Summary
Данный протокол описывает лапароскопическую резекцию метастазов колоректального рака печени в сочетании с микроволновой абляцией под контролем УЗИ. Эта методика позволяет безопасно, эффективно и точно лечить рефрактерные метастазы в печени <3 см, уменьшить послеоперационные осложнения и ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов.
Abstract
Лапароскопическая гепатэктомия является распространенным методом лечения метастазов колоректального рака в печень. Ранее при лапароскопической гепатэктомии необходимо было поддерживать достаточное количество функциональных печеночных образований, при этом остаточный объем печени составлял >40% у пациентов с циррозом печени и >30% у пациентов без цирроза. Высокая частота осложнений, таких как кровотечение, подтекание желчи или печеночная недостаточность из-за воздействия и трудности резекции определенных сегментов печени, таких как S2 и S7, снижает вероятность успеха резекции печени. В настоящее время микроволновая абляция в основном применяется при лечении метастазов в печени с использованием чрескожного доступа, что затрудняет выявление скрытых участков или небольших поражений. Для некоторых сегментов печени чрескожная пункция сегмента 7 печени (S7), вероятно, пройдет через грудную полость, а чрескожная пункция сегмента печени 2 (S2), прилегающего к диафрагме, вероятно, повредит диафрагму и сердце; Эти проблемы ограничивают применение чрескожной абляции при метастазировании в печень при колоректальном раке. Учитывая множественные поражения, в этом исследовании была выполнена лапароскопическая микроволновая абляция в сочетании с гепатэктомией. Локализация очагов поражения определялась с помощью контрастного ультразвука при лапароскопии, выявлялись небольшие очаги поражения, которые было трудно обнаружить до операции. Для рассеянных поражений, которые имели диаметр менее 3 см и были трудно резекционными, абляция была принята вместо гепатэктомии. Эта методика помогла более четко локализовать опухоли, упростила процедуру операции, снизила риск осложнений, таких как кровотечение и подтекание желчи, сократила время операции, ускорила послеоперационное восстановление, значительно улучшила вероятность успешности операции и улучшила клинический прогноз метастазов колоректального рака печени при хирургической резекции.
Introduction
Колоректальный рак является третьей наиболее распространенной причиной смерти отрака во всем мире1, а наиболее распространенным местом гематогенных метастазов колоректального рака является печень; Этот метастаз встречается у 50% пациентов с колоректальным раком и является основной причиной смерти у пациентов с колоректальным раком2. Для пациентов с колоректальным раком без метастазов в печени выживаемость может быть продлена с помощью хирургической резекции и послеоперационной адъювантной химиотерапии, а также интервенционных методов. В случае резектабельных метастазов в печени с диаметром менее 3 см можно лечить с помощью хирургического локального иссечения, радиологического вмешательства, криотерапии, радиочастотной абляции и микроволновой абляции для улучшения выживаемости пациентов3. При метастазах в печень при неоперабельном колоректальном раке традиционная химиотерапия, интервенционная терапия и другие стратегии лечения имеют ограниченные преимущества в выживаемости для подавляющего большинства пациентов.
Хирургическое вмешательство является золотым стандартом лечения метастазов колоректального рака в печени, с 5-летней выживаемостью 40%. Только 20-30% пациентов с колоректальными метастазами в печень могут получить пользу от хирургического лечения, и большинство пациентов с неоперабельными колоректальными метастазами в печени испытывают ограниченную пользу от традиционного консервативноголечения. Важным методом лечения метастазов колоректального рака печени является термическая абляция, в том числе микроволновая абляция и радиочастотная абляция; Эти два метода индуцируют гибель клеток в результате коагуляционного некроза, вызванного локальной гипертермией. К основным показаниям к термоабляции относятся: (i) неоперабельные поражения печени; (ii) сочетание с гепатэктомией; (iii) пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или плохим исполнительным статусом (ПС); (iv) небольшие (<3 см) одиночные поражения, требующие сегментэктомии; и (v) предпочтения пациента5. Среди них микроволновая абляция (MWA) является безопасным и эффективным лечением, способным продлить выживаемость пациентов. Он имеет широкий диапазон активных зон нагрева и не зависит от электропроводности в опухолевой ткани. Эта передача энергии не ограничивается ожогом тканей. По сравнению с радиочастотной абляцией, микроволновая абляция имеет более высокую температуру в опухолевой ткани, более короткое время лечения и больший диапазон лечения6.
