Summary
절개돌기와 중췌장의 완전한 절제술은 복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 이 기사에서는 상장간막 동맥(SMA)에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 노터치 LPD에서 uncinate 과정을 관리하는 방법을 제시합니다.
Abstract
복강경 췌장 십이지장 절제술(LPD)은 세심한 수술 기술과 팀워크가 필요한 까다로운 복부 수술입니다. 췌장 uncinate process의 관리는 깊은 해부학적 위치와 어려운 노출로 인해 LPD에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 절개돌기와 중췌장의 완전한 절제술은 LPD의 초석이 되었습니다. 특히, 종양이 절개과정에 있는 경우 양성 수술 마진과 불완전한 림프절 절리를 피하는 것은 더욱 어렵습니다. "종양이 없는" 원칙에 부합하는 이상적인 종양학적 수술 과정인 노터치 LPD는 이전에 우리 그룹에서 보고한 바 있습니다. 이 기사에서는 노터치 LPD의 uncinate 프로세스 관리를 소개합니다. 다각도 동맥 접근법을 기반으로 이 프로토콜에서는 SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 중요한 혈관 구조인 하부 췌장 십이지장 동맥(IPDA)을 올바르게 처리하여 절개돌기 및 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장합니다. LPD에서 노터치 격리 기술을 달성하려면 수술 초기 단계에서 췌장두와 십이지장 부위로의 혈액 공급을 차단해야 합니다. 그 후, 종양을 온전하게 분리할 수 있고, 제자리에서 절제할 수 있으며, 마지막으로 조직을 일괄적으로 제거할 수 있습니다. 이 논문은 노터치 LPD에서 uncinate 공정을 관리하는 독특한 방법을 보여주고 이 접근 방식의 실행 가능성과 안전성을 조사하는 것을 목표로 합니다. 더욱이, 이 기술은 R0 절제율을 증가시킬 수 있다.
Introduction
췌장 돌기(pancreatic uncinate process)는 췌장두의 왼쪽 하단에서 돌출된 것으로, SMA와 상장간막 정맥(superior mesenteric vein, SMV) 뒤에 위치합니다.1. uncinate process의 관리는 깊은 해부학과 까다로운 노출로 인해 췌장 수술에서 어려운 영역입니다. 따라서 특히 췌장암의 경우 수술 마진이 양호하고, 림프절 절제술이 불완전하며, 예후가 좋지 않다2. 따라서 향상된 수술 기법과 전략이 시급히 요구된다.
췌장두와 절개과정의 대부분의 절제술은 SMV와 SMA의 우측을 따라 시행된다3. 이 접근법은 주로 양반성 종양에 효과가 있지만, 췌장두암, 특히 uncinate process의 큰 종양에 대해서는 단점이 있다2. 시술 중에 SMV와 SMA를 노출시키기 위해 회전하고 당겨야 하는 경우가 많습니다. IPDA는 이러한 접근 방식으로는 명확하게 해부할 수 없으며, 이는 일반적으로 출혈 또는 해당 부위의 불충분한 세척을 초래합니다. 이 연구에서 저자는 IPDA의 조기 조절을 지원할 수 있는 접근 방식을 설명하며, 이를 통해 출혈 조절이 개선되고 출혈이 줄어들며 절개 과정을 더 잘 해부할 수 있습니다.
한편, 기존의 개복술 또는 복강경 췌장 십이지장 절제술은 십이지장과 췌장두의 광범위한 가동을 위한 Kocher 기동을 필요로 한다4. 그러나, 이 조작을 통해, 종양 세포는 문맥(PV)을 통해 전이될 수 있는 잠재적인 능력을 가지며, 이는 외과의가 수술 중에 종양을 쥐어짜면서 종양을 쥐어짜낼 수 있기 때문이다 4,5,6. 노터치 격리 기술은 췌장 십이지장 절제술에서 인기 있는 개념 중 하나입니다. 이러한 수술적 개입이 췌장암 환자의 암 관련 예후를 향상시킬 수 있는지 여부는 대규모 임상시험을 통해 입증되지 않았지만, Hirota 등[7]의 연구에서는 분자 마커(CEA mRNA)를 사용하여 문맥 혈액에서 암세포를 검출함으로써 암세포 전이를 예방하는 노터치 기술의 중요성을 보고했습니다. 그들의 연구에서 노터치 기술 그룹은 기존 기술 그룹보다 문맥 암 세포의 확산률이 낮고 3년 생존율이 높았습니다. 노터치 LPD는 이전에 현재 저자 팀에 의해 "종양 없는" 원칙 8,9에 맞는 이상적인 종양학적 수술 과정으로 보고되었습니다.
