Summary
Este protocolo describe la resección laparoscópica de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal combinada con ablación por microondas guiada por ultrasonido. Esta técnica puede tratar de forma segura, eficaz y precisa las metástasis hepáticas refractarias <3 cm, reducir las complicaciones postoperatorias y acelerar la rehabilitación postoperatoria de los pacientes.
Abstract
La hepatectomía laparoscópica es un tratamiento común para la metástasis hepática del cáncer colorrectal. Anteriormente, durante la hepatectomía laparoscópica se debía mantener un número suficiente de masas hepáticas funcionales, con un volumen hepático residual del >40% en pacientes cirróticos y del >30% en pacientes no cirróticos. La alta incidencia de complicaciones como hemorragia, fuga de bilis o insuficiencia hepática debido a la exposición y dificultad de la resección de segmentos hepáticos específicos como S2 y S7 reduce la tasa de éxito de la resección hepática. En la actualidad, la ablación por microondas se aplica principalmente en el tratamiento de las metástasis hepáticas mediante un abordaje percutáneo, lo que dificulta la identificación de partes ocultas o pequeñas lesiones. Para algunos segmentos hepáticos, es probable que la punción percutánea del segmento hepático 7 (S7) atraviese la cavidad torácica, y la punción percutánea del segmento hepático 2 (S2) adyacente al diafragma lesione el diafragma y el corazón; Estos problemas restringen la aplicación de la ablación percutánea en la metástasis hepática del cáncer colorrectal. Considerando lesiones múltiples, en este estudio se realizó ablación laparoscópica por microondas combinada con hepatectomía. La localización de las lesiones se determinó mediante ecografía con contraste por laparoscopia y se identificaron lesiones pequeñas que eran difíciles de detectar antes de la operación. Para las lesiones dispersas, que tenían diámetros inferiores a 3 cm y eran difíciles de resecar, se adoptó la ablación para sustituir la hepatectomía. Esta técnica ayudó a localizar de forma más explícita los tumores, simplificó los procedimientos quirúrgicos, redujo el riesgo de complicaciones como hemorragia y fuga de bilis, acortó el tiempo quirúrgico, aceleró la recuperación postoperatoria, mejoró significativamente la tasa de éxito de la operación y mejoró el pronóstico clínico de la metástasis hepática del cáncer colorrectal mediante resección quirúrgica.
Introduction
El cáncer colorrectal es la tercera causa más común de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo1, y el sitio más común de metástasis hematógenas del cáncer colorrectal es el hígado; Esta metástasis ocurre hasta en el 50% de los pacientes colorrectales y es la primera causa de muerte en pacientes con cáncer colorrectal2. Para los pacientes con cáncer colorrectal sin metástasis hepáticas, la supervivencia se puede prolongar mediante resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante posoperatoria, y técnicas intervencionistas. En el caso de las metástasis hepáticas resecables, aquellas con un diámetro inferior a 3 cm pueden ser tratadas mediante escisión local quirúrgica, intervención radiológica, crioterapia, ablación por radiofrecuencia y ablación por microondas para mejorar la supervivencia de los pacientes3. En el caso de las metástasis hepáticas irresecables del cáncer colorrectal, la quimioterapia convencional, la terapia intervencionista y otras estrategias de tratamiento tienen beneficios limitados para la supervivencia de la gran mayoría de los pacientes.
La cirugía es el estándar de oro para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, con una tasa de supervivencia a 5 años del 40%. Solo el 20-30% de los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico, y la mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales irresecables experimentan un beneficio limitado del tratamiento conservador tradicional4. Un método importante en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal es la ablación térmica, que incluye la ablación por microondas y la ablación por radiofrecuencia; Estas dos técnicas inducen la muerte celular a través de la necrosis de la coagulación causada por la hipertermia local. Las principales indicaciones de la ablación térmica incluyen: (i) lesiones hepáticas irresecables; (ii) combinación con hepatectomía; (iii) pacientes con comorbilidades graves o mal estado funcional (EP); (iv) lesiones solitarias pequeñas (<3 cm) que de otro modo requerirían segmentectomía; y (v) preferencia del paciente5. Entre ellos, la ablación por microondas (MWA) es un tratamiento seguro y eficaz que puede prolongar la supervivencia de los pacientes. Tiene una amplia gama de áreas de calentamiento activas y no depende de la conducción eléctrica en el tejido tumoral. Esta transferencia de energía no está limitada por la quemadura de los tejidos. En comparación con la ablación por radiofrecuencia, la ablación por microondas tiene una temperatura más alta en el tejido tumoral, un tiempo de tratamiento más corto y un rango de tratamiento más amplio6.
