Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Physical Examinations II

A subscription to JoVE is required to view this content.
You will only be able to see the first 20 seconds.

 
Click here for the English version

בדיקת בטן I: בדיקה ואוסטרליציה

Overview

מקור: אלכסנדר גולדפרב, MD, עוזר פרופסור לרפואה, המרכז הרפואי בית ישראל דיקונס, MA

מחלות במערכת העיכול אחראיות למיליוני ביקורים במשרדים ואשפוזים בבתי חולים מדי שנה. בדיקה גופנית של הבטן היא כלי חיוני באבחון מחלות של מערכת העיכול; בנוסף, הוא יכול לסייע בזיהוי תהליכים פתולוגיים במערכות לב וכלי דם, שתן ומערכות אחרות. כבדיקה גופנית באופן כללי, בדיקת אזור הבטן חשובה ליצירת מגע בין רופא למטופל, להגעה לאבחון ראשוני ובחירת בדיקות מעבדה והדמיה עוקבות, ולקביעת דחיפות הטיפול.

כמו בחלקים האחרים של בדיקה גופנית, בדיקה חזותית ו auscultation של הבטן נעשים באופן שיטתי, כך שלא חסרים ממצאים פוטנציאליים. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לבעיות פוטנציאליות שכבר זוהו על ידי ההיסטוריה של המטופל. כאן אנו מניחים כי החולה כבר זוהה, ויש לו היסטוריה נלקחה, הסימפטומים דנו, ואזורים של דאגה פוטנציאלית זוהו. בסרטון זה לא נסקור את ההיסטוריה של המטופל; במקום זאת, נלך ישירות לבדיקה הגופנית.

לפני שנגיע לבדיקה, בואו נסקור בקצרה את ציוני הדרך של אזור הבטן, אנטומיה של הבטן והטופוגרפיה. הנה רשימה של ציוני דרך שימושיים: שוליים יקרים, תהליך xiphoid, שריר הבטן רקוס, לינאה אלבה, umbilicus, סמל איליאק, רצועה מפשעתית, ערווה סימפיזיס. בדיקת הבטן מכסה את האזור מהשוליים xiphoid ו costal מעולה הערווה הסימפיזה נחות.

למטרות אבחון ותיאורת, הבטן מחולקת לארבעה רבעים: רבע עליון ימני (המכונה לעתים קרובות RUQ), רבע עליון שמאלי (LUQ), רביע ימני תחתון (RLQ) ורביע שמאלי תחתון (LLQ) (איור 1). הטופוגרפיה המפורטת יותר של הבטן מחלקת אותו ל-9 אזורים: היפוכונדר מימין ומשמאל, מותני מימין ומשמאל, ימין ושמאל, וגם אזורים אפיגסטריים, טבוריים והיפוגסטרוים באמצע(איור 2).

זכרו אילו איברים מקרינים בדרך כלל לכל אזור בטן (איור3). חשוב לדעת היטב את האנטומיה והטופוגרפיה של האזור כדי לתעד ולפרש כראוי את התלונות והתסמינים של המטופל, כמו גם ממצאים פיזיים במהלך הבדיקה.

Figure 1
איור 1. ארבעה רבעי בטן. ניתן לחלק את הבטן לארבעה אזורים על ידי שני קווים דמיוניים המצטלבים בטוש: הרביע הימני העליון (המכונה לעתים קרובות RUQ), רביע עליון שמאלי (LUQ), רבע ימני תחתון (RLQ) ורביע שמאלי תחתון (LLQ) מוצגים.

Figure 2
איור 2. תשעה אזורי בטן. קווים בינוניים ומישורים תת-צלעיים ובין-טיובריים מפרידים את הבטן לתשעה אזורים: אזור אפיגסטרי, אזור היפוכונדר ימני, אזור היפוכונדר שמאלי, אזור הטבור, אזור המותני הימני, אזור המותני השמאלי, אזור היפוגסטרי, אזור מפשעתי ימני ואזור מפשעתי שמאלי. מונחים עבור אפיגסטרי, חבל הטבור, היפוגסטרי ואזורים סופרפוביים הם הנפוצים ביותר בפועל קליני.

Figure 3
איור 3. מיקום איברים שונים בארבעת אזורי הבטן. איברים בחלל הבטן ומיקומה ביחס לארבעה רבעי בטן.