이 기사에서는 노터치 LPD의 uncinate 프로세스 관리를 제공합니다. IPDA를 정확하게 처리하기 위해 SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 수행했습니다. LPD에서 노터치 격리 기술을 달성하려면 수술 초기 단계에서 십이지장과 췌장두에 대한 혈액 공급을 차단해야 하며, 그 후 종양을 온전하게 분리하고 현장에서 절제한 후 최종적으로 일괄적으로 제거할 수 있습니다.
이 전략의 목적과 장점은 다각도 동맥 접근법10을 기반으로 절제된 돌기와 중췌장의 안전하고 완전한 절제를 보장하는 것이다. 이 논문은 R0 절제율(R0 resection rate)11을 향상시킬 수 있는 노터치 LPD에서의 uncinate 공정 관리를 위한 이 기술의 효능과 안전성을 탐구하는 것을 목표로 한다.
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Protocol
이 연구는 광저우 중의과 대학 제2 부속 병원 윤리위원회의 승인을 받았으며 이 연구에 참여한 환자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 받았습니다.
1. 수술 전 정밀 검사
- 고해상도 조영제 강화 CT12,13(재료 표 참조)을 수행하여 종양의 범위를 평가하고 비정상적인 혈관 구조를 검색합니다.
- 환자에 대한 포함 및 제외 기준을 결정합니다.
- 다음 기준을 충족하는 환자를 선택하십시오: (1) 근치적 절제가 필요한 절개과정에 위치한 종양; (2) 절제 가능한 경우.
- 다음 경우를 제외하십시오 : (1) 전이성 종양; (2) 복강경 수술을 견디지 못할 수 있는 심폐 기능이 좋지 않은 환자; (3) SMA, 총간동맥(CHA) 또는 셀리악동맥(CA)과 같은 주요 혈관을 침범한 종양.
2. 마취 단계
- 마취 유도를 위해 0.3μg/kg 수펜타닐, 3μg/mL 프로포폴 및 0.15mg/kg 시스-아트라큐리움( 재료 표 참조)을 사용합니다.
- 근육 이완제가 효과를 발휘한 후 기관내 삽관14 를 수행합니다.
- 초음파의 안내에 따라 요골 동맥과 중심 정맥에 구멍을 뚫고 카테터를 삽입합니다.
- 흡입 농도가 1%-2%인 1-2μg/mL 프로포폴, 1-3ng/mL 레미펜타닐, 1.53μg/kg/min 시스-아트라큐리움 및 세보플루란( 재료 표 참조)의 표적 제어 주입(TCI)을 사용하여 마취를 유지하고 Nacrotrend 지수15에서 마취 깊이를 37에서 64 사이로 유지합니다.
알림: Nacrotrend 마취 모니터링 시스템( 재료 표 참조)은 최근 몇 년 동안 개발된 마취 깊이 모니터링 방법입니다. 원래 EEG를 얻고, EEG의 주파수와 전력의 변화를 분석하고, 위상 및 고조파 요소를 통합하고, 마취 깊이를 0-99의 값 형태로 표현합니다. - 일회 호흡량 8mL/kg, 흡입 산소 포화도 60%, 가스 유량 2L/min, 호기말 이산화탄소 범위 35-45mmHg의 볼륨 조절 환기 모드로 인공호흡기 매개변수를 설정합니다.
3. 설치
- 환자 위치 및 투관침 위치(재료 표 참조) 위치에 대한 자세한 내용은 이전에 게시된8개의 기사(그림 1)를 참조하십시오.
- 외과 의사 위치: 수술 외과의와 첫 번째 조수가 각각 환자의 오른쪽과 왼쪽에 서 있는지 확인합니다. 복강경 홀더가 환자의 다리 사이에 서 있는지 확인하십시오.
4. 수술 기법
- 복막 표면과 복강 내 장기에 잠재적인 췌장 외 전이가 있는지 검사합니다. 더 나은 노출을 위해 더 큰 omentum을 제거하고 위장 인대를 절단하여 더 작은 주머니를 엽니다.
