilidad del 30%-50% de dificultad de intubación. El valor predictivo negativo (VPN) osciló entre el 95% y el 97%, lo que significa que la probabilidad de intubación fácil con el parámetro de ultrasonido anterior sería del 95% al 97%. En la práctica clínica, un resultado positivo obliga a la cautela en el método de intubación¹².

Distancia hiomental (HMD) y relación de distancia hiomental (HMDR)
La HMD se determina mediante la obtención de una imagen submandibular, que consiste en colocar el transductor en el plano sagital -longitudinalmente- en el espacio submentoniano a lo largo del eje central largo del cuerpo. La imagen del suelo de la boca muestra una ecogenicidad de tejido fino entre las sombras acústicas del mentón y el hueso hioides. El paladar duro proyecta una línea blanca hiperecogénica. La HMD se mide desde el borde superior del hueso hioides hasta el borde inferior del mentón de la mandíbula. El HMDR es la relación entre las distancias hiomentales en la posición neutra de la cabeza y la posición extendida de la cabeza. El HMDR refleja la capacidad de estimar el espacio submandibular, que es esencial durante la laringoscopia. El hueso hioides se mueve con la extensión del cuello, aumentando el área submandibular. La incapacidad de visualizar el hueso hioides en la ecografía aumenta la probabilidad de una laringoscopia directa difícil. Los siguientes parámetros se asocian a una laringoscopia directa difícil y son predictivos tanto en la población obesa como en la general^13,14:

1. HMD en posición neutra en el rango de 3,43-4,55 cm (sensibilidad: 100%, especificidad: 71,4%)

2. HMD en la posición de cabeza extendida inferior a 5,50 cm (sensibilidad: 100%, especificidad: 71,4%)

3.HMDR inferior a 1,20 cm (sensibilidad: 75%, especificidad: 76,2%)

Distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS)
La colocación del transductor de ultrasonido en el cartílago tiroideo en posición transversal permite visualizar las cuerdas vocales dentro de una gran estructura invertida en forma de V. Las cuerdas vocales muestran ecogenicidad de tejido fino. Con la edad, el cartílago tiroides se calcifica a nivel de las cuerdas vocales. Las cuerdas vocales se mueven con la respiración. Son de forma hipoecogénica y triangular, se superponen a los músculos de las cuerdas vocales y están unidos medialmente a los ligamentos hiperecoicos; Con la fonación, las cuerdas vocales se cierran en la línea media. Las cuerdas vocales falsas son hiperecogénicas porque contienen grasa, son paralelas y cefálicas, y no se mueven durante la fonación. Los movimientos finos del transductor cefálico y caudad distinguen las cuerdas vocales verdaderas de las cuerdas vocales falsas. Las cuerdas vocales falsas son hiperecogénicas, más prominentes y circulares u ovaladas. Las cuerdas vocales verdaderas a menudo solo se distinguen por los ligamentos hiperecogénicos de las cuerdas vocales.

Un estudio realizado por Ezri informó de un valor global de VCS 0,27 cm más alto en laringoscopia directa difícil y mediciones de VCS de 1,10 a 2,80 cm. La sensibilidad y la especificidad fueron del 53% y 66%, respectivamente¹⁰. Un segundo estudio observó una distancia entre 0,92-1,30 cm con una diferencia mayor de 0,38 cm y una sensibilidad y especificidad de 75% y 80,6%, respectivamente, correlacionándose con una laringoscopia difícil^11,15.

Distancia de la piel al hueso hioides (SHB)
La colocación de la sonda transversalmente sobre el hueso hioides optimiza la visión. El hueso hioides es una línea ecogénica brillante que se curva hacia arriba. Debajo de ella, hay una sombra hipoecoica.

Una distancia de más de 1,28 cm desde la piel hasta el hueso hioides se correlaciona con una laringoscopia directa difícil. La sensibilidad es del 85,7% y la especificidad del 85,1%. Además, una diferencia de 0,2 cm diferencia una vía aérea fácil de una vía aérea difícil. En contraste, la clasificación de la vía aérea de Mallampatti es inconsistente, menos sensible y menos específica¹². La capacidad de visualizar el hueso hioides se asocia con un menor grado de laringoscopia de Cormack-Lehane y una fácil intubación¹³.

