Summary
Bakım noktası ultrasonu (POCUS), dinamik hava yolu değerlendirmesini sağlayan basit, invaziv olmayan ve taşınabilir bir araçtır. Çeşitli çalışmalar, zor laringoskopileri öngörmede klinik muayeneye ek olarak ultrason parametrelerinin rolünü belirlemeye çalışmıştır.
Abstract
Hava yolu yönetimi, perioperatif bakımın çok önemli bir parçası olmaya devam etmektedir. Potansiyel olarak zor hava yollarını değerlendirmeye yönelik geleneksel yaklaşım, Mallampati sınıflandırmasını, tıkanıklık belirtilerini ve boyun hareketliliğini arayan ve değerlendiren LEMON yöntemini vurgular. Klinik bulgular zor trakeal entübasyon olasılığının daha yüksek olduğunu tahmin etmeye yardımcı olur, ancak hiçbir klinik sonuç zor entübasyonu güvenilir bir şekilde dışlamaz. Klinik muayeneye ek olarak ultrason, klinisyene tek başına klinik muayene ile imkansız olan dinamik bir anatomik hava yolu değerlendirmesi sağlayabilir. Anestezistlerin elinde, ultrason perioperatif dönemde daha popüler hale geliyor. Bu yöntem, özellikle morbid obez olanlar ve baş ve boyun kanseri veya travması olan hastalar gibi belirli hasta popülasyonlarında uygun endotrakeal tüp konumlandırmasını belirlemek için geçerlidir. Odak noktası normal anatomiyi tanımlamak, endotrakeal tüpü doğru konumlandırmak ve zor entübasyonu öngören parametreleri iyileştirmektir. Çeşitli ultrason ölçümleri literatürde zor direkt laringoskopinin klinik göstergeleridir. Bir meta-analiz, deriden epiglot (DSE) ile olan mesafenin en çok zor bir laringoskopi ile ilişkili olduğunu ortaya koydu. Hava yolunun ultrasonu rutin uygulamada klinik muayeneye ek olarak uygulanabilir. Dolu bir mide, hızlı sekans entübasyonu, kaba görsel anatomik anormallikler ve kısıtlı boyun esnekliği, hava yolunu değerlendirmek için ultrason kullanılmasını engeller. Hava yolu değerlendirmesi, hasta sırtüstü pozisyonda, yastıksız ve baş ve boyun nötral pozisyonda olacak şekilde 12-4 MHz'lik bir lineer dizi dönüştürücü ile gerçekleştirilir. Boynun merkezi ekseni, ultrason parametrelerinin ölçüldüğü yerdir. Bu görüntü elde edilen görüntüler, hava yolunun standart ultrason muayenesine rehberlik eder.
Introduction
Hava yolu yönetimi, hastanın perioperatif bakımının çok önemli bir parçasıdır ve bir anestezi uzmanı için temel bir beceridir. Uygun bir hava yolunun sağlanamaması, planlanmamış yoğun bakım kabullerine ve komplikasyonlara, uzun süreli hastanede kalışlara ve beyin hasarı ve ölüm riskinin artmasına neden olabilir. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) 2022 zor hava yolu görev gücü, zor hava yolu tanımını aşağıdakileri içerecek şekilde güncelledi: zor maske ventilasyonu, zor laringoskopi görünümü, çok sayıda entübasyon girişimi, gelişmiş hava yolu yardımcılarının kullanımı ve zor ekstübasyon veya ventilasyon1. Entübasyondan önce hava yolunun görsel değerlendirmesi, bir Mallampati skorunun aranmasını, değerlendirilmesini ve tahsis edilmesini, tıkanıklık belirtilerinin gözlemlenmesini ve boyun hareketliliğinin değerlendirilmesini içerir. Bu genellikle LEMON yöntemi olarak bilinir. Ek değerlendirmeler radyografik, orofaringeal veya dış anatomik hava yolu yapısı değerlendirmelerini ve üst dudak ısırma testiniiçerir 2. Hiçbir yöntem, önemli entübasyon zorluğunun bir göstergesi olarak sınırsız değildir. Bu birçok kalite değerlendirmesi, zor hava yollarının insidansının neden %5 ila %22 arasında değiştiğini ve pozitif prediktif değerin (PPV) düşük olduğunu açıklayabilir. Yakın tarihli bir meta-analiz, Mallampati skoru III veya IV olan hastalarda düşük bir zor entübasyon prevalansı gösterdi ve bu da Mallampatti skorlama sistemini ölçülen ultrason parametrelerinden daha az hassas ve spesifik hale getirdi3. Ultrasonda sağlanan hava yolu görüntüleri, radyografi ile karşılaştırılabilir ve bu da onu çekici bir alternatif haline getirir. Travma hastalarında endotrakeal tüp yerleşiminin belirlenmesine dayanan klinik verilerle desteklendiği, hasta başı ultrason protokollerinin tanıtılmasından bu yana hava yolu tedavisinde yardımcı olarak hava yolu ultrasonu ivme kazanmaktadır4. Ultrason, klinisyene tek başına klinik muayene ile imkansız olan dinamik bir anatomik değerlendirme sağlar.
