Summary
लैप्रोस्कोपिक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी (एलपीडी) में अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज का पूर्ण शोधन सबसे महत्वपूर्ण और कठिन प्रक्रियाओं में से एक है। यह लेख बेहतर मेसेंटेरिक धमनी (एसएमए) के लिए मध्य-पूर्ववर्ती और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग करके नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया के प्रबंधन के लिए एक विधि प्रस्तुत करता है।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी (एलपीडी) एक मांग पेट का ऑपरेशन है जिसके लिए सावधानीपूर्वक शल्य चिकित्सा कौशल और टीमवर्क की आवश्यकता होती है। अग्नाशयी अनसिनेट प्रक्रिया का प्रबंधन एलपीडी में सबसे महत्वपूर्ण और कठिन प्रक्रियाओं में से एक है क्योंकि इसकी गहरी शारीरिक स्थिति और कठिन जोखिम है। अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज का पूर्ण शोधन एलपीडी की आधारशिला बन गया है। विशेष रूप से, सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन और अपूर्ण लिम्फ नोड विच्छेदन से बचना और भी मुश्किल है जब ट्यूमर अनसिनेट प्रक्रिया में स्थित होता है। नो-टच एलपीडी, जो "ट्यूमर-मुक्त" सिद्धांत को फिट करने वाली एक आदर्श ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन प्रक्रिया है, हमारे समूह द्वारा पहले रिपोर्ट की गई है। यह लेख नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया के प्रबंधन का परिचय देता है। बहु-कोण धमनी दृष्टिकोण के आधार पर, इस प्रोटोकॉल में, एसएमए के लिए मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग महत्वपूर्ण संवहनी संरचना, अवर अग्नाशयी ग्रहणी धमनी (आईपीडीए) से सही ढंग से निपटने के लिए किया जाता है, ताकि अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज के सुरक्षित और पूर्ण छांटना सुनिश्चित किया जा सके। एलपीडी में नो-टच आइसोलेशन तकनीक की उपलब्धि के लिए, अग्नाशय के सिर और ग्रहणी क्षेत्र में रक्त की आपूर्ति को ऑपरेशन के शुरुआती चरण में अलग किया जाना चाहिए; उसके बाद, ट्यूमर को बरकरार रखा जा सकता है, रिसेक्शन को सीटू में किया जा सकता है, और अंत में, ऊतक को ब्लॉक में हटाया जा सकता है। इस पेपर का उद्देश्य नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया का प्रबंधन करने और इस दृष्टिकोण की व्यवहार्यता और सुरक्षा की जांच करने के विशिष्ट तरीके दिखाना है। इसके अलावा, तकनीक आर 0 शोधन दर को बढ़ा सकती है।
Introduction
अग्नाशयी अनसिनेट प्रक्रिया अग्नाशय के सिर के निचले बाईं ओर से प्रोट्रूशियंस है जो एसएमए और बेहतर मेसेंटेरिक नस (एसएमवी) 1 के पीछे स्थित है। इसकी गहरी शारीरिक रचना और चुनौतीपूर्ण जोखिम के कारण अग्नाशय ी सर्जरी में अनसिनेट प्रक्रिया का प्रबंधन एक चुनौतीपूर्ण क्षेत्र है; इसलिए, विशेष रूप से अनसिनेट प्रक्रिया में स्थित अग्नाशय के कैंसर के लिए, सर्जरी के परिणामस्वरूप सकारात्मक सर्जिकल मार्जिन, अपूर्ण लिम्फ नोड विच्छेदन और खराब रोग का निदानहोता है। इसलिए, बेहतर शल्य चिकित्सा तकनीकों और रणनीतियों की तत्काल आवश्यकता है।
