Summary
Bu protokolde, Acil Servis'e başvuran akut kalp yetersizliği tanılı hastalarda biyoelektrik empedans ile elde edilen faz açısı değerlerinin ve biyoelektrik empedans vektörel analizi (BIVA) Z-skorunun nasıl elde edileceği, yorumlanacağı ve 90 günlük bir olayın prognozu için prediktif bir belirteç olarak klinik uygulanabilirliği anlatılmaktadır.
Abstract
Akut kalp yetmezliği, sodyum ve su tutulmasına yol açan ve vücut kompozisyonunda artmış vücut sıvısı tıkanıklığı veya sistemik tıkanıklık gibi değişikliklere neden olan nörohormonal aktivasyon ile karakterizedir. Bu durum hastaneye yatışların en yaygın nedenlerinden biridir ve kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Faz açısı, hücre içi durumu, hücresel bütünlüğü, canlılığı ve hücre içi ve hücre dışı vücut suyu arasındaki boşlukların dağılımını dolaylı olarak ölçer. Bu parametrenin sağlık durumunun bir belirleyicisi ve sağkalım ve diğer klinik sonuçların bir göstergesi olduğu bulunmuştur. Ek olarak, akut kalp yetmezliği olan hastalarda başvuru sırasında <4.8° faz açısı değerleri daha yüksek mortalite ile ilişkilendirildi. Bununla birlikte, düşük faz açısı değerleri, sıvıların hücre içi vücut suyu (ICW) bölmesinden ECW (hücre dışı vücut suyu) bölmesine kayması ve vücut hücresi kütlesinde eşzamanlı bir azalma (yetersiz beslenmeyi yansıtabilir) gibi değişikliklerden kaynaklanabilir. Bu nedenle, düşük bir faz açısı aşırı hidrasyon ve/veya yetersiz beslenmeden kaynaklanıyor olabilir. BIVA, grafiksel bir vektör (R-Xc grafiği) ile vücut-hücre kütlesi ve tıkanıklık durumu hakkında ek bilgi sağlar. Ek olarak, orijinal R-Xc grafiğindeki yüzdelik dilimler için elipslerle aynı desene sahip bir BIVA Z-skoru analizi (referans grubunun ortalama değerinden standart sapma sayısı), yumuşak doku kütlesindeki veya doku hidrasyonundaki değişiklikleri tespit etmek için kullanılabilir ve araştırmacıların farklı çalışma popülasyonlarındaki değişiklikleri karşılaştırmasına yardımcı olabilir. Bu protokol, akut kalp yetmezliği ile acil servise başvuran hastalarda faz açısı değerlerinin ve BIVA Z-skoru analizlerinin nasıl elde edileceğini ve yorumlanacağını, bunların klinik uygulanabilirliğini ve 90 günlük bir olayın prognozu için prediktif bir belirteç olarak kullanışlılıklarını açıklamaktadır.
Introduction
Akut kalp yetmezliği (AHF), belirtilerin, semptomların hızlı başlangıcından ve KY türevlerinin alevlenmesinden ve sodyum ve su tutulmasına yol açan sistemik inflamatuar aktivasyon dahil olmak üzere klinik, hemodinamik ve nörohormonal anormalliklerin bir kombinasyonundan kaynaklanır1. Bu uzun süreli birikim, interstisyel glikozaminoglikan (GAG) ağlarının işlevsiz hale gelmesine neden olarak tamponlama kapasitesinin azalmasına ve GAG ağlarının şeklini ve işlevinin değişmesine neden olur 1,2. Bu, sıvıların hücre içi boşluktan hücre dışı boşluğakayması nedeniyle vücut kompozisyonundaki değişikliklere katkıda bulunur 3, böylece vücut sıvılarında bir artışa neden olur ve KY ile hastaneye yatışların en yaygın nedeni olan tıkanıklığa yol açar. Esas olarak aşırı sıvı yüklenmesi, kompartmantal sıvı yeniden dağılımı veya acil tıbbi müdahale gerektiren her iki mekanizmanın bir kombinasyonudur 4,5. Bu durum kötü prognozun ana belirleyicilerinden biridir 6,7.
65 yaş üstü hastalardahastaneye yatışların en sık nedeninin AHF olduğu göz önüne alındığında 8, acil servise başvuranların yaklaşık %90'ında aşırı sıvı yüklenmesi görülür6 ve bu hastaların yaklaşık %50'si kalıcı nefes darlığı ve yorgunluk semptomları ile taburcu edilir ve/veya çok az kilo kaybı veya hiç kilo kaybıolmaz9. Hastane içi mortalite oranları taburcu olduktan sonra %4 ile %8 arasında değişmektedir; Üç ayda %8'den %15'e bir artış vardır ve yeniden hastaneye yatış için oranlar 3 ayda %30 ila %38 arasında değişmektedir10. Bu nedenle, acil servis gibi gerçek zamanlı ve akut ortamlarda tıkanıklığın hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi, terapötik yönetim11 ve hastalık prognozu, morbidite ve mortaliteninbelirlenmesi 6 için çok önemlidir.
Biyoelektrik empedans analizi (BIA) güvenli, noninvaziv ve taşınabilir teknik12 olduğu için vücut kompozisyonunu tahmin etmek için önerilmiştir. Tüm vücut empedansını tahmin etmek için BIA, ellere ve ayaklara yerleştirilen tetrapolar yüzey elektrotları aracılığıyla sabit bir alternatif akım sağlayan faza duyarlı bir empedans analizörü kullanır12. Bu yöntem, direnci (R), reaktansı (Xc) ve faz açısını (PhA) birleştirir.13, burada R, hücre içi ve hücre dışı iyonik çözelti boyunca alternatif akımın akışına karşıttır. Xc, iletimdeki gecikme (dielektrik bileşenler) veya doku arayüzlerinin, hücre zarlarının ve organellerin uygulanan akımıngeçişine uyumudur 12. PhA, R ve Xc arasındaki ilişkiyi yansıtır. Dokunun elektriksel özelliklerinden türetilir; Hücre zarı ve doku arayüzlerindeki voltaj ve akım arasındaki gecikme olarak ifade edilir ve faza duyarlı cihazlarlaölçülür 14,15,16,17.