Çalışmalar, zor bir laringoskopi görselleştirmesinin belirlenmesinde spesifik ultrason parametrelerinin katma değerini göstermektedir. Perioperatif ortamda hava yolu yönetimi için hasta başı ultrasonun (POCUS) fizibilitesi hala büyük ilgi alanıdır. Ultrason, BT ile görüntülenen tüm yapıları güvenilir bir şekilde görüntüler ve infrahyoid hava yolu yapıları, BT5 ile ölçülen parametrelerle iyi uyum sağlar. Boynun farklı seviyelerinde çeşitli ultrason ölçümleri incelenmiştir. Aşağıdaki ölçümler zor doğrudan laringoskopi ile ilişkilidir: (1) hiyomental mesafe (HMD); (2) tirohyoid membran (THM); (3) deriden epiglot (DSE) ile olan mesafe; (4) deriden hyoid kemiğe (SHB) olan mesafe; ve (5) deriden ses tellerine (SVC) olan mesafe. Bu yöntem, genel popülasyonlar ve obezitesi olanlar gibi belirli popülasyonlar için uygundur. Dolu bir mide, hızlı sekans entübasyonu, kaba görsel anatomik anormallikler ve farklı nedenlerden kaynaklanan kısıtlı boyun hareketliliği, hava yolunu değerlendirmek için ultrason kullanımını engeller.
Bu anlatı derlemesi, hava yolunun POCUS'undaki önemli ultrason parametrelerini tartışmakta ve günlük pratikte kullanılabilecek eğitim önerileri sunmaktadır. Ultrason basit, taşınabilir, kolaydır ve kısa bir öğrenme eğrisine sahiptir.
20 MHz'lik bir frekansın üzerindeki sese ultrason denir ve tıbbi görüntüleme 2-15 MHz kullanır. Ultrason dalgaları, genellikle ultrason probu olarak adlandırılan bir ultrason dönüştürücü tarafından iletilir ve alınır. Ultrason dalgasının dokudan geçen direncine akustik empedans denir. Ultrason dalgaları doku-hava arayüzünden dönüştürücüye geri yansır ve farklı dokuların farklı akustik empedansları vardır. Kemik güçlü bir yankı verir, yani hiperekoik olarak adlandırılır ve beyaz görünür. Ek olarak, kemik ultrason dalgalarını emer ve hiçbir şey bunun ötesine geçmez. Bu fenomen akustik gölgeleme olarak tanımlanır. Kıkırdak içeren hava yolu yapıları küçük bir yankı oluşturur; Hipoekoik yapılar olarak tanımlanırlar ve ultrason görüntüsünde karanlık görünürler. Yaşlanma ile birlikte kireçlenmeler geliştikçe bu yapılar daha ekojenik görünmektedir5. Kas ve bağ dokusu ile daha heterojen bir görünüm görülür. Glandüler doku daha parlak görünür, yani bu doku hiperekoiktir. Hava-doku sınırı kavramını anlamak çok önemlidir. Ultrason dalgaları havada dolaşmaz, ancak dönüştürücüye geri dönerek güçlü bir yansıma oluşturur. Geri dönen yankı sinyali bir dağılım artefaktıdır - birden fazla beyaz çizgiye neden olan bir yankılanma. Hava-mukoza arayüzündeki ultrason ışını parlak beyaz bir çizgi oluşturur. Daha yoğun doku ekranda daha parlak görünür ve ötesindeki yapılar gözlemlenemez. Klinik olarak sadece deriden solid dokunun anterior luminal yüzeyine kadar olan doku görüntülenir. Farenks ve gırtlağın arka duvarı görüntülenemez. Akustik gölgeleme, proba6 geri dönen ultrason ışınlarını yansıtır.