Las metástasis intrahepáticas múltiples a menudo ocurren en las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. En el tratamiento convencional, la quimioterapia, la inmunoterapia, la terapia intervencionista, la terapia de microondas, la ablación por radiofrecuencia y otros métodos pueden mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes. La tasa de supervivencia a 5 años es del 50%, pero la tasa de supervivencia sigue siendo baja7. La resección quirúrgica sigue siendo un método importante para el tratamiento de las metástasis hepáticas. Debido a las múltiples metástasis hepáticas, el pequeño volumen hepático residual, la hemorragia posoperatoria, la fuga de bilis y la obstrucción del tracto de entrada o salida, que conducen al riesgo de insuficiencia hepática, la resección quirúrgica de múltiples metástasis hepáticas es difícil. Tres cuartas partes de los pacientes son diagnosticados con metástasis hepáticas irresecables8. La hepatectomía laparoscópica combinada con la ablación por microondas en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal puede evitar la pequeña cantidad de hígado residual que limita la operación, reducir las reacciones adversas de la quimioterapia sistémica y superar la barrera de conducción eléctrica de la ablación por radiofrecuencia, mejorando así la tasa de éxito de la cirugía, prolongando el tiempo de supervivencia de los pacientes y logrando un mejor pronóstico de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal3. 9.
Este protocolo describe el tratamiento de precisión de la hepatectomía laparoscópica combinada con ablación por microondas para tumores <3 cm, metástasis hepáticas ocultas y metástasis hepáticas múltiples con posicionamiento mediante ecografía laparoscópica.
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Protocol
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Los criterios diagnósticos y las estrategias de tratamiento hacen referencia a las guías chinas para el diagnóstico y tratamiento integral de las metástasis hepáticas colorrectales (versión 2018) y al Consenso Internacional de Shanghái sobre el Diagnóstico y el Tratamiento Integral de las Metástasis Hepáticas Colorrectales (versión 2019). El paciente presentaba síntomas clínicos como hematoquecia, obstrucción intestinal, dolor hepático y pérdida de peso. Se incluyeron en el estudio pacientes con metástasis hepáticas múltiples irresecables diagnosticadas por TC, RM, ecografía B, función hepática, CEA, AFP y otros marcadores tumorales. El paciente representante y su familia han sido informados del contenido de este acuerdo, de la grabación del vídeo y de otros contenidos relevantes; Se ha obtenido un consentimiento informado firmado y la autorización del paciente.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Antes de la cirugía, asegúrese de que los instrumentos quirúrgicos mencionados en la Tabla de Materiales sean estériles, que los materiales quirúrgicos estén completos y que el equipo quirúrgico sea normal.
2. Preparación para la operación
- Prepare el ombligo y la piel para la cirugía abdominal. Limpia el ombligo y afeita el vello del vientre.
- Preparación intestinal: Pida a los pacientes que comiencen a consumir una dieta libre de residuos, como gachas de avena y alimentos líquidos, dentro de los 3 días anteriores a la cirugía, y guíelos para que tomen laxantes como 139.12 g de polvo de electrolito de polietilenglicol compuesto en 2,000 ml de agua tibia 1 día antes de la cirugía. Pídale al paciente que se haga un enema limpio la noche anterior a la cirugía y por la mañana el día de la cirugía hasta que se hayan secreto todas las heces. Las heces deben ser muestras de agua sin residuos fecales. No se permite comer ni beber durante 8 h antes de la cirugía. Inserte una sonda gástrica para la descompresión gastrointestinal antes de la cirugía.
- Pida al paciente que se acueste en decúbito supino en la mesa de operaciones y administre anestesia general con intubación endotraqueal.
- Asegúrese de que los cirujanos se laven las manos durante la cirugía, desinfecte el área de operación dos veces con yodofenol al 5%, desyodado una vez con alcohol al 70% y coloque toallas quirúrgicas.
