Summary
الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) هي أداة بسيطة وغير جراحية ومحمولة تتيح إجراء تقييم ديناميكي لمجرى الهواء. حاولت العديد من الدراسات تحديد دور معلمات الموجات فوق الصوتية كعامل مساعد للفحص السريري في التنبؤ بتنظير الحنجرة الصعب.
Abstract
تظل إدارة مجرى الهواء جزءا مهما من الرعاية المحيطة بالجراحة. يؤكد النهج التقليدي لتقييم المسالك الهوائية التي يحتمل أن تكون صعبة على طريقة LEMON ، التي تبحث عن تصنيف Mallampati وعلامات الانسداد وحركة الرقبة وتقيمه. تساعد النتائج السريرية في التنبؤ باحتمالية أكبر لصعوبة التنبيب الرغامي ، ولكن لا توجد نتيجة سريرية تستبعد بشكل موثوق التنبيب الصعب. يمكن أن توفر الموجات فوق الصوتية كعامل مساعد للفحص السريري للطبيب تقييما ديناميكيا لمجرى الهواء التشريحي ، وهو أمر مستحيل مع الفحص السريري وحده. في أيدي أطباء التخدير ، أصبحت الموجات فوق الصوتية أكثر شعبية في الفترة المحيطة بالجراحة. هذه الطريقة قابلة للتطبيق بشكل خاص لتحديد وضع الأنبوب الرغامي المناسب في مجموعات معينة من المرضى ، مثل أولئك الذين يعانون من السمنة المفرطة والمرضى الذين يعانون من سرطان الرأس والرقبة أو الصدمة. ينصب التركيز على تحديد التشريح الطبيعي ، ووضع الأنبوب الرغامي بشكل صحيح ، وتحسين المعلمات التي تتنبأ بالتنبيب الصعب. العديد من قياسات الموجات فوق الصوتية هي مؤشرات سريرية لتنظير الحنجرة المباشر الصعب في الأدبيات. كشف التحليل التلوي أن المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE) ترتبط بشكل أكبر بتنظير الحنجرة الصعب. يمكن تطبيق الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء في الممارسة الروتينية كعامل مساعد للفحص السريري. تمنع المعدة الممتلئة ، والتنبيب سريع التسلسل ، والتشوهات التشريحية البصرية الجسيمة ، ومرونة الرقبة المقيدة استخدام الموجات فوق الصوتية لتقييم مجرى الهواء. يتم إجراء تقييم مجرى الهواء باستخدام محول صفيف خطي من 12-4 ميجاهرتز ، مع المريض في وضع ضعيف ، بدون وسادة ، ومع الرأس والرقبة في وضع محايد. المحور المركزي للرقبة هو المكان الذي يتم فيه قياس معلمات الموجات فوق الصوتية. توجه عمليات الحصول على الصور هذه الفحص القياسي بالموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء.
Introduction
تعد إدارة مجرى الهواء جزءا مهما من رعاية المريض المحيطة بالجراحة وهي مهارة أساسية لطبيب التخدير. يمكن أن يؤدي الفشل في تأمين مجرى الهواء المناسب إلى دخول العناية المركزة والمضاعفات غير المخطط لها ، والإقامة المطولة في المستشفى ، وزيادة خطر تلف الدماغ والوفاة. قامت فرقة عمل مجرى الهواء الصعب التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) لعام 2022 بتحديث تعريف مجرى الهواء الصعب ليشمل ما يلي: تهوية القناع الصعبة ، وتنظير الحنجرة الصعب ، وعدد كبير من محاولات التنبيب ، واستخدام ملحقات مجرى الهواء المتقدمة ، وصعوبة نزع الأنبوب أو التهوية1. يتضمن التقييم البصري لمجرى الهواء قبل التنبيب البحث عن درجة مالامباتي وتقييمها وتخصيصها ، ومراقبة علامات الانسداد ، وتقييم حركة الرقبة. يعرف هذا باسم طريقة LEMON. تشمل التقييمات الإضافية تقييمات التصوير الشعاعي أو الفموي البلعومي أو الخارجي لبنية مجرى الهواء التشريحي واختبار عضة الشفة العليا2. لا توجد طريقة بدون قيود كمؤشر لصعوبة التنبيب الكبيرة. قد تفسر تقييمات الجودة العديدة هذه سبب اختلاف حدوث المسالك الهوائية الصعبة من 5٪ إلى 22٪ وانخفاض القيمة التنبؤية الإيجابية (PPV). أظهر تحليل تلوي حديث انخفاض معدل انتشار التنبيب الصعب في المرضى الذين لديهم درجة مالامباتي من III أو IV ، مما يجعل نظام تسجيل Mallampatti أقل حساسية وتحديدا من معلمات الموجات فوق الصوتية المقاسة3. صور مجرى الهواء المقدمة على الموجات فوق الصوتية قابلة للمقارنة مع التصوير الشعاعي ، مما يجعلها بديلا جذابا. اكتسبت الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء زخما كعامل مساعد في إدارة مجرى الهواء منذ إدخال بروتوكولات الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وثبت أنها مدعومة بالبيانات السريرية بناء على تحديد وضع الأنبوب الرغامي في مرضى الصدمات4. توفر الموجات فوق الصوتية للطبيب تقييما تشريحيا ديناميكيا ، وهو أمر مستحيل مع الفحص السريري وحده.