Ultrason transdüserleri, kavisli bir düşük frekanslı (C5-1 MHz) dönüştürücü, bir yüksek frekanslı doğrusal dizi (L12-4 MHz), (L12-5) MHz veya (L13-6 MHz) dönüştürücü içerir. Hava yolu yapıları ciltten 2-3 cm içinde yüzeyseldir ancak obez hastalarda artmış boyun ön yağ dokusu nedeniyle daha derindir. Kavisli düşük frekanslı C5-1 MHz dönüştürücü, daha iyi bir submandibular görünüm için daha geniş bir görüş alanı görüntüler. Yalnızca bir dönüştürücü mevcutsa, yüksek frekanslı lineer dizi, hava yolu değerlendirmesi ile ilgili tüm ultrason muayenelerini gerçekleştirir. Dönüştürücü cilt ile tam temas etmelidir. Cilt temasını sürdürmek için bol miktarda iletken jel gereklidir. Erkeklerde, belirgin tiroid kıkırdağı nedeniyle havanın cilt ile dönüştürücü arasında sıkışmasını önlemek zordur. Bu durumda, görüntüyü optimize etmek için minimum kaudal ve kraniyal ayarlamalar kullanılabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu tarama protokolü klinik eğitim içindir ve başka bir yerde yayınlanmamıştır. Ultrason görüntüleri bir gönüllüden alındı ve kimliği gizlendi. Kurumsal yönergelere göre, bu protokol, insan araştırma konusunun Ortak Kural ve FDA tanımının ötesindedir ve resmi IRB onayı gerekli değildir.
1. Dönüştürücü ve görüntü optimizasyonu
- Doğrusal dizi 12-4 MHz dönüştürücü kullanın. Bu, yüzeysel görüntüleme yapıları için yüksek frekanslı bir dönüştürücüdür.
- Dönüştürücüyü iki elinizle cilde 90° açıyla tutma ve hastanın her iki yanında durma alıştırması yapın, bu sınırlı bir alanda çalışırken gerekli olabilir. Boyuna hafif baskı uygulayın. Aksi takdirde görüntü bozulur.
- Görüntü optimizasyonu için ince hareketlerle dönüştürücü manipülasyonu uygulayın.
- Daha iyi bir görüntü elde etmek için genellikle küçük ayarlamalar gerekir. Probu kalem gibi tutmayı deneyin. Görüntüyü bozduğu için el kısmını boyuna koymayın.
- Farklı ağırlıklara uyum sağlamak için farklı doğrusal dizilere, 12-4 MHz veya 12-5 MHz, 13-6 MHz veya eğrisel C5-1 MHz dönüştürücülere sahip farklı ultrason makinesi modellerini kullanarak pratik yapın.
- Görüntü optimizasyonu alıştırması yapın.
- Odak, kazanç, zaman telafisi (TGC), derinlik ve yakınlaştırma kullanarak optimum görüntü için topuzoloji manipülasyonu uygulayın.
NOT: İdeal derinlik 3,5-4 cm'dir.- Kötü bir görüntü oluşturan çok fazla ve çok az kazançtan kaçının.
- Yakın/uzak alan kazancını ayarlamak için zaman kazancı telafisi (TGC) kullanın. Bu, en iyi görüntü için belirli bir gri tonlama derinliğinde kazançta ince ayar yapar.
- İstediğiniz ilgi alanını yakınlaştırın.
- Odak, kazanç, zaman telafisi (TGC), derinlik ve yakınlaştırma kullanarak optimum görüntü için topuzoloji manipülasyonu uygulayın.
- Görüntüleri dondurma, ölçme ve elde etme alıştırması yapın.
2. Hasta pozisyonu
- Hastayı yastıksız sırtüstü pozisyona getirin.
- Standardizasyonu sağlamak için hastadan baş ve boynu nötr bir pozisyonda tutmasını isteyin. Koklama pozisyonu baş ve boyun kanseri hastalarında elde edilemez olabilir ve nötr pozisyon en iyi ölçümleri sağlar.
- Hastadan dilini alt kesici dişlere koymasını isteyin. Ağız içindeki dil pozisyonu yumuşak dokuların kalınlığını değiştirir; Bu nedenle, tutarlılığı sağlamak için ultrason muayenesi sırasında dil her zaman aynı pozisyonda olmalıdır.
3. Görüntü optimizasyonu için dönüştürücü tekniği
- Dönüştürücü ile cilt arasına bir jel ortamı uygulayın, böylece arada hava kalmaz.
NOT: Ultrason dalgaları havada dolaşmaz. - Dönüştürücüyü minimum basınçla enine ön boyna yerleştirin ve cilt temasını koruyun.
NOT: Boynun ön kısmına uygulanan basınç üst solunum yolunu daraltabilir, doku ölçülerini değiştirebilir, öksürüğe neden olabilir ve hastayı rahatsız edebilir. - Dönüştürücü orta hattını merkezi eksen üzerinde enine konumda yerleştirin.
- Submandibular boşluktan başlayın ve yavaş ince hareketlerle dönüştürücüyü kaudal olarak hareket ettirin.
NOT: Gırtlağın yüzeysel konumu, yapılarının tanımlanmasına yardımcı olur. Ön boyun yumuşak doku kalınlığı beş noktada elde edilir.
4. Hyomental mesafe (HMD, Şekil 1)
- Submandibular bir görüntü elde etmek için dönüştürücüyü vücudun merkezi ekseni boyunca submental boşluğa uzunlamasına yerleştirin.