अग्नाशय ी सिर और अनसिनेट प्रक्रिया की अधिकांश शोधन प्रक्रियाएं एसएमवी और एसएमए3 के दाईं ओर की जाती हैं। यद्यपि यह दृष्टिकोण काफी हद तक एम्पुलरी ट्यूमर के लिए काम करता है, लेकिन इसमें अग्नाशय ी सिर के कैंसर के लिए कमियां हैं, विशेष रूप से अनसिनेट प्रक्रिया2 में बड़े ट्यूमर के लिए। प्रक्रिया के दौरान, उन्हें उजागर करने के लिए एसएमवी और एसएमए को स्पिन करना और खींचना अक्सर आवश्यक होता है। आईपीडीए को ऐसे दृष्टिकोणों के साथ स्पष्ट रूप से विच्छेदित नहीं किया जा सकता है, जिसके परिणामस्वरूप आमतौर पर रक्तस्राव या क्षेत्र की अपर्याप्त सफाई होती है। इस काम में, लेखक एक दृष्टिकोण का वर्णन करते हैं जो आईपीडीए के शुरुआती नियंत्रण का समर्थन कर सकता है, जिसके परिणामस्वरूप बेहतर रक्तस्राव नियंत्रण, कम रक्त हानि और अनसिनेट प्रक्रिया का बेहतर विच्छेदन होता है।
इस बीच, पारंपरिक लैप्रोटॉमी या लैप्रोस्कोपी अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी को ग्रहणी और अग्नाशय ी सिर4 के व्यापक जुटाव के लिए एक कोचर पैंतरेबाज़ी की आवश्यकता होती है। हालांकि, इस पैंतरेबाज़ी के साथ, ट्यूमर कोशिकाओं में पोर्टल नस (पीवी) के माध्यम से मेटास्टेसाइज करने की संभावित क्षमता होती है, क्योंकिसर्जन सर्जरी के दौरान इसे पकड़ते हुए ट्यूमर को निचोड़ सकता है। नो-टच आइसोलेशन तकनीक अग्नाशयोडुओडेनेक्टोमी में लोकप्रिय अवधारणाओं में से एक है। यद्यपि यह बड़े नैदानिक परीक्षणों द्वारा साबित नहीं किया गया है कि क्या यह सर्जिकल हस्तक्षेप अग्नाशय के कैंसर के रोगियों के कैंसर से संबंधित पूर्वानुमान को बढ़ा सकता है, हिरोटा एट अल.7 के अध्ययन ने पोर्टल नस रक्त में कैंसर कोशिकाओं का पता लगाने के लिए आणविक मार्करों (सीईए एमआरएनए) का उपयोग करके कैंसर सेल मेटास्टेसिस को रोकने में नो-टच तकनीक के महत्व की सूचना दी। उनके अध्ययन में, नो-टच तकनीक समूह में पोर्टल नस कैंसर कोशिकाओं की कम प्रसार दर और पारंपरिक तकनीक समूह की तुलना में 3 साल की जीवित रहने की दर अधिक थी। वर्तमान लेखकों की टीम द्वारा नो-टच एलपीडी को पहले "ट्यूमर-मुक्त" सिद्धांत 8,9 को फिट करने वाली एक आदर्श ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन प्रक्रिया के रूप में रिपोर्ट किया गया है।
यह लेख नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया के प्रबंधन को प्रस्तुत करता है। आईपीडीए के साथ सटीक रूप से निपटने के लिए एसएमए के लिए मध्य-पूर्ववर्ती और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण किए गए थे। एलपीडी में नो-टच आइसोलेशन तकनीक को प्राप्त करने के लिए, ग्रहणी और अग्नाशय के सिर को रक्त की आपूर्ति को ऑपरेशन के शुरुआती चरण में काट दिया जाना चाहिए, जिसके बाद ट्यूमर को बरकरार रखा जा सकता है, सीटू में बचाया जा सकता है, और अंत में, ब्लॉक में हटा दिया जा सकता है।
इस रणनीति का उद्देश्य और लाभ एक बहु-कोण धमनी दृष्टिकोण10 के आधार पर अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज के सुरक्षित और पूर्ण छांटना सुनिश्चित करना है। इस लेख का उद्देश्य नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया के प्रबंधन के लिए इस तकनीक की प्रभावकारिता और सुरक्षा का पता लगाना है, जो आर 0 रिसेक्शन दर11 में सुधार कर सकता है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
इस अध्ययन को चीनी चिकित्सा के गुआंगज़ौ विश्वविद्यालय के दूसरे संबद्ध अस्पताल की आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था, और इस अध्ययन में शामिल रोगियों से सूचित लिखित सहमति प्राप्त की गई थी।
1. प्रीऑपरेटिव वर्क-अप
- ट्यूमर की सीमा का आकलन करने और किसी भी असामान्य वाहिका की खोज करने के लिए उच्च-रिज़ॉल्यूशन कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी12,13 (सामग्री की तालिका देखें) करें।