- 30 min antes de la operación, administrar 2,5 g de cefoperidina y sulbactam sódico y 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9% por vía intravenosa.
3. Hepatectomía laparoscópica combinada con ablación intraoperatoria por microondas para metástasis hepáticas de cáncer colorrectal
- Inserte un trócar de 12 cm en el ombligo y la cavidad abdominal para airear. Mantener la presión abdominal en 12-15 mmHg, colocar 12 cm de trócares por debajo de la apófisis xifoides y 15 cm por debajo del margen costal de la línea medioclavicular derecha, y colocar dos trócares adicionales de 5 cm en los lados izquierdo y derecho (Figura 1).
- Coloque el laparoscopio en el trócar del ombligo para explorar los órganos de la cavidad, como el intestino, y los órganos del parénquima, como el hígado en la cavidad abdominal (Figura 2A). Separe los ligamentos redondos y falciformes asociados con la pared abdominal y el diafragma del hígado con un bisturí ultrasónico (Figura 2B).
- Inyectar el agente de contraste por vía intravenosa durante la operación y, a continuación, colocar la sonda de ecografía laparoscópica en la cavidad abdominal desde los dos trócares a 12 cm para explorar todo el hígado (Figura 3B).
- Bajo el efecto del contraste, localizar los tumores metastásicos en los segmentos S5 y S7 del hígado mediante ecografía, y realizar marcadores de localización en la superficie hepática (Figura 3A).
- Para segmentos hepáticos o lóbulos hepáticos con menos de tres metástasis hepáticas, realizar una resección anatómica del lóbulo o del segmento hepático con un bisturí ultrasónico según el drenaje de la vena porta (Figura 4). Diseccionar el parénquima hepático del lóbulo lateral izquierdo (Figura 4A) y cortar la rama de la vena de la fisura umbilical (Figura 4B). Exponer los pedículos hepáticos entre el segmento II y el segmento III (Figura 4C) y cortar el lóbulo lateral izquierdo del hígado con una pistola de clavos (Figura 4D).
- Utilizar la ecografía laparoscópica para localizar los límites del tumor y marcar la superficie del hígado (Figura 5A). Mantener el margen de resección a >1 cm del tumor y realizar la resección local del parénquima hepático con bisturí ultrasónico (Figura 5B).
- Detectar metástasis hepáticas mediante ecografía laparoscópica presionada contra la superficie hepática (Figura 6A). Introducir la aguja de ablación por microondas en la cavidad abdominal a través de la punción percutánea. Esto asegura que la vía de punción laparoscópica evite el tórax y los órganos circundantes y que el ultrasonido se pueda usar para guiar la aguja de ablación por microondas hacia el centro del tumor para la ablación. Al mismo tiempo, la ablación por microondas mediante ecografía abdominal puede evitar vasos sanguíneos y conductos biliares importantes en el hígado (Figura 6B).
- Determinar las lesiones metastásicas y el lugar de punción de la ablación por microondas mediante TC o ecografía B antes de la operación, y marcar la punción superficial. Después de la localización de la metástasis, inserte la aguja de ablación por microondas en la cavidad abdominal bajo laparoscopia directa.
- Para tumores metastásicos de menos de 3 cm de diámetro, realice la ablación por microondas a 55 W de potencia durante 5 minutos insertando una aguja de ablación por microondas en el centro del tumor metastásico bajo la guía de una sonda de ultrasonido laparoscópica.