NOT: Ağız tabanı görüntüsü, mentumun akustik gölgeleri ile hyoid kemiği arasında ince bir doku ekojenitesi gösterir. Sert damak hiperekoiktir ve beyaz bir çizgi olarak tasvir edilir. - Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Mentumun dış sınırından hyoid kemiğe kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Dönüştürücüyü enine konumda döndürün ve boynun orta ekseni üzerine yerleştirin.
- Aşağıdaki yapıları görselleştirmek için dönüştürücüyü kaudal olarak ince yavaş hareketlerle manipüle edin7.
5. Tirohyoid membran (THM, Şekil 2)
- Tiroid kıkırdağını ve hyoid kemiği palpe edin ve dönüştürücüyü enine pozisyonda yerleştirin ve boynun orta ekseninde kaldığından emin olun.
NOT: Tirohyoid membran, hyoid kemiğin kaudal sınırından tiroid kıkırdağının sefalad sınırına kadar genişler. Epiglottis hipoekoik eğrisel bir yapı olarak görünür ve karanlık bir alandır. - Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden merkezdeki epiglotun ön sınırına kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Dönüştürücüyü 1 cm sağa hareket ettirin.
- Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden epiglotun ön sınırına olan mesafeyi ölçün. Mesafe ekranda santimetre (cm) olarak açılacaktır.
- Edin'e tıklayın.
- Dönüştürücüyü merkezin 1 cm soluna hareket ettirin ve 5.6-5.8 arasındaki adımları tekrarlayın.
- THM8'i elde etmek için üç ölçümün ortalamasını alın.
6. Deriden epiglot ile olan mesafe (DSE, Şekil 3)
- Dönüştürücüyü aynı konumda tutun ve boynun orta ekseninde kalın.
NOT: Epiglot görünürde olmalıdır. Epiglott, karanlık bir alan olarak görülen hipoekoik eğrisel bir yapıdır ve hastanın yaşamı boyunca öyle kalır. Posteriorda, hava mukozal arayüzü parlak beyaz bir çizgidir. - Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden parlak beyaz çizginin ortasına kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Probu orta hattın 1 cm soluna hareket ettirin.
- Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden parlak beyaz çizgiye kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Dönüştürücüyü orta hattın 1 cm sağına hareket ettirin ve 6.6-6.8 arasındaki adımları tekrarlayın.
- DSE9'u elde etmek için üç ölçümün ortalamasını alın.
7. Deriden hyoid kemiğe olan mesafe (SHB, Şekil 4)
- Dönüştürücü kuyruğunu hafifçe aşağı doğru (yaklaşık 20°) açın, hyoid kemiği palpe edin ve dönüştürücüyü doğrudan hyoid kemiğin üzerine yerleştirin, boynun orta ekseninde kaldığından emin olun.
NOT: Hyoid kemik, baş aşağı kıvrılmış parlak bir ekojenik çizgi olarak görülür. Aşağıda hipoekoik bir gölge var. - Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden hyoid kemiğin merkezine kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Probu soldaki orta çizgiye 1 cm yanal hareket ettirin.
- Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden hyoid kemiğe kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden bir mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Dönüştürücüyü orta hattın 1 cm sağına hareket ettirin ve 7.6-7.8 arasındaki adımları tekrarlayın
- SHB mesafesini10 elde etmek için üç ölçümün ortalamasını alın.
8. Ciltten ses tellerine olan uzaklık (SVC, Şekil 5)
- Ultrason probunu tiroid kıkırdağının üzerine enine yerleştirin ve boynun orta ekseninde kaldığından emin olun.
NOT: Tiroid kıkırdağı, ince doku ekojenitesine sahip büyük, baş aşağı V şeklinde bir yapı olarak görselleştirilir. Ses telleri, V şeklindeki yapı içinde iki üçgen şeklindedir. - Dondur'a tıklayın.
- Ölç'e tıklayın. Deriden sağ ses telinin üst sınırına kadar ölçün. Ekranda santimetre (cm) cinsinden mesafe belirecektir.
- Edin'e tıklayın.
- Sol ses telindeki 8.2-8.4 adımlarını tekrarlayın.
- SVC11'i elde etmek için iki ölçümün ortalamasını alın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bu yazıda zor bir laringoskopinin öngörücüsü olan önemli ultrason parametrelerinin sağlanması amaçlanmıştır. Bugüne kadar, 30 çalışma birkaç farklı ultrason parametresini analiz etti. İki meta-analiz, kolay ve zor direkt laringoskopi görünümleri arasında önemli ölçüde farklılık gösteren ve klasik Mallampatti sınıflandırmasından daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olan en çok çalışılan beş parametreyi tanımlamıştır12. Bu anlatı incelemesi, Tablo 1 ve Tablo 2'de gösterilen çalışmalardan elde edilen tarama protokollerini takip eder.
