Summary
Volledige resectie van het uncinaatproces en mesopancreas is een van de belangrijkste en moeilijkste processen bij laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD). Dit artikel presenteert een methode voor het beheersen van het uncinaatproces bij niet-aanraking LPD met behulp van de mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de superieure mesenteriale slagader (SMA).
Abstract
Laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD) is een veeleisende buikoperatie die nauwgezette chirurgische vaardigheden en teamwerk vereist. Het beheer van het pancreasuncinaatproces is een van de belangrijkste en moeilijkste processen bij LPD vanwege de diepe anatomische locatie en moeilijke blootstelling. Volledige resectie van het uncinaatproces en mesopancreas is de hoeksteen van LPD geworden. In het bijzonder is het nog moeilijker om positieve chirurgische marges en onvolledige lymfeklierdissectie te vermijden wanneer de tumor zich in het uncinaatproces bevindt. No-touch LPD, een ideaal oncologisch operatieproces dat past bij het "tumorvrije" principe, is eerder door onze groep gemeld. Dit artikel introduceert het beheer van het uncinate-proces in no-touch LPD. Op basis van de multi-angle arteriële benadering worden in dit protocol de mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA gebruikt om correct om te gaan met de belangrijke vasculaire structuur, de inferieure pancreaticoduodenale slagader (IPDA), om de veilige en volledige excisie van het uncinaatproces en mesopancreas te garanderen. Om de no-touch isolatietechniek bij LPD te bereiken, moeten de pancreaskop en de bloedtoevoer naar het gebied van de twaalfvingerige darm in een zeer vroeg stadium van de operatie worden verbroken; Daarna kan de tumor intact worden geïsoleerd, kan resectie in situ worden uitgevoerd en ten slotte kan het weefsel en bloc worden verwijderd. Dit artikel heeft tot doel de onderscheidende manieren te laten zien om het uncinate-proces in no-touch LPD te beheren en de levensvatbaarheid en veiligheid van deze aanpak te onderzoeken. Bovendien kan de techniek de R0-resectiesnelheid verhogen.
Introduction
De processus pancreatisecincinate is het uitsteeksel linksonder van de pancreaskop dat zich achter de SMA en de superieure mesenteriale ader (SMV) bevindt1. Het beheer van het uncinaatproces is een uitdagend gebied bij pancreaschirurgie vanwege de diepe anatomie en uitdagende blootstelling; Daarom is een operatie, vooral voor alvleesklierkanker in het uncinaatproces, vatbaar voor een positieve chirurgische marge, onvolledige lymfeklierdissectie en een slechte prognose2. Daarom zijn verbeterde chirurgische technieken en strategieën dringend nodig.
De meeste resectieprocedures van de pancreaskop en het uncinaatproces worden uitgevoerd langs de rechterkant van de SMV en SMA3. Hoewel deze aanpak grotendeels werkt voor ampullaire tumoren, heeft het nadelen voor alvleesklierkopkanker, met name voor grote tumoren in het uncinaatproces. Tijdens de procedure is het vaak nodig om de SMV en SMA te draaien en te trekken om ze bloot te leggen. De IPDA kan met dergelijke benaderingen niet duidelijk worden ontleed, wat meestal resulteert in bloedingen of onvoldoende reiniging van het gebied. In dit werk beschrijven de auteurs een aanpak die de vroege controle van de IPDA kan ondersteunen, wat resulteert in een betere bloedingscontrole, minder bloedverlies en een betere dissectie van het uncinaatproces.