NOTA: Las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal son principalmente metástasis hepáticas múltiples, y se pueden realizar diferentes tratamientos para diferentes lesiones metastásicas. Para lesiones metastásicas en el lóbulo lateral izquierdo, se puede realizar una resección quirúrgica si el volumen hepático restante es suficiente. La ablación por microondas se puede utilizar para lesiones metastásicas en sitios ocultos que son difíciles de resecar o que no se pueden resecar. Tomando como ejemplo la ablación de un tumor metastásico en el segmento S7 del hígado, si la lesión no es fácil de encontrar con la ecografía laparoscópica, o la vía de punción percutánea necesita pasar a través del tórax o de los órganos, es necesario liberar la banda dura perihepática (Figura 7A) y rotar el hígado hacia abajo (Figura 7B) para exponer el segmento S7 del hígado. En este estudio, el tumor metastásico en el segmento S7 del hígado se relocalizó mediante ecografía (Figura 7C) y se evitó la toracotomía. Se insertaron agujas de ablación por microondas en el centro del tumor metastásico y la ablación se realizó bajo una máquina de ablación por microondas de potencia específica. La ablación exitosa se definió como la necrosis del tejido hepático a 3 cm del centro tumoral (este video es la ablación del segmento S7 hepático; Figura 7D). - Electrocoagular las secciones del parénquima hepático con un bisturí ultrasónico y colocar una gasa hemostática (Figura 8A). Limpie la cavidad abdominal y coloque un tubo de drenaje (Figura 8D). Cierre el orificio del trocar con suturas de poliglactina 910 2-0.
4. Cuidados postoperatorios
- Pida al paciente que ayune, tome nutrición parenteral y realice una deambulación temprana a las 48 h después de la cirugía.
- Realice el monitoreo de ECG, preste atención a la presión arterial, el pulso, el oxígeno en sangre y otros signos vitales del paciente, y revise la sangre de rutina, la función hepática, la función de coagulación, los electrolitos, etc.
- Es probable que el sangrado ocurra dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía. Observe de cerca si hay dolor abdominal, distensión abdominal, sensibilidad o sensibilidad de rebote, y preste atención a la cantidad, el color y el carácter del líquido de drenaje del tubo de drenaje abdominal. Fíjate si el paciente tiene escape de defecación.
- A 1 semana después de la cirugía, dé de alta al paciente del hospital e indíquele que regrese al hospital 1 mes después para recibir quimioterapia y una revisión de ultrasonido abdominal y que se someta nuevamente a una ablación por microondas si es necesario.
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Representative Results
Para los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal anterior, los pacientes con metástasis hepáticas unilaterales o los pacientes con pocas metástasis hepáticas pueden someterse a una resección quirúrgica y obtener un buen pronóstico. Sin embargo, en pacientes con cáncer colorrectal irresecable con múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos, el tratamiento conservador tiene un mal pronóstico y una baja tasa de supervivencia a 5 años. Sin embargo, la hepatectomía combinada con la ablación por microondas puede mejorar aún más la tasa de supervivencia de los pacientes y lograr un buen pronóstico en comparación con las metástasis hepáticas únicas o unilaterales del cáncer colorrectal después de la resección quirúrgica. Con pacientes con un pronóstico similar, Tanaka et al. compararon a 16 pacientes con cáncer colorrectal con metástasis múltiples hepáticas hepáticas que se sometieron a hepatectomía y ablación por microondas con 37 pacientes con metástasis hepáticas unilaterales o aisladas por cáncer colorrectal que se sometieron a hepatectomía, ablación por microondas y resección quirúrgica. Los resultados del estudio mostraron que la resección hepática combinada con la ablación por microondas para las metástasis hepáticas irresecables del cáncer colorrectal podría prolongar la supervivencia de los pacientes10.
La técnica quirúrgica fue exitosa en este caso. El tiempo de operación fue de 130 min. Durante la operación, la ablación por microondas de las metástasis hepáticas fue exitosa bajo una potencia de 55 W durante 5 min. La pérdida de sangre intraoperatoria fue baja, alrededor de 50 mL. El paciente no presentó complicaciones postoperatorias como fuga biliar e insuficiencia hepática y fue dado de alta a los 8 días de la cirugía siguiendo la filosofía de rehabilitación ERAS (Tabla 1).