Множественные внутрипеченочные метастазы часто возникают при метастазах колоректального рака печени. При традиционном лечении улучшить выживаемость пациентов могут химиотерапия, иммунотерапия, интервенционная терапия, микроволновая терапия, радиочастотная абляция и другие методы. 5-летняя выживаемость составляет 50%, но выживаемость все ещенизкая7. Хирургическая резекция по-прежнему остается важным методом лечения метастазов в печени. Из-за множественных метастазов в печени, небольшого остаточного объема печени, послеоперационных кровотечений, подтекания желчи, обструкции входящих или выходных путей, которые приводят к риску печеночной недостаточности, хирургическая резекция множественных метастазов в печени затруднена. У трех четвертей пациентов диагностируются неоперабельные метастазы в печени8. Лапароскопическая гепатэктомия в сочетании с микроволновой абляцией при лечении метастазов в печень колоректального рака позволяет избежать небольшого количества остаточного печеньного синдрома, ограничивающего операцию, уменьшить побочные реакции системной химиотерапии и преодолеть барьер электрической проводимости радиочастотной абляции, тем самым повышая вероятность успеха операции, продлевая время выживаемости пациентов и достигая лучшего прогноза метастазов колоректального ракапечени 3, 9. См.
Этот протокол описывает прецизионное лечение лапароскопической гепатэктомии в сочетании с микроволновой абляцией опухолей <3 см, скрытых метастазов в печени и множественных метастазов в печени с позиционированием с помощью лапароскопического ультразвука.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Это исследование было одобрено Комитетом по этике Шестой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. Диагностические критерии и стратегии лечения соответствуют китайским рекомендациям по диагностике и комплексному лечению колоректальных метастазов в печени (версия 2018 г.) и Шанхайскому международному консенсусу по диагностике и комплексному лечению колоректальных метастазов в печень (версия 2019 г.). У пациента были такие клинические симптомы, как гематохезия, кишечная непроходимость, боль в печени и потеря веса. В исследование были включены пациенты с неоперабельными множественными метастазами в печень, диагностированные с помощью КТ, МРТ, В-УЗИ, функции печени, РЭА, АФП и других онкомаркеров. Пациент-представитель и члены его семьи были проинформированы о содержании настоящего соглашения, видеосъемке и другом соответствующем контенте; От пациента была получена подписанная форма информированного согласия и разрешение.
1. Приборы для работы
- Перед операцией убедитесь, что хирургические инструменты, указанные в таблице материалов , стерильны, хирургические материалы укомплектованы, а хирургическое оборудование в норме.
2. Подготовка к эксплуатации
- Подготовьте пупок и кожу брюшной полости к операции на брюшной полости. Очистите пупок и сбрейте волосы на животе.
- Подготовка кишечника: Попросите пациентов начать потреблять безостаточную диету, такую как каша и жидкая пища, за 3 дня до операции, и предложите им принимать слабительные, такие как 139,12 г порошка электролита из сложного полиэтиленгликоля в 2000 мл теплой воды за 1 день до операции. Попросите пациента сделать чистую клизму в ночь перед операцией и утром в день операции до тех пор, пока не будут выведены все каловые массы. В кале должны быть пробы воды без остатков фекалий. За 8 часов до операции нельзя есть и пить. Перед операцией установите желудочный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
- Попросите пациента лечь на спину на операционный стол и дайте общий наркоз с эндотрахеальной интубацией.