Procedure

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

1. הכנה

  1. לפני שתתחילו בבדיקה הגופנית של הבטן, ודאו שהמטופל מרגיש בנוח ורוקן את שלפוחית השתן שלו.
  2. מניחים בנוחות את המטופל בתנוחה על-ביתית, אולי עם ראשו של המטופל נתמך על ידי כרית וברכיים מעט מכופפות. זרועותיו של המטופל צריכות להיות בצד ולא מקופלות מאחורי הראש, שכן זה מתיחה את דופן הבטן.
  3. בקש רשות לחשוף את אזור הבטן של המטופל ("האם זה בסדר אם אני מזיז את הסדין כדי לבדוק את הבטן שלך?"). לעטוף את המטופל באופן ששומר על צניעות מצד אחד, אבל לא להתפשר על הבדיקה מצד שני. הבטן חשופה מעל xiphoid לאזור suprapubic; המפשעה חשופה גם כן.
  4. ודא שיש מספיק אור והרעש ממוזער (על ידי כיבוי הטלוויזיה או הרדיו בחדר).
  5. לפני הפנייה למטופל, קבע אם יש צורך באמצעי זהירות במגע.
  6. לשטוף את הידיים (או לחילופין להשתמש תכשירים אנטיבקטריאליים אקטואלי), ולאחר מכן לחמם את הידיים ואת הסטטוסקופ. כמו בחלקים אחרים של הבדיקה הגופנית, מקם את עצמך בצד ימין של המטופל, והסבר למטופל כל שלב של הבדיקה ככל שהוא מתקדם.
  7. זכור: הבדיקה צריכה להתבצע בצורה מובנית, לאחר הליך מסוים. הבחינה המקיפה הראשונית היא תחילה, וברגע שזוהו כמה ממצאים פתולוגיים, מתבצעת בדיקה מפורטת יותר של ממצאים ספציפיים אלה. יש לבחון את תחומי הכאב או העדינות לבחינה אחרונה. ברגע שהמטופל ממוקם ומוכן לבדיקה, רצף ההליך הוא כדלקמן: בדיקה, auscultation, כלי הקשה ומישוש. ההבדל ברצף בהשוואה לחלקים אחרים של הבדיקה מבוסס על העובדה כי מישוש יכול להשפיע על קולות המעי, ולכן נעשה אחרון.

2. בדיקה

  1. לפני תחילת הבדיקה, להסביר כי הבטן של המטופל הולך להיבדק. ("אני צריך לבדוק את הבטן שלך עכשיו").
  2. בדוק חזותית את העור עבור פריחות / אקכימוסות, צהבת, ורידים מודלים, striae, נגעים, חבורות, וצלקות. אם קיימות צלקות, שאלו את המטופל עליהם ותעדו אותן בהיסטוריה של המטופל.
  3. בחן את צורת הבטן.
    1. האם זה שטוח, scaphoid, או בולט? בטן scaphoid ניתן לראות בחולים cachectic. בליטות בטן גלובליות יכולות לנבוע מגז, נוזל או שומן
    2. הבטן נראית סימטרית או לא? אסימטריה היא תמרור אזהרה ויכולה להציע גושים או אורגנומגלי.
    3. האם חלקים מהבטן בולטים? אגפים בולטים הם סימן להצטברות של נוזל בבטן (מיימת).
  4. בדוק אם יש שברים נראים ומסות בטן
  5. שים לב לנוכחות של פעימות גלויות או פרייסטלסיס, אשר בדרך כלל מייצגים בעיה רצינית. לפעמים ניתן לראות פרייסטאלזיס גלוי בחסימת מעיים.
  6. שים לב לנוכחות של צינורות, קטטרים והתקנים אחרים.
  7. שימו לב במיוחד לאזור הטבור. לבחון עבור בליטות, דלקת, שברים, משמרות לאורך הקו האנכי, ושינוי צבע עור ארגמני. שינוי צבע עור ארגמני מציין דימום תוך עורי, והוא קשור לדלקת לבלב דימומית חריפה.