PhA, R ve Xc (PA [derece] = arktanjant (Xc/R) x (180°/π)) hakkındaki ham verilerden hesaplanır ve hücresel sağlık ve hücre zarı yapısının göstergelerinden biri olarak kabul edilir18, ayrıca ICW ve ECW boşluklarının dağılımının bir göstergesi, yani bölmelerin değişen yeniden dağılımları (özellikle, hücre içi sudan hücre dışı suya değişiklikler, hangi düşük faz açıları gösterebilir)19. Bu nedenle, düşük bir PhA değeri aşırı hidrasyon ve/veya yetersiz beslenmeden kaynaklanabilir ve Z-skoru, bu düşük PhA'nın yumuşak doku kütlesi kaybından, doku hidrasyonundaki artıştan veya her ikisinden mi kaynaklandığını ayırt etmek için kullanılabilir. Ek olarak, Z-skorunun dönüşümü, araştırmacıların farklı çalışma popülasyonlarındaki değişiklikleri karşılaştırmasına yardımcı olabilir 3,14.
Ek olarak, PhA, sağlık durumunun bir göstergesi, sağkalımın bir göstergesi ve farklı klinik sonuçlar için prognostik bir belirteçolarak kabul edilir 3,20, diğer klinik koşullar altında bile 20,21,22,23, yüksek PhA değerlerinin daha fazla hücre zarı bütünlüğünü ve canlılığını gösterdiği durumlarda 10,13ve dolayısıyla daha fazla işlevsellik. Bu, membran bütünlüğünü ve geçirgenlik kaybını yansıtan, hücre fonksiyonunun bozulmasına ve hatta hücre ölümüneyol açan düşük PhA değerlerinin aksine 14,22,24. Kronik kalp yetmezliği (CHF) olan hastalarda, daha küçük PhA değerleri daha kötü bir fonksiyonel sınıf sınıflandırması25 ile ilişkilendirildi. Ek olarak, PhA ölçümünün avantajlarından biri, geri çağrılan parametreler, vücut ağırlığı veya biyobelirteçler gerektirmemesidir.
Birkaç çalışma, AHF26'dakiler gibi sıvı kaymalarında ve sıvı yeniden dağılımlarında veya sabit olmayan hidrasyon durumunda değişiklikler olan hastalarda ham BIA ölçümlerinin kullanılmasını önermiştir. Bunun nedeni, BIA'nın toplam vücut suyunu (TBW), hücre dışı vücut suyunu (ECW) ve hücre içi vücut suyunu (ICW) tahmin eden regresyon denklemlerine dayanmasıydı. Bu nedenle, bu tür hastalarda yağsız ve yağ kütlesi tahminleri, yumuşak doku hidrasyonu ile fizyolojik ilişki nedeniyle yanlıdır27.
Biyoelektrik empedans vektörel analizi (BIVA) yöntemi, geleneksel BIA yönteminin bazı sınırlamalarının üstesinden gelir28. Vücut-hücre kütlesi (BCM), hücre kütlesi bütünlüğü ve hidrasyon durumu açısından vücut kompozisyonunun yarı kantitatif bir değerlendirmesi yoluyla ek bilgi sağlar29. Böylece, bir R-Xc grafiği28,30 üzerinde vektör dağılımı ve mesafe desenleri aracılığıyla vücut sıvı hacminin tahmin edilmesini sağlar. BIVA, 50 kHz frekansında BIA'dan türetilen tüm vücut R ve Xc değerlerini kullanarak empedansın (Z) vektör grafiğini oluşturmak için kullanılır.
R ve Xc'nin ham değerlerini ayarlamak için, R ve Xc parametreleri yüksekliğe (H) göre standartlaştırılır, Ohm/m cinsinden R/H ve Xc/H olarak ifade edilir ve bir vektör olarak çizilir; bu vektörün bir uzunluğu (TBW ile orantılı) ve R-Xc grafiği 16,28'de bir yönü vardır.
Cinsiyete özgü bir R-Xc grafiği, sağlıklı bir referans popülasyonun%50, %75 ve %95 tolerans elipslerine karşılık gelen üç elips içerir 28,31,32; elipslerin elipsoidal formu, R/H ve Xc/H arasındaki ilişki ile belirlenir. Bununla birlikte, cinsiyete özgü bir referans sağlık popülasyonundaki empedans parametrelerini değerlendirmek için, orijinal ham BIA parametreleri iki değişkenli Z-skorlarına dönüştürüldü (bir BIVA Z-skoru analizinde) ve bir R-Xc Z-skoru grafiği33,34 üzerinde çizildi. Bu grafik, bir R-Xc grafiği ile karşılaştırıldığında, standartlaştırılmış R/H ve Xc/H'yi iki değişkenli bir Z-skoru olarak temsil etti, yani Z(R) ve Z(Xc), referans grubunun ortalama değerinden uzaktaki standart sapmaların sayısını gösterdi33. Z-skorunun tolerans elipsleri, orijinal R-Xc grafiği31,33'teki yüzdelik dilimler için elipslerinkiyle aynı modeli korudu. R-Xc ve R-Xc için Z-skoru grafikleri, regresyon denklemlerinden veya vücut ağırlığından bağımsız olarak yumuşak doku kütlesi ve doku hidrasyonunda değişiklikler gösterdi.
Elipslerin ana ekseni boyunca vektör yer değiştirmeleri, hidrasyon durumundaki değişiklikleri gösterdi; Bir elipsin %75 kutbunun altına düşen kısaltılmış bir vektör, çukurlaşma ödemini gösterdi (duyarlılık =% 75 ve özgüllük =% 86); bununla birlikte, çukur ödeminin saptanması için optimal eşik, AHF ve CHF hastalarında farklıydı, burada %75'lik alt pol AHF hastalarına karşılık geldi ve %50'si CHF hastalarının ödemine karşılık geldi (duyarlılık = %85 ve özgüllük = %87)35. Öte yandan, küçük eksen boyunca vektör yer değiştirmeleri hücre kütlesine karşılık geldi. Elipslerin sol tarafı, daha kısa vektörlerin obez bireylere karşılık geldiği ve daha uzun vektörlere sahip atletik olanlara benzer fazlarla karakterize edildiği yüksek bir hücre kütlesine (yani daha yumuşak doku) işaret ediyordu. Aksine, sağ taraf daha az vücut hücresi kütlesigösterdi 21,34; Picolli ve ark.31,33'e göre, anoreksiya, HIV ve kanser gruplarının vektörlerinin puanları, kaşeksi kategorisine karşılık gelen minör eksenin sağ tarafında yer alıyordu.