- Убедитесь, что хирурги моют руки во время операции, дважды продезинфицируйте операционную зону 5% йодофенолом, один раз обезвредьте ее 70% спиртом и положите хирургические полотенца.
- За 30 мин до операции внутривенно вводят по 2,5 г цефоперидина и сульбактама натрия и 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3. Лапароскопическая гепатэктомия в сочетании с интраоперационной микроволновой абляцией при метастазах колоректального рака печени
- Ввести троакар диаметром 12 см в пупок и брюшную полость для аэрации. Поддерживайте давление в брюшной полости на уровне 12-15 мм рт.ст., поместите 12-сантиметровые троакары под мечевидный отросток и на 15 см ниже реберного края правой среднеключичной линии, а также поместите два дополнительных 5-сантиметровых троакара с левой и правой сторон (рис. 1).
- Поместите лапароскоп в пупок, чтобы исследовать полости, такие как кишечник, и паренхиматозные органы, такие как печень в брюшной полости (рисунок 2A). Разделяют круглые и серповидные связки, связанные с брюшной стенкой и диафрагмой печени, с помощью ультразвукового ножа (рисунок 2Б).
- Во время операции вводят контрастное вещество внутривенно, а затем помещают лапароскопический ультразвуковой датчик в брюшную полость из двух троакаров на 12 см для исследования всей печени (рис. 3Б).
- Под действием контрастного вещества с помощью ультразвука локализуют метастатические опухоли в сегментах S5 и S7 печени и делают маркеры локализации на поверхности печени (рис. 3А).
- Для сегментов печени или долей печени с менее чем тремя метастазами в печень выполняют анатомическую резекцию доли или сегмента печени ультразвуковым ножом в соответствии с дренированием воротной вены (рис. 4). Рассекают паренхиму печени левой боковой доли (рис. 4А) и перерезают ветвь вены пупочной щели (рис. 4Б). Обнажите печеночные ножки между сегментом II и сегментом III (рис. 4C) и отрежьте левую боковую долю печени гвоздезабивным пистолетом (рис. 4D).
- Используйте лапароскопическое ультразвуковое исследование, чтобы определить границы опухоли и разметить поверхность печени (рис. 5А). Держите край резекции >1 см от опухоли и выполняйте локальную резекцию паренхимы печени ультразвуковым скальпелем (рис. 5Б).
- Выявляют метастазы в печени с помощью лапароскопического ультразвука, прижатого к поверхности печени (рис. 6А). Ввести иглу микроволновой абляции в брюшную полость через чрескожный пункцию. Это гарантирует, что траектория лапароскопической пункции минует грудную клетку и окружающие органы, и что ультразвук может быть использован для направления иглы микроволновой абляции в опухолевый центр для абляции. В то же время микроволновая абляция под УЗИ брюшной полости позволяет избежать важных кровеносных сосудов и желчных протоков в печени (рис. 6B).
- Определить метастатические очаги и место прокола микроволновой абляции методом КТ или В-УЗИ перед операцией, а также отметить поверхностный прокол. После локализации метастазирования ввести иглу микроволновой абляции в брюшную полость при прямой лапароскопии.
- При метастатических опухолях диаметром менее 3 см проводят микроволновую абляцию мощностью 55 Вт в течение 5 мин, вводя иглу микроволновой абляции в центр метастатической опухоли под контролем лапароскопического ультразвукового датчика.