Deriden epiglot ile olan mesafe (DSE)
DSE'yi tiroid membranı seviyesinde elde etmek için hasta sırtüstü, baş ve boyun nötr pozisyonda ve yastıksız olarak yerleştirilir. Dönüştürücü, boynun ön yüzeyi boyunca enine yerleştirilir ve ağız tabanından sternal çentik seviyesine taşınır. Epiglottis anteriorda tiroid membranı ve posteriorda parlak hava-mukoza arayüzü ile görüntülenen hipoekoik (koyu) eğrisel bir yapıdır. Dönüştürücü kuyruğu, optimum görselleştirme için hafif açılı sefalad ve/veya kaudaldir. Yutma, epiglotisin hareketli bir görünümünü sağlar. Ölçümler deriden epiglotun arka sınırına kadar merkezi eksen boyunca ve 1 cm sola ve sağa kadardır ve ortalaması alınır.
Carsetti ve ark. 15 uygun çalışmanın yakın tarihli bir meta-analizi, deriden epiglot (DSE) ile olan mesafenin zor bir doğrudan laringoskopi ile en fazla korelasyon gösteren parametre olduğunu buldu12. Cormack-Lehane laringoskopi derecesi daha yüksek olan hastalarda DSE daha yüksekti. Ortalama DSE ultrason ölçümü >2-2.5 cm idi ve pozitif prediktif değer (PPD) %30-49.4 idi ve bu da zor entübasyon olasılığının %30-50 olduğunu gösteriyordu. Negatif prediktif değer (NPV) %95-97 arasında değişmiştir, yani yukarıdaki ultrason parametresi ile kolay entübasyon olasılığı %95-97 olacaktır. Klinik uygulamada, pozitif bir sonuç, entübasyon yöntemindedikkatli olunmasını sağlar 12.
Hyomental mesafe (HMD) ve hyomental mesafe oranı (HMDR)
HMD, dönüştürücünün sagital düzleme - uzunlamasına - vücudun uzun merkezi ekseni boyunca submental boşluğa yerleştirilmesini içeren bir submandibular görüntü elde edilerek belirlenir. Ağız tabanının görüntüsü, mentumun akustik gölgeleri ile hyoid kemik arasında ince bir doku ekojenitesi gösterir. Sert damak, hiperekoik beyaz bir çizgi yansıtır. HMD, hyoid kemiğin üst sınırından mandibula mentumunun alt kenarına kadar ölçülür. HMDR, nötr baş pozisyonundaki ve uzatılmış baş pozisyonundaki hyomental mesafelerin oranıdır. HMDR, laringoskopi sırasında gerekli olan submandibular boşluğu tahmin etme yeteneğini yansıtır. Hyoid kemik, boynun uzaması ile hareket ederek submandibular alanı arttırır. Hyoid kemiğin ultrasonda görüntülenememesi, zor bir doğrudan laringoskopi olasılığını artırır. Aşağıdaki parametreler zor bir direkt laringoskopi ile ilişkilidir ve hem obez hem de genel popülasyonda öngörücüdür13,14:
1. Nötr konumda 3.43-4.55 cm aralığında HMD (duyarlılık:% 100, özgüllük:% 71.4)
2. Uzatılmış kafa pozisyonunda 5,50 cm'den az HMD (hassasiyet: %100, özgüllük: %71,4)
3.HMDR 1.20 cm'den az (duyarlılık:% 75, özgüllük:% 76.2)
Deriden ses tellerine olan mesafe (SVC)
Ultrason transdüserinin tiroid kıkırdağı üzerine enine pozisyonda yerleştirilmesi, ses tellerinin baş aşağı V şeklinde büyük bir yapı içinde görüntülenmesini sağlar. Ses telleri ince doku ekojenitesi gösterir. Yaşla birlikte tiroid kıkırdağı ses telleri hizasında kireçlenir. Ses telleri solunumla birlikte hareket eder. Hipoekoik ve üçgen şeklindedirler, ses teli kaslarının üzerinde yer alırlar ve hiperekoik bağlara medial olarak bağlanırlar; Fonasyon ile ses telleri orta hatta kapanır. Yalancı ses telleri hiperekoiktir çünkü yağ içerirler, paralel ve sefaladdırlar ve fonasyon sırasında hareket etmezler. Dönüştürücü sefalad ve kaudadın ince hareketleri, gerçek ses tellerini sahte ses tellerinden ayırır. Yalancı ses telleri hiperekoik, daha belirgin ve daireselden ovaldir. Gerçek ses telleri genellikle sadece hiperekoik ses teli bağları ile ayırt edilir.
Ezri tarafından yapılan bir çalışmada zor direkt laringoskopide toplam 0.27 cm daha yüksek SVC değeri ve 1.10-2.80 cm arası SVC ölçümleri bildirilmiştir. Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %53 ve %66 idi10. İkinci bir çalışmada, zor bir laringoskopi ile ilişkili olarak, 0.92-1.30 cm arasında 0.38 cm'den daha büyük bir mesafe ve sırasıyla %75 ve %80.6'lık bir duyarlılık ve özgüllük kaydedilmiştir 11,15.