Ondertussen vereist conventionele laparotomie of laparoscopie pancreatoduodenectomie een Kocher-manoeuvre voor de brede mobilisatie van de twaalfvingerige darm enpancreaskop 4. Met deze manoeuvre hebben de tumorcellen echter het potentiële vermogen om uit te zaaien via de poortader (PV), omdat de chirurg de tumor kan samenknijpen terwijl hij deze vasthoudt tijdens de operatie 4,5,6. De no-touch isolatietechniek is een van de populaire concepten bij pancreatoduodenectomie. Hoewel het niet is bewezen door grote klinische onderzoeken of deze chirurgische ingreep de kankergerelateerde prognose van patiënten met alvleesklierkanker zou kunnen verbeteren, rapporteerde de studie van Hirota et al.7 het belang van no-touch-technologie bij het voorkomen van metastasen van kankercellen door moleculaire markers (CEA-mRNA) te gebruiken om kankercellen in het poortaderbloed te detecteren. In hun studie had de no-touch techniekgroep een lagere verspreidingssnelheid van poortaderkankercellen en een hoger overlevingspercentage van 3 jaar dan de conventionele techniekgroep. No-touch LPD is eerder door het team van de huidige auteurs gerapporteerd als een ideaal oncologisch operatieproces dat past bij het "tumorvrije" principe 8,9.
Dit artikel presenteert het beheer van het uncinate-proces in no-touch LPD. De mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA werden uitgevoerd om precies met de IPDA om te gaan. Om de no-touch isolatietechniek bij LPD te bereiken, moet de bloedtoevoer naar de twaalfvingerige darm en pancreaskallen in het zeer vroege stadium van de operatie worden afgesneden, waarna de tumor intact kan worden geïsoleerd, in situ kan worden verwijderd en ten slotte en bloc kan worden verwijderd.
Het doel en de voordelen van deze strategie zijn het waarborgen van de veilige en volledige excisie van het uncinaatproces en mesopancreas op basis van een multi-angle arteriële benadering10. Dit artikel heeft tot doel de werkzaamheid en veiligheid van deze techniek te onderzoeken voor het beheer van het uncinaatproces bij niet-aanrakings-LPD, wat de R0-resectiesnelheid zou kunnen verbeteren11.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Second Affiliated Hospital van de Guangzhou University of Chinese Medicine, en geïnformeerde schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënten die bij deze studie betrokken waren.
1. Preoperatieve work-up
- Voer de contrastversterkte CT12,13 met hoge resolutie uit (zie materiaaltabel) om de omvang van de tumor te beoordelen en te zoeken naar abnormale vasculatuur.
- Bepaal de in- en exclusiecriteria voor patiënten.
- Selecteer patiënten die aan de volgende criteria voldoen: (1) een tumor in het uncinaatproces die radicale resectie nodig heeft; (2) resectabele gevallen.
- Sluit de volgende gevallen uit: (1) gemetastaseerde tumor; (2) patiënten met een slechte cardiopulmonale functie die laparoscopische chirurgie mogelijk niet verdragen; (3) een tumor die de belangrijkste bloedvaten is binnengedrongen, zoals SMA, gemeenschappelijke leverslagader (CHA) of coeliakieslagader (CA).
2. Stappen voor anesthethetica
- Gebruik 0,3 μg/kg sufentanil, 3 μg/ml propofol en 0,15 mg/kg cis-atracurium (zie materiaaltabel) voor anesthesie-inductie.
- Voer endotracheale intubatie14 uit nadat de spierverslapper in werking is getreden.
- Prik en katheteriseer de radiale slagader en de centrale ader onder begeleiding van echografie.
- Gebruik doelgecontroleerde infusie (TCI) van 1-2 μg/ml propofol, 1-3 ng/ml remifentanil, 1,53 μg/kg/min cis-atracurium en sevofluraan (zie materiaaltabel) met een geïnhaleerde concentratie van 1%-2% om de anesthesie te handhaven en de diepte van de anesthesie tussen 37 en 64 te houden op de Nacrotrend Index15.