ПРИМЕЧАНИЕ: Метастазы колоректального рака печени в основном представляют собой множественные метастазы в печень, и для разных метастатических поражений могут быть выполнены различные методы лечения. При метастатических поражениях в левой боковой доле хирургическая резекция может быть выполнена, если оставшийся объем печени достаточен. Микроволновая абляция может быть использована при метастатических поражениях в скрытых местах, которые трудно резецировать или не могут быть резекции. Взяв в качестве примера абляцию метастатической опухоли в сегменте S7 печени, если поражение нелегко обнаружить с помощью лапароскопического ультразвука, или путь чрескожной пункции должен пройти через грудную клетку или органы, необходимо освободить перипеченочную жесткую ленту (рис. 7А) и повернуть печень вниз (рис. 7В), чтобы обнажить сегмент S7 печени. В этом исследовании метастатическая опухоль в сегменте S7 печени была перемещена с помощью ультразвука (рис. 7C), и торакотомия была предотвращена. Иглы микроволновой абляции вводились в центр метастатической опухоли, и абляция проводилась под специальным мощным аппаратом микроволновой абляции. Успешная абляция определялась как некроз ткани печени на расстоянии 3 см от центра опухоли (на этом видео абляция сегмента S7 печени; Рисунок 7D). - Срезы паренхимы печени проводят с помощью ультразвукового скальпеля и накладывают гемостатическую марлю (рис. 8А). Очистите брюшную полость и установите дренажную трубку (рисунок 8D). Закройте отверстие троакара шовными нитями 2-0 полиглактина 910.
4. Послеоперационный уход
- Попросите пациента голодать, принимать парентеральное питание и проводить раннюю амбулаторию через 48 ч после операции.
- Проводите мониторинг ЭКГ, обращайте внимание на артериальное давление, пульс, кислород в крови и другие жизненно важные показатели пациента, а также проверяйте нормальную кровь, функцию печени, функцию свертываемости крови, электролиты и т. д.
- Кровотечение может возникнуть в течение 48 ч после операции. Внимательно понаблюдайте за болью в животе, вздутием живота, болезненностью или болезненностью при отскоке, и обратите внимание на количество, цвет и характер дренажной жидкости из дренажной трубки брюшной полости. Обратите внимание, есть ли у пациента испражнения.
- Через 1 неделю после операции выпишите пациента из больницы и проинструктируйте пациента вернуться в больницу через 1 месяц для химиотерапии и ультразвукового исследования брюшной полости, а также повторного проведения микроволновой абляции, если это необходимо.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Для пациентов с метастазами в печени от колоректального рака в анамнезе, пациентам с односторонними метастазами в печени или пациентам с небольшим количеством метастазов в печени может быть проведена хирургическая резекция и получен хороший прогноз. Тем не менее, у пациентов с неоперабельным колоректальным раком с множественными метастазами в печень в обе доли консервативное лечение имеет неблагоприятный прогноз и низкую 5-летнюю выживаемость. Однако гепатэктомия в сочетании с микроволновой абляцией позволяет еще больше улучшить выживаемость пациентов и достичь хорошего прогноза по сравнению с единичными или односторонними метастазами в печень от колоректального рака после хирургической резекции. С пациентами с аналогичным прогнозом Tanaka et al. сравнили 16 пациентов с колоректальным раком множественных метастазов в печень, перенесших гепатэктомию и микроволновую абляцию, с 37 пациентами с односторонними или изолированными метастазами в печень с колоректальным раком, перенесшими гепатэктомию, микроволновую абляцию и хирургическую резекцию. Результаты исследования показали, что резекция печени в сочетании с микроволновой абляцией при нерезектабельных метастазах колоректального рака печени может продлить выживаемость пациентов10.
Хирургическая техника в данном случае оказалась успешной. Время операции составило 130 мин. Во время операции прошла микроволновая абляция метастазов в печени под мощностью 55 Вт в течение 5 мин. Интраоперационная кровопотеря была низкой и составляла около 50 мл. У пациента не было послеоперационных осложнений, таких как подтекание желчевыводящих путей и печеночная недостаточность, и он был выписан через 8 дней после операции в соответствии с реабилитационной философией ERAS (табл. 1).