Deriden hyoid kemiğe olan mesafe (SHB)
Probun hyoid kemiğin üzerine enine olarak yerleştirilmesi, görünümü optimize eder. Hyoid kemik, yukarı doğru kıvrılmış parlak bir ekojenik çizgidir. Altında hipoekoik bir gölge var.
Deriden hyoid kemiğe 1.28 cm'den daha büyük bir mesafe, zor doğrudan laringoskopi ile ilişkilidir. Duyarlılık% 85.7 ve özgüllük% 85.1'dir. Ek olarak, 0,2 cm'lik bir fark, kolay bir hava yolunu zor bir hava yolundan ayırır. Buna karşılık, Mallampatti hava yolu sınıflandırması tutarsız, daha az hassas ve daha az spesifiktir12. Hyoid kemiği görselleştirme yeteneği, daha düşük Cormack-Lehane laringoskopi derecesi ve kolay entübasyonile ilişkilidir 13.
Tirohyoid membran (THM)
Tirohyoid membran, hyoid kemiğin kaudal sınırından tiroid kıkırdağının sefalad sınırına kadar genişler. Görünüm, dönüştürücü bu iki yapı arasındaki enine konumda olacak şekilde optimize edilir. Epiglottis bu seviyede hipoekoik (karanlık) eğrisel bir yapıdır. Tirohyoid membran mesafesi deriden epiglotik boşluğun ön sınırına kadar ölçülür.
Adhikari ve ark. ve Pinto ve ark. tirohyoid membran seviyesindeki ön boyun yumuşak doku kalınlığının zor laringoskopinin bağımsız bir belirleyicisi olduğunu bulmuşlardır 8,16. Kolay direkt laringoskopi ile karşılaştırıldığında, zor direkt laringoskopi için 0.24 cm daha düşük THM değeri istatistiksel olarak anlamlıydı. 2.8 cm'den büyük bir değer zor bir laringoskopinin habercisiydi. Adhikari ve ark. duyarlılık veya özgüllükbildirmemiştir 8. Pinto ve ark.16'nın çalışmasında duyarlılık %64,7, özgüllük %77,1 olarak bulunmuştur. Bu iki çalışmada ultrason ölçümleri ile klinik değerlendirme arasında bir ilişki bulunamamıştır. Yine de, THM seviyesindeki ultrason ölçümünün SVC ölçümlerinden daha iyi bir öngörücü olduğu sonucuna vardılar.
Hava yolunun ultrason değerlendirmesinde sıklıkla iki parametreden bahsedilir: deriden ilk trakeal kıkırdağın ön yüzeyine olan mesafe ve dilin kalınlığı. Bununla birlikte, bu parametreler tutarsız sonuçlara sahip küçük çalışmalarla tanımlanmıştır ve önemli kanıtlar sağlamak için daha büyük bir örneklem büyüklüğüne ihtiyaç vardır17.
Tablo 1: Zor direkt laringoskopi ile ilişkili ultrason parametreleri. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 2: Zor bir hava yolunda ultrason parametreleri. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 1: Hyomental mesafe (HMD). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Tirohyoid membran (THM). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Deriden epiglot (DSE) ile olan mesafe. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Deriden hyoid kemiğe (SHB) olan mesafe. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Deriden ses tellerine olan mesafe (SVC). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hava yolunun ultrasonu, hava yolunu incelemek için etkili bir metodolojidir. Amaç, anestezi indüksiyonundan önce hava yolunun standart anestezi öncesi değerlendirmesine ek değer kazandırmak için hava yolu muayenesini günlük pratiğe dahil etmektir.
Tarama protokolünü submandibular boşluktan, transdüser vücudun uzun ekseni boyunca konumlandırılmış - sagital düzlem ile başlatmak en iyisidir. Oradan, dönüştürücü orta hat boyunca enine konumda döndürülür ve her parametre ortaya çıktıkça yavaşça kaudal olarak hareket ettirilir. Tüm adımlar tutarlı ve sistematik olarak gerçekleştirilmelidir ve odaklanmış eğitim ve uygulama, gelecekteki çalışmalar için iyi imajları korumak için kritik öneme sahiptir.
Alternatif olarak, tarama protokolü sternal çentikten başlar ve trakeal halkalar ortaya çıkar; Bu noktada, ultrason parametreleri görüntüye odaklanırken dönüştürücü sefaladı yavaşça hareket ettirmelidir. Tarama sırası düzenlenebilir ve sonografi uzmanının deneyimine bağlı olarak görünümlerin sırası değiştirilebilir. Submandibular alan en iyi şekilde geniş bir görünüm sağlayan eğrisel C5-1 MHz dönüştürücü ile görülür. Yüksek frekanslı doğrusal dizi 12-4 MHz dönüştürücü, yalnızca bir dönüştürücü mevcutsa tüm hava yolu görüntülerini elde edebilir.