تشير الدراسات إلى القيمة المضافة لمعلمات الموجات فوق الصوتية المحددة في تحديد تصور تنظير الحنجرة الصعب. لا تزال جدوى الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) لإدارة مجرى الهواء في الفترة المحيطة بالجراحة مجالا ذا أهمية كبيرة. تقوم الموجات فوق الصوتية بتصوير جميع الهياكل التي تصورها التصوير المقطعي المحوسب بشكل موثوق ، وتتوافق هياكل مجرى الهواء تحت اللامي جيدا مع المعلمات التي يقيسها التصوير المقطعي المحوسب5. تمت دراسة قياسات الموجات فوق الصوتية المختلفة على مستويات مختلفة من الرقبة. ترتبط القياسات التالية بتنظير الحنجرة المباشر الصعب: (1) المسافة اللامبية (HMD) ؛ (2) غشاء الغدة الدرقية اللامي (THM) ؛ (3) المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE) ؛ (4) المسافة من الجلد إلى العظم اللامي (SHB) ؛ و (5) المسافة من الجلد إلى الحبال الصوتية (SVC). هذه الطريقة مناسبة لعامة السكان ومجموعات سكانية محددة ، مثل أولئك الذين يعانون من السمنة. إن امتلاء المعدة ، والتنبيب السريع التسلسل ، والتشوهات التشريحية البصرية الجسيمة ، وتقييد حركة الرقبة لأسباب مختلفة تمنع استخدام الموجات فوق الصوتية لتقييم مجرى الهواء.
تناقش هذه المراجعة السردية معلمات الموجات فوق الصوتية المهمة في POCUS لمجرى الهواء وتوفر اقتراحات التدريب التي يمكن استخدامها في الممارسة اليومية. الموجات فوق الصوتية بسيطة ومحمولة وسهلة ولها منحنى تعليمي قصير.
يسمى الصوت فوق تردد 20 ميجاهرتز بالموجات فوق الصوتية ، ويستخدم التصوير الطبي 2-15 ميجاهرتز. تنتقل الموجات فوق الصوتية وتستقبل بواسطة محول طاقة بالموجات فوق الصوتية ، ويسمى عادة مسبار الموجات فوق الصوتية. تسمى مقاومة الموجات فوق الصوتية التي تنتقل عبر الأنسجة المعاوقة الصوتية. تنعكس الموجات فوق الصوتية من واجهة الأنسجة والهواء إلى محول الطاقة ، والأنسجة المختلفة لها معاوقة صوتية مختلفة. يعطي العظم صدى قويا ، مما يعني أنه يشار إليه على أنه مفرط الصدى ويظهر أبيض. بالإضافة إلى ذلك ، يمتص العظم الموجات فوق الصوتية ، ولا شيء يمر وراءها. توصف هذه الظاهرة بأنها تظليل صوتي. هياكل مجرى الهواء التي تحتوي على الغضروف تخلق صدى صغير. توصف بأنها هياكل ناقصة الصدى وتظهر مظلمة على صورة الموجات فوق الصوتية. مع تطور التكلسات مع تقدم العمر ، تظهر هذه الهياكل أكثر إثارة5. وينظر إلى مظهر أكثر غير متجانسة مع العضلات والأنسجة الضامة. يبدو النسيج الغدي أكثر إشراقا ، مما يعني أن هذا النسيج مفرط الصدى. من الضروري فهم مفهوم حدود الأنسجة الهوائية. لا تنتقل الموجات فوق الصوتية عبر الهواء ولكنها تعود إلى محول الطاقة ، مما يخلق انعكاسا قويا. إشارة الصدى العائدة هي قطعة أثرية تشتت - صدى يسبب خطوطا بيضاء متعددة. شعاع الموجات فوق الصوتية في واجهة الغشاء المخاطي للهواء يخلق خطا أبيض ساطعا. تظهر الأنسجة الأكثر كثافة أكثر إشراقا على الشاشة ، ولا يمكن ملاحظة الهياكل الموجودة خارجها. سريريا ، يتم تصور الأنسجة فقط من الجلد إلى السطح اللمعي الأمامي للأنسجة الصلبة. لا يمكن تصور الجدار الخلفي للبلعوم والحنجرة. يعكس التظليل الصوتي أشعة الموجات فوق الصوتية العائدة إلى المسبار6.