Рисунок 1: Интраоперационная установка троакаров. В пупок вводили 10-сантиметровый троакар, а брюшную полость аэрировали. Давление в брюшной полости поддерживалось на уровне 12-15 мм рт. Троакары размером 12 см были помещены под мечевидный отросток, а еще три троакара диаметром 5 см были размещены с левой и правой стороны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Лапароскопическое исследование брюшной полости. (А) Исследование брюшной полости и поверхности печени. (Б) Рассечение круглой связки и серповидной связки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Определение локализации метастазов колоректального рака печени. (А) Ультразвуковое исследование с контрастным усилением. (B) Лапароскопическое ультразвуковое сканирование всей печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Анатомическая лобэктомия или сегментарная резекция. (А) Определение линии паренхиматозной резекции. (Б) Рассечение вены пупочной трещины. (В) Ножки II и III сегментов печени были обнажены. (D) Печеночные ножки разделов II и III были отрезаны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Лапароскопическая ультразвуковая локализация метастазов колоректального рака печени и местная резекция. (А) Ультразвуковая локализация метастазов в сегменте S8 печени. (Б) Расстояние между краем резекции и опухолью составляло более 1 см, выполнялась локальная резекция сегмента S8 печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Микроволновая абляция метастазов в сегменте S5 печени под контролем УЗИ. (А) Ультразвуковая локализация метастазов в сегменте S5 печени и степень их абляции. (B) Если путь пункции обходит грудную полость и окружающие органы, может быть проведена прямая абляция метастазов сегмента S5 печени под контролем УЗИ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Диссоциация правой околопеченочной связки была диссоциирована и проведена микроволновая абляция метастазов в сегменте S7 печени под контролем УЗИ. (А) Отделение правой околопеченочной связки. (Б) Нисходящая ротация печени. (C) Ультразвуковая локализация метастазов в печени в сегменте S7. (D) Микроволновая абляция метастазов в сегменте S7 печени под контролем УЗИ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Интраоперационный гемостаз и установка дренажных трубок. (А) Гемостаз раны паренхимы печени. (Б) Установка дренажной трубки под печеночным отделением. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.
| Эксплуатационные параметры | Значения |
| Время работы | 130 мин |
| Время микроволновой абляции | 5 мин |
| Кровопотеря | 50 мл |
| Продолжительность пребывания | 1 неделя |
Таблица 1: Результаты для тематического исследования представлены здесь.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Основным местом метастазирования колоректального рака является печень. Резекция печени является методом лечения метастазов колоректального рака печени, и резекция печени может улучшить выживаемость пациентов11. Поскольку колоректальный рак метастазирует в печень через кровь, что приводит к множественным метастазам в печени в обеих долях, а оставшийся объем печени невелик, около 75% метастазов в печени у пациентов с колоректальным раком не могутбыть удалены хирургическим путем. Системная химиотерапия, интервенционная терапия и иммунотерапия могут улучшить выживаемость пациентов с метастазами в печень от колоректального рака, но они склонны к побочным реакциям, таким как тошнота и рвота, алопеция, угнетение костного мозга и даже рецидив опухоли за короткий промежуток времени. Радиочастотная абляция и микроволновая абляция обладают хорошей контролируемостью, высокой повторяемостью, меньшим количеством осложнений и более длительной выживаемостью пациентов с метастазами в печени. 5 Gavriilidis et al. ретроспективно проанализировали радиочастотную абляцию и микроволновую абляцию при лечении метастазов в печень колоректального рака размером менее 3 см и показали, что между ними не было существенной разницы в эффектах лечения13. За последнее десятилетие методы термической абляции (радиочастотная или микроволновая абляция) все чаще используются для повышения выживаемости пациентов при одновременном увеличении числа потенциально излечиваемыхпациентов14.