- रोगियों के लिए समावेश और बहिष्करण मानदंड निर्धारित करें।
- निम्नलिखित मानदंडों को पूरा करने वाले रोगियों का चयन करें: (1) अनसिनेट प्रक्रिया में स्थित एक ट्यूमर जिसे कट्टरपंथी शोधन की आवश्यकता होती है; (2) बचाव योग्य मामले।
- निम्नलिखित मामलों को छोड़कर: (1) मेटास्टैटिक ट्यूमर; (2) खराब कार्डियो-पल्मोनरी फ़ंक्शन वाले रोगी जो लैप्रोस्कोपिक सर्जरी को सहन नहीं कर सकते हैं; (3) एक ट्यूमर जिसने एसएमए, सामान्य यकृत धमनी (सीएचए), या सीलिएक धमनी (सीए) जैसी प्रमुख वाहिकाओं पर आक्रमण किया है।
2. एनेस्थेटाइजेशन चरण
- संज्ञाहरण प्रेरण के लिए 0.3 μg / kg sufentanil, 3 μg / mL प्रोपोफोल, और 0.15 मिलीग्राम / kg cis-atracurium ( सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करें।
- मांसपेशियों को आराम देने के बाद एंडोट्राचेल इंटुबैशन14 करें।
- अल्ट्रासाउंड के मार्गदर्शन में रेडियल धमनी और केंद्रीय नस को पंचर और कैथेटरीकृत करें।
- एनेस्थीसिया को बनाए रखने के लिए 1-2 μg/mL प्रोपोफॉल, 1-3 ng/mL रेमिफेन्टैनिल, 1.53 μg/kg/min cis-atracurium, और सेवोफ़्लूरेन (सामग्री की तालिका देखें) के लक्ष्य-नियंत्रित जलसेक (TCI) का उपयोग 1% -2% की साँस की सांद्रता के साथ करें, और नेक्रोट्रेंड इंडेक्स15 पर संज्ञाहरण की गहराई 37 और 64 के बीच रखें।
नोट: नेक्रोट्रेंड एनेस्थीसिया मॉनिटरिंग सिस्टम ( सामग्री की तालिका देखें) हाल के वर्षों में विकसित एक संज्ञाहरण गहराई निगरानी विधि है। यह मूल ईईजी प्राप्त करता है, ईईजी में आवृत्ति और शक्ति में परिवर्तन का विश्लेषण करता है, चरण और हार्मोनिक्स के कारकों को एकीकृत करता है, और 0-99 से मूल्य के रूप में संज्ञाहरण की गहराई को व्यक्त करता है। - वेंटिलेटर मापदंडों को वॉल्यूम कंट्रोल वेंटिलेशन मोड में सेट करें, जिसमें 8 एमएल / किग्रा की ज्वारीय मात्रा, 60 की इनहेलेशन ऑक्सीजन संतृप्ति, 2 एल / मिनट का गैस प्रवाह और 35-45 मिमीएचजी की अंत-समाप्ति कार्बन डाइऑक्साइड रेंज हो।
3. स्थापना
- रोगी की स्थिति और ट्रोकर (सामग्री की तालिका देखें) स्थान के विवरण के लिए हमारे पहले प्रकाशित8 लेख (चित्रा 1) देखें।
- सर्जन की स्थिति: सुनिश्चित करें कि ऑपरेटर सर्जन और पहला सहायक क्रमशः रोगी के दाईं और बाईं ओर खड़े हों। सुनिश्चित करें कि लैप्रोस्कोप का धारक रोगी के पैरों के बीच खड़ा है।
4. सर्जरी तकनीक
- किसी भी संभावित एक्स्ट्रापैनक्रिएटिक मेटास्टेस के लिए पेरिटोनियल सतहों और इंट्रापरिटोनियल अंगों का निरीक्षण करें। बेहतर एक्सपोजर के लिए अधिक से अधिक ओमेंटम को हटा दें, और गैस्ट्रोकॉलिक लिगामेंट को अलग करके कम थैली खोलें।
- एक अल्ट्रासोनिक चाकू के साथ पित्ताशय की थैली त्रिकोण को विच्छेदित करें, फिर पित्ताशय की थैली धमनी और सिस्टिक वाहिनी को बचाएं और अलग करें, और अंत में, पित्ताशय की थैली को हटा दें, और हेपेटोडोडेनल लिगामेंट और हिलम को उजागर करने के लिए यकृत को निलंबित करें (चित्रा 2)।
- शल्य चिकित्सा का आकलन करने के लिए अग्नाशय ी गर्दन और एसएमवी के बीच की खाई का अन्वेषण करें।
नोट: पसंदीदा अंतर अग्न्याशय और एसएमवी की पीछे की गर्दन के बीच की जगह है, जिसे खोलना और उजागर करना मुश्किल है यदि ट्यूमर ने एसएमवी पर आक्रमण किया है। - प्रभावी एक्सपोजर स्थापित करने के लिए अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और सेफेलिक पक्ष पर इसकी मेसेंटरी को निलंबित करें।