تشتمل محولات الطاقة بالموجات فوق الصوتية على محول طاقة منحني منخفض التردد (C5-1 MHz) ، أو مصفوفة خطية عالية التردد (L12-4 MHz) ، أو (L12-5) MHz ، أو (L13-6 MHz). تكون هياكل مجرى الهواء سطحية على بعد 2-3 سم من الجلد ولكنها أعمق في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة بسبب زيادة الأنسجة الدهنية الأمامية في الرقبة. يعرض محول الطاقة المنحني منخفض التردد C5-1 MHz مجال رؤية أوسع للحصول على رؤية أفضل تحت الفك السفلي. في حالة توفر محول طاقة واحد فقط ، تقوم المصفوفة الخطية عالية التردد بإجراء جميع فحوصات الموجات فوق الصوتية ذات الصلة بتقييم مجرى الهواء. يجب أن يكون محول الطاقة على اتصال كامل بالجلد. هناك حاجة إلى كمية سخية من الجل الموصل للحفاظ على ملامسة الجلد. في الذكور ، من الصعب منع الهواء من الوقوع بين الجلد ومحول الطاقة بسبب غضروف الغدة الدرقية البارز. في هذه الحالة ، يمكن استخدام الحد الأدنى من التعديلات الذيلية والجمجمية لتحسين الصورة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
بروتوكول المسح هذا مخصص للتدريب السريري ولم يتم نشره في أي مكان آخر. تم الحصول على صور الموجات فوق الصوتية من متطوع وتم إلغاء التعرف عليها. وفقا للإرشادات المؤسسية ، فإن هذا البروتوكول يتجاوز القاعدة المشتركة وتعريف إدارة الغذاء والدواء لموضوع البحث البشري ، ولا يلزم الحصول على موافقة رسمية من مجلس المراجعة المؤسسية.
1. محول الطاقة وتحسين الصورة
- استخدم محول طاقة خطي 12-4 ميجاهرتز. هذا محول عالي التردد لهياكل التصوير السطحية.
- تدرب على إمساك محول الطاقة بزاوية 90 درجة على الجلد بكلتا يديك والوقوف على جانبي المريض ، وهو ما قد يكون ضروريا عند العمل في مساحة محدودة. ضع ضغطا خفيفا على الرقبة. خلاف ذلك ، تصبح الصورة مشوهة.
- تدرب على معالجة محول الطاقة بحركات دقيقة لتحسين الصورة.
- غالبا ما تكون التعديلات الصغيرة مطلوبة للحصول على صورة أفضل. حاول إمساك المسبار مثل قلم رصاص. لا تضع جزء اليد على الرقبة ، لأن هذا يشوه الصورة.
- تدرب على استخدام نماذج مختلفة من أجهزة الموجات فوق الصوتية ذات المصفوفات الخطية المختلفة ، 12-4 ميجاهرتز أو 12-5 ميجاهرتز ، 13-6 ميجاهرتز ، أو محولات الطاقة C5-1 MHz المنحنية للتكيف مع الأوزان المختلفة.
- تدرب على تحسين الصورة.
- تدرب على معالجة المقابض للحصول على صورة مثالية باستخدام التركيز والكسب وتعويض الوقت (TGC) والعمق والتكبير/التصغير.
ملاحظة: العمق المثالي هو 3.5-4 سم.- تجنب الكثير من المكاسب والقليل جدا ، مما يخلق صورة سيئة.
- استخدم تعويض كسب الوقت (TGC) لضبط كسب المجال القريب / البعيد. يعمل هذا على ضبط الكسب عند عمق درجات رمادية معين للحصول على صورة مثالية.
- قم بتكبير مجال الاهتمام المطلوب.
- تدرب على معالجة المقابض للحصول على صورة مثالية باستخدام التركيز والكسب وتعويض الوقت (TGC) والعمق والتكبير/التصغير.
- تدرب على تجميد الصور وقياسها والحصول عليها.
2. موقف المريض
- ضع المريض في وضع ضعيف بدون وسادة.
- اطلب من المريض الحفاظ على الرأس والرقبة في وضع محايد لضمان التوحيد. قد يكون وضع الاستنشاق بعيد المنال في مرضى سرطان الرأس والرقبة ، ويحقق الوضع المحايد أفضل القياسات.
- اطلب من المريض إراحة لسانه على القواطع السفلية. موقف اللسان داخل الفم يغير سمك الأنسجة الرخوة. لذلك ، يجب أن يكون اللسان دائما في نفس الوضع أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية لضمان الاتساق.
3. تقنية محول لتحسين الصورة
- ضع وسط جل بين محول الطاقة والجلد حتى لا يكون هناك هواء بينهما.
ملاحظة: الموجات فوق الصوتية لا تنتقل عبر الهواء. - ضع الترجام بشكل مستعرض على الرقبة الأمامية بأقل ضغط ، وحافظ على ملامسة الجلد.
ملاحظة: يمكن أن يؤدي الضغط المطبق على الرقبة الأمامية إلى تضييق مجرى الهواء العلوي ، وتغيير قياسات الأنسجة ، وإثارة السعال ، وجعل المريض غير مرتاح. - ضع خط وسط محول الطاقة على المحور المركزي في الوضع العرضي.