OPMERKING: Het Nacrotrend anesthesiebewakingssysteem (zie Materiaaltabel) is een methode voor het bewaken van de anesthesiediepte die de afgelopen jaren is ontwikkeld. Het verkrijgt het originele EEG, analyseert de veranderingen in frequentie en vermogen in het EEG, integreert de factoren fase en harmonischen en drukt de anesthesiediepte uit in de vorm van een waarde van 0-99. - Stel de ventilatorparameters in op de ventilatiemodus met volumeregeling, met een ademvolume van 8 ml/kg, een zuurstofverzadiging bij inademing van 60%, een gasstroom van 2 l/min en een eind-expiratoir kooldioxidebereik van 35-45 mmHg.
3. Installatie
- Raadpleeg ons eerder gepubliceerde artikel8 (Figuur 1) voor details over de positie van de patiënt en de locatie van de trocar (zie Materiaaltabel).
- Positie van de chirurg: Zorg ervoor dat de chirurg en de eerste assistent respectievelijk aan de rechter- en linkerkant van de patiënt staan. Zorg ervoor dat de houder van de laparoscoop tussen de benen van de patiënt staat.
4. Chirurgische technieken
- Inspecteer de peritoneale oppervlakken en intraperitoneale organen op mogelijke extrapancreasmetastasen. Verwijder het grotere omentum voor een betere belichting en open de kleinere zak door het gastrocolische ligament door te snijden.
- Ontleed de galblaasdriehoek met een ultrasoon mes, snijd vervolgens de galblaasslagader en het cystische kanaal weg en snijd deze door, verwijder ten slotte de galblaas en hang de lever op om het hepatoduodenale ligament en hilum bloot te leggen (Figuur 2).
- Onderzoek de opening tussen de pancreashals en de SMV om de chirurgische resecteerbaarheid te beoordelen.
OPMERKING: De voorkeursopening is de ruimte tussen de achterste hals van de alvleesklier en de SMV, die moeilijk te openen en bloot te leggen is als de tumor de SMV is binnengedrongen. - Suspendeer de transversale dikke darm en het mesenterium aan de kopzijde om een effectieve blootstelling tot stand te brengen.
- Gebruik de ileocolonische slagader als marker en open het transversale mesocolon. Bescherm de ileocolonslagader en de middelste darmslagader.
- Leg het tweede en derde segment van de twaalfvingerige darm bloot, ontleed langs de rechterkant van de SMV en scheid het tweede en derde segment van de twaalfvingerige darm van het dwarse mesocolon.
- Leg de hoofdstam van SMV en de proximale-dorsale jejunale ader (PDJV) tussen de SMV en SMA bloot (Figuur 3), en bind en ontleed vervolgens de inferieure pancreaticoduodenale ader (IPDV).
NOTITIE: Pas op dat u niet te veel druk uitoefent, omdat dit de IPDV kan doen bloeden. - Voer de mediaan-anterieure benadering van de SMA uit volgens de stappen 4.8.1-4.8.4.
- Start de mediaan-anterieure benadering van de SMA vanuit het inferieure colongebied.
- Trek de SMV net naar rechts, verbreed het operatieveld en leg de SMA-pulsatie bloot om het traject te bepalen.
- Leg de rechterhelft van de SMA bloot en ontleed buiten de arteriële schede van de SMA aan de rechtervoorrand om de SMA te scheiden van de mesopancreas van de pancreas.
OPMERKING: De middelste colonslagader (MCA), die langs de zijkant van de vasculaire boog van de rand van het transversale mesocolon loopt, kan direct worden gekoppeld aan de romp van de SMA in gevallen waarin het moeilijk is om de SMA te identificeren, zoals wanneer het moeilijk is om arteriële visuele pulsatie te beoordelen bij zwaarlijvige patiënten. De beste plaats om de stam van de SMA te lokaliseren en te identificeren, is waar de MCA begint in het inferieure colongebied. Indien nodig kan hulp bij kleurenechografie worden gebruikt. - Via de mediaan-anterieure benadering van de SMA-benadering legt u de hoofdtakken van de IPDA of jejunale slagader (JA) langs de rechterkant van de SMA bloot en voert u vervolgens een verdere follow-up uit om ze te bevestigen (Figuur 4).