Figura 1: Colocación intraoperatoria de los trócares. Se insertó un trócar de 10 cm en el ombligo y se aireó la cavidad abdominal. La presión abdominal se mantuvo en 12-15 mmHg. Se colocaron trócares de 12 cm bajo la apófisis xifoides, y se colocaron otros tres trócares de 5 cm en los lados izquierdo y derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Exploración abdominal laparoscópica. (A) Exploración de la cavidad abdominal y de la superficie hepática. (B) Disección del ligamento redondo y del ligamento falciforme. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Determinación de la localización de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal. (A) Ecografía con contraste. (B) Ecografía laparoscópica de hígado entero. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Lobectomía anatómica o resección segmentaria. (A) Determinación de la línea de resección parenquimatosa. (B) Disección de la vena de la fisura umbilical. (C) Los pedículos del segmento II y del segmento III del hígado estaban expuestos. (D) Se cortaron los pedículos hepáticos de la sección II y de la sección III. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Localización ecográfica laparoscópica de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal y resección local. (A) Localización ecográfica de metástasis en el segmento S8 del hígado. (B) La distancia entre el margen de resección y el tumor fue de más de 1 cm, y se realizó una resección local del segmento S8 del hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Ablación por microondas guiada por ultrasonido de metástasis en el segmento S5 del hígado. (A) Localización ecográfica de metástasis en el segmento S5 del hígado y la extensión de su ablación. (B) Si la vía de punción evita la cavidad torácica y los órganos circundantes, se puede realizar una ablación directa guiada por ecografía de las metástasis del segmento S5 hepático. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Disociación del ligamento perihepático derecho disociada y ablación por microondas guiada por ecografía de las metástasis en el segmento S7 del hígado. (A) Separación del ligamento perihepático derecho. (B) Rotación descendente del hígado. (C) Localización ecográfica de metástasis hepáticas en el segmento S7. (D) Ablación por microondas guiada por ultrasonido de metástasis en el segmento S7 del hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Hemostasia intraoperatoria y colocación de los tubos de drenaje. (A) Hemostasia de la herida del parénquima hepático. (B) Colocación de un tubo de drenaje debajo de la sección hepática. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetros de funcionamiento | Valores |
| Tiempo de operación | 130 minutos |
| Tiempo de ablación por microondas | 5 minutos |
| Pérdida de sangre | 50 mL |
| Duración de la estancia | 1 semana |
Tabla 1: Los resultados del estudio de caso se presentan aquí.
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Discussion
El principal sitio metastásico de la metástasis del cáncer colorrectal es el hígado. La resección hepática es el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, y la resección hepática puede mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes11. Dado que el cáncer colorrectal hace metástasis en el hígado a través de la sangre, lo que da lugar a múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos, y el volumen hepático restante es pequeño, alrededor del 75% de las metástasis hepáticas en pacientes con cáncer colorrectal no pueden extirparse quirúrgicamente12. La quimioterapia sistémica, la terapia intervencionista y la inmunoterapia pueden mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes con metástasis hepáticas por cáncer colorrectal, pero son propensos a reacciones adversas como náuseas y vómitos, alopecia, supresión de la médula ósea e incluso recurrencia tumoral en un corto período de tiempo. La ablación por radiofrecuencia y la ablación por microondas tienen buena capacidad de control, alta repetibilidad, menos complicaciones y supervivencia prolongada de los pacientes con metástasis hepáticas. 5 Gavriilidis et al. analizaron retrospectivamente la ablación por radiofrecuencia y la ablación por microondas en el tratamiento de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal menores de 3 cm y demostraron que no había diferencias significativas en los efectos del tratamiento entre ambas13. En la última década, las técnicas de ablación térmica (ablación por radiofrecuencia o microondas) se han utilizado cada vez más para mejorar la supervivencia de los pacientes y ampliar el número de pacientes potencialmente curativos14.
En comparación con la ablación por radiofrecuencia (ARF), aunque el efecto terapéutico de la ablación por microondas en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal es similar, la ablación por microondas (MWA) tiene más ventajas, incluyendo un amplio rango de ablación, un tiempo de ablación corto, alta eficiencia térmica, buena sensibilidad de ablación y reducción de la disipación de calor, lo que evita quemaduras en la piel15. La ablación por microondas es una técnica de tratamiento multimodal reconocida para el carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. Abreu de Carvalho et al. analizaron la ablación laparoscópica por microondas (AMM) en 17 casos de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (CRLM) y 30 casos de carcinoma hepatocelular (CHC). En comparación con la ablación hepática percutánea por microondas (AMH), la ablación por microondas laparoscópica (AMM) para las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (CRLM) tuvo una mayor recurrencia local (LR) del carcinoma hepatocelular (CHC) y una menor recurrencia local de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (CRLM)16. Se demostró que la ablación laparoscópica por microondas (MWA) en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal (CRLM) podría reducir la tasa de recurrencia de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. Además, la ablación por microondas se utiliza actualmente para la punción hepática percutánea de metástasis hepáticas. Para algunas metástasis hepáticas ocultas con un diámetro inferior a 3 cm, la ablación por microondas puede lograr un buen efecto terapéutico. Debido a la ubicación oculta de las metástasis hepáticas, la punción hepática percutánea es limitada y propensa a dañar tejidos y órganos importantes adyacentes al hígado. Por ejemplo, una punción externa del segmento S7 puede atravesar fácilmente la cavidad torácica, y una punción externa del segmento S2 está cerca del diafragma y es propensa a dañar el diafragma y/o el corazón 3,14. Estas áreas ciegas limitan la aplicación de la ablación percutánea en las metástasis hepáticas colorrectales.