- ابدأ من الفضاء تحت الفك السفلي ، وبحركات دقيقة بطيئة ، حرك محول الطاقة ذيليا.
ملاحظة: يساعد الموقع السطحي للحنجرة في تحديد هياكلها. يتم الحصول على سمك الأنسجة الرخوة الأمامية للرقبة في خمس نقاط.
4. المسافة الهيومينتالية (HMD ، الشكل 1)
- ضع الترجام طوليا في الفراغ الفرعي على طول المحور المركزي للجسم للحصول على صورة تحت الفك السفلي.
ملاحظة: تظهر صورة أرضية الفم صدى الأنسجة الدقيقة بين الظلال الصوتية للدماغ والعظم اللامي. الحنك الصلب مفرط الصدى ويصور على أنه خط أبيض. - انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس من الحدود الخارجية للمنتوم إلى العظم اللامي. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- قم بتدوير محول الطاقة في الوضع العرضي ، وضعه على المحور المركزي للرقبة.
- تعامل مع محول الطاقة بحركات بطيئة دقيقة ذيليا لتصور الهياكل التالية7.
5. غشاء الغدة الدرقية اللامي (THM ، الشكل 2)
- جس غضروف الغدة الدرقية والعظم اللامي ، وضع الترجام بينهما في الوضع العرضي ، مع التأكد من البقاء في المحور المركزي للرقبة.
ملاحظة: يمتد الغشاء الدرقي اللامي من الحدود الذيلية للعظم اللامي إلى الحدود الرأسية للغضروف الدرقي. يظهر لسان المزمار كهيكل منحني ناقص الصدى ، وهو مساحة مظلمة. - انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى الحدود الأمامية لسان المزمار في المركز. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- حرك محول الطاقة 1 سم إلى اليمين.
- انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس المسافة من الجلد إلى الحدود الأمامية لسان المزمار. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- حرك محول الطاقة 1 سم إلى يسار المركز ، وكرر الخطوات 5.6-5.8.
- متوسط القياسات الثلاثة للحصول على THM8.
6. المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE ، الشكل 3)
- حافظ على محول الطاقة في نفس الوضع ، وابق في المحور المركزي للرقبة.
ملاحظة: يجب أن يكون لسان المزمار في العرض. لسان المزمار هو هيكل منحني ناقص الصدى ينظر إليه على أنه مساحة مظلمة ، ويظل كذلك طوال حياة المريض. في الخلف ، واجهة الغشاء المخاطي للهواء هي خط أبيض ساطع. - انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى مركز الخط الأبيض الساطع. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- حرك المسبار 1 سم يسار خط الوسط.
- انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى الخط الأبيض الساطع. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- حرك محول الطاقة 1 سم إلى يمين خط الوسط ، وكرر الخطوات 6.6-6.8.
- متوسط القياسات الثلاثة للحصول على DSE9.
7. المسافة من الجلد إلى العظم اللامي (SHB ، الشكل 4)
- قم بزاوية ذيل محول الطاقة لأسفل قليلا (حوالي 20 درجة) ، وجس العظم اللامي ، وضع محول الطاقة مباشرة فوق العظم اللامي ، مع التأكد من البقاء في المحور المركزي للرقبة.
ملاحظة: ينظر إلى العظم اللامي على أنه خط مشرق منحني رأسا على عقب. أدناه هو ظل ناقص الصدى. - انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى مركز العظم اللامي. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- حرك المسبار الجانبي 1 سم إلى خط الوسط على اليسار.
- انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قياس من الجلد إلى العظم اللامي. ستظهر مسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- حرك محول الطاقة 1 سم إلى يمين خط الوسط ، وكرر الخطوات 7.6-7.8
- متوسط القياسات الثلاثة للحصول على مسافة SHB10.
8. المسافة من الجلد إلى الحبال الصوتية (SVC ، الشكل 5)
- ضع مسبار الموجات فوق الصوتية بشكل عرضي فوق غضروف الغدة الدرقية ، مع التأكد من البقاء في المحور المركزي للرقبة.
ملاحظة: يتم تصور غضروف الغدة الدرقية كهيكل كبير مقلوب رأسا على عقب على شكل حرف V مع صدى الأنسجة الدقيقة. الحبال الصوتية عبارة عن شكلين مثلثين داخل الهيكل على شكل حرف V. - انقر فوق تجميد.
- انقر فوق قياس. قم بالقياس من الجلد إلى الحد العلوي للحبل الصوتي الأيمن. ستظهر المسافة بالسنتيمتر (سم) على الشاشة.
- انقر فوق اكتساب.
- كرر الخطوات 8.2-8.4 على الحبل الصوتي الأيسر.