OPMERKING: De ervaring van de auteurs is dat IPDA en JA effectief kunnen worden geïdentificeerd door de daaropvolgende links-posterieure benadering van de SMA.
- Voer de links-posterieure benadering van de SMA uit volgens de stappen 4.9.1-4.9.9.
- Plaats de hele dunne darm aan de rechterkant om de blootstelling aan de ruimte tussen het vierde segment van de twaalfvingerige darm en de inferieure vena cava te vergemakkelijken.
- Ontleed de fusiefascia en leg de linker nierader (LRV) bloot om de posterieure ruimte van de SMA vast te stellen.
- Gebruik een ultrasone scalpel om het ligament van Treitz tussen het begindeel van het jejunum en het mesenterium van de transversale dikke darm te ontleden.
- Gebruik een nietmachine om het proximale jejunum te verdelen.
- Plaats een Fr8-katheter voor het ophangen van de dorsale zijden van de SMA en SMV.
- Om SMA-dissectie op het periadventitiale vlak aan de voorste linkerrand en het loskomen van de mesopancreas te vergemakkelijken, trekt u de katheter naar de rechterbovenhoek. Creëer een effectieve belichtingsruimte aan de linker-posterieure zijde van de SMA (Figuur 5).
- Traceer de SMA naar de wortel langs de eerste jejunale slagader (FJA).
- Ontleed de SMA op het periadventiale vlak aan de linkerrand om het te scheiden van de mesopancreas van de pancreas. Ontleed de SMA in de omtrek.
- Ligate en ontleed de IPDA (Figuur 6). Offer de FJA op als deze betrokken is bij de tumor.
- Gebruik de mediaan-anterieure en links-posterieure SMA-benaderingen om de SMA en SMV volledig te scheiden van de processus uncinate en mesopancreas (Figuur 7).
- Keer terug naar het bovenste deel van de dikke darm volgens de stappen 4.11.1-4.11.16.
- Teken het proximale jejunum van de dorsale van de SMA naar rechts.
- Onthullen van de rechter gastro-intestinale ader, de collaterale rechter dikke darmader en de SMV-stam met behulp van een ultrasoon mes (zie Tabel met materialen).
- Leg de gastrocolische stamader van Henle bloot om de distale en proximale uiteinden aan de rechterkant van de SMV-stam los te koppelen.
OPMERKING: Zoek de gastrocolische stamader van Henle langs de rechter reticulaire ader aan de rechterkant van de SMV. - Verdeel de maag op 3-5 cm afstand van de pylorus met behulp van een nietmachine (zie Tabel met materialen).
- Leg de CHA bloot aan de bovenrand van de pancreashals.
- Ontleed langs de CHA in de richting van de eerste leverhilar om de juiste leverslagader (PHA) en de rechter maagslagader (RGA) te onthullen. Bind en verbreek de RGA.
- Gebruik laparoscopische bulldogklemmen (zie Materiaaltabel) om het gemeenschappelijke galkanaal (CBD) tijdelijk af te sluiten na het scheiden van de CBD.
- Ontleed het hepatoduodenale ligament. Voer een lymfadenectomie uit langs de CHA, PV en PHA.
- Ligate en ontleed de rechter maagslagader.
- Lokaliseer de gastroduodenale slagader (GDA) op de kruising van de PHA met de CHA en leg de GDA zorgvuldig vast (5-0, zie Tabel met materialen) om de kans op een daaruit voortvloeiende erosie of bloeding te verminderen.
- Verken de tunnel tussen de alvleesklierhals en de SMV. Ligate en ontleed de dorsale pancreasslagader (DPA).
- Plaats twee Fr14-katheters om de bloedtoevoer naar de pancreashals te blokkeren om bloedingen te verminderen (Figuur 8).
- Ontleed het parenchym van de alvleesklierhals met een schaar. Hechtdraad (5-0, zie Tabel met materialen) het bloedingspunt van het resectieoppervlak.
OPMERKING: Onderzoek een snel ingevroren pathologisch monster van de alvleesklierstomp om de negatieve marge te bewijzen. - Suspendeer de miltina (SV) om blootstelling vast te stellen nadat de linker eerste tak van de SMV is geligeerd en ontleed (Figuur 9).
- Ligate en ontleed de uncinate processusslagader achter de SV. Identificeer en behoud de alternatieve rechter leverslagader afkomstig van de SMA van de processus uncinate.
OPMERKING: Op dit punt zijn alle bloedtoevoer naar de tumor volledig afgesloten. - Ligate en ontleed de takken van de PV.
- Gebruik de Kocher-manoeuvre om de lymfevaten af te snijden en de twaalfvingerige darm van het retroperitoneum te ontleden. Resectie van de tumor in situ en verwijder deze en bloc volgens de oncologische principes van no-touch16,17.
- Gebruik de methode van het kind voor de reconstructie van het spijsverteringskanaal 8,18.
- Voer een enkellaagse hepaticojejunostomie uit van begin tot kant met behulp van 4-0 resorbeerbare hechtingen. Gebruik een inwendige stent om een kanaal-naar-mucosale, end-to-side pancreaticojejunostomie uit te voeren.
5. Postoperatieve behandeling
- Als de afvoer van de maagsonde <200 ml is, verwijder de sonde dan de volgende dag.
- Begin met passende lichaamsbeweging als de vitale functies stabiel zijn en de patiënt over het algemeen in goede conditie verkeert.
- Beoordeel het amylasegehalte van de drainagevloeistof op postoperatieve dag 3 en bekijk de CT van de buik op postoperatieve dag 7. Verwijder de drainagebuizen als er geen aanwijzingen zijn voor biochemische lekkage, lymfatische fistel of bloeding.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Een mannelijke patiënt van 59 jaar oud met symptomen zoals pijn in de bovenbuik en geelzucht werd op onze afdeling in het ziekenhuis opgenomen. Hij had geen medische voorgeschiedenis en een relatief matige normale body mass index (23,94 kg/m2). Er werd een contrastversterkte CT-scan uitgevoerd en een tumor met een diameter van ongeveer 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm werd gevonden aan de kop en de processus uncinate van de alvleesklier (figuur 10). Er werd geen bewijs gevonden van metastase op afstand en percutane transhepatische cholangicale drainage19 werd uitgevoerd vóór de operatie. Het totale bilirubine daalde van 201,4 μmol/ml naar 36,0 μmol/ml.
Representatieve resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De operatie duurde 314 minuten en het totale bloedverlies was 80 ml. De pancreasfistel werd niet gevonden, omdat het amylasegehalte van de abdominale drainagevloeistof normaal was gedurende de postoperatieve periode en de drainagebuizen werden verwijderd vóór postoperatieve dag 8. Er trad geen andere significante morbiditeit op en deze patiënt werd op de 11e postoperatieve dag ontslagen. Histopathologie bevestigde een intraductaal papillair mucineus neoplasma van de pancreas met focaal matig gedifferentieerd invasief adenocarcinoom (Figuur 11). De chirurgische marges waren microscopisch negatief (R0) en geen van de 18 lymfeklieren was betrokken.
Figuur 1: Verdeling van de trocars. Er werd gebruik gemaakt van de vijfpoortenmethode. De patiënt werd in rugligging gelegd met zijn benen gespreid. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Verwijdering van de galblaas en opschorten van de lever om het hepatoduodenale ligament en hilum bloot te leggen. Afkorting: HL = hepatoduodenaal ligament. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: De PDJV tussen de SMV en de SMA wordt blootgelegd in het inferieure colongebied. Afkortingen: PDJV = proximaal-dorsale jejunale ader; SMV = superieure mesenteriale ader; SMA = superieure mesenteriale slagader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 4: Blootstelling van de belangrijkste takken van de IPDA en JA langs de rechterkant van de SMA via de mediaan-anterieure benadering van de SMA. Afkortingen: IPDA = inferieure pancreaticoduodenale slagader; JA = jejunale slagader; SMV = superieure mesenteriale ader; SMA = superieure mesenteriale slagader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Methode voor het ophangen van de SMA en SMV. (A) en (B) geven de methode weer voor het ophangen van de SMA en SMV om voldoende zicht te krijgen op het linker-achteroppervlak van de SMA. Afkortingen: IPDA = inferieure pancreaticoduodenale slagader; SMA = superieure mesenteriale slagader; SMV = superieure mesenteriale ader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Dissectie langs de SMA waarbij de IPDA, die rechtstreeks van de SMA afkomstig is, in de omtrek wordt blootgelegd. Afkortingen: IPDA = inferieure pancreaticoduodenale slagader; JA = jejunale slagader; SMA = superieure mesenteriale slagader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Scheiding van de SMA en SMV van het uncinaatproces en mesopancreas. Met behulp van de mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA zijn de SMA en SMV volledig gescheiden van de processus uncinate en mesopancreas. Afkortingen: SMA = superieure mesenteriale slagader; SMV = superieure mesenteriale ader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Afbeelding 8: Het plaatsen van twee Fr14-katheters om de bloedtoevoer naar de pancreashals te blokkeren en bloedingen te verminderen. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
Figuur 9: Opschorten van de SV om de blootstelling vast te stellen. Afkortingen: SV = miltader; SMA = superieure mesenteriale slagader; SMV = superieure mesenteriale ader. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Afbeelding van de tumor in de kop en de processus uncinate van de alvleesklier. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 11: Histopathologisch onderzoek. Histopathologie bevestigde een intraductaal papillair mucineus neoplasma van de pancreas met focaal matig gedifferentieerd invasief adenocarcinoom. (A) Postoperatieve paraffinemonsters waarbij de grootte van de maag 7 cm x 5 cm x 2,5 cm is, de lengte van de dunne darm ongeveer 22 cm, de grootte van de alvleesklier 6 cm x 4 cm x 3 cm en er een grijze massa in de kop van de alvleesklier is, dat is ongeveer 6 cm x 3 cm x 1,5 cm groot. (B) Atypische klieren, wat wijst op een focaal infiltrerend adenocarcinoom. (C,D) Een intraductale papillaire mucineuze tumor. Vergrotingen: B, 200x; C, 400x; D, 300x. Klik hier om een grotere versie van deze afbeelding te bekijken.
| Veranderlijk | Resultaat |
| Intraoperatief | |
| operatieve tijd, min | 314 |
| Intraoperatief bloedverlies, ml | 80 |
| Postoperatieve | |
| Postoperatieve pancreasfistel | Niet gevonden |
| Verwijdering van de drain, postoperatieve dag | 8 |
| Postoperatief ziekenhuisverblijf, dagen | 11 |
| Pathologische diagnose | Pancreas intraductaal papillair mucineus neoplasma met focaal matig gedifferentieerd invasief adenocarcinoom |
Tabel 1: Representatieve resultaten van de operatie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bij darmrotatie draait de ventrale alvleesklier naar de dorsale zijde en verenigt zich met de dorsale alvleesklier tijdens de ontwikkeling van het menselijk embryo, en de ventrale alvleesklier groeit ook in het onderste deel van de pancreaskop en het uncinaatproces1. De processus pancreasuncinaat wordt beschreven als het uitsteeksel linksonder van de pancreaskop dat zich achter de SMA en de SMV1 bevindt.
In de tussentijd roteert de mesopancreas rond de SMA in een spiraal samen met darmrotatie20. Omdat de IPDA en IPDV voortkomen uit het posterieure gebied van de SMA en SMV, zijn hun lengtes ook relatief korter vanwege de rotatie van de mesenteriale vasculaire as. Deze bloedvaten kunnen onbedoeld beschadigd raken en leiden tot massale bloedingen bij het ontleden van het pancreasuncinaatproces en mesopancreas van de SMA. Vanwege dit probleem is het beheer van het pancreasuncinaatproces een van de belangrijkste en moeilijkste processen bij LPD. Belangrijk is dat de volledige resectie van het uncinaatproces en mesopancreas een hoeksteen van LPD is geworden.
Deze studie biedt een unieke strategie voor het beheer van het uncinaatproces bij no-touch LPD, dat zich mogelijk zou kunnen ontwikkelen tot een reproduceerbare, gestandaardiseerde en effectieve oncologische procedure voor de veilige en volledige excisie van het uncinaatproces en mesopancreas. De mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA worden gebruikt om de IPDA-, IPDV- en uncinate-processlagader in situ te ligate en te ontleden. De bloedtoevoer naar de pancreaskop en het gebied van de twaalfvingerige darm moet in het zeer vroege stadium van de operatie worden afgesneden, zodat de tumor intact kan worden geïsoleerd, en vervolgens kunnen SMA en SMV volledig worden gescheiden van het uncinaatproces en mesopancreas, en het monster kan en bloc worden verwijderd met behulp van de Kocher-manoeuvre.
De processus pancreasuncinaat bevindt zich achter de SMA1. Preoperatieve contrastversterkte CT met hoge resolutie moet worden uitgevoerd om de anatomische kenmerken van de interactie tussen hen te classificeren in een van de twee typen: type I, wanneer de processus uncinate zich aan de rechterkant van de SMA bevindt (dit type komt vaak voor bij ampullaire tumoren en sommige gevallen van pancreaskoptumor); en type II, wanneer het uncinaatproces zich uitstrekt tot de linkerkant van de SMA (dit type wordt vaker gezien wanneer de tumor zich in het uncinaatproces van de pancreas bevindt)21. Het is relatief eenvoudig om de processus uncinate en mesopancreas te scheiden van de SMA in type I. De SMA, de SMV en hun vertakkingen worden echter gepresenteerd aan de ventrale zijde van het uncinaatproces en de tumor bij type II. Dit soort excisie van het proces van uncinate is een uitdaging en vereist een gecombineerde arteriële benadering met meerdere hoeken en geavanceerde chirurgische vaardigheden. In deze situaties is het ontleden van de 14e groep lymfeklieren een uitdaging. Het gebruik van de mediaan-anterieure en links-posterieure benaderingen van de SMA is gunstig en noodzakelijk.
Het doel en het voordeel van deze methode is het aantonen van de haalbaarheid en veiligheid van het beheer van het uncinaatproces in no-touch LPD. Deze complexe procedure wordt aanbevolen om te worden uitgevoerd in centra met een relatief hoog volume door ervaren chirurgische teams. De leercurve is onvermijdelijk steil, aangezien deze operatiestrategie een effectieve samenwerking tussen de chirurgische teams, uitgebreide anatomische kennis van het epigastrium en een flexibel reactievermogen tegen onverwachte variaties vereist. Bovendien is een beperkt aantal gevallen geschikt voor deze procedure en zijn gerandomiseerde klinische onderzoeken moeilijk te ontwerpen en uit te voeren; Als gevolg hiervan is het moeilijk om op hoog niveau bewijs te leveren met betrekking tot de korte- en langetermijnresultaten van deze strategie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Ons artikel #64904 werd ondersteund door het onderzoeksproject van het Bureau voor Traditionele Chinese Geneeskunde van de provincie Guangdong (ID:20222077).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L.
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H.
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