Bu çalışmada, acil servise başvuran AHF'li hastalarda BIA kullanılarak PhA değerlerinin nasıl elde edileceğini ve yorumlanacağını açıklamak ve 90 günlük olayların prognozu için prediktif bir belirteç olarak klinik uygulanabilirliğini/yararlılığını göstermek amaçlanmıştır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol, Ulusal Tıp Bilimleri ve Beslenme Enstitüsü Salvador Zubirán Araştırma Etik Komitesi tarafından onaylandı (REF. 3057). BIA ölçümlerini yapmak için tetrapolar çok frekanslı ekipman kullanıldı (bkz. Bu ekipman, 50 kHz frekansında direnç (R), reaktans (Xc) ve faz açısı (PhA) için doğru ham değerler sağladı ve bu da empedansın en iyi sinyal-gürültü oranıyla ölçülmesine izin verdi. Kullanılan yapışkan elektrotların üreticinin tavsiyelerine uyması gerekiyordu. Çalışmaya katılan hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı.
1. Deney ve hasta hazırlığı
NOT: Bu adımlar, bir BIA ölçümü yapılmadan önce gerçekleştirilmiştir.
- Bilinen değeri 500 Ω olan bir test direnci kullanarak empedans ölçümlerinin doğruluğunu kontrol etmek için ekipmanı periyodik olarak test edin (aralık: 496-503 Ω).
- BIA ölçümlerini yapan personeli, üreticinin talimatlarına ve literatürde açıklanan tetrapolar yönteme göre eğitin36.
NOT: Hasta en az 4-5 saat aç kalmalıdır. Hasta berrak ve bilinçli ise, yapılacak prosedürü açıklayın. - Ayakkabıyı ve çorabı sağ ayaktan ve bilezik, saat, yüzük ve zincir gibi hastanın cildiyle temas eden metal nesneleri çıkarın.
NOT: Sağ ayağın yaralanması varsa, bandajlayın ve sol tarafa geçin (her iki ayak da açıkta değilse ve elektrotların yerleştirilmesi için BIA ölçümleri yapılamaz). - Hastayı, bacakları ve kolları yaklaşık 45°'lik bir açıyla açılacak şekilde, hastanın toleransına göre sırtüstü veya yarı kanatlı pozisyonuna yerleştirin. Obezitesi olan hastalarda, aralarındaki teması önlemek için uyluklarının arasına bir çarşaf yerleştirin.
- Kurşun kabloları ekipmana bağlayın; Bunları bağlamanın doğru yolunu gösteren göstergeler var.
2. BIA ölçümü
- Elektrotların yerleştirileceği alanı belirleyin. %70'lik bir alkol pedi ile bu yüzeyleri temizleyin ve elektrotları yerleştirmek için alkolün kurumasını bekleyin (elektrotların yeri daha önce açıklanmıştı)37.
NOT: BIA ölçümüyle ilgili ayrıntılar için, daha önce açıklanan protokolebakın 37.
3. BIA ham parametrelerinin R-Xc Z-skoru grafiğinde analizi
- Piccolli38'in BIVA tolerans yazılımını indirin (Malzeme Tablosuna bakın).
NOT: Yazılım yedi çalışma kitabı sayfası içerir (Kılavuz / Referans popülasyonu / Nokta grafiği / Yol / Konular / Z puanları / Z grafiği). - Referans popülasyon sayfasına tıklayın, hastanın özelliklerine göre referans popülasyonu seçin ve kopyalayıp ilk sarı satıra yapıştırın.
NOT: Yazılım yalnızca referans popülasyonun yerleştirildiği ilk sarı satırı okur. Referans popülasyonları 1'den 10'a kadar gider (Popul kodu sütunu) ve sarı olanın altındaki satırlarda gösterilir. - Z-skor sayfasına tıklayın, referans popülasyonu girin ve hastanın verilerini ikinci satıra girin.
NOT: Referans popülasyon verileri, popülasyon kodunu (Popul Kodu), referans popülasyona dahil edilen hasta sayısını (Popul Boyutu, N), m 2 cinsinden yüksekliğe göre ohm cinsinden ortalama direnci (R / H Ortalama), ohm cinsinden direncin m 2 cinsinden yüksekliğe göre standart sapmasını içerir (R / H SD), m2 cinsinden yüksekliğe göre ohm cinsinden ortalama reaktans (Xc / H Ortalama), ve ohm cinsinden reaktansın m cinsinden yüksekliğegöre standart sapması2 (Xc/H SD). Bu veriler referans popülasyon sayfasında gösterilir (A'dan F'ye kadar olan sütunlar).- Her hastanın tıbbi kayıt numarasını Konu Kimliği alanına (G sütunu) girin.
- Grup Kodu alanına (H sütunu) 1 ile 10 arasında bir sayı ekleyin.
- BIA ile elde edilen ve metre cinsinden yüksekliğe göre ayarlanan direnç değerini R/H konu alanına (sütun I) girin.
- BIA ile elde edilen ve metre cinsinden yüksekliğe göre ayarlanan reaktans değerini Xc/H konu alanına (sütun J) girin.
- Bir çizim oluşturmak için Çizim seçeneği alanına (K sütunu) 1 değerini girin; Satırları atlamak için hücreyi boş bırakın.
- Elektronik tablo programı menüsüne tıklayın, Tamamlayıcılar sekmesine tıklayın ve HESAPLA düğmesine tıklayın.