- متوسط القياسين للحصول على SVC11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تهدف هذه الورقة إلى توفير معلمات الموجات فوق الصوتية المهمة التي تنبئ بتنظير الحنجرة الصعب. حتى الآن ، قامت 30 دراسة بتحليل العديد من معلمات الموجات فوق الصوتية المختلفة. حدد تحليلان تلويان المعلمات الخمسة الأكثر دراسة والتي تختلف اختلافا كبيرا بين وجهات نظر تنظير الحنجرة المباشرة السهلة والصعبة ولها حساسية وخصوصية أعلى من تصنيف Mallampatti الكلاسيكي12. تتبع هذه المراجعة السردية بروتوكولات المسح من الدراسات الموضحة في الجدول 1 والجدول 2.
المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE)
للحصول على DSE على مستوى غشاء الغدة الدرقية ، يتم وضع المريض مستلقا ، مع الرأس والرقبة في وضع محايد وبدون وسادة. يتم وضع محول الطاقة بشكل عرضي على طول السطح الأمامي للرقبة ويتم نقله من أرضية الفم إلى مستوى الشق القصي. لسان المزمار هو بنية منحنية ناقصة الصدى (داكنة) يتم تصورها عبر غشاء الغدة الدرقية الأمامي وواجهة الغشاء المخاطي الساطع في الخلف. ذيل محول الطاقة هو رأسي بزاوية طفيفة أو / وذيلية للتصور الأمثل. يتيح البلع رؤية متحركة لسان المزمار. القياسات من الجلد إلى الحد الخلفي لسان المزمار على طول المحور المركزي و 1 سم إلى اليسار واليمين ويتم حسابها في المتوسط.
وجد تحليل تلوي حديث أجراه Carsetti et al. من 15 دراسة مؤهلة أن المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE) كانت المعلمة الأكثر ارتباطا بتنظير الحنجرة المباشرالصعب 12. كان DSE أعلى في المرضى الذين لديهم درجة أعلى من تنظير الحنجرة Cormack-Lehane. كان متوسط قياس الموجات فوق الصوتية DSE >2-2.5 سم ، مع قيمة تنبؤية إيجابية (PPV) من 30٪ -49.4٪ ، مما يشير إلى احتمال 30٪ -50٪ لصعوبة التنبيب. تراوحت القيمة التنبؤية السلبية (NPV) من 95٪ -97٪ ، مما يعني أن احتمال سهولة التنبيب باستخدام معلمة الموجات فوق الصوتية أعلاه سيكون 95٪ -97٪. في الممارسة السريرية ، تدفع النتيجة الإيجابية إلى توخي الحذر في طريقة التنبيب12.
المسافة الهيوذهنية (HMD) ونسبة المسافة اللانهائية (HMDR)
يتم تحديد HMD من خلال الحصول على صورة تحت الفك السفلي ، والتي تتضمن وضع محول الطاقة في المستوى السهمي - طوليا - في الفضاء الفرعي على طول المحور المركزي الطويل للجسم. تظهر صورة أرضية الفم صدى الأنسجة الدقيقة بين الظلال الصوتية للمنتوم والعظم اللامي. يعرض الحنك الصلب خطا أبيض مفرط الصدى. يتم قياس HMD من الحد العلوي للعظم اللامي إلى الحافة السفلية لمنتوم الفك السفلي. HMDR هي نسبة المسافات اللامركزية في موضع الرأس المحايد وموضع الرأس الممتد. يعكس HMDR القدرة على تقدير المساحة تحت الفك السفلي ، وهو أمر ضروري أثناء تنظير الحنجرة. يتحرك العظم اللامي مع امتداد الرقبة ، مما يزيد من منطقة الفك السفلي. عدم القدرة على تصور العظم اللامي على الموجات فوق الصوتية يزيد من احتمال حدوث تنظير الحنجرة المباشر الصعب. ترتبط المعلمات أدناه بتنظير الحنجرة المباشر الصعب وهي تنبؤية في كل من السمنة وعامة السكان13,14:
1. HMD في الوضع المحايد في حدود 3.43-4.55 سم (الحساسية: 100٪ ، النوعية: 71.4٪)
2. HMD في وضع الرأس الممتد أقل من 5.50 سم (الحساسية: 100٪ ، النوعية: 71.4٪)
3.HMDR أقل من 1.20 سم (الحساسية: 75٪ ، النوعية: 76.2٪)
المسافة من الجلد إلى الأحبال الصوتية (SVC)
يسمح وضع محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية على غضروف الغدة الدرقية في الوضع العرضي بتصور الحبال الصوتية داخل هيكل كبير مقلوب رأسا على عقب. تظهر الحبال الصوتية صدى الأنسجة الدقيقة. مع تقدم العمر ، يتكلس غضروف الغدة الدرقية على مستوى الحبال الصوتية. تتحرك الأحبال الصوتية مع التنفس. فهي ناقصة الصدى ومثلثة الشكل ، وتغطي عضلات الحبل الصوتي ، وترتبط وسطيا بأربطة مفرطة الصدى. مع النطق ، تغلق الحبال الصوتية عند خط الوسط. الحبال الصوتية الكاذبة مفرطة الصدى لأنها تحتوي على دهون ، وهي متوازية ورأسية ، ولا تتحرك أثناء النطق. تميز الحركات الدقيقة لرأس محول الطاقة و caudad الحبال الصوتية الحقيقية عن الحبال الصوتية الزائفة. الحبال الصوتية الكاذبة مفرطة الصدى وأكثر بروزا ودائرية إلى بيضاوية. غالبا ما يتم تمييز الحبال الصوتية الحقيقية فقط بأربطة الأحبال الصوتية عالية الصدى.