Bu tekniğin en önemli yönü hastanın pozisyonudur. Hasta sırtüstü, nötr baş pozisyonunda ve yastıksız olmalıdır. En iyi görüntüleri elde etmek için dönüştürücünün küçük sefalad ve kaudal hareketleri genellikle gereklidir. Belirli parametrelerin görselleştirilmesi zorsa, sonografi uzmanı, transdüser orta hatta enine konumlandırılmış olarak en sefalad pozisyonundan başlayabilir ve transdüseri kaudal olarak yavaşça hareket ettirebilir.
Doğrusal dizi L12-4 MHz dönüştürücü, 8 cm derinliğe ulaşan yüksek frekanslı bir dönüştürücüdür. Ultrason ekranının sağındaki çizgiler, ultrason dalgalarının ulaşacağı derinliği gösterir. Derinlik düğmesi sığ veya derin derinlik arasında ayarlanır. İyi bir derinlik 3,5-4 cm'dir. Kazanç düğmesini yukarı veya aşağı değiştirmek, genel kazancı değiştirir, böylece resmi daha parlak veya daha karanlık hale getirir. Kazanç, tüm yapıların en iyi şekilde görselleştirilmesi için ayarlanmalıdır. Yakın/uzak alan ve zaman kazancı telafisi (TGC), gri tonlamalı ultrason görüntülerinde belirli bir derinlikte ince ayar yapar ve kazancı ayarlar. TGC, anlatı inceleme görüntülerinin üst sıralarından alt sıralarına kadar orta negatiften orta pozitife kadardı. Odak düğmesi, ultrason görüntüsünün ilgi alanını ayarlar.
Bu tekniğin sınırlamaları, ultrasonun mevcudiyetini ve temel hava yolu ultrasonunda gerekli eğitimi içerir. Chalumeau-Lemoine ve ark. 2,5 saatlik didaktik seans ve üç adet 2 saatlik uygulamalı seans ile 8,5 saatlik kapsamlı bir eğitimin, bireylerin ultrason tekniği hakkında önceden bilgi sahibi olmasalar bile temel ultrason muayenesinde yetkinlik kazanmalarına izin verdiği sonucuna varmışlardır18. Ek olarak, yorumlama deneyimle gelişti18. Parametrelerin kesme değerleri hakkında bir fikir birliği veya yönergeler mevcut değildir. İncelenen farklı popülasyonlar bu uyumsuzluğu açıklayabilir ve sonuçlar diğer gruplara genellenemez. Ultrason ölçümleri santimetre (cm) cinsindendir ve ön boyuna uygulanan basınç ölçülen değerleri değiştirebilir. Boyun ön bölgesine cilt temasının sürdürülmesine izin veren minimal bir basınç uygulanmalıdır. Obez veya gebe hastalarda zor laringoskopi riskinin daha yüksek olması, bu çalışma gruplarına dahil edilmelerini engellemiştir.
Ultrason ile ölçülen ön boyun kalınlığı, zor laringoskopiyi öngörmede geleneksel hava yolu değerlendirmesinden daha üstün duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Standart yatak başı klinik değerlendirmelerle birlikte, ön boynun ultrason muayenesi zor laringoskopinin öngörülmesini önemli ölçüde iyileştirebilir. Bugüne kadar, çalışmalar küçüktür ve bir endotrakeal tüpün yerleştirilmesini doğrulamak veya acil bir cerrahi hava yolu durumunda krikotiroid membranını lokalize etmek dışında hava yolu yönetiminde ultrasonun yaygın bir kullanımı yoktur.
Belirsizliğe rağmen, gelecekte, taşınabilir ve el tipi ultrason cihazlarının, tıpkı stetoskop, mobil hava yolu ve diğer yönetim cihazlarının daha önce kurulmuş olması gibi, acil yatak başı değerlendirme ve yönetimi için klinik muayenelere ek olarak kabul edilmesi muhtemeldir. Bu kabul, standart protokollerin oluşturulmasını ve ultrasonun hava yolu yönetimi kılavuzlarına dahil edilmesini içerir. Kalite değerlendirmesi ve iyileştirilmiş hasta güvenliği, eğitim ve düzenli simülasyon eğitimi gerektirir. Üç boyutlu ve el tipi ultrason cihazlarının, kaliteli görüntüler ve bakım noktası cihazlarının yaygın erişilebilirliği için sınırları zorlaması muhtemeldir.