По сравнению с радиочастотной абляцией (РЧА), хотя терапевтический эффект микроволновой абляции при лечении метастазов в печень колоректального рака аналогичен, микроволновая абляция (MWA) имеет больше преимуществ, включая широкий диапазон абляции, короткое время абляции, высокую тепловую эффективность, хорошую чувствительность к абляции и пониженное рассеивание тепла, что позволяет избежать ожогов кожи15. Микроволновая абляция является признанным мультимодальным методом лечения метастазов гепатоцеллюлярной карциномы и колоректального рака печени. Abreu de Carvalho et al. проанализировали лапароскопическую микроволновую абляцию (MWA) в 17 случаях метастазов колоректального рака печени (CRLM) и 30 случаях гепатоцеллюлярной карциномы (HCC). По сравнению с чрескожной микроволновой абляцией печени (MWA), лапароскопическая микроволновая абляция (MWA) при метастазах в колоректальный рак печени (CRLM) имела более высокую частоту местного рецидива (LR) гепатоцеллюлярной карциномы (HCC) и более низкую частоту локального рецидива метастазов в колоректальный рак печени (CRLM)16. Показано, что лапароскопическая микроволновая абляция (МВА) в лечении метастазов в печень колоректального рака (КРЛМ) может снизить частоту рецидивов метастазов в печень колоректального рака. Кроме того, микроволновая абляция в настоящее время используется для чрескожной пункции печени при метастазах в печень. При некоторых скрытых метастазах в печени диаметром менее 3 см с помощью микроволновой абляции можно добиться хорошего терапевтического эффекта. Из-за скрытого расположения метастазов в печени чрескожная пункция печени ограничена и склонна к повреждению важных тканей и органов, прилегающих к печени. Например, наружный пункция сегмента S7 может легко пройти через грудную полость, а наружная пункция сегмента S2 находится близко к диафрагме и склонна к повреждению диафрагмы и/или сердца 3,14. Эти слепые зоны ограничивают применение чрескожной абляции при колоректальных метастазах в печень.
Лапароскопическая гепатэктомия при колоректальных метастазах в печень является рутинным лечением, а хирургическая резекция метастазов в печени является единственным шансом на долгосрочную выживаемость17. Лапароскопическая гепатэктомия требует удаления опухолей с отрицательными гистологическими краями с сохранением адекватной паренхимы печени. При метастазах в печени в определенных местах резекцию печени трудно обнаружить, и могут возникнуть послеоперационные осложнения, такие как кровотечение, подтекание желчи, инфекция и печеночная недостаточность. Метастазы колоректального рака печени часто являются многодольковыми, что затрудняет простую резекцию печени. В прошлом неоадъювантная химиотерапия была возможна до резекции печени, чтобы уменьшить количество метастазов в печени. После оценки остаточного объема печени оказалось достаточно для поддержания повседневных потребностей организма, и лапароскопическая гепатэктомия стала возможной. Тем не менее, опухоль быстро рецидивировала после операции из-за некоторых рассеянных и скрытых небольших метастазов, которые не могли быть удалены. Поэтому, как правило, требуется лапароскопическая гепатэктомия в сочетании с системной химиотерапией, интервенционной терапией, микроволновой абляцией и радиочастотной абляцией. Лапароскопическая резекция печени в сочетании с ультразвуковой локализацией микроволновой абляции может лучше лечить метастазы колоректального рака печени и позволяет избежать системных побочных реакций химиотерапии, интервенционных кровотечений, нарушения функции печени и плохой теплопроводности радиочастотной абляции 11,18,19. Wada et al.20 разделили 82 пациента с метастазами колоректального рака печени на Y-группу и N-группу. В группе Y 16 пациентов была выполнена микроволновая абляция (MWA), 9 пациентов — гепатэктомия в сочетании с микроволновой абляцией и 4 случая — простая гепатэктомия. В группе N 28 пациентам выполнена чрескожная микроволновая абляция, а 25 пациентам – резекция печени в сочетании с микроволновой абляцией. Результаты показали, что выживаемость групп Y и N была одинаковой, а выживаемость пациентов с неоперабельными метастазами колоректального рака печени, перенесших гепатэктомию в сочетании с микроволновой абляцией, была аналогична выживаемости пациентов с резектабельными метастазами колоректального рака печени. Гепатэктомия в сочетании с микроволновой абляцией может продлить выживаемость пациентов с неоперабельными колоректальными метастазами в печень20. При лапароскопической резекции печени в сочетании с технологией микроволновой абляции с ультразвуковым позиционированием, лапароскопическое ультразвуковое исследование позволяет точно обнаружить небольшие метастазы в печени и избежать повреждения важных тканей и органов вокруг печени, таких как диафрагма и миокард. Благодаря своей теплопроводности микроволновая терапия позволяет лучше лечить метастазы в печени с диаметром опухоли менее 3 см. Для крошечных метастазов, которые скрыты и трудно поддаются воздействию, микроволновая абляция также может быть использована под контролем лапароскопического ультразвукового позиционирования для точного лечения метастазов в печени и пользы для пациентов21.