- 초음파 칼로 담낭 삼각형을 절제한 다음 담낭 동맥과 낭관을 절제 및 절단하고 마지막으로 담낭을 제거하고 간을 매달아 간십이지장 인대와 힐럼을 노출시킵니다(그림 2).
- 수술 절제 가능성을 평가하기 위해 췌장 경부와 SMV 사이의 간격을 탐색합니다.
참고: 선호되는 간격은 췌장 후방과 SMV 사이의 공간으로, 종양이 SMV를 침범한 경우 열거나 노출하기 어렵습니다. - 횡성 결장과 장간막을 두부 쪽에 매달아 효과적인 노출을 확립합니다.
- 회장 동맥을 마커로 사용하여 횡 중결장을 엽니다. 회장 결장 동맥과 중간 결장 동맥을 보호하십시오.
- 십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트를 노출하고, SMV의 오른쪽을 따라 절개하고, 십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트를 횡방향 중결장에서 분리합니다.
- SMV의 주요 몸통과 SMV와 SMA 사이의 근위-배쪽 정맥(PDJV)을 노출시킨 다음(그림 3) 하부 췌장 십이지장 정맥(IPDV)을 결찰하고 절개합니다.
알림: IPDV에 출혈을 일으킬 수 있으므로 너무 많은 압력을 가하지 않도록 주의하십시오. - 4.8.1-4.8.4단계에 따라 SMA에 대한 중앙-전방 접근 방식을 수행합니다.
- 하부 결장 부위에서 SMA에 대한 정중-전방 접근을 시작합니다.
- SMV를 오른쪽으로 당기고 작동 필드를 넓히고 SMA 맥동을 노출시켜 궤적을 결정합니다.
- SMA의 오른쪽 절반을 노출시키고 SMA를 췌장 중췌장에서 분리하기 위해 전방 우측 가장자리에서 SMA의 동맥초 바깥쪽을 절개합니다.
참고: 횡방향 중결장 가장자리의 혈관궁 측면을 따라 이어지는 중간 결장 동맥(MCA)은 비만 환자의 동맥 시각 맥동을 평가하기 어려운 경우와 같이 SMA를 식별하기 어려운 경우 SMA의 몸통과 직접 연결될 수 있습니다. SMA의 몸통을 찾고 식별하는 가장 좋은 장소는 MCA가 하부 결장 부위에서 시작되는 곳입니다. 필요한 경우 컬러 초음파 지원을 사용할 수 있습니다. - SMA 접근법에 대한 정중-전방 접근법을 통해 SMA의 오른쪽을 따라 IPDA 또는 jejunal artery(JA)의 주요 가지를 노출시킨 다음 이를 확인하기 위해 추가 추적 관찰을 수행합니다(그림 4).
참고: 저자의 경험에 따르면 IPDA와 JA는 SMA에 대한 후속 좌측 후방 접근 방식을 통해 효과적으로 식별할 수 있습니다.
- 4.9.1-4.9.9단계에 따라 SMA에 대한 왼쪽 후방 접근 방식을 수행합니다.
- 십이지장의 네 번째 분절과 하대정맥 사이의 공간 노출을 용이하게 하기 위해 소장 전체를 오른쪽으로 배치합니다.
- 유합 근막을 절개하고 좌측 신장 정맥(LRV)을 노출시켜 SMA의 후방 공간을 확립합니다.
- 초음파 메스를 사용하여 jejunum의 시작 부분과 횡 결장의 장간막 사이의 Treitz 인대를 절개하십시오.
- 스테이플러를 사용하여 근위 jejunum을 나눕니다.
- SMA 및 SMV의 등쪽을 매달기 위해 Fr8 카테터를 삽입합니다.
- 전방 왼쪽 경계의 외래 평면에서 SMA 박리와 중췌장에서의 분리를 용이하게 하려면 카테터를 오른쪽 상단으로 당깁니다. SMA의 왼쪽 후방 측면에 효과적인 노출 공간을 설정합니다(그림 5).
- 첫 번째 jejunal 동맥(FJA)을 따라 뿌리까지 SMA를 추적합니다.
- 췌장 중췌장과 분리하기 위해 왼쪽 앞쪽 가장자리의 외래 평면에서 SMA를 절개합니다. SMA를 원주방향으로 절개합니다.
- IPDA를 접합하고 해부합니다(그림 6). FJA가 종양에 관여하는 경우 FJA를 희생하십시오.