- मार्कर के रूप में इलियोकोलोनिक धमनी का उपयोग करके, अनुप्रस्थ मेसोकोलन खोलें। इलियोकोलन धमनी और मध्य कोलोनिक धमनी की रक्षा करें।
- ग्रहणी के दूसरे और तीसरे खंडों को उजागर करें, एसएमवी के दाईं ओर विच्छेदन करें, और ग्रहणी के दूसरे और तीसरे खंडों को अनुप्रस्थ मेसोकोलन से अलग करें।
- एसएमवी और एसएमए (चित्रा 3) के बीच एसएमवी के मुख्य ट्रंक और समीपस्थ-पृष्ठीय जेजुनल नस (पीडीजेवी) को उजागर करें, और फिर अवर अग्नाशयी ग्रहणी नस (आईपीडीवी) को अलग करें और विच्छेदित करें।
नोट: सावधान रहें कि बहुत अधिक दबाव लागू न करें, क्योंकि इससे आईपीडीवी रक्तस्राव हो सकता है। - 4.8.1-4.8.4 चरणों का पालन करते हुए एसएमए के लिए औसत-पूर्ववर्ती दृष्टिकोण निष्पादित करें।
- अवर बृहदान्त्र क्षेत्र से एसएमए के लिए औसत-पूर्ववर्ती दृष्टिकोण शुरू करें।
- एसएमवी को दाईं ओर खींचें, ऑपरेशन फ़ील्ड को चौड़ा करें, और इसके प्रक्षेपवक्र को निर्धारित करने के लिए एसएमए स्पंदन को उजागर करें।
- एसएमए के दाहिने आधे हिस्से को उजागर करें, और एसएमए को अग्नाशयी मेसोपैनक्रियाज से अलग करने के लिए पूर्वकाल-दाएं मार्जिन पर एसएमए के धमनी म्यान के बाहर विच्छेदन करें।
नोट: मध्य कोलोनिक धमनी (एमसीए), जो अनुप्रस्थ मेसोकोलन के मार्जिन के संवहनी आर्क के किनारे चलती है, को सीधे एसएमए के ट्रंक से जोड़ा जा सकता है जहां एसएमए की पहचान करना मुश्किल होता है, जैसे कि जब मोटापे से ग्रस्त रोगियों में धमनी दृश्य स्पंदन का आकलन करना मुश्किल होता है। एसएमए के ट्रंक का पता लगाने और पहचानने के लिए सबसे अच्छी जगह वह है जहां एमसीए अवर कोलोनिक क्षेत्र में शुरू होता है। यदि आवश्यक हो, तो रंग अल्ट्रासाउंड सहायता का उपयोग किया जा सकता है। - एसएमए दृष्टिकोण के लिए मध्य-पूर्ववर्ती दृष्टिकोण के माध्यम से, एसएमए के दाईं ओर आईपीडीए या जेजुनल धमनी (जेए) की मुख्य शाखाओं को उजागर करें, और फिर उनकी पुष्टि करने के लिए एक और अनुवर्ती कार्रवाई करें (चित्रा 4)।
नोट: लेखकों का अनुभव यह है कि आईपीडीए और जेए को एसएमए के बाद के बाएं-पीछे के दृष्टिकोण द्वारा प्रभावी ढंग से पहचाना जा सकता है।
- चरण 4.9.1-4.9.9 का पालन करते हुए एसएमए के लिए बाएं-पीछे के दृष्टिकोण का पालन करें।
- ग्रहणी के चौथे खंड और अवर वेना कावा के बीच अंतरिक्ष के संपर्क को सुविधाजनक बनाने के लिए पूरे छोटे आंत्र को दाईं ओर रखें।
- संलयन प्रावरणी को विच्छेदित करें, और एसएमए के पीछे के स्थान को स्थापित करने के लिए बाएं गुर्दे की नस (एलआरवी) को उजागर करें।
- जेजुनम के शुरुआती हिस्से और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी के बीच ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट को विच्छेदित करने के लिए एक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग करें।
- समीपस्थ जेजुनम को विभाजित करने के लिए स्टेपलर का उपयोग करें।
- एसएमए और एसएमवी के पृष्ठीय पक्षों को निलंबित करने के लिए एक एफआर 8 कैथेटर रखें।
- पूर्वकाल-बाईं सीमा पर अपने पेरिएडवेंटियल विमान पर एसएमए विच्छेदन की सुविधा और मेसोपैनक्रियाज से इसकी टुकड़ी के लिए, कैथेटर को ऊपरी दाईं ओर खींचें। एसएमए के बाएं-पीछे के पहलू पर एक प्रभावी एक्सपोजर स्पेस स्थापित करें (चित्रा 5)।
- एसएमए को पहली जेजुनल धमनी (एफजेए) के साथ जड़ तक ट्रेस करें।
- अग्नाशय ी मेसोपैनक्रियाज से अलग करने के लिए एसएमए को पूर्वकाल-बाएं मार्जिन पर इसके पेरिएडवेंटियल प्लेन पर विच्छेदित करें। एसएमए को परिधीय रूप से विच्छेदित करें।
- आईपीडीए का विश्लेषण और विश्लेषण (चित्रा 6)। एफजेए का त्याग करें यदि यह ट्यूमर में शामिल है।
- मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे के एसएमए दृष्टिकोण का उपयोग करके, एसएमए और एसएमवी को अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज से पूरी तरह से अलग करें (चित्रा 7)।
- चरण 4.11.1-4.11.16 का पालन करते हुए बृहदान्त्र के बेहतर क्षेत्र में लौटें।
- एसएमए के पृष्ठीय से समीपस्थ जेजुनम को दाईं ओर खींचें।
- एक अल्ट्रासोनिक चाकू का उपयोग करके दाईं गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल नस, संपार्श्विक दाएं कोलोनिक नस और एसएमवी ट्रंक को प्रकट करें ( सामग्री की तालिका देखें)।
- हेनले की गैस्ट्रोकॉलिक ट्रंक नस को एसएमवी ट्रंक के दाईं ओर इसके डिस्टल और समीपस्थ सिरों को डिस्कनेक्ट करने के लिए उजागर करें।
नोट: एसएमवी के दाईं ओर दाईं जालीदार नस के साथ हेनले की गैस्ट्रोकॉलिक ट्रंक नस का पता लगाएं। - स्टेपलर डिवाइस का उपयोग करके पेट को पाइलोरस से 3-5 सेमी दूर विभाजित करें ( सामग्री की तालिका देखें)।
- अग्नाशय ी गर्दन के बेहतर मार्जिन पर सीएचए को उजागर करें।
- उचित यकृत धमनी (पीएचए) और दाईं गैस्ट्रिक धमनी (आरजीए) को प्रकट करने के लिए पहले हेपेटिक हिलर की ओर सीएचए के साथ विच्छेदन करें। आरजीए को बंद करो और अलग करो।
- सीबीडी को अलग करने के बाद सामान्य पित्त नली (सीबीडी) को अस्थायी रूप से अवरुद्ध करने के लिए लैप्रोस्कोपिक बुलडॉग क्लैंप ( सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करें।
- हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट का विच्छेदन। सीएचए, पीवी और पीएचए के साथ एक लिम्फैडेनेक्टोमी निष्पादित करें।
- दाईं गैस्ट्रिक धमनी को पकड़ें और विच्छेदित करें।
- सीएचए के साथ पीएचए के जंक्शन पर गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी (जीडीए) का पता लगाएं, और आगामी क्षरण या रक्तस्राव की संभावना को कम करने के लिए जीडीए को सावधानीपूर्वक लिगेट या सीवन (5-0, सामग्री की तालिका देखें) करें।
- अग्नाशय ी गर्दन और एसएमवी के बीच सुरंग का अन्वेषण करें। पृष्ठीय अग्नाशय ी धमनी (डीपीए) को लिगेट और विच्छेदित करें।
- रक्तस्राव को कम करने के लिए अग्नाशय ी गर्दन की रक्त आपूर्ति को अवरुद्ध करने के लिए दो एफआर 14 कैथेटर रखें (चित्रा 8)।
- कैंची का उपयोग करके अग्नाशय ी गर्दन के पैरेन्काइमा को विच्छेदित करें। सीवन (5-0, सामग्री की तालिका देखें) लकीर की सतह का रक्तस्राव बिंदु।
नोट: नकारात्मक मार्जिन साबित करने के लिए अग्नाशय ी स्टंप के तेजी से जमे हुए पैथोलॉजिकल नमूने की जांच करें। - एसएमवी की बाईं पहली शाखा को अलग करने और विच्छेदित करने के बाद एक्सपोजर स्थापित करने के लिए स्प्लेनिक नस (एसवी) को निलंबित करें (चित्रा 9)।
- एसवी के पीछे अनसिनेट प्रक्रिया धमनी को लिपटें और विच्छेदित करें। अनसिनेट प्रक्रिया धमनी से एसएमए से उत्पन्न वैकल्पिक दाएं यकृत धमनी को पहचानें और बनाए रखें।
नोट: इस बिंदु पर, ट्यूमर को सभी रक्त की आपूर्ति पूरी तरह से अवरुद्ध हो जाती है। - पीवी की शाखाओं को लिपटें और विच्छेदित करें।
- कोचर पैंतरेबाज़ी का उपयोग करके, लसीका को काट दें, और रेट्रोपरिटोनियम से ग्रहणी को विच्छेदित करें। सीटू में ट्यूमर को हटा दें, और नो-टच16,17 के ऑन्कोलॉजिक सिद्धांतों का पालन करते हुए इसे ब्लॉक में हटा दें।
- पाचन तंत्र के पुनर्निर्माण के लिए बच्चे की विधि का उपयोगकरें 8,18.