NOT: Z(R) skoru (sütun L) Z(Xc) skoru (sütun M) otomatik olarak hesaplanacaktır. - Z-grafik sayfasına tıklayın; daha sonra, elektronik tablo programı menüsünde, Eklentiler sekmesini ve Yeni grafik düğmesini tıklayın.
- Adım 4 ve adım 5'i izleyerek BIVA Z-skoru ve faz açısı analizlerini gerçekleştirin.
4. BIVA Z-skorunun yorumlanması ve analizi
NOT: R-XC Z-skoru grafiğindeki dört modeli tanımlayın. Ana eksen boyunca uç noktalarda, alt model tıkanıklık ile ilişkilendirilirken, üst model dehidrasyon durumu ile ilişkilidir. Minör eksen boyunca uç noktalarda, sol model yumuşak dokularda daha fazla hücre kütlesi ile ilişkilendirilirken, sağ model yumuşak dokularda daha az hücre kütlesi ile ilişkilidir. Grubun ortalama yaşından iki değişkenli Z skorunu hesaplamak için aşağıdaki formül kullanılır: Z(R) = (R/H ortalama yaş grubu - referans popülasyondaki R/H ortalama değeri) / referans popülasyonun standart sapması ve Z(Xc) = (Grubun Xc/H ortalama yaşı - Referans popülasyondaki Xc/H ortalama değeri) / referans popülasyonun standart sapması.
- %50, %75 ve %95 elipsleri görselleştirin ve tanımlayın. x (reaktans) ve y (direnç) eksenleri standart sapmaları gösterir.
NOT: Cinsiyete özgü R-Xc Z-skoru grafiği, hidrasyon durumuna ve BCM'ye göre sınıflandırılır ve %75 tolerans elips içindeki tüm vektörlerin normal empedanslı dokuyu gösterdiği kabul edilir. - Hidrasyon durumunun eksenini tanımlayın ve vektörü sınıflandırın.
NOT: Alt kutuptaki %75 tolerans elipsinin altına düşen vektörler tıkanıklığı gösterirken, %75 tolerans elipsi içinde kalan tüm vektörler tıkanıklığı göstermez. Üst kutbun %75 tolerans elipsinin dışında kalan vektörlerin dehidrasyon durumunu gösterdiği kabul edilir. - Grafikte BCM eksenini tanımlayın ve vektörü sınıflandırın.
NOT: Sol tarafa yer değiştiren vektörlerin daha büyük BCM'yi gösterdiği kabul edilir. Aksine, grafiğin sağ tarafındaki vektörler daha düşük BCM'yi gösterecek şekilde sınıflandırılır. - Çizilen standart sapma sayısını ve referans grubunun ortalama değerini belirleyin.
NOT: Alt kutbun (ana eksen) %75 tolerans elipslerinin altına ve sol taraftaki (küçük eksen) %75 elipslerin dışına düşen vektörler, BCM'de (daha az yumuşak doku) bir azalma ile tıkanıklık durumunu gösterirken, sağ tarafa (küçük eksen) düşen vektörler, BCM'de (daha yumuşak doku) bir artış ile tıkanıklık durumunu gösterir olarak yorumlanır. - Öte yandan, alt kutbun %75 tolerans elipslerinin (ana eksen) üzerine ve sol taraftaki %75 elipslerin dışına (minör eksen) düşen vektörler, BCM'de (daha az yumuşak doku) bir azalma ile tıkanıklık olmadığını gösterirken, sağ tarafa (minör eksen) düşen vektörler, BCM'de (daha yumuşak doku) bir artış ile tıkanıklık olmadığını gösterir olarak yorumlanır.
5. PhA'nın doğrudan hesaplanması ve yorumlanması
NOT: PhA'yı hesaplamak için ham R 50 ve Xc50 değerleri gereklidir.
- Ham R 50 ve Xc50 değerlerini formülle değiştirin.
NOT: RStudio'daki formül: atan(Xc 50/R50)*(180°/π); Microsoft Excel'deki formül: =ATAN(Xc 50/R50)*(180°/PI). Sonuçlar derece cinsinden ifade edilir.
PhA genellikle 5° ile 7° arasında değişir; Ancak sağlıklı sporcularda 9.5°'nin üzerindeki değerlere ulaşılabilir. Doktora değerleri başvuru sırasında 4.8°'den düşükse, deneğin 90 günlük bir olay (mortalite veya yeniden hastaneye yatış) sunmak için HR'si 2.7 (%95 CI 1.08-7.1, p = 0.03)39 ve sonraki 24 ay içinde mortalite için HR 2.67'dir (%95 CI 1.21-5.89, p = 0.01)20.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Yukarıda açıklanan protokole göre, acil servise başvuran dört AHF hastasından (iki kadın ve iki erkek) elde edilen verileri, faz açısı değerlerinin klinik uygulanabilirliği ve BIVA Z-skoru analizinin bir örneği olarak sunuyoruz. BIA ölçümleri, başvurudan sonraki 24 saat içinde faza duyarlı çok frekanslı ekipman kullanılarak gerçekleştirildi.
Yaş grubunun ortalamasından iki değişkenli Z skorunu hesaplamak için aşağıdaki formül kullanılmıştır: Z(R) = (yaş grubunun R/H ortalama değeri - Referans popülasyonun R/H ortalama değeri) / referans popülasyonun standart sapması ve Z(Xc) = (yaş grubunun Xc/H ortalama değeri - Referans popülasyonun Xc/H ortalama değeri) / referans popülasyonun standart sapması.
BIA ölçümlerinden sonra hastalar başvuru anındaki PhA değerlerine göre iki kategoriye ayrıldı: (1) PhA < 4.8° ve (2) PhA ≥ 4.8°. Hasta taburcu olduktan sonraki 90 gün içinde hastane içi mortalite, hastane dışı mortalite veya herhangi bir nedenle yeniden hastaneye yatış göstermişse bir olay tanımlandı. Hastaların klinik özellikleri Tablo 1'de sunulmuştur ve Tablo 2'de iki erkek ve iki kadının PhA'ya göre ayrılmış laboratuvar ve ekokardiyografik özellikleri görülmektedir.