Membrana tirohioidea (THM)
La membrana tirohioidal se expande desde el borde caudal del hueso hioides hasta el borde cefálico del cartílago tiroides. La vista se optimiza con el transductor en posición transversal entre estas dos estructuras. La epiglotis es una estructura curvilínea hipoecoica (oscura) a este nivel. La distancia de la membrana tirohioidea se mide desde la piel hasta el borde anterior del espacio epiglótico.

Adhikari et al. y Pinto et al. encontraron que el grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello a nivel de la membrana tirohioidea es un predictor independiente de laringoscopia difícil ^8,16. En comparación con una laringoscopia directa fácil, un valor de THM 0,24 cm más bajo fue estadísticamente significativo para una laringoscopia directa difícil. Un valor superior a 2,8 cm fue predictivo de una laringoscopia difícil. Adhikari et al. no informaron la sensibilidad ni la especificidad⁸. En el estudio de Pinto et ^al.16, la sensibilidad fue del 64,7% y la especificidad del 77,1%. Estos dos estudios no encontraron una asociación entre las mediciones ecográficas y la evaluación clínica. Aun así, concluyeron que la medición ecográfica a nivel de la THM era un mejor predictor que las mediciones de la VCS.

En la evaluación ecográfica de la vía aérea se mencionan a menudo otros dos parámetros: la distancia desde la piel hasta la superficie anterior del primer cartílago traqueal y el grosor de la lengua. Sin embargo, estos parámetros fueron identificados por estudios pequeños con resultados inconsistentes, y se necesita un tamaño de muestra más grande para proporcionar evidencia sustancial¹⁷.

Tabla 1: Parámetros ecográficos asociados a la laringoscopia directa difícil. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Parámetros ecográficos en una vía aérea difícil. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Figura 1: Distancia hiomental (HMD). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Membrana tirohioidea (THM). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Distancia de la piel a la epiglotis (DSE). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Distancia desde la piel hasta el hueso hioides (SHB). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Distancia de la piel a las cuerdas vocales (VCS). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discussion

La ecografía de las vías respiratorias es una metodología eficaz para examinar las vías respiratorias. El objetivo es incorporar el examen de la vía aérea en la práctica diaria para dar valor aditivo a la evaluación preanestésica estándar de la vía aérea antes de la inducción de la anestesia.

Lo mejor es iniciar el protocolo de exploración desde el espacio submandibular con el transductor colocado a lo largo del eje largo del cuerpo: el plano sagital. A partir de ahí, el transductor se gira en posición transversal a lo largo de la línea media y se mueve lentamente hacia caudal a medida que cada parámetro aparece a la vista. Todos los pasos deben realizarse de manera consistente y sistémica, y la capacitación y la práctica enfocadas son fundamentales para mantener una buena imagen para estudios futuros.

Alternativamente, el protocolo de exploración comienza en la muesca esternal, y los anillos traqueales aparecerán a la vista; En este punto, se debe mover lentamente el transductor cefálico a medida que los parámetros de ultrasonido se enfocan a la vista. La secuencia de exploración se puede organizar y el orden de las vistas se puede cambiar según la experiencia del ecografista. El espacio submandibular se ve mejor con el transductor curvilíneo C5-1 MHz, que ofrece una visión amplia. Un transductor de matriz lineal de alta frecuencia de 12-4 MHz puede obtener todas las imágenes de las vías respiratorias si solo hay un transductor disponible.

El aspecto más importante de esta técnica es la posición del paciente. El paciente debe estar en decúbito supino, con una posición neutra de la cabeza y sin almohada. A menudo son necesarios pequeños movimientos cefálicos y caudales del transductor para obtener las mejores imágenes. Si los parámetros específicos son difíciles de visualizar, el ecografista puede comenzar de nuevo desde la posición más cefálica con el transductor colocado transversalmente en la línea media y mover lentamente el transductor caudalmente.

El transductor de matriz lineal L12-4 MHz es un transductor de alta frecuencia que alcanza los 8 cm de profundidad. Las líneas a la derecha de la pantalla de ultrasonido representan la profundidad a la que llegarán las ondas de ultrasonido. La perilla de profundidad se ajusta entre profundidad superficial o profunda. Una buena profundidad es de 3,5-4 cm. Al cambiar la perilla de ganancia hacia arriba o hacia abajo, se altera la ganancia general, lo que hace que la imagen sea más brillante o más oscura. La ganancia debe ajustarse para la visualización óptima de todas las estructuras. El campo cercano/lejano y la compensación de ganancia de tiempo (TGC) afinan y ajustan la ganancia a una profundidad específica en las imágenes de ultrasonido en escala de grises. El TGC fue de medio negativo a medio positivo desde la parte superior hasta la inferior de las imágenes de la revisión narrativa. La perilla de enfoque ajusta el área de interés de la imagen de ultrasonido.

Las limitaciones de esta técnica incluyen la disponibilidad de ultrasonido y el entrenamiento requerido en ultrasonido básico de la vía aérea. Chalumeau-Lemoine et al. concluyeron que un entrenamiento integral de 8,5 h, con 2,5 h de sesiones didácticas y tres sesiones prácticas de 2 h, permitió a los individuos alcanzar la competencia en el examen ecográfico esencial, incluso sin conocimientos previos de la técnica ecográfica¹⁸. Además, la interpretación mejoró con la experiencia¹⁸. No existe un consenso ni directrices sobre los valores de corte de los parámetros. Las diferentes poblaciones estudiadas pueden explicar esta incongruencia, y los resultados no pueden generalizarse a otros grupos. Las mediciones ecográficas se realizan en centímetros (cm) y la presión aplicada a la parte anterior del cuello puede alterar los valores medidos. Se debe aplicar una presión mínima en la parte anterior del cuello que permita mantener el contacto con la piel. Un mayor riesgo de laringoscopia difícil en pacientes obesas o embarazadas impidió su inclusión en estos grupos de estudio.

El grosor de la parte anterior del cuello medido por ultrasonido tiene una sensibilidad y especificidad superiores a la evaluación tradicional de la vía aérea en la predicción de una laringoscopia difícil. En combinación con las evaluaciones clínicas estándar a pie de cama, un examen ecográfico de la parte anterior del cuello puede mejorar significativamente la predicción de una laringoscopia difícil. Hasta la fecha, los estudios son pequeños y no existe un uso común de la ecografía en el manejo de la vía aérea que no sea para confirmar la colocación de un tubo endotraqueal o para localizar la membrana cricotiroidea en caso de una vía aérea quirúrgica emergente.

A pesar de la incertidumbre, en el futuro, es probable que los dispositivos de ultrasonido portátiles y portátiles sean aceptados como complemento de los exámenes clínicos para la evaluación y el manejo inmediatos a pie de cama, al igual que el estetoscopio, las vías respiratorias móviles y otros dispositivos de manejo se establecieron anteriormente. Esta aceptación implica el establecimiento de protocolos estándar y la incorporación de la ecografía en las pautas de manejo de las vías respiratorias. La evaluación de la calidad y la mejora de la seguridad del paciente requieren formación y formación periódica en simulación. Es probable que los dispositivos de ultrasonido tridimensionales y portátiles amplíen los límites de las imágenes de calidad y la accesibilidad generalizada de los dispositivos de punto de atención.

El examen clínico de la vía aérea por el método LEMON es una evaluación externa de la vía aérea por encima del hueso hioides. El examen ecográfico es la evaluación interna de las estructuras debajo del hueso hioides. Los resultados del estudio muestran que el manejo de las vías respiratorias basado en ultrasonidos podría ser un complemento valioso de la evaluación tradicional a pie de cama y una herramienta útil para predecir las vías respiratorias difíciles. La integración de POCUS se está convirtiendo cada vez más en el pilar para el difícil manejo de las vías respiratorias. Su novedad y portabilidad hacen que sea factible integrar POCUS en el entorno perioperatorio.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic,water soluble-alcohol free.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband linear. 128elements. 38.4 mm.