3. אוסטיקציה

צלילי בטן נוצרים בדרך כלל על ידי פרייסטלסיס וזרימת דם, ולפעמים חיכוך משפשף. Auscultation מבוצע בשניים או שלושה מחזורים, בכל פעם האזנה לצליל מסוים, במקום לנסות להקשיב לכל הצלילים בו זמנית. בתחילה להקשיב לקולות המעי, ולאחר מכן להתמקד בצלילים וסקולריים או bruits. לבסוף, בעוד נדיר, לבדוק אם יש כל עיסוי חיכוך.

  1. להסביר את ההליך למטופל ("אני הולך להקשיב הבטן / הבטן שלך עכשיו")
  2. תחמם את הסטטוסקופ.
  3. באמצעות הסרעפת של הסטטוסקופ, להקשיב לקולות המעי מעל כל אחד מארבעת רבעי הבטן במשך 30-40 s; שים לב לתדירות ולאופי שלהם. צלילי גרגור המתרחשים בתדירות של 5-34 לדקה צריך להישמע.
  4. צלילי המעי משתנים, ולכן בהיעדר צלילי מעיים פסימפטומטיים נדרש הקשבה ארוכה יותר. היעדר קולות מעיים בחולה עם כאבי בטן הוא סימן אזהרה ועשוי להצביע על אילאוס משותק. אם קולות המעי נראים נעדרים, auscultate עד 3 דקות ברביע הימני התחתון. קולות מעי היפראקטיביים הם גם חריגים. צלילי מעיים מוגברים וגבוהים עשויים להיות קשורים לשלבים ראשוניים של חסימת מעיים.
  5. האזינו למבני כלי דם שונים ב -7 מיקומים שונים (מעל עורק הכליה הימני, אב העורקים, עורק הכליה השמאלי, עורקי הכסל והעורקים הירך) במשך 5 s לפחות כל אחד.
  6. צלילי כלי דם נשמעים נקראים bruits והם נגרמים על ידי זרימה סוערת בעורקים גדולים (למשל, אב העורקים, איל ההאקר, עורקי הכליות). במהלך ההפסקה bruits לייצר צליל "swishing". נוכחותם יכולה להצביע על היצרות עורק הכליה, מפרצת באבי העורקים בבטן, היצרות עורק הכעיים והימור. צלילי כלי דם ניתן לשמוע ב 4-20% של אנשים בריאים, אבל bruit סיסטולי-דיאסטולי על עורקי כליות בחולה עם יתר לחץ דם מציע בחום מחלות רינווסקולריות.
  7. האזינו לחיכוכים משפשפים על הכבד והטחול באמצעות פעמון הסטטוסקופ. עיסוי חיכוך הוא ממצא נדיר המצביע על דלקת של פני השטח הצפק של האיבר מזיהום, גידול או אוטם.

מחלות במערכת העיכול אחראיות למיליוני ביקורים במשרדים ואשפוזים בבתי חולים מדי שנה, מה שהופך את הבדיקה הגופנית בבטן לאחת ההערכות הנפוצות ביותר. בדיקה גופנית יסודית לא רק מסייעת באבחון מחלות של מערכת העיכול, אלא גם מסייעת בזיהוי תהליכים פתולוגיים במערכות לב וכלי דם, שתן ומערכות אחרות. כמו בחלקים האחרים של בדיקה גופנית, גם הערכת הבטן ממשיכה באופן שיטתי.

וידאו זה יתחיל עם סקירה של ציוני הדרך פני השטח של הבטן. לאחר מכן זה ימשיך להפגין מיקום מטופל נכון ואחריו בדיקה נכונה של הבטן, וטכניקות auscultation מדויק. נדון גם בסימפטומים האפשריים ובמשמעותם הקלינית.

לפני שנגיע לבדיקה בואו נסקור בקצרה את ציוני הדרך של אזור הבטן, אנטומיה הבטן, וטופוגרפיה הדרושים לפרשנות הממצאים של בדיקה זו. האיור המוצג כאן מדגיש את השוליים היקרים, תהליך xiphoid, שריר הבטן רקטוס, לינאה אלבה, אומביליקוס, סמל אילאק, רצועה מפשעתית, ערווה סימפיזיס. בדיקת הבטן מכסה את האזור מהשוליים xiphoid ו costal מעולה הערווה הסימפיזה נחות.