أفادت دراسة أجراها Ezri أن إجمالي قيمة SVC أعلى بمقدار 0.27 سم في قياسات تنظير الحنجرة المباشر الصعب وقياسات SVC من 1.10-2.80 سم. كانت الحساسية والنوعية 53٪ و 66٪ ،على التوالي 10. لاحظت دراسة ثانية وجود مسافة بين 0.92-1.30 سم مع اختلاف أكبر من 0.38 سم وحساسية وخصوصية 75٪ و 80.6٪ على التوالي ، مرتبطة بتنظير الحنجرة الصعب11,15.
المسافة من الجلد إلى العظم اللامي (SHB)
يؤدي وضع المسبار بشكل عرضي فوق العظم اللامي إلى تحسين الرؤية. العظم اللامي هو خط مشرق منحني رأسا على عقب. تحته ، هناك ظل ناقص الصدى.
ترتبط مسافة أكبر من 1.28 سم من الجلد إلى العظم اللامي بتنظير الحنجرة المباشر الصعب. الحساسية 85.7٪ ، والنوعية 85.1٪. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الفرق البالغ 0.2 سم يميز مجرى الهواء السهل عن مجرى الهواء الصعب. في المقابل ، فإن تصنيف مجرى الهواء Mallampatti غير متسق وأقل حساسية وأقل تحديدا12. ترتبط القدرة على تصور العظم اللامي بدرجة تنظير الحنجرة Cormack-Lehane المنخفضة والتنبيب السهل13.
غشاء الغدة الدرقية اللامي (THM)
يمتد الغشاء الدرقي اللامي من الحدود الذيلية للعظم اللامي إلى الحدود الرأسية للغضروف الدرقي. تم تحسين العرض باستخدام محول الطاقة في الوضع العرضي بين هذين الهيكلين. لسان المزمار هو بنية منحنية ناقصة الصدى (داكنة) في هذا المستوى. يتم قياس مسافة الغشاء الدرقي اللامي من الجلد إلى الحد الأمامي للفضاء epiglottic.
Adhikari et al. و Pinto et al. وجد أن سمك الأنسجة الرخوة الأمامية للرقبة على مستوى الغشاء الدرقي اللامي هو مؤشر مستقل لتنظير الحنجرة الصعب 8,16. بالمقارنة مع تنظير الحنجرة المباشر السهل ، كانت قيمة THM الأقل بمقدار 0.24 سم ذات دلالة إحصائية لتنظير الحنجرة المباشر الصعب. كانت القيمة التي تزيد عن 2.8 سم تنبئ بتنظير الحنجرة الصعب. لم يبلغ Adhikari et al. عن الحساسية أو الخصوصية8. في الدراسة من Pinto et al.16 ، كانت الحساسية 64.7٪ ، وكانت الخصوصية 77.1٪. لم تجد هاتان الدراستان ارتباطا بين قياسات الموجات فوق الصوتية والتقييم السريري. ومع ذلك ، خلصوا إلى أن قياس الموجات فوق الصوتية على مستوى THM كان مؤشرا أفضل من قياسات SVC.
غالبا ما يتم ذكر معلمتين أخريين في تقييم الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء: المسافة من الجلد إلى السطح الأمامي للغضروف الرغامي الأول وسمك اللسان. ومع ذلك ، تم تحديد هذه المعلمات من خلال دراسات صغيرة ذات نتائج غير متسقة ، وهناك حاجة إلى حجم عينة أكبر لتوفير أدلة جوهرية17.
الجدول 1: معلمات الموجات فوق الصوتية المرتبطة بتنظير الحنجرة المباشر الصعب. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 2: معلمات الموجات فوق الصوتية في مجرى الهواء الصعب. الرجاء الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
الشكل 1: المسافة الهيومينتالية (HMD). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: الغشاء الدرقي اللامي (THM). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 3: المسافة من الجلد إلى لسان المزمار (DSE). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: المسافة من الجلد إلى العظم اللامي (SHB). الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: المسافة من الجلد إلى الأحبال الصوتية (SVC). الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
الموجات فوق الصوتية لمجرى الهواء هي منهجية فعالة لفحص مجرى الهواء. الهدف هو دمج فحص مجرى الهواء في الممارسة اليومية لإعطاء قيمة مضافة للتقييم القياسي قبل التخدير لمجرى الهواء قبل تحريض التخدير.