Лапароскопическая гепатэктомия в сочетании с лапароскопической ультразвуковой локализацией микроволновой абляции принесла пользу в лечении метастазов колоректального рака в печень, но имеет и некоторые недостатки. Диапазон проводимости термоабляции при лапароскопической гепатэктомии в сочетании с лапароскопической ультразвуковой локализацией микроволновой абляции невелик, а эффект лечения метастазов размером более 3 см невелик. В процессе абляции трудно контролировать степень абляции краев опухоли, и абляция опухоли является неполной. Если метастатическая опухоль рецидивирует после операции, необходимо повторно выполнить микроволновую абляцию или химиоэмболизацию печеночной артерии. Диапазон теплопередачи приборов для микроволновой абляции должен быть дополнительно улучшен. Для метастазов, расположенных вблизи крупных кровеносных сосудов, «эффект теплоотдачи» пассивного нагрева от радиочастотной абляции ограничен за счет охлаждающего эффекта кровотока. Активный согревающий эффект микроволновой абляции позволяет эффективно избежать этого недостатка радиочастотной абляции, но существует риск повреждения крупных сосудов, прилегающих к метастазам. Поэтому необходимо определить местоположение крупных сосудов и иглы микроволновой абляции под лапароскопическим ультразвуковым датчиком. Поскольку эффективная дальность микроволновой абляции составляет 3 см, расстояние между иглой микроволновой абляции и большим сосудом должно быть менее 1,5 см. При наличии неравномерных метастазов вблизи крупных сосудов может быть проведена многократная микроволновая абляция под лапароскопической ультразвуковой локализацией. Это может продлить время лечения микроволновой абляцией, еще больше улучшить систему индукции теплопроводности микроволновой абляции и повысить эффективность микроволновой абляции.
В основном мы описали применение лапароскопической гепатэктомии в сочетании с ультразвуковой локализацией и микроволновой абляцией при лечении метастазов колоректального рака печени, но наше отделение только недавно внедрило этот режим лечения, и количество собранных пациентов все еще относительно невелико. Этот метод был представлен в этой статье, и в будущем для статистического анализа будет предоставлено больше случаев пациентов, чтобы в дальнейшем продемонстрировать преимущества лапароскопической гепатэктомии в сочетании с микроволновой абляцией в лечении метастазов колоректального рака печени у пациентов.
Лапароскопическая резекция печени в сочетании с ультразвуковой позиционирующей микроволновой абляцией при сложной резекции печени позволяет сократить время метода, снизить риск кровотечения, утечки желчи и другие риски, ускорить послеоперационное восстановление, а также повысить успешность операции и продлить выживаемость пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.
Acknowledgments
Эта работа не имеет никаких источников финансирования.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
References
- Shi, Y., et al. Long-term results of percutaneous microwave ablation for colorectal liver metastases. HPB. 23 (1), 37-45 (2021).
- Xu, J., et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of colorectal liver metastases (version 2018). Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 145 (3), 725-736 (2019).