למטרות אבחון ותיאורת, הבטן מחולקת לארבעה רבעים: רבעים עליונים ימניים ושמאליים, ורביעים ימניים ושמאלה נמוכים.

הטופוגרפיה המפורטת יותר של הבטן מחלקת אותו לתשעה אזורים: היפוכונדר מימין ומשמאל, מותני מימין ומשמאל, ימין ושמאל, עם אזורים אפיגסטריים, טבור והיפוגסטריים באמצע. יש לזכור אילו איברים מקרינים בדרך כלל לכל אזור בטן. חשוב לדעת היטב את האנטומיה והטופוגרפיה של האזור כדי לתעד ולפרש כראוי את התלונות והתסמינים של המטופל, כמו גם ממצאים פיזיים במהלך הבדיקה.

לאחר לקיחת ההיסטוריה, דיון בסימפטומים וזיהוי תחומי הדאגה הפוטנציאליים, ניתן להתחיל להתכונן לבדיקת הבטן. הצעד הראשון הוא להבטיח שהמטופל ירגיש בנוח וירוקן את שלפוחית השתן שלו. בקש מהמטופל לשכב בזווית של 30-45 מעלות כשהברכיים מעט מכופפות. זרועותיו של המטופל צריכות להיות בצד שלהם ולא מקופלות מאחורי ראשם, כמו זה מתיחה את דופן הבטן.

תבקש מהמטופל רשות לחשוף את אזור הבטן שלו... לעטוף את המטופל באופן ששומר על צניעות מצד אחד, אבל לא להתפשר על הבדיקה מצד שני. הבטן חשופה מעל xiphoid לאזור הסופרפוביה. ודא שיש מספיק אור והרעש הזה ממוזער. לפני שאתה ניגש למטופל לשטוף את הידיים ביסודיות. אז תחמם את הידיים ואת הסטטוסקופ. כמו בחלקים אחרים של הבדיקה הגופנית, יש לנקוט עמדה בצד ימין של המטופל, ולהסביר להם כל שלב בבדיקה ככל שהיא מתקדמת.

התחל עם בדיקה חזותית של הבטן. לפני תחילת הבדיקה להסביר למטופל כי הבטן שלהם הולך להיבדק ... בדוק חזותית את העור מחפש פריחות, אקכימוסים, צהבת, ורידים מפוצלים, חריצים, נגעים, חבורות וצלקות. אם קיימות צלקות, שאלו את המטופל עליהם ותעדו אותן בהיסטוריה של המטופל.

בחן את צורת הבטן. האם זה שטוח, בולט, או scaphoid? בטן scaphoid ניתן לראות בחולים cachectic, בעוד בליטות הבטן העולמית יכולה לנבוע גז, נוזל, או שומן. בדוק אם הבטן נראית סימטרית או לא. אסימטריה היא תמרור אזהרה ויכולה להציע גושים או אורגנומגלי. מצד שני, בליטה כללית עשויה להיות סימן להצטברות נוזלים - מצב הנקרא מיימת. בדוק אם יש שברים נראים ומסות בטן. שימו לב לנוכחות של פעימה גלויה או פרייסטלסיס, אשר בדרך כלל מייצגים בעיה רצינית, למשל, מפרצת באבי העורקים בבטן. לפעמים ניתן לראות פרייסטאלזיס גלוי בחסימת מעיים. לבסוף, נוכחות של שינוי צבע עור ארגמני סביב אזור הטבור מצביעה על דימום תוך עורי, והוא קשור לדלקת לבלב דימומית חריפה.

Auscultation עבור צלילי בטן מבוצע בשניים או שלושה מחזורים, בכל פעם האזנה לצליל מסוים, במקום לנסות להקשיב לכל הצלילים בבת אחת.

כדי להתחיל בתחנונים, להסביר את ההליך למטופל... לאחר התחממות הסטטוסקופ, השתמש בסרעפת של הסטטוסקופ כדי להאזין לקולות המעיים מעל כל אחד מארבעת רבעי הבטן למשך 30-40 שניות. שים לב לתדירות ולאופי שלהם. צלילי גרגור המתרחשים בתדר של 5-34 לדקה יש לשמוע.