La hepatectomía laparoscópica para las metástasis hepáticas colorrectales es un tratamiento rutinario, y la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas es la única posibilidad de supervivencia a largo plazo17. La hepatectomía laparoscópica requiere la extirpación de tumores con márgenes histológicos negativos, preservando un parénquima hepático adecuado. En el caso de las metástasis hepáticas en ciertas localizaciones, la resección hepática es difícil de exponer y es probable que se produzcan complicaciones posoperatorias como hemorragia, pérdida de bilis, infección e insuficiencia hepática. Las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal suelen ser metástasis multilobulares, lo que significa que la resección hepática simple es difícil. En el pasado, la quimioterapia neoadyuvante era factible antes de la resección hepática para reducir el tamaño de las metástasis hepáticas. Después de la evaluación, el volumen hepático residual fue suficiente para mantener las necesidades de la vida diaria del cuerpo, y la hepatectomía laparoscópica fue factible. Sin embargo, el tumor recidivó rápidamente después de la operación debido a algunas pequeñas metástasis dispersas y ocultas que no pudieron ser resecadas. Por lo tanto, generalmente se requiere hepatectomía laparoscópica combinada con quimioterapia sistémica, terapia intervencionista, ablación por microondas y ablación por radiofrecuencia. La resección hepática laparoscópica combinada con la ablación por microondas de localización ecográfica puede tratar mejor las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal y puede evitar las reacciones adversas sistémicas de la quimioterapia, la hemorragia intervencionista, el daño a la función hepática y la mala conducción térmica de la ablación por radiofrecuencia 11,18,19. Wada et al.20 dividieron a 82 pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal en un grupo Y y un grupo N. En el grupo Y, 16 casos recibieron ablación por microondas (AMM), 9 casos recibieron hepatectomía combinada con ablación por microondas y 4 casos recibieron hepatectomía simple. En el grupo N, 28 pacientes se sometieron a ablación percutánea por microondas y 25 pacientes se sometieron a resección hepática combinada con ablación por microondas. Los resultados mostraron que las tasas de supervivencia del grupo Y y del grupo N fueron similares, y la tasa de supervivencia de los pacientes con metástasis hepáticas irresecables por cáncer colorrectal que se sometieron a hepatectomía combinada con ablación por microondas fue similar a la de los pacientes con metástasis hepáticas resecables por cáncer colorrectal. La hepatectomía combinada con la ablación por microondas puede prolongar la supervivencia de los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales irresecables20. En la resección hepática laparoscópica combinada con la tecnología de ablación por microondas con posicionamiento por ultrasonido, el ultrasonido laparoscópico puede localizar con precisión pequeñas metástasis hepáticas y evitar daños en tejidos y órganos importantes alrededor del hígado, como el diafragma y el miocardio. Debido a su conducción de calor, la terapia con microondas puede tratar mejor las metástasis hepáticas con un diámetro tumoral de menos de 3 cm. Para metástasis diminutas que están ocultas y son difíciles de exponer, la ablación por microondas también se puede utilizar bajo la guía de la posición de ultrasonido laparoscópico para tratar con precisión las metástasis hepáticas y beneficiar a los pacientes21.