- 4-0 अवशोषक सीवन का उपयोग करके अंत से साइड तक एक एकल-परत चलने वाला सीवन हेपेटिकोजेजूनोस्टोमी करें। डक्ट-टू-म्यूकोसल, एंड-टू-साइड अग्नाशयोजेजूनोस्टोमी करने के लिए एक आंतरिक स्टेंट का उपयोग करें।
5. पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन
- यदि गैस्ट्रिक ट्यूब जल निकासी < 200 एमएल है, तो अगले दिन ट्यूब को हटा दें।
- उचित शारीरिक व्यायाम शुरू करें यदि महत्वपूर्ण संकेत स्थिर हैं और रोगी आम तौर पर अच्छी स्थिति में है।
- पोस्टऑपरेटिव दिन 3 पर जल निकासी तरल के एमाइलेज स्तर का आकलन करें, और पोस्टऑपरेटिव दिन 7 पर पेट के सीटी की समीक्षा करें। यदि जैव रासायनिक रिसाव, लसीका फिस्टुला, या रक्तस्राव का कोई सबूत नहीं है तो जल निकासी ट्यूबों को हटा दें।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ऊपरी पेट दर्द और पीलिया सहित लक्षणों के साथ 59 वर्षीय एक पुरुष रोगी को हमारे विभाग में अस्पताल में भर्ती कराया गया था। उनका कोई पिछला चिकित्सा इतिहास नहीं था और अपेक्षाकृत मध्यम सामान्य बॉडी मास इंडेक्स (23.94 किलोग्राम / एम 2) था। एक कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी स्कैन किया गया था, और लगभग 5.5 सेमी x 4.6 सेमी x 6.3 सेमी के व्यास वाला एक ट्यूमर अग्न्याशय के सिर और अनैच्छिक प्रक्रिया में पाया गया था (चित्रा 10)। दूर के मेटास्टेसिस का कोई सबूत नहीं मिला, और ऑपरेशन से पहले पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेंगिकल ड्रेनेज19 किया गया था। कुल बिलीरुबिन 201.4 μmol / mL से घटकर 36.0 μmol / mL हो गया।
प्रतिनिधि परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं। ऑपरेशन 314 मिनट तक चला, और कुल रक्त हानि 80 एमएल थी। अग्नाशयी फिस्टुला नहीं पाया गया था, क्योंकि पोस्टऑपरेटिव अवधि के दौरान पेट के जल निकासी द्रव का एमाइलेज स्तर सामान्य था, और पोस्टऑपरेटिव दिन 8 से पहले जल निकासी नलियों को हटा दिया गया था। कोई अन्य महत्वपूर्ण रुग्णता नहीं हुई, और इस रोगी को 11 वें पोस्टऑपरेटिव दिन पर छुट्टी दे दी गई। हिस्टोपैथोलॉजी ने फोकल मामूली विभेदित आक्रामक एडेनोकार्सिनोमा (चित्रा 11) के साथ एक अग्नाशयी इंट्राडक्टल पैपिलरी म्यूसिनस नियोप्लाज्म की पुष्टि की। सर्जिकल मार्जिन सूक्ष्म रूप से नकारात्मक (आर 0) थे, और 18 लिम्फ नोड्स में से कोई भी शामिल नहीं था।
चित्र 1: ट्रोकार्स का वितरण। पांच-पोर्ट विधि का उपयोग किया गया था। रोगी को अपने पैरों को फैलाकर लापरवाह स्थिति में लेटा दिया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 2: पित्ताशय की थैली को हटाना और हेपेटोडोडेनल लिगामेंट और हिलम को उजागर करने के लिए यकृत को निलंबित करना। संक्षिप्त नाम: एचएल = हेपेटोडोडेनल लिगामेंट। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: एसएमवी और एसएमए के बीच पीडीजेवी को अवर कोलोनिक क्षेत्र में उजागर किया जाता है। संक्षेप: पीडीजेवी = समीपस्थ-पृष्ठीय जेजुनल नस; एसएमवी = बेहतर मेसेंटेरिक नस; एसएमए = बेहतर मेसेंटेरिक धमनी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 4: एसएमए के लिए मध्य-पूर्ववर्ती दृष्टिकोण के माध्यम से एसएमए के दाईं ओर आईपीडीए और जेए की मुख्य शाखाओं का प्रदर्शन। संक्षेप: आईपीडीए = अवर अग्नाशयी ग्रहणी धमनी; जेए = जेजुनल धमनी; एसएमवी = बेहतर मेसेंटेरिक नस; एसएमए = बेहतर मेसेंटेरिक धमनी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 5: एसएमए और एसएमवी को लटकाने की विधि (ए) और (बी) एसएमए की बाएं-पीछे की सतह का पर्याप्त दृश्य स्थापित करने के लिए एसएमए और एसएमवी को लटकाने की विधि का प्रतिनिधित्व करते हैं। संक्षेप: आईपीडीए = अवर अग्नाशयी ग्रहणी धमनी; एसएमए = बेहतर मेसेंटेरिक धमनी; एसएमवी = बेहतर मेसेंटेरिक नस। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 6: एसएमए के साथ विच्छेदन आईपीडीए को परिधीय रूप से उजागर करता है, जो सीधे एसएमए से उत्पन्न होता है। संक्षेप: आईपीडीए = अवर अग्नाशयी ग्रहणी धमनी; जेए = जेजुनल धमनी; एसएमए = बेहतर मेसेंटेरिक धमनी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 7: एसएमए और एसएमवी को अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज से अलग करना। एसएमए के लिए मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, एसएमए और एसएमवी पूरी तरह से अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज से अलग हो जाते हैं। संक्षेप: एसएमए = बेहतर मेसेंटेरिक धमनी; एसएमवी = बेहतर मेसेंटेरिक नस। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 8: अग्नाशय ी गर्दन की रक्त आपूर्ति को अवरुद्ध करने और रक्तस्राव को कम करने के लिए दो एफआर 14 कैथेटर रखना। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 9: एक्सपोजर स्थापित करने के लिए एसवी को निलंबित करना। संक्षेप: एसवी = स्प्लेनिक नस; एसएमए = बेहतर मेसेंटेरिक धमनी; एसएमवी = बेहतर मेसेंटेरिक नस। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 10: सिर में ट्यूमर और अग्न्याशय की अनसिनेट प्रक्रिया दिखाने वाली छवि। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 11: हिस्टोपैथोलॉजिकल अध्ययन। हिस्टोपैथोलॉजी ने एक अग्नाशयी इंट्राडक्टल पैपिलरी म्यूसिनस नियोप्लाज्म की पुष्टि की, जिसमें फोकल मामूली विभेदित आक्रामक एडेनोकार्सिनोमा था। (ए) पोस्टऑपरेटिव पैराफिन नमूने जिसमें पेट का आकार 7 सेमी x 5 सेमी x 2.5 सेमी है, छोटी आंत की लंबाई लगभग 22 सेमी है, अग्न्याशय का आकार 6 सेमी x 4 सेमी x 3 सेमी है, और अग्न्याशय के सिर में एक ग्रे द्रव्यमान है, जो आकार में लगभग 6 सेमी x 3 सेमी x 1.5 सेमी है। (बी) एटिपिकल ग्रंथियां, जो एक फोकल घुसपैठ एडेनोकार्सिनोमा का सुझाव देती हैं। (C, D) एक इंट्राडक्टल पैपिलरी म्यूसिनस ट्यूमर। आवर्धन: बी, 200x; सी, 400x; D, 300x. कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
| परिवर्तनशील | परिणाम |
| इंट्राऑपरेटिव | |
| ऑपरेशन का समय, न्यूनतम | 314 |
| इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि, एमएल | 80 |
| शल्यक्रियोत्तर | |
| पोस्टऑपरेटिव अग्नाशयी फिस्टुला। | नहीं मिला |
| नाली हटाने, पोस्टऑपरेटिव दिन | 8 |
| पोस्टऑपरेटिव अस्पताल में रहना, दिन | 11 |
| पैथोलॉजिकल निदान | अग्नाशयी इंट्राडक्टल पेपिलरी म्यूसिनस नियोप्लाज्म फोकल मध्यम विभेदित आक्रामक एडेनोकार्सिनोमा के साथ |
तालिका 1: सर्जरी के प्रतिनिधि परिणाम।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
आंतों के रोटेशन के साथ, उदर अग्न्याशय पृष्ठीय पक्ष में मुड़ता है और मानव भ्रूण के विकास के दौरान पृष्ठीय अग्न्याशय के साथ एकजुट होता है, और उदर अग्न्याशय भी अग्नाशय के सिर के निचले हिस्से में बढ़ता है और अनसिनेट प्रक्रिया1। अग्नाशयी अनसिनेट प्रक्रिया को अग्नाशय के सिर के निचले बाईं ओर से प्रोट्रूशियंस के रूप में वर्णित किया गया है जो एसएमए और एसएमवी1 के पीछे स्थित है।
इस बीच, मेसोपैनक्रियाज एसएमए के चारों ओर आंतों के रोटेशन20 के साथ एक सर्पिल में घूमता है। चूंकि आईपीडीए और आईपीडीवी एसएमए और एसएमवी के पीछे के क्षेत्र से उत्पन्न होते हैं, इसलिए मेसेंटेरिक संवहनी अक्ष के रोटेशन के कारण उनकी लंबाई भी अपेक्षाकृत कम होती है। ये वाहिकाएं अनजाने में घायल हो सकती हैं और एसएमए से अग्नाशयी अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज को विच्छेदित करते समय बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बन सकती हैं। इस मुद्दे के कारण, अग्नाशयी अनसिनेट प्रक्रिया का प्रबंधन एलपीडी में सबसे महत्वपूर्ण और कठिन प्रक्रियाओं में से एक है। महत्वपूर्ण रूप से, अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज का पूर्ण शोधन एलपीडी की आधारशिला बन गया है।