- Schnitzbauer, A., Bechstein, W. O., Vogl, T. [Ablative modalities in the treatment of liver metastases]. Zentralblatt fur Chirurgie. 144 (3), 259-263 (2019).
- Stattner, S., et al. Evolution of surgical microwave ablation for the treatment of colorectal cancer liver metastasis: Review of the literature and a single centre experience. Surgery Today. 45 (4), 407-415 (2015).
- Takahashi, H., Berber, E. Role of thermal ablation in the management of colorectal liver metastasis. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 9 (1), 49-58 (2020).
- Livraghi, T., Meloni, F., Solbiati, L., Zanus, G. Collaborative Italian Group using AMICA system. Complications of microwave ablation for liver tumors: Results of a multicenter study. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (4), 868-874 (2012).
- Kassahun, W. T. Unresolved issues and controversies surrounding the management of colorectal cancer liver metastasis. World Journal of Surgical Oncology. 13, 61 (2015).
- Birrer, D. L., et al. Multimodal treatment strategies for colorectal liver metastases. Swiss Medical Weekly. 151, w20390 (2021).
- Stewart, C. L., et al. Cytoreduction for colorectal metastases: liver, lung, peritoneum, lymph nodes, bone, brain. When does it palliate, prolong survival, and potentially cure. Current Problems in Surgery. 55 (9), 330-379 (2018).
- Tanaka, K., et al. Outcome after hepatic resection versus combined resection and microwave ablation for multiple bilobar colorectal metastases to the liver. Surgery. 139 (2), 263-273 (2006).
- McNally, S. J., Parks, R. W. Surgery for colorectal liver metastases. Digestive Surgery. 30 (4-6), 337-347 (2013).
- Robinson, J. R., Newcomb, P. A., Hardikar, S., Cohen, S. A., Phipps, A. I. Stage IV colorectal cancer primary site and patterns of distant metastasis. Cancer Epidemiology. 48, 92-95 (2017).
- Gavriilidis, P., Roberts, K. J., de'Angelis, N., Aldrighetti, L., Sutcliffe, R. P. Recurrence and survival following microwave, radiofrequency ablation, and hepatic resection of colorectal liver metastases: A systematic review and network meta-analysis. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 20 (4), 307-314 (2021).
- McEachron, K. R., et al. Surgical microwave ablation of otherwise non-resectable colorectal cancer liver metastases: Expanding opportunities for long term survival. Surgical Oncology. 36, 61-64 (2021).
- Qin, S., et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: A review of a 4-year experience at a single center. International Journal of Hyperthermia. 36 (1), 36-43 (2019).
- Abreu de Carvalho, L. F., et al. Local control of hepatocellular carcinoma and colorectal liver metastases after surgical microwave ablation without concomitant hepatectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 406 (8), 2749-2757 (2021).
- Akgul, O., Cetinkaya, E., Ersoz, S., Tez, M. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World Journal of Gastroenterology. 20 (20), 6113-6122 (2014).
- Francone, E., et al. Precoagulation-assisted parenchyma-sparing laparoscopic liver surgery: Rationale and surgical technique. Surgical Endoscopy. 31 (3), 1354-1360 (2017).
- Fahy, B. N., Jarnagin, W. R. Evolving techniques in the treatment of liver colorectal metastases: Role of laparoscopy, radiofrequency ablation, microwave coagulation, hepatic arterial chemotherapy, indications and contraindications for resection, role of transplantation, and timing of chemotherapy. The Surgical Clinics of North America. 86 (4), 1005-1022 (2006).
- Wada, Y., et al. Efficacy of surgical treatment using microwave coagulo-necrotic therapy for unresectable multiple colorectal liver metastases. OncoTargets and Therapy. 9, 937-943 (2016).
- Lorentzen, T., Skjoldbye, B. O., Nolsoe, C. P. Microwave ablation of liver metastases guided by contrast-enhanced ultrasound: Experience with 125 metastases in 39 patients. Ultraschall in der Medizin. 32 (5), 492-496 (2011).