La hepatectomía laparoscópica combinada con la ablación por microondas de localización ultrasónica laparoscópica ha aportado beneficios en el tratamiento de la metástasis hepática del cáncer colorrectal, pero también tiene algunas deficiencias. El rango de conducción por ablación térmica de la hepatectomía laparoscópica combinada con la ablación por microondas de localización ultrasónica laparoscópica es pequeño, y el efecto del tratamiento para las metástasis mayores de 3 cm no es bueno. En el proceso de ablación, es difícil controlar el grado de ablación de los márgenes tumorales y la ablación tumoral es incompleta. Si el tumor metastásico recurre después de la cirugía, se debe volver a realizar una ablación por microondas o quimioembolización de la arteria hepática. El rango de transferencia de calor de los instrumentos de ablación por microondas debe mejorarse aún más. En el caso de las metástasis localizadas cerca de grandes vasos sanguíneos, el "efecto de disipación de calor" del calentamiento pasivo de la ablación por radiofrecuencia es limitado debido al efecto de enfriamiento del flujo sanguíneo. El efecto de calentamiento activo de la ablación por microondas puede evitar eficazmente este inconveniente de la ablación por radiofrecuencia, pero existe el riesgo de daño a los vasos grandes adyacentes a las metástasis. Por lo tanto, es necesario ubicar los vasos grandes y la posición de la aguja de ablación por microondas debajo de la sonda de ultrasonido laparoscópica. Dado que el rango efectivo de la ablación por microondas es de 3 cm, la distancia entre la aguja de ablación por microondas y el vaso grande debe ser inferior a 1,5 cm. Si hay metástasis irregulares cerca de vasos grandes, se puede realizar una ablación múltiple por microondas bajo localización ecográfica laparoscópica. Esto puede prolongar el tiempo de tratamiento de la ablación por microondas, mejorar aún más el sistema de inducción por conducción de calor de la ablación por microondas y mejorar la eficiencia de la ablación por microondas.
Hemos descrito principalmente la aplicación de la hepatectomía laparoscópica combinada con localización ultrasónica y ablación por microondas en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, pero nuestra unidad ha llevado a cabo recientemente esta modalidad de tratamiento, y el número de pacientes recogidos es todavía relativamente pequeño. Esta técnica se ha introducido en este artículo, y se proporcionarán más casos de pacientes para su análisis estadístico en el futuro para demostrar aún más los beneficios de la hepatectomía laparoscópica combinada con la ablación por microondas en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal en pacientes.
La resección hepática laparoscópica combinada con la ablación por microondas con posicionamiento ecográfico para la resección hepática difícil puede acortar el tiempo del método, reducir el riesgo de sangrado, fuga de bilis y otros riesgos, acelerar la recuperación postoperatoria y también mejorar la tasa de éxito de la cirugía y prolongar la supervivencia de los pacientes.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo no tiene ninguna fuente de financiamiento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% sodium chloride solution | Foshan Shuanghe Commercial Co., Ltd | H20013095 | Dilute antibiotics, irrigate. |
| 2-0 polyglactin 910 sutures | Johnson & Johnson Medical Devices | W8400 | Close the Trocar hole. |
| 3 D laparoscopic | STORZ | 26605BA | Surgical treatment under direct vision, minimally invasive |
| Absorbable Hemostat | ETHICON | 1962 | wound hemostasis |
| BiClamp E Lap | ERBE Elektromedizin GmbH | 20195-136 | Intraoperative wound hemostasis |
| Cefoperazone Sulbactam Sodium | Pfizer Pharmaceuticals Ltd | H20020597 | infection prevention |
| Laparoscopic ultrasound probe | HITACHI | ALOKA-UST5418 | Intraoperative localization of liver metastases |
| LIGACLIP Multiple Clip Applier and Ligating Clips | Ethicon Endo - Surgery, LLC | ER320 | Clamp tiny blood vessels and bile ducts |
| Microwave ablation System | Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, China | ECO-100A110 | Microwave ablation of liver metastases |
| Polymer ligation clips | Teleflex Medical, USA | Hem-lock544233 | Clipping of broken ends of blood vessels and bile ducts |
| Silica gel drainage tube | BAINUS MEDICAL | YY-Fr16 | Drainage of peritoneal fluid |
| Ultrasonic knife | Johnson & Johnson Medical Devices | HAR36 | Tissue cutting, microvascular hemostasis |
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