- 정중-전방 및 좌-후방 SMA 접근법을 사용하여 SMA와 SMV를 uncinate process 및 mesopancreas에서 완전히 분리합니다(그림 7).
- 4.11.1-4.11.16 단계에 따라 결장의 상부 부위로 돌아갑니다.
- SMA의 등쪽에서 오른쪽으로 근위 jejunum을 그립니다.
- 초음파 칼을 사용하여 오른쪽 위장관 정맥, 측부 우측 결장 정맥 및 SMV 몸통을 밝힙니다( 자료표 참조).
- Henle의 위산통 몸통 정맥을 노출시켜 SMV 몸통의 오른쪽에 있는 원위부 및 근위부 끝을 분리합니다.
참고: SMV의 오른쪽에 있는 오른쪽 망상 정맥을 따라 Henle의 위산통 몸통 정맥을 찾으십시오. - 스테이플러 장치를 사용하여 유문에서 3-5cm 떨어진 곳에서 위를 나눕니다( 재료 표 참조).
- CHA를 췌장 경부의 위쪽 가장자리에 노출시킵니다.
- CHA를 따라 첫 번째 간 동맥을 향해 절개하면 적절한 간동맥(PHA)과 우측 위 동맥(RGA)이 드러납니다. RGA를 결찰하고 절단합니다.
- 복강경 불독 클램프( 재료 표 참조)를 사용하여 CBD를 분리한 후 총담관(CBD)을 일시적으로 폐색합니다.
- 간십이지장 인대를 절개합니다. CHA, PV 및 PHA를 따라 림프절 절제술을 시행합니다.
- 오른쪽 위 동맥을 결찰하고 절개합니다.
- PHA와 CHA의 접합부에 위십이지장 동맥(GDA)을 배치하고 GDA를 꼼꼼하게 결찰하거나 봉합(5-0, 재료 표 참조)하여 뒤따르는 침식 또는 출혈의 가능성을 줄입니다.
- 췌장 경부와 SMV 사이의 터널을 탐색합니다. 등쪽 췌장 동맥(DPA)을 결찰하고 절개합니다.
- 출혈을 줄이기 위해 두 개의 Fr14 카테터를 삽입하여 췌장 경부의 혈액 공급을 차단합니다(그림 8).
- 가위를 사용하여 췌장 경부의 실질을 해부합니다. 봉합사(5-0, 재료 표 참조) 절제면의 출혈점.
참고: 음의 마진을 증명하기 위해 췌장 그루터기의 급속 냉동 병리학적 표본을 검사합니다. - SMV의 왼쪽 첫 번째 가지를 결찰하고 절개한 후 노출을 확립하기 위해 비장 정맥(SV)을 중단합니다(그림 9).
- SV 뒤에 있는 uncinate 돌기 동맥을 결찰하고 절개합니다. uncinate process 동맥에서 SMA에서 유래한 대체 우측 간동맥을 식별하고 유지합니다.
참고: 이 시점에서 종양에 공급되는 모든 혈액은 완전히 차단됩니다. - PV의 가지를 연결하고 해부합니다.
- Kocher 기동을 사용하여 림프관을 차단하고 후복막에서 십이지장을 절개합니다. 종양을 제자리에서 절제하고 노터치16,17의 종양학적 원칙에 따라 일괄적으로 제거합니다.
- 소화관 재건을 위해 Child의 방법을 사용하십시오 8,18.
- 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 단층 달리기 봉합사 간절개술을 끝에서 좌우로 수행합니다. 내부 스텐트를 사용하여 관-점막, 끝에서 옆 췌장절개술을 수행합니다.
5. 수술 후 관리
- 위관 배액이 <200mL인 경우 다음날 튜브를 제거합니다.
- 활력 징후가 안정적이고 환자의 상태가 일반적으로 양호한 경우 적절한 신체 운동을 시작하십시오.
- 수술 후 3일째에 배액액의 아밀라아제 수치를 평가하고 수술 후 7일째에 복부 CT를 검토합니다. 생화학적 누출, 림프 누공 또는 출혈의 증거가 없는 경우 배액 튜브를 제거합니다.
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Representative Results
상복부 통증과 황달 등의 증상을 보이는 59세 남성 환자가 내과에 입원했습니다. 그는 병력이 없었고 비교적 중간 정도의 정상 체질량 지수(23.94kg/m2)를 가지고 있었습니다. 조영제 강화 CT 스캔을 실시한 결과, 췌장의 머리와 절단기에서 직경 약 5.5 cm x 4.6 cm x 6.3 cm의 종양이 발견되었습니다(그림 10). 원격 전이의 증거는 발견되지 않았으며, 수술 전에 경피적 경간 담관 배액술19 을 시행하였다. 총 빌리루빈은 201.4μmol/mL에서 36.0μmol/mL로 감소했습니다.