Olgu 1 , daha önce KY tanısı almamış, iki ay önce yapılan kalça cerrahisi sonrası bir aylık evrim geçirerek ödem ve nefes darlığı nedeniyle başvuran 75 yaşında bir kadın hastaya karşılık geldi. Vardığında, bildirilen Godet ödemi (+++), raller ve S3 sesi vardı. Görüntüleme bulguları vasküler konjesyon (ağırlıklı olarak sağ bilateral plevral efüzyon); ayrıca hipoalbüminemi, hiperfosfatemi, tip I solunum yetmezliği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Kılavuzlarına göre akut kalp yetmezliğinin ıslak-sıcak hemodinamik profilini sundu40. PhA ve BIVA Z-skoru analizine göre (Şekil 1; Grup 1), hastada malnütrisyona bağlı BCM kaybı ile doku tıkanıklığı vardı, bu da sistemik inflamatuar atakla uyumluydu, çünkü ilgili artan hidrostatik ve onkotik basınçlar sıvının interstisyel boşluğa sızmasına neden oldu. Hasta hastaneden taburcu olduktan 11 gün sonra bir olay (yeniden hastaneye yatış) ile başvurdu.
Olgu 2 , CHF ve azalmış sol ventrikül fraksiyonu ejeksiyonu (LVEF) olan ve evrimden sonraki 7 gün içinde nefes darlığı nedeniyle başvuran ve ödem veya ral gelişmeyen 83 yaşında bir kadına atıfta bulundu. BIVA Z-skoru analizine göre (Şekil 1; Grup 2), hasta tıkanıklık olmayan bir alanda% 75 tolerans elips sınırları içindeydi ve bu da doku veya intravasküler tıkanıklık göstermeyen kuru bir profili yansıtıyordu. Ek olarak, hastanın ileri yaşına rağmen, iyi hücresel canlılık gösteren 5.4 ° 'lik bir PhA'ya ek olarak BCM korunmuştur. Bu özellikler, herhangi bir olay sunulmadığı için hastanın evrimi ile uyumluydu.
Olgu 3 , azalmış fonksiyonel sınıf ve dispne ile ilişkili ilerleyici ödem nedeniyle başvuran 78 yaşında bir erkeğe karşılık geldi. Başvuruda Godet ödemi (+++) vardı ve akciğer grafisinde aşırı sıvı yüklenmesi, kardiyomegali ve ağırlıklı olarak herhangi bir enfeksiyöz süreç olmaksızın bilateral plevral efüzyon saptandı, bu da ıslak-sıcak bir klinik profili yansıtıyordu. BIVA Z-skoru (Şekil 2, Grup 3) ve 2.5° PhA, Vaka 1'de olduğu gibi hastada doku tıkanıklığı olduğunu gösterdi; Artan hidrostatik ve onkotik basınçlar nedeniyle sıvıların yeniden dağılımı oldu. Hastaneye yatırıldıktan üç gün sonra öldü.
Vaka 4 , kronik kalp yetmezliği olan ve LVEF'i azalmış olan ve evrimden sonraki 6 gün içinde nefes darlığı nedeniyle kabul edilen 80 yaşında bir erkeğe karşılık geldi; Ödem veya ral geliştirmedi. Bir röntgen, interstisyel kalınlaşma ve belirgin bir aort arkı gösterdi. BIVA Z-skoruna göre (Şekil 2; Grup 4), hastada konjesyon yoktu ve albümin düzeyleri normaldi; Böylece, hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengesizlik önlendi. Bununla birlikte, sağdaki yer değiştirme vektörü yumuşak doku kaybını yansıtıyordu. Olgu 2'de olduğu gibi, hasta bir olay sunmadı.
Sonuçlar, BIVA Z-skoru analizine göre tıkanıklık, PhA < 4.8° ve daha az BCM ile sınıflandırılan hastaların, kalış süresi, serum albümini ve beyin natriüretik peptitleri gibi diğer prediktörlerle ilişkili kötü prognozlara sahip olduğunu göstermektedir.
Şekil 1: Acil servise başvuran AHF kadın hastaların verilerini içeren R-Xc z-skoru grafiği. Şekil iki kadın hastayı yansıtmaktadır ve her iki vektör de su artış kadranında (tıkanıklık durumu) %75 tolerans elipsinin altına düşmüştür. Grup 1, Durum 1'in vektörüne karşılık gelir ve Grup 2, Durum 2'nin vektörüne karşılık gelir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Acil servise başvuran AHF erkek hastaların verilerini içeren R-Xc z-skoru grafiği. Şekil iki erkek hastayı yansıtmaktadır, vektör %75 tolerans elipsinin (konjesyon durumu) altına düşmüştür ve Vaka 3'e (Grup 3) karşılık gelir ve konjesyon olmayan alanda sınıflandırılan vektör Vaka 4'e (Grup 4) karşılık gelir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: Acil servise başvuran hastaların başvuru anındaki faz açısına göre özellikleri. BMI: vücut kitle indeksi; SBP: sistolik kan basıncı; DBP: diyastolik kan basıncı; LOS: kalış süresi. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 2: Acil servise başvuruda laboratuvar sonuçları ve başvuru sırasındaki faz açısına göre ekokardiyografik özellikler. SaO2: Oksijen doygunluğu; PaO2: Kısmi oksijen basıncı; PaCO2: Kısmi karbondioksit basıncı; HCO3: Bikarbonat; FS: kesirli kısalma; LVEF: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu protokol, AHF ile acil servise başvuran hastalar için klinik uygulamada R-Xc Z-skoru analizinin kullanılmasının faydasını açıklamaktadır. AHF'li hastalarda hastaneye yatışların temel nedeninin tıkanıklık olduğu göz önüne alındığında, bunun hızlı ve doğru bir şekilde saptanması ve değerlendirilmesi hasta sonuçları açısından çok önemlidir6.
Bu makale, AHF'nin klinik belirtilerinin çeşitliliğini ve BIVA Z-skoru analizinin (tıkanıklık durumu ve BCM) hastaları doğru ve güvenilir bir şekilde değerlendirmek ve sınıflandırmak için nasıl kullanılabileceğini göstermektedir; ek olarak, PhA <4.8° olan hastaların özellikleri, düşük serum albümin seviyeleri, daha uzun kalış süreleri ve daha yüksek beyin natriüretik seviyeleri gibi kötü prognozlarla ilişkili diğer prediktörlerle tutarlıydı35.
Tıkanıklık durumunu ve BCM'yi değerlendirmek için bir R-Xc Z-skoru grafiği kullanılabilir. Bu nedenle, PhA'nın uygulanması, R-Xc Z-skor grafiğine ek olarak, tıkanıklığın değerlendirilmesi sırasında yararlı ve doğru bilgiler sağlar; Aynı zamanda subklinik tıkanıklık ve klinik tıkanıklık ve periferik ödem varlığını değerlendirmek için bir tanı aracıdır41. Ek olarak, hastanede yatış sırasında akut ve kronik KY hastalarında hidrasyon ve beslenme durumundaki minimal değişiklikler tespit edilebildiği için bir izleme aracı olarak hizmet edebilir 5,21; Son olarak, kötü sonuçların bir göstergesi olarak hizmet edebilir. Ayrıca, değerlerdeki farklılıklar sıvı ve beslenme durumundaki değişikliklerden kaynaklanmaktadır39. Ek olarak, biyobelirteçler ve klinik yargı ile birleştirildiğinde, doktorların etkili diüretik terapötik stratejileri ve AHF hastalarının yönetimi konusundaki kararlarını yönlendirmeye yardımcı olabilir10.
Birçok çalışma, PhA'nın, hastaların sağ veya sol KY21,43 olmasına bakılmaksızın, AHF42 ve CHF'de kötü prognozun bağımsız bir prognostik belirteci olduğunu göstermiştir. Literatürde, ödem vesıvı retansiyonu 5 olan hastalarda ve ayrıca New York Kalp Derneği'nden (NYHA) fonksiyonel sınıf III-IV olan hastalarda PhA'nın azaldığı bildirilmiştir.25 mevcut sonuçlarla tutarlıydı. Bununla birlikte, bir hastanın klinik stabilizasyonundan sonra PhA artar21,22. Gözlemlediğimiz sonuçlar, <4.8°'lik bir PhA'nın ortalama 24 aylık bir takip süresi boyunca mortalitenin bir göstergesi olduğunu gösteren Alves ve ark.20 tarafından bulunanlara benzerdi (duyarlılık =% 85 ve özgüllük =% 45; AUC: 0.726); Ek olarak, bu kesme noktasının taburcu olduktan sonraki 90 gün içinde hastane içi mortalite ve yeniden hastaneye yatışların bir göstergesi olduğu bulunmuştur39. Birden fazla çalışmanın, KY hastalarında farklı sonuçlarla PhA için farklı kesme noktaları bildirdiğini bilmek önemlidir. Scicchitano ve ark.44, ≤4.9°'lik bir PhA'nın bağımsız olarak tüm nedenlere bağlı ölümü öngördüğünü göstermiştir (duyarlılık =% 75 ve özgüllük =% 44); Massari ve ark.35, AHF ve CHF'de bile periferik sıvı birikiminin PhA'yı önemli ölçüde azalttığını bulmuşlardır (sırasıyla 4.2°'ye karşı 4.5°); Colín ve ark.22, KKH'li ayaktan hastalarda, <4.2°'lik bir PhA'nın tüm nedenlerden ölümler için 3 yılda mortalitenin bir göstergesi olduğunu bulmuşlardır (HR: 3.08, %95IC: 1.06-8.99).
Bildiğimiz kadarıyla, Piccoli41 tarafından yapılan önceki bir çalışmada, kardiyak veya kardiyak olmayan akut dispnesi olan hastaları belirlemek için BIVA Z-skorları değerlendirildi; bununla birlikte, bu çalışmanın gücü, hastaların prognozları ile ilgili olarak PhA ile birlikte BIVA Z-skoru olan AHF hastalarının değerlendirilmesidir.
PhA'nın avantajları, vücut ağırlığı ve/veya boy ölçümü gerektirmemesi ve kalp pili (PM) veya implante edilmiş kardiyoverter defibrilatörün (ICD) varlığından ve aktivitesinden etkilenmemesidir44,45,46.
Teknik kaygılar: cihazın doğruluğu, anlaşma ve elektrot türleri
Önemli bir gereklilik, PhA değerlerinin ve hidrasyonun güvenilir ve doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için faza duyarlı bir cihaz kullanmaktır. Cihaz doğruluğu, bir direnç ve paralel bağlanmış bir kapasitörden oluşan yüksek hassasiyetli (%<16) bir devre kullanılarak değerlendirilir. Ayrıca, R, Xc ve PhA için mükemmel gözlemci içi tekrarlanabilirlik belirlenmiştir47.
PhA, tek frekanslı (SF) veya çok frekanslı (MF) cihazlardan elde edilebilir. R 50, Xc50 ve PhA50'de gözlemci içi tekrarlanabilirlik yüksektir; ancak bu cihazlar arasındaki PhA değerlerinin uyumu şüphelidir47,48. SF frekansı ve MF frekansı cihazları arasındaki zayıf korelasyon, hidrasyon durumunun veya BCM'nin (kadranlar veya kategoriler) sınıflandırılmasını etkilemez; MF-BIA47'li CHF hastalarında PhA ve Xc'nin hafife alınması nedeniyle sağlıklı ve kritik hastalar13 arasında ayrım yapmak için minimal farklılıklar (<0.5°) kullanılabileceğinden, yorumlamada dikkatli olmak gerekir.
Uluslararası üretim standartlarının olmaması nedeniyle, empedans şirketleri için farklı cihazların elektriksel doğruluğunun çapraz kalibrasyonu esastır14; Ek olarak, kullanılacak elektrotlar bir üreticinin ekipmanındandır. Bununla birlikte, ideal olarak bile, her Ag / AgCl elektrodu aynı içsel empedansa sahip olmalı ve elektrotlar arasında farklılıklar olmalıdır. Nescolarde ve ark.49 , gümüş-gümüş klorürden (Ag/AgCl) oluşan dokuz tip elektrot arasında içsel R (11-665 Ω) ve Xc (0.25-2.5 Ω) değerlerinde büyük bir değişkenlik gözlemlemiştir. Bu, vektör uzunluğunu ve R-Xc grafiğindeki konumunu sistematik ve önemli ölçüde etkiledi ve sonuç olarak PhA değerlerini etkiledi.
PhA'nın perspektifleri, tedaviye veya tedaviye yanıtı doğrulamak için bir biyobelirteç olarak klinik stabilizasyondan sonra optimal değişiklikleri ve hatta bu değişikliğin hızını belirlemek için değişim yüzdesinin veya mutlak deltasının (Δ) değerlendirilmesini içerir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar hiçbir çıkar çatışması beyan etmezler.
Acknowledgments
Yazarlar Prof(lar)a teşekkür eder. İtalya'daki Padova Üniversitesi Tıp ve Cerrahi Bilimler Bölümü'nden Piccoli ve Pastori, BIVA yazılımını sağladıkları için. Bu araştırma, finansmandan, kamudaki ajanslardan, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerden herhangi bir özel hibe almamıştır. Bu protokol / araştırma, Ulusal Bilim ve Teknoloji Konseyi (CONACYT) bursu (CVU 856465) tarafından desteklenen María Fernanda Bernal-Ceballos'un doktora tezinin bir parçasıdır.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol 70% swabs | NA | NA | Any brand can be used |
| BIVA software 2002 | NA | NA | Is a sofware created for academic use, can be download in http:// www.renalgate.it/formule_calcolatori/ bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section |
| Chlorhexidine Wipes | NA | NA | Any brand can be used |
| Examination table | NA | NA | Any brand can be used |
| Leadwires square socket | BodyStat | SQ-WIRES | |
| Long Bodystat 0525 electrodes | BodyStat | BS-EL4000 | |
| Quadscan 4000 equipment | BodyStat | BS-4000 | Impedance measuring range: 20 - 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω. |
References
- Boorsma, E. M., et al. Congestion in heart failure: a contemporary look at physiology, diagnosis, and treatment. Nature reviews. 17 (10), 641-655 (2020).
- Arrigo, M., Parissis, J. T., Akiyama, E., Mebazaa, A. Understanding acute heart failure: pathophysiology and diagnosis. European Heart Journal Supplements. 18 (suppl G), G11-G18 (2016).
- Norman, K., Stobäus, N., Pirlich, M., Bosy-Westphal, A. Bioelectrical phase angle and impedance vector analysis--clinical relevance and applicability of impedance parameters. Clinical Nutrition. 31 (6), 854-861 (2012).
- Núñez, J., et al. Congestion in heart failure: a circulating biomarker-based perspective. A review from the Biomarkers Working Group of the Heart Failure Association, European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 24 (10), 1751-1766 (2022).
- Scicchitano, P., Massari, F. The role of bioelectrical phase angle in patients with heart failure. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders. 24 (3), 465-477 (2022).
- Palazzuoli, A., Evangelista, I., Nuti, R. Congestion occurrence and evaluation in acute heart failure scenario: time to reconsider different pathways of volume overload. Heart Failure reviews. 25 (1), 119-131 (2020).
- Girerd, N., et al. Integrative Assessment of congestion in heart failure throughout the patient journey. JACC Heart Failure. 6 (4), 273-285 (2018).
- Felker, G. M. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. The New England Journal of Medicine. 364 (9), 797-805 (2011).
- Gheorghiade, M., Filippatos, G., De Luca, L., Burnett, J. Congestion in acute heart failure syndromes: an essential target of evaluation and treatment. The American Journal of Medicine. 119 (12 Suppl 1), S3-S10 (2006).
- Di Somma, S., Vetrone, F., Maisel, A. S. Bioimpedance vector analysis (BIVA) for diagnosis and management of acute heart failure. Current Emergency and Hospital Medicine Reports. 2, 104-111 (2014).
- Scicchitano, P., et al. Sex differences in the evaluation of congestion markers in patients with acute heart failure. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 9 (3), 67 (2022).
- Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement. The American Journal of Clinical Nutrition. 64 (3), 524S-532S (1996).
- Kushner, R. F. Bioelectrical impedance analysis: a review of principles and applications. Journal of the American College of Nutrition. 11 (2), 199-209 (1992).
- Lukaski, H. C., Kyle, U. G., Kondrup, J. Assessment of adult malnutrition and prognosis with bioelectrical impedance analysis: phase angle and impedance ratio. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 20 (5), 330-339 (2017).
- Lukaski, H. C., Vega Diaz, N., Talluri, A., Nescolarde, L., L, Classification of hydration in clinical conditions: indirect and direct approaches using bioimpedance. Nutrients. 11 (4), 809 (2019).
- Lukaski, H. C. Evolution of bioimpedance: a circuitous journey from the estimation of physiological function to assessment of body composition and a return to clinical research. European Journal of Clinical Nutrition. 67 (1), S2-S9 (2013).
- Moonen, H. P. F. X., Van Zanten, A. R. H. Bioelectric impedance analysis for body composition measurement and other potential clinical applications in critical illness. Current Opinion in Critical Care. 27 (4), 344-353 (2021).
- Máttar, J. A. Application of total body bioimpedance to the critically ill patient. Brazilian Group for Bioimpedance Study. New Horizons. 4 (4), 493-503 (1996).
- Di Somma, S., et al. The emerging role of biomarkers and bio-impedance in evaluating hydration status in patients with acute heart failure. Clinical chemistry and laboratory medicine. 50 (12), 2093-2105 (2012).
- Alves, F. D., Souza, G. C., Clausell, N., Biolo, A. Prognostic role of phase angle in hospitalized patients with acute decompensated heart failure. Clinical Nutrition. 35 (6), 1530-1534 (2016).
- Alves, F. D., Souza, G. C., Aliti, G. B., Rabelo-Silva, E. R., Clausell, N., Biolo, A. Dynamic changes in bioelectrical impedance vector analysis and phase angle in acute decompensated heart failure. Nutrition. 31 (1), 84-89 (2015).