यह अध्ययन नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया के प्रबंधन के लिए एक अनूठी रणनीति प्रदान करता है, जो संभावित रूप से अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज के सुरक्षित और पूर्ण छांटने के लिए एक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य, मानकीकृत और प्रभावी ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रिया में विकसित हो सकता है। एसएमए के लिए मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग आईपीडीए, आईपीडीवी और अनसिनेट प्रक्रिया धमनी को रोकने और विच्छेदित करने के लिए किया जाता है। अग्नाशय के सिर और ग्रहणी क्षेत्र में रक्त की आपूर्ति को ऑपरेशन के बहुत शुरुआती चरण में अलग किया जाना चाहिए ताकि ट्यूमर को बरकरार रखा जा सके, और फिर एसएमए और एसएमवी को पूरी तरह से अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज से अलग किया जा सकता है, और नमूना को कोचर पैंतरेबाज़ी का उपयोग करके ब्लॉक में निकाला जा सकता है।
अग्नाशयी अनसिनेट प्रक्रिया एसएमए1 के पीछे स्थित है। प्रीऑपरेटिव उच्च-रिज़ॉल्यूशन कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी को उनके बीच बातचीत की शारीरिक विशेषताओं को दो प्रकारों में से एक में वर्गीकृत करने के लिए किया जाना चाहिए: टाइप 1, जब अनसिनेट प्रक्रिया एसएमए के दाईं ओर स्थित होती है (यह प्रकार एम्पुलरी ट्यूमर और अग्नाशयी सिर ट्यूमर के कुछ मामलों में आम है); और टाइप II, जब अनसिनेट प्रक्रिया एसएमए के बाईं ओर फैली हुई है (यह प्रकार आमतौर पर तब देखा जाता है जब ट्यूमर अग्न्याशय की अनसिनेट प्रक्रिया में स्थित होता है)21। टाइप 1 में एसएमए से अनसिनेट प्रक्रिया और मेसोपैनक्रियाज को अलग करना अपेक्षाकृत आसान है। हालांकि, एसएमए, एसएमवी और उनकी शाखाओं को टाइप II में अनसिनेट प्रक्रिया और ट्यूमर के उदर पक्ष पर प्रस्तुत किया जाता है। इस तरह की अनसिनेट प्रक्रिया छांटना चुनौतीपूर्ण है और एक बहु-कोण संयुक्त धमनी दृष्टिकोण और उन्नत शल्य चिकित्सा कौशल की आवश्यकता है। इन स्थितियों में, लिम्फ नोड्स के 14 वें समूह को विच्छेदित करना चुनौतीपूर्ण है। एसएमए के लिए मध्य-पूर्वकाल और बाएं-पीछे के दृष्टिकोण का उपयोग करना फायदेमंद और आवश्यक है।
इस पद्धति का लक्ष्य और लाभ नो-टच एलपीडी में अनसिनेट प्रक्रिया के प्रबंधन की व्यवहार्यता और सुरक्षा का प्रदर्शन है। इस जटिल प्रक्रिया को अनुभवी सर्जिकल टीमों द्वारा अपेक्षाकृत उच्च मात्रा वाले केंद्रों में करने की सिफारिश की जाती है। सीखने की अवस्था अनिवार्य रूप से खड़ी है क्योंकि इस ऑपरेशन रणनीति के लिए सर्जिकल टीमों के बीच प्रभावी सहयोग, एपिगैस्ट्रियम के व्यापक शारीरिक ज्ञान और अप्रत्याशित विविधताओं के खिलाफ एक लचीली प्रतिक्रिया क्षमता की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, सीमित संख्या में मामले इस प्रक्रिया के लिए उपयुक्त हैं, और यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों को डिजाइन और कार्यान्वित करना मुश्किल है; नतीजतन, इस रणनीति के अल्पकालिक और दीर्घकालिक परिणामों के बारे में उच्च-स्तरीय साक्ष्य स्थापित करना मुश्किल है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।
Acknowledgments
हमारा लेख # 64904 गुआंग्डोंग प्रांत के पारंपरिक चीनी चिकित्सा ब्यूरो (आईडी: 20222077) की अनुसंधान परियोजना द्वारा समर्थित था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L.
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H.
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