대표적인 결과를 표 1에 나타내었다. 수술은 314분 동안 진행되었고, 총 출혈량은 80mL였다. 수술 후 복부 배액액의 아밀라아제 수치가 정상이었기 때문에 췌장 누공이 발견되지 않았고 수술 후 8일 전에 배액관을 제거했습니다. 다른 유의미한 이환율은 발생하지 않았으며, 이 환자는 수술 후 11일째 되는 날 퇴원했다. 조직병리학은 국소 중등도 분화 침습성 선암종을 동반한 췌관 내 유두 점액성 신생물을 확인했다(그림 11). 수술 마진은 현미경적으로 음성(R0)이었고 18개의 림프절 중 어느 것도 침범하지 않았습니다.
그림 1: 투관침의 분포. 5포트 방식이 사용되었습니다. 환자는 다리를 쭉 뻗은 채 누운 자세로 누워 있었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 담낭을 제거하고 간을 매달아 간십이지장 인대와 히요를 노출시킵니다. 약어: HL = 간십이지장 인대. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: SMV와 SMA 사이의 PDJV는 하부 결장 부위에 노출되어 있습니다. 약어: PDJV = 근위-등쪽 jejunal 정맥; SMV = 상장간막 정맥; SMA = superior mesenteric artery(상장간막 동맥). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: SMA에 대한 중앙-전방 접근을 통해 SMA의 오른쪽을 따라 IPDA 및 JA의 주요 분기가 노출 된 모습. 약어: IPDA = 하부 췌장 십이지장 동맥; JA = jejunal 동맥; SMV = 상장간막 정맥; SMA = superior mesenteric artery(상장간막 동맥). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: SMA 및 SMV를 걸치는 방법. (A) 및 (B)는 SMA의 좌측 후방 표면을 충분히 볼 수 있도록 SMA 및 SMV를 걸치는 방법을 나타냅니다. 약어: IPDA = 하부 췌장 십이지장 동맥; SMA = superior mesenteric artery(상장간막 동맥); SMV = superior mesenteric vein(상장간막 정맥). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: SMA에서 직접 발생하는 IPDA를 원주방향으로 노출시키는 SMA를 따라 해부. 약어: IPDA = 하부 췌장 십이지장 동맥; JA = jejunal 동맥; SMA = superior mesenteric artery(상장간막 동맥). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 7: SMA와 SMV를 uncinate process와 mesopancreas에서 분리 .SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하여 SMA와 SMV는 uncinate process 및 mesopancreas에서 완전히 분리됩니다. 약어: SMA = superior mesenteric artery; SMV = superior mesenteric vein(상장간막 정맥). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 8: 췌장경부의 혈액 공급을 차단하고 출혈을 줄이기 위해 두 개의 Fr14 카테터를 삽입합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 9: 노출을 설정하기 위해 SV를 일시 중단합니다. 약어: SV = 비장 정맥; SMA = superior mesenteric artery(상장간막 동맥); SMV = superior mesenteric vein(상장간막 정맥). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 10: 췌장의 머리와 uncinate process에 있는 종양을 보여주는 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 11: 조직병리학적 연구. 조직병리학은 국소 중등도 분화 침습성 선암종을 동반한 췌관 내 유두 점액성 신생물을 확인했습니다. (A) 위의 크기가 7cm x 5cm x 2.5cm, 소장의 길이가 약 22cm, 췌장의 크기가 6cm x 4cm x 3cm이고 췌장 머리에 회색 덩어리가 있는 수술 후 파라핀 검체, 크기는 약 6cm×3cm×1.5cm입니다. (B) 비정형 땀샘, 국소 침윤 선암을 암시합니다. (씨,디) 관내 유두 점액성 종양. 배율 : B, 200x; 씨, 400배; D, 300x. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | 결과 |
| 수술 중 | |
| 작동 시간, 분 | 314 |
| 수술 중 출혈, mL | 80 |
| 수술 | |
| 수술 후 췌장 누공 | 찾을 수 없음 |
| 배액관 제거, 수술 후 | 8 |
| 수술 후 입원 기간, 일수 | 11 |
| 병리학적 진단 | 국소 중등도 분화 침습성 선암을 동반한 췌장 관내 유두 점액성 신생물 |
표 1: 수술의 대표적인 결과.