- Colín-Ramírez, E., Castillo-Martínez, L., Orea-Tejeda, A., Vázquez-Durán, M., Rodríguez, A. E., Keirns-Davis, C. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic marker in chronic heart failure. Nutrition. 28 (9), 901-905 (2012).
- Stapel, S. N., Looijaard, W. G. P. M., Dekker, I. M., Girbes, A. R. J., Weijs, P. J. M., Oudemans-van Straaten, H. M. Bioelectrical impedance analysis-derived phase angle at admission as a predictor of 90-day mortality in intensive care patients. European Journal of Clinical Nutrition. 72 (7), 1019-1025 (2018).
- Baumgartner, R. N., Chumlea, W. C., Roche, A. F. Bioelectric impedance phase angle and body composition. The American Journal of Clinical Nutrition. 48 (1), 16-23 (1988).
- Castillo Martínez, L., et al. Bioelectrical impedance and strength measurements in patients with heart failure: comparison with functional class. Nutrition. 23 (5), 412-418 (2007).
- Barbosa Silva, M. C., Barros, A. J. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: a new perspective on its use beyond body composition equations. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic. 8 (3), 311-317 (2005).
- Piccoli, A. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. The Italian Hemodialysis-Bioelectrical Impedance Analysis (HD-BIA) Study Group. Kidney International. 53 (4), 1036-1043 (1998).
- Piccoli, A., Rossi, B., Pillon, L., Bucciante, G. A new method for monitoring body fluid variation by bioimpedance analysis: the RXc graph. Kidney International. 46 (2), 534-539 (1994).
- Buffa, R., Mereu, R. M., Putzu, P. F., Floris, G., Marini, E. Bioelectrical impedance vector analysis detects low body cell mass and dehydration in patients with Alzheimer's disease. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 14 (10), 823-827 (2010).
- Piccoli, A., Codognotto, M., Piasentin, P., Naso, A. Combined evaluation of nutrition and hydration in dialysis patients with bioelectrical impedance vector analysis (BIVA). Clinical Nutrition. 33 (4), 673-677 (2014).
- Piccoli, A., et al. Bivariate normal values of the bioelectrical impedance vector in adult and elderly populations. The American Journal of Clinical Nutrition. 61 (2), 269-270 (1995).
- Espinosa-Cuevas, M. A., Rivas-Rodríguez, L., González-Medina, E. C., Atilano-Carsi, X., Miranda-Alatriste, P., Correa-Rotter, R. Vectores de impedancia bioeléctrica para la composición corporal en población mexicana. Revista de Investigación Clínica. 59 (1), 15-24 (2007).
- Piccoli, A., Pillon, L., Dumler, F. Impedance vector distribution by sex, race, body mass index, and age in the United States: standard reference intervals as bivariate Z scores. Nutrition. 18 (2), 153-167 (2002).
- Nwosu, A. C., et al. Bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) as a method to compare body composition differences according to cancer stage and type. Clinical Nutrition ESPEN. 30, 59-66 (2019).
- Massari, F., et al. Accuracy of bioimpedance vector analysis and brain natriuretic peptide in the detection of peripheral edema in acute and chronic heart failure. Heart & Lung: the Journal of Critical Care. 45 (4), 319-326 (2016).
- Kyle, U. G. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clinical Nutrition. 23 (6), 1430-1453 (2004).
- Castillo-Martínez, L., Bernal-Ceballos, F., Reyes-Paz, Y., Hernández-Gilsoul, T. Evaluation of fluid overload by bioelectrical impedance vectorial analysis. Journal of visualized experiments. 186, e364331 (2022).
- Piccoli, A., Pastori, G. BIVA software. , Department of Medical and Surgical Sciences. University of Padova. Padova, Italy. (2002).
- Bernal-Ceballos, M. F., et al. Phase angle as a predictor of 90-day prognosis in patients with acute heart failure. [Poster presentation]. Poster Abstracts. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 46, S74-S226 (2022).
- Ponikowski, P., et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 37 (27), 2129-2200 (2016).
- Piccoli, A., et al. Differentiation of cardiac and noncardiac dyspnea using bioelectrical impedance vector analysis (BIVA). Journal of Cardiac Failure. 18 (3), 226-232 (2012).
- Scicchitano, P., et al. Respiratory failure and bioelectrical phase angle are independent predictors for long-term survival in acute heart failure. Scandinavian Cardiovascular Journal: SCJ. 56 (1), 28-34 (2022).
- González-Islas, D., et al. Body composition changes assessment by bioelectrical impedance vectorial analysis in right heart failure and left heart failure. Heart & Lung: the Journal of Critical Care. 49 (1), 42-47 (2020).
- Scicchitano, P., et al. Congestion and nutrition as determinants of bioelectrical phase angle in heart failure. Heart & Lung: The Journal of Critical Care. 49 (6), 724-728 (2020).
- Meyer, P., et al. Safety of bioelectrical impedance analysis in patients equipped with implantable cardioverter defibrillators. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 41 (6), 981-985 (2017).
- Garlini, L. M., et al. Safety and results of bioelectrical impedance analysis in patients with cardiac implantable electronic devices. Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 35 (2), 169-174 (2020).
- Bernal-Ceballos, F., Wacher-Rodarte, N. H., Orea-Tejeda, A., Hernández-Gilsoul, T., Castillo-Martínez, L. Bioimpedance vector analysis in stable chronic heart failure patients: Level of agreement between single and multiple frequency devices. Clinical Nutrition ESPEN. 43, 206-211 (2021).
- Genton, L., Herrmann, F. R., Spörri, A., Graf, C. E. Association of mortality and phase angle measured by different bioelectrical impedance analysis (BIA) devices. Clinical Nutrition. 37 (3), 1066-1069 (2018).
- Nescolarde, L., Lukaski, H., De Lorenzo, A., de-Mateo-Silleras, B., Redondo-Del-Río, M. P., Camina-Martín, M. A. Different displacement of bioimpedance vector due to Ag/AgCl electrode effect. European Journal of Clinical Nutrition. 70 (12), 1401-1407 (2016).