من الأفضل بدء بروتوكول المسح من الفضاء تحت الفك السفلي مع وضع محول الطاقة على طول المحور الطويل للجسم - المستوى السهمي. من هناك ، يتم تشغيل محول الطاقة في الوضع العرضي على طول خط الوسط ويتم تحريكه ببطء ذيليا عند ظهور كل معلمة. يجب تنفيذ جميع الخطوات بشكل متسق ومنهجي ، والتدريب والممارسة المركزة ضرورية للحفاظ على صور جيدة للدراسات المستقبلية.
بدلا من ذلك ، يبدأ بروتوكول المسح عند الشق القصي ، وستظهر حلقات القصبة الهوائية ؛ في هذه المرحلة ، يجب على المرء أن يحرك محول الطاقة Cephalad ببطء حيث تركز معلمات الموجات فوق الصوتية في العرض. يمكن تنظيم تسلسل المسح ويمكن تغيير ترتيب وجهات النظر اعتمادا على تجربة أخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية. من الأفضل رؤية الفضاء تحت الفك السفلي باستخدام محول الطاقة C5-1 MHz المنحني ، والذي يعطي رؤية واسعة. يمكن لمحول صفيف خطي عالي التردد 12-4 ميجاهرتز الحصول على جميع صور مجرى الهواء إذا توفر محول طاقة واحد فقط.
الجانب الأكثر أهمية في هذه التقنية هو وضع المريض. يجب أن يكون المريض مستلقا ، مع وضع رأس محايد وبدون وسادة. غالبا ما تكون الحركات الرأسية والذيلية الصغيرة لمحول الطاقة ضرورية للحصول على أفضل الصور. إذا كان من الصعب تصور معلمات محددة ، يمكن لأخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية البدء من جديد من أكثر موضع رأسي مع وضع محول الطاقة بشكل عرضي في خط الوسط وتحريك محول الطاقة ببطء ذيليا.
محول الصفيف الخطي L12-4 MHz هو محول طاقة عالي التردد يصل عمقه إلى 8 سم. تصور الخطوط الموجودة على يمين شاشة الموجات فوق الصوتية العمق الذي ستصل إليه الموجات فوق الصوتية. يتم ضبط مقبض العمق بين العمق الضحل أو العميق. عمق جيد هو 3.5-4 سم. يؤدي تغيير مقبض الكسب لأعلى أو لأسفل إلى تغيير الكسب الكلي ، مما يجعل الصورة أكثر إشراقا أو أغمق. يجب تعديل الكسب من أجل التصور الأمثل لجميع الهياكل. يعمل تعويض كسب المجال القريب / البعيد والوقت (TGC) على ضبط وضبط الكسب على عمق معين في صور الموجات فوق الصوتية ذات التدرج الرمادي. كان TGC من الوسط السلبي إلى المتوسط الإيجابي من الصفوف العلوية إلى السفلية لصور المراجعة السردية. يقوم مقبض التركيز بضبط منطقة اهتمام صورة الموجات فوق الصوتية.
تشمل قيود هذه التقنية توافر الموجات فوق الصوتية والتدريب المطلوب في الموجات فوق الصوتية الأساسية لمجرى الهواء. خلص Chalumeau-Lemoine et al. إلى أن التدريب الشامل لمدة 8.5 ساعة ، مع 2.5 ساعة من الجلسات التعليمية وثلاث جلسات عملية لمدة ساعتين ، سمح للأفراد بتحقيق الكفاءة في الفحص بالموجات فوق الصوتية الأساسي ، حتى بدون معرفة مسبقة بتقنية الموجات فوق الصوتية18. بالإضافة إلى ذلك ، تحسنت الترجمة الفورية مع التجربة18. لا يوجد إجماع أو إرشادات حول قيم قطع المعلمات. يمكن أن تفسر المجموعات السكانية المختلفة التي تمت دراستها هذا التناقض ، ولا يمكن تعميم النتائج على مجموعات أخرى. قياسات الموجات فوق الصوتية بالسنتيمتر (سم) ، وقد يؤدي الضغط المطبق على الرقبة الأمامية إلى تغيير القيم المقاسة. يجب تطبيق الحد الأدنى من الضغط على الرقبة الأمامية الذي يسمح بالحفاظ على ملامسة الجلد. أدى ارتفاع خطر تنظير الحنجرة الصعب لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو الحوامل إلى استبعاد إدراجهم في مجموعات الدراسة هذه.
سمك الرقبة الأمامية المقاسة بالموجات فوق الصوتية له حساسية وخصوصية فائقة من تقييم مجرى الهواء التقليدي في التنبؤ بتنظير الحنجرة الصعب. إلى جانب التقييمات السريرية القياسية بجانب السرير ، يمكن للفحص بالموجات فوق الصوتية للرقبة الأمامية أن يحسن بشكل كبير من التنبؤ بتنظير الحنجرة الصعب. حتى الآن ، الدراسات صغيرة ، وليس هناك استخدام شائع للموجات فوق الصوتية في إدارة مجرى الهواء بخلاف تأكيد وضع أنبوب القصبة الهوائية أو توطين غشاء الغدة الدرقية في حالة وجود مجرى هوائي جراحي ناشئ.
على الرغم من عدم اليقين ، في المستقبل ، من المرجح أن يتم قبول أجهزة الموجات فوق الصوتية المحمولة والمحمولة كعامل مساعد للفحوصات السريرية للتقييم الفوري للسرير وإدارته ، تماما كما تم إنشاء سماعة الطبيب ومجرى الهواء المحمول وأجهزة الإدارة الأخرى سابقا. يتضمن هذا القبول وضع بروتوكولات قياسية ودمج الموجات فوق الصوتية في إرشادات إدارة مجرى الهواء. يتطلب تقييم الجودة وتحسين سلامة المرضى التدريب وتعليم المحاكاة المنتظم. من المرجح أن تدفع أجهزة الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد والمحمولة حدود الصور عالية الجودة وإمكانية الوصول على نطاق واسع لأجهزة نقطة الرعاية.
فحص مجرى الهواء السريري بطريقة LEMON هو تقييم خارجي لمجرى الهواء فوق العظم اللامي. الفحص بالموجات فوق الصوتية هو التقييم الداخلي للهياكل الموجودة أسفل العظم اللامي. تظهر نتائج الدراسة أن إدارة مجرى الهواء القائمة على الموجات فوق الصوتية يمكن أن تكون عاملا مساعدا قيما للتقييم التقليدي بجانب السرير وأداة مفيدة في التنبؤ بالممرات الهوائية الصعبة. أصبح تكامل POCUS بشكل متزايد الدعامة الأساسية لإدارة مجرى الهواء الصعب. إن حداثتها وقابليتها للنقل تعني أنه من الممكن دمج POCUS في البيئة المحيطة بالجراحة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلف ما يكشف عنه.
Acknowledgments
تم دعم هذه الدراسة ، جزئيا ، من قبل المعاهد الوطنية للصحة / المعهد الوطني للسرطان (بيثيسدا ، ماريلاند) منحة دعم السرطان P30 CA008748.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Gel-Lubricant jelly | MediChoice | 13143 gram, LUB Sterile | Bacteriostatic,water soluble-alcohol free. |
| Philips SPARQ Point of Care System | Philips | Transducer L12-4 MHz | Broadband linear. 128elements. 38.4 mm. |
References
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Ji, S. M., et al. Correlation between modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery. World Journal of Emergency Surgery. 13, 33 (2018).
- Hall, E. A., Showaihi, I., Shofer, F. S., Panebianco, N. L., Dean, A. J. Ultrasound evaluation of the airway in the ED: A feasibility study. Critical Ultrasound Journal. 10 (1), 3 (2018).
- Chou, H. -C., et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation. 82 (10), 1279-1284 (2011).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: A systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Prasad, A., et al. Comparison of sonography and computed tomography as imaging tools for assessment of airway structures. Journal of Ultrasound in Medicine. 30 (7), 965-972 (2011).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound in Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Adhikari, S., et al. Pilot study to determine the utility of point-of-care ultrasound in assessing difficult laryngoscopy. Academic Emergency Medicine. 18 (7), 754-758 (2011).
- Ezri, T., et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia. 58 (11), 1111-1114 (2003).
- Yadav, N. K., Rudingwa, P., Mishra, S. K., Pannerselvam, S. Ultrasound measurement of anterior neck soft tissue and tongue thickness to predict difficult laryngoscopy - An observational analytical study. Indian Journal of Anaesthesia. 63 (8), 629-634 (2019).
- Martinez-Garcia, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Galvez, M. A. Ultrasonography for predicting difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2020).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Petrisor, C., Szabo, R., Constantinescu, C., Prie, A., Hagau, N. Ultrasound-based assessment of hyomental distances in neutral, ramped, and maximum hyperextended positions, and derived ratios, for the prediction of difficult airway in the obese population: A pilot diagnostic accuracy study. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 110-116 (2018).
- Reddy, P. B., Punetha, P., Chalam, K. S. Ultrasonography - A viable tool for airway assessment. Indian Journal of Anaesthesia. 60 (11), 807-813 (2016).
- Wu, J., Dong, J., Ding, Y., Zheng, J. Role of anterior neck soft tissue quantifications by ultrasound in predicting difficult laryngoscopy. Medical Science Monitor. 20, 2343-2350 (2014).
- Pinto, J., et al. Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of the distance from skin to the epiglottis. Journal of Critical Care. 33, 26-31 (2016).
- Falcetta, S., et al. Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology. 35 (8), 605-612 (2018).
- Chalumeau-Lemoine, L., et al. Results of short-term training naïve physicians in focused general ultrasonography in an intensive-care unit. Intensive Care Medicine. 35 (10), 1767-1771 (2009).