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Discussion
장 회전에 따라 복부 췌장은 등쪽으로 뒤집혀 인간 배아의 발달 과정에서 등쪽 췌장과 결합하며, 복부 췌장도 췌장두의 하부와 무릎 돌기로 성장한다1. 췌장 uncinate 돌기는 SMA와 SMV1 뒤에 위치한 췌장두의 왼쪽 하단에서 돌출된 것으로 설명됩니다.
한편, 중췌장은 SMA 주위를 장내 회전20과 함께 나선형으로 회전합니다. IPDA와 IPDV는 SMA와 SMV의 후방 영역에서 발생하기 때문에 장간막 혈관 축의 회전으로 인해 길이도 상대적으로 짧습니다. 이러한 혈관은 SMA에서 췌장 절개과정과 중췌장을 해부할 때 의도치 않게 손상되어 대량 출혈을 유발할 수 있습니다. 이 문제로 인해 췌장 절개 과정의 관리는 LPD에서 가장 중요하고 어려운 과정 중 하나입니다. 중요한 것은 절개돌기와 중췌장의 완전한 절제가 LPD의 초석이 되었다는 것입니다.
이 연구는 노터치 LPD에서 uncinate process의 관리를 위한 고유한 전략을 제공하며, 이는 uncinate 과정과 mesopancreas의 안전하고 완전한 절제를 위한 재현 가능하고 표준화되고 효과적인 종양학적 절차로 잠재적으로 발전할 수 있습니다. SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법은 IPDA, IPDV 및 uncinate process artery in situ를 결찰하고 절개하는 데 사용됩니다. 수술 초기에 췌장두부와 십이지장 부위에 혈액 공급을 차단하여 종양을 온전하게 분리한 다음 SMA와 SMV를 절제과정과 중췌장에서 완전히 분리하고 Kocher 공법을 사용하여 검체를 일괄 적으로 절제할 수 있습니다.
췌장 uncinate process는 SMA1 뒤에 있습니다. 수술 전 고해상도 조영제 강화 CT를 수행하여 이들 간의 상호 작용의 해부학적 특징을 두 가지 유형 중 하나로 분류해야 합니다: 유형 I, 절개 돌기가 SMA의 오른쪽에 있는 경우(이 유형은 양당부 종양 및 일부 췌장두 종양에서 일반적입니다); 및 유형 II, uncinate 과정이 SMA의 왼쪽으로 확장되는 경우(이 유형은 종양이 췌장의 uncinate process에 위치할 때 더 일반적으로 나타남)21. 유형 I의 SMA에서 uncinate 돌기와 mesopancreas를 분리하는 것은 비교적 쉽습니다. 그러나 SMA, SMV 및 그 가지는 II형의 uncinate process 및 종양의 복부 쪽에 나타납니다. 이러한 종류의 절제 과정 절제는 까다로우며 다각도 복합 동맥 접근법과 고급 수술 기술이 필요합니다. 이러한 상황에서 림프절의 14번째 그룹을 절개하는 것은 어려운 일입니다. SMA에 대한 정중-전방 및 좌-후방 접근법을 사용하는 것이 유익하고 필요합니다.
이 방법의 목표와 이점은 노터치 LPD에서 uncinate 공정 관리의 타당성과 안전성을 입증하는 것입니다. 이 복잡한 절차는 경험이 풍부한 수술 팀이 비교적 규모가 큰 센터에서 수행하는 것이 좋습니다. 이 수술 전략은 수술 팀 간의 효과적인 협력, 상복부에 대한 포괄적인 해부학적 지식, 예상치 못한 변화에 대한 유연한 대응 능력을 필요로 하기 때문에 학습 곡선이 가파를 수밖에 없습니다. 또한, 제한된 수의 사례가 이 절차에 적합하며 무작위 임상 시험은 설계 및 구현이 어렵습니다. 결과적으로, 이 전략의 단기 및 장기 결과에 대한 높은 수준의 증거를 확립하기가 어렵습니다.
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Disclosures
저자는 공개할 것이 없습니다.
Acknowledgments
이 글 #64904는 광둥성 한의학국(ID:20222077)의 연구 프로젝트의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L.
- O'Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
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