LEMON yöntemi ile klinik hava yolu muayenesi, hyoid kemiğin üzerindeki hava yolunun harici bir değerlendirmesidir. Ultrason muayenesi, hyoid kemiğin altındaki yapıların iç değerlendirmesidir. Çalışma sonuçları, ultrason tabanlı hava yolu yönetiminin geleneksel yatak başı değerlendirmesine değerli bir yardımcı olabileceğini ve zor hava yollarını tahmin etmede yardımcı bir araç olabileceğini göstermektedir. POCUS'un entegrasyonu, zor hava yolu yönetimi için giderek daha fazla dayanak noktası haline gelmektedir. Yenilikçiliği ve taşınabilirliği, POCUS'un perioperatif ortama entegre edilmesinin mümkün olduğu anlamına gelir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarın ifşa edecek hiçbir şeyi yok.
Acknowledgments
Bu çalışma kısmen Ulusal Sağlık Enstitüleri / Ulusal Kanser Enstitüsü (Bethesda, Maryland) Kanser Destek Hibesi P30 CA008748 tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Gel-Lubricant jelly | MediChoice | 13143 gram, LUB Sterile | Bacteriostatic,water soluble-alcohol free. |
| Philips SPARQ Point of Care System | Philips | Transducer L12-4 MHz | Broadband linear. 128elements. 38.4 mm. |
References
- Apfelbaum, J. L., et al. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 136 (1), 31-81 (2022).
- Ji, S. M., et al. Correlation between modified LEMON score and intubation difficulty in adult trauma patients undergoing emergency surgery. World Journal of Emergency Surgery. 13, 33 (2018).
- Hall, E. A., Showaihi, I., Shofer, F. S., Panebianco, N. L., Dean, A. J. Ultrasound evaluation of the airway in the ED: A feasibility study. Critical Ultrasound Journal. 10 (1), 3 (2018).
- Chou, H. -C., et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation. 82 (10), 1279-1284 (2011).
- Sotoodehnia, M., Rafiemanesh, H., Mirfazaelian, H., Safaie, A., Baratloo, A. Ultrasonography indicators for predicting difficult intubation: A systematic review and meta-analysis. BMC Emergency Medicine. 21 (1), 76 (2021).
- Prasad, A., et al. Comparison of sonography and computed tomography as imaging tools for assessment of airway structures. Journal of Ultrasound in Medicine. 30 (7), 965-972 (2011).
- Andruszkiewicz, P., Wojtczak, J., Sobczyk, D., Stach, O., Kowalik, I. Effectiveness and validity of sonographic upper airway evaluation to predict difficult laryngoscopy. Journal of Ultrasound in Medicine. 35 (10), 2243-2252 (2016).
- Adhikari, S., et al. Pilot study to determine the utility of point-of-care ultrasound in assessing difficult laryngoscopy. Academic Emergency Medicine. 18 (7), 754-758 (2011).
- Ezri, T., et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia. 58 (11), 1111-1114 (2003).
- Yadav, N. K., Rudingwa, P., Mishra, S. K., Pannerselvam, S. Ultrasound measurement of anterior neck soft tissue and tongue thickness to predict difficult laryngoscopy - An observational analytical study. Indian Journal of Anaesthesia. 63 (8), 629-634 (2019).
- Martinez-Garcia, A., Guerrero-Orriach, J. L., Pino-Galvez, M. A. Ultrasonography for predicting difficult laryngoscopy. Getting closer. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 269-277 (2020).
- Carsetti, A., Sorbello, M., Adrario, E., Donati, A., Falcetta, S. Airway ultrasound as predictor of difficult direct laryngoscopy: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 134 (4), 740-750 (2022).
- Petrisor, C., Szabo, R., Constantinescu, C., Prie, A., Hagau, N. Ultrasound-based assessment of hyomental distances in neutral, ramped, and maximum hyperextended positions, and derived ratios, for the prediction of difficult airway in the obese population: A pilot diagnostic accuracy study. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 110-116 (2018).
- Reddy, P. B., Punetha, P., Chalam, K. S. Ultrasonography - A viable tool for airway assessment. Indian Journal of Anaesthesia. 60 (11), 807-813 (2016).
- Wu, J., Dong, J., Ding, Y., Zheng, J. Role of anterior neck soft tissue quantifications by ultrasound in predicting difficult laryngoscopy. Medical Science Monitor. 20, 2343-2350 (2014).
- Pinto, J., et al. Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of the distance from skin to the epiglottis. Journal of Critical Care. 33, 26-31 (2016).
- Falcetta, S., et al. Evaluation of two neck ultrasound measurements as predictors of difficult direct laryngoscopy: A prospective observational study. European Journal of Anaesthesiology. 35 (8), 605-612 (2018).
- Chalumeau-Lemoine, L., et al. Results of short-term training naïve physicians in focused general ultrasonography in an intensive-care unit. Intensive Care Medicine. 35 (10), 1767-1771 (2009).