היעדר קולות המעיים בצעקת מטופל סיסימפטומטית מניעים את הרופא להקשיב למשך זמן ארוך יותר - לפחות שלוש דקות מלאות - לפני אישור כי הצלילים אכן נעדרים. להיפך, היעדר קולות מעיים בחולה עם כאבי בטן הוא סימן אזהרה ועשוי להצביע על אילאוס משותק. צלילים היפראקטיביים, או מוגברים וגבוהים הם גם חריגים ועשויים להיות קשורים לשלבים ראשוניים של חסימת מעיים.

לאחר מכן, להקשיב למבני כלי דם שונים בשבעה מיקומים שונים, כולל מעל עורק הכליה הימני, אב העורקים, עורק הכליה השמאלי, עורקי הכסל הנפוצים, ואת עורקי הירך במשך חמש שניות לפחות כל אחד. בעת auscultating עורקים אלה, יש להקשיב bruits, שהם צלילי "swishing" כלי דם נשמעים הנגרמים על ידי זרימה סוערת בעורקים גדולים. נוכחותם יכולה להצביע על היצרות בעורקי כליות, כסלים ובטן, או להציע מפרצת באבי העורקים בבטן. לבסוף, להקשיב לחיכוך משפשף על הכבד והטחול. זהו ממצא נדיר המצביע על דלקת של פני השטח הצפקיים של האיבר מזיהום, גידול או אוטם.

הרגע צפית במצגת של ג'וב על שני החלקים הראשונים של בדיקת הבטן הגופנית. עכשיו אתה צריך להבין טוב של ציוני הדרך פני השטח של הבטן ולדעת איך לנהל את שלבי הבדיקה וההבחנה של בדיקה זו. שני הסרטונים הבאים ידונו: כלי הקשה בבטן, ושלבי מישוש קל ועמוק של הערכת בטן. כמו תמיד, תודה שצפית!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

or Start trial to access full content. Learn more about your institution’s access to JoVE content here

בסרטון זה סקרנו את האנטומיה של הבטן ולמדנו כיצד לבצע את שני השלבים הראשונים של בדיקת הבטן: בדיקה ו auscultation. לפני תחילת הבדיקה, ודא כי המטופל הוא נוח, ממוקם היטב, עטוף כראוי. לעולם אל תבחן מטופל דרך שמלה. ודא כי הידיים שלך שטופים וחמים. תמיד לבקש מהמטופל רשות לבצע את הבדיקה ולהסביר כל שלב בהליך. התחל עם בדיקה חזותית של הבטן. שימו לב למירורי בטן וסימטריה, פריחות בעור, צלקות מניתוחים ופציעות קודמים, ורידים נפוחים, וריסטלים ופוטסים גלויים לעין. אם יש חשד לנוכחות של מיימת, שברים או המונים, אשר ממצאים אלה באמצעות תמרונים נוספים הממוענים בהמשך באוסף וידאו זה.

השמטת בדיקות חזותיות ו/או שלבי או שימוש הם טעויות נפוצות במהלך בדיקת בטן, ועלולים להשפיע לרעה על יכולתו של רופא להגיע לאבחון נכון. בדיקה קפדנית של אזור הבטן חשובה במיוחד. לעתים קרובות רופא מנוסה יכול לבצע אבחנה ראשונית המבוססת על ההיסטוריה והבדיקה של המטופל בלבד. שילוב של סימנים פתולוגיים שונים הוא בעל ערך אבחוני מסוים. לדוגמה, צהבת, מיימת, אנגימות עכביש, ודוזות קפוט (ורידים נדים המקיפים את הטמביליקוס) יכולים להיות נוכחים בו זמנית בחולה עם שחמת הכבד.

לאחר השלמת הבדיקה החזותית, ההסתה באה בעקבותיו. Auscultate בנפרד עבור קולות המעיים עבור bruits. תמיד לבצע auscultation לפני כלי הקשה בבטן ומישוש. auscultation הבטן היא בעלת משמעות קלינית, במיוחד בחולה סימפטומטי. הממצאים צריכים להתפרש בהקשר של ההיסטוריה של המטופל: למשל, היעדר קולות מעיים בחולה עם כאבי בטן מרמז על קטסטרופה בבטן (כגון דלקת הצפק או השלבים המאוחרים יותר של חסימת מעיים), אך הוא נורמלי בחולים לאחר הניתוח במשך כמה ימים לאחר ניתוח בטן.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter