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Physical Examinations I

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Exame Vascular Periférico

Overview

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

A prevalência de doença vascular periférica (VVC) aumenta com a idade e é uma causa significativa de morbidade em pacientes mais velhos, e a doença arterial periférica (PAD) está associada a complicações cardiovasculares e cerebrovasculares. Diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e uso de tabaco são fatores importantes de risco para doenças. Quando os pacientes se tornam sintomáticos, eles frequentemente reclamam da claudicação dos membros, definida como uma dor muscular cãibra que piora com a atividade e melhora com o repouso. Pacientes com insuficiência venosa crônica (CVI) frequentemente apresentam inchaço na extremidade inferior, dor, alterações na pele e ulceração.

Embora os benefícios da triagem de pacientes assintomáticos para VTV NÃO sejam claros, os médicos devem saber a técnica adequada do exame quando o diagnóstico de TLHV está sendo considerado. Este vídeo revisa o exame vascular das extremidades superior e inferior e abdômen. Como sempre, o examinador deve utilizar um método sistemático de exame, embora na prática, a extensão do exame que um médico realiza depende da suspeita de RAMH. Em um paciente que tem ou é suspeito de ter fatores de risco para doença vascular, o exame vascular deve ser minucioso, começando pela inspeção, seguido de palpação, e depois auscultação, e deve incluir manobras especiais, como determinar o índice braquial do tornozelo. Manobras que fazem uso de um Doppler portátil são demonstradas em um vídeo companheiro.

Figure 1
Figura 1. As artérias principais do braço e da perna.

Procedure

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1. Preparação

  1. Lave as mãos antes de examinar o paciente.
  2. Que o paciente coloque um vestido. Este exame nunca deve ocorrer através de roupas.
  3. Verifique a pressão arterial em ambos os braços.

2. As Extremidades Superiores

  1. Que o paciente deite supine sobre a mesa de exame, com a cabeça erguida para uma posição confortável.
  2. Comece com a inspeção expondo a totalidade de ambos os braços. Note simetria, cor, padrão capilar, tamanho, alterações na pele, alterações nas unhas, varizes, perda muscular e trauma(Tabela 1).
  3. Palpate usando a parte de trás dos dedos para avaliar a temperatura da pele. Examine de distal a proximal, comparando um lado ao outro.
  4. Avalie a recarga capilar aplicando pressão firme sobre o 1º ou 2º dígito distal por 5 segundos. Solte a pressão e conte quantos segundos leva para a cor normal da pele retornar. Um tempo normal de recarga capilar (CRT) é inferior a 2 segundos, e valores superiores a 5 segundos aumentam a probabilidade de doença vascular. Além disso, o CRT pode ser prolongado em hipovolemia e temperaturas ambientes mais frias.
  5. Palpate para edema sobre o dorso das mãos usando pressão firme por pelo menos 2 segundos. Se estiver presente, palpato proximally, observando a extensão e distribuição do edema, e se ele está ou não pitting. Classificar o edema como traço, leve, moderado ou grave.
  6. Palpa as principais artérias e note a simetria, a intensidade e a regularidade do pulso. Terminologia útil para descrever a intensidade do pulso inclui ausência, diminuição, normal ou delimitamento. Se não tiver certeza, compare o pulso do paciente com seu próprio pulso. Use marcos anatômicos para encontrar o pulso. Se não for sentida a pulsação, varie a pressão e ajuste sua posição, pois há variabilidade no caminho de cada artéria.
    1. Palpa as artérias radiais, que ficam laterais ao tendão do fio de carpi radial.
    2. Palpa as artérias ulnar, que são apenas laterais ao tendão de carpi ulnaris flexor.
    3. Palpa as artérias braquiais na fossa antecubital, medial ao tendão do bíceps. A artéria pode ser seguida proximalmente no sulco medial entre os músculos bíceps e tríceps.

3. O abdômen

  1. Abaixe a cabeça da mesa para que o paciente fique deitado.
  2. Inspecione o abdômen em busca de veias dilatadas. Veias dilatadas ao redor do umbigo podem ser devido à hipertensão portal ou obstrução da veia cava inferior (IVC).
    1. Para veias superficiais dilatadas, determine a direção do preenchimento usando um dedo para comprimir a veia proximalmente.
    2. Use um segundo dedo para retirar o sangue distally da veia e, em seguida, deixar o dedo no lugar, comprimindo assim dois pontos ao longo da veia achatada.
    3. Retire o dedo proximal e note a velocidade com que a veia reabastece.
    4. Repita o processo; no entanto, remova o dedo distal e compare a velocidade de enchimento. Observe a direção do preenchimento rápido, que está longe da fonte de hipertensão venosa.
  3. Palpato para a aorta abdominal, logo acima do umbigo e ligeiramente à esquerda da linha média. Use 3 a 4 dedos de ambas as mãos para aplicar pressão lenta e constante para baixo. As mãos devem apontar cefálica e ligeiramente em direção uma à outra.
  4. Uma vez que o pulso é encontrado, gradualmente aproxime as pontas dos dedos até que as paredes laterais da aorta sejam sentidas. Meça a distância entre os dedos.
  5. Em seguida, auscultatepara bruits usando o diafragma do estetoscópio, aplicando pressão moderada. Um bruit com um componente sistólico e diastólico é mais provável que seja patológico do que um bruit sistólico sozinho.
    1. Auscultar as artérias renais acima do umbigo e de 1" a 2" lateral para a linha média.
    2. Auscultate a aorta abdominal acima do umbigo e à esquerda da linha média.
    3. Auscultar as artérias ilíacas abaixo do umbigo e 1" a 2" lateral para a linha média.

4. As extremidades inferiores.

  1. Comece com a inspeção expondo a totalidade das duas pernas, mas deixe a genitália coberta. Procure alterações conforme descrito na Etapa 2.2 e Tabela 1.
  2. Palpato para temperatura, CRT, edema e artérias, conforme descrito na Etapa 2.3.
  3. Palpa as artérias dorsalis pedis (DP), apenas lateral ao tendão extensor hallucis longus. Uma ou ambas as artérias DP podem estar congênitas ausentes em uma pequena porcentagem de pacientes.
  4. Palpa as artérias tibialis posteriores (PT) no aspecto posterior-inferior do maleeolus medial.
  5. Palpa as artérias popliteal, começando com a perna ligeiramente flexionada no joelho. Coloque os dois polegares no ligamento patelar e enrole os dedos ao redor do joelho, de tal forma que as pontas dos dedos aterrissem no meio da fossa popliteal. Se houver dificuldade para identificar o pulso, flexione gradualmente o joelho em intervalos de 15°, enquanto continua a palpar. Se não conseguir encontrar o pulso nesta posição, o paciente se vire para a posição propensa, flexione o joelho e apoie a extremidade inferior. Coloque as mãos em ambos os lados do joelho e use os polegares para palpar a artéria popliteal.
  6. Palpa as artérias femorais, apenas inferiores ao ligamento inguinal, aproximadamente no meio do caminho entre a coluna ilíaca superior anterior e a púbica da símfise.
  7. Auscultar as artérias femorais usando o sino ou diafragma do estetoscópio, usando pressão leve, de modo a não induzir artificialmente um bruit.
Achado Doença Arterial Periférica Insuficiência Venosa Crônica
Edema Ausente ou leve Presente, unilateral ou bilateral
Úlceras Bem demarcado, muitas vezes perna distal, dorso de pé, dedos dos pés (locais de trauma) Margens irregulares, muitas vezes sobre canela anterior e maleeolus medial
Distribuição de Cabelo Diminuiu Nenhuma mudança
Cor Palidez (aguda), hiperemia dependente (crônica), gangrena distal (grave) Hiperpigmentação vermelho-marrom
Unhas Crescimento reduzido, engrossado Espessada, escurecida, onicomicose
Varizes Ausente Presente
Atrofia muscular Pode estar presente Difícil de detectar devido a edema significativo
Aparência da pele Fino, brilhante, atroférico Espessado, escamoso
Temperatura Fresco Nenhuma mudança

Mesa 1. Alterações de pele associadas à doença vascular periférica.

5. Manobras Especiais

  1. Use o teste allen antes de cannular a artéria radial para garantir o fluxo colateral adequado através do arco palmar da artéria ulnar.
    1. Comece palpando as artérias ulnar e radial ao lado.
    2. Peça ao paciente para fazer um punho apertado.
    3. Aplique pressão suficiente sobre as artérias ulnar e radial para oclui-las.
    4. Peça ao paciente para abrir o punho, e note a palidez da palma da mão.
    5. Solte a artéria ulnar. Se houver fluxo colateral suficiente, a palma deve ficar rosa novamente dentro de 3 a 5 segundos.
  2. Use o teste de Buerger para avaliar o PAD das extremidades inferiores, e também pode ser útil para prever a gravidade da doença. Com o supino do paciente, eleve as pernas para 60° por 2 minutos ou até que a palidez da extremidade distal seja observada.
    1. Abaixe as pernas e deixe-as balançar abaixo da borda da mesa. Observe por 2 minutos ou até que uma hiperemia seja observada sobre o dorso do pé, indicando insuficiência arterial.
  3. Realizar as seguintes manobras em pacientes com varizes para localização do local de válvulas incompetentes.
    1. Realize o teste Brodie-Trendelenburg com o paciente na posição supina.
      1. Eleve a perna de interesse e retire o sangue proximalmente da grande veia safena (GSV).
      2. Comprimir o GSV logo abaixo da junção sapheno-femoral (SFJ), e peça ao paciente para ficar em pé.
      3. Observe o preenchimento do GSV, que em circunstâncias normais, preenche distal para proximal e leva de 20 a 30 segundos. O preenchimento rápido com o oclusão GSV sugere insuficiência das veias perfurantes.
      4. Libere a pressão sobre o GSV. O preenchimento acelerado sugere insuficiência venosa ao nível do SFJ.
    2. Realize o teste de tosse para detectar refluxo no SFJ. Com o paciente em pé, palpe sobre o SFJ com pressão leve.
      1. Instrua o paciente a tossir. Uma emoção palpável sugere fluxo retrógrado e insuficiência venosa.
    3. Para realizar o teste de Perthes, coloque um torniquete ao redor da perna, logo abaixo do joelho.
      1. Instrua o paciente a realizar 10 aumentos de calcanhar. O esvaziamento das varizes sugere incompetência acima do nível do torniquete (SFJ, junção sapheno-popliteal ou veias perfurantes na coxa). Se as veias permanecerem distendidas, o local da insuficiência é a panturrilha perfurando veias.

A prevalência de doença vascular periférica aumenta com a idade e é uma causa significativa de morbidade em pacientes mais velhos. O exame vascular periférico desempenha um papel fundamental no diagnóstico de cabeceira dessa condição.

Doença vascular periférica, ou PVD, inclui doença arterial periférica, abreviatura como PAD, e insuficiência venosa crônica, ou CVI. PAD refere-se ao estreitamento dos vasos sanguíneos arterials periféricos causados principalmente pelo acúmulo de placas gordurosas, ou aterosclerose. Quando os pacientes com PAD se tornam sintomáticos, eles frequentemente reclamam da claudicação dos membros definida como uma dor muscular cãibra que piora com a atividade e melhora com o repouso. Por outro lado, o CVI é uma condição na qual as paredes venosas periféricas se tornam menos flexíveis e dilatadas, e as válvulas unidirecional não funcionam efetivamente para evitar o fluxo reverso. Assim, levando à poça de sangue nas extremidades. Pacientes com CVI frequentemente apresentam inchaço na extremidade inferior, dor, alterações na pele e ulceração.

Quando o diagnóstico de VLV está sendo considerado, todo examinador deve seguir a técnica adequada do exame vascular periférico, embora a extensão do exame dependa da suspeita do PVD subjacente. Este vídeo revisa as etapas gerais para o exame vascular das extremidades superiores, do abdômen e das extremidades inferiores.

Vamos passar por cima das etapas envolvidas em um exame físico vascular periférico abrangente. Antes do exame, coloque o paciente em um vestido. Esta investigação nunca deve ocorrer através de roupas. Lave bem as mãos antes de conhecer o paciente.

Ao entrar na sala, primeiro apresente-se e explique brevemente o procedimento que você vai conduzir. Verifique se a pressão sanguínea do paciente está em ambos os braços. Depois de registrar a pressão arterial, comece com o exame vascular das extremidades superiores. Solicite que o paciente deite supine sobre a mesa de exame com a cabeça erguida para uma posição confortável. Exponha a totalidade dos dois braços e comece com inspeção visual. Note simetria, cor, padrão capilar, tamanho, alterações na pele, alterações nas unhas, varizes, perda muscular e trauma.

Em seguida, palpate usando a parte de trás dos dedos para avaliar a temperatura da pele. Examine de distal a proximal, comparando um lado ao outro. Em seguida, avalie a recarga capilar aplicando pressão firme sobre o primeiro ou segundo dígito distal por cinco segundos. Solte a pressão e conte quantos segundos leva para a cor normal da pele retornar. O tempo normal de recarga capilar é inferior a 2 segundos. Depois disso, palpate para edema sobre o dorso das mãos usando pressão firme por pelo menos dois segundos. Se estiver presente, palpato proximally, observando a extensão e distribuição do edema, e se ele está ou não pitting. Classificar o edema como traço ou leve, que é 1+; moderado ou 2+; ou grave que é 3+.

Em seguida, palpa as principais artérias das extremidades superiores. Use sempre os marcos anatômicos da superfície para encontrar o pulso. Comece localizando o tendão do fio de trácio radial e lateral para que palpa a artéria radial. Enquanto palpating, note a intensidade, o ritmo e a simetria em comparação com o outro lado. A intensidade pode ser descrita como ausente, diminuída, normal ou delimitadora. Se não tiver certeza, compare o pulso do paciente com seu próprio pulso. Posteriormente, localize o tendão flexor carpi ulnaris e ligeiramente lateral para palpar a artéria ulnar. Em seguida, medial para o tendão do bíceps na fossa antecubital, palpa a artéria braquial. Esta artéria pode ser seguida proximalmente no sulco medial entre os músculos bíceps e tríceps. Para qualquer artéria, se não for sentida nenhuma pulso, varie a pressão e, em seguida, ajuste sua posição, pois há variabilidade no caminho de cada artéria.

Por último, se você planeja anutar a artéria radial, faça o teste do Allen. Peça ao paciente para fazer um punho e aplique pressão suficiente sobre as artérias ulnar e radial para oclui-los. Em seguida, instrua o paciente a abrir o punho e anotar a palidez da palma da mão. Solte a artéria ulnar; se houver fluxo colateral suficiente, a palma deve ficar rosa novamente dentro de 3 a 5 segundos. Aqui vemos um fluxo colateral lento, enquanto, por outro lado, o fluxo colateral era bom. Isso conclui o exame vascular das extremidades superiores.

Agora vamos para o abdômen. Comece baixando a cabeça da mesa para que o paciente fique deitado. Ajuste o vestido para permitir exposição suficiente da área abdominal. Primeiro, inspecione as veias dilatadas. Se estiver presente, siga o procedimento descrito no texto abaixo. Em seguida, localize a aorta abdominal, que é logo acima do umbigo e ligeiramente à esquerda da linha média. Em seguida, palpate usando três a quatro dedos de ambas as mãos para aplicar pressão lenta e constante para baixo. As mãos devem apontar cefálica e ligeiramente em direção uma à outra. Uma vez que o pulso é encontrado, gradualmente aproxime as pontas dos dedos até que as paredes laterais da aorta sejam sentidas. Aproxime a distância entre os dedos, que normalmente é inferior a 3 cm. Após a palpação, use o diafragma do estetoscópio para auscultar a aorta para bruits, aplicando pressão moderada. Além disso, auscultar as artérias renais acima do umbigo e de uma a duas polegadas lateral para a linha média, seguido pelas artérias ilíacas abaixo do umbigo e de uma a duas polegadas lateral para a linha média.

A última parte do exame vascular envolve as extremidades inferiores. Comece com a inspeção, expondo a totalidade de ambas as pernas, deixando a genitália coberta. Semelhante às extremidades superiores, procure mudanças na simetria, cor, padrão capilar, tamanho, alterações na pele, alterações nas unhas, varizes, perda muscular e trauma. Além disso, palpato para temperatura, realizar o teste de recarga capilar e palpato para a presença de edema. Este paciente tinha um edema não-pitting da perna esquerda.

Depois disso, comece com a palpação das artérias principais das pernas. Primeiro, localize o tendão extensor hallucis longus, e palpa a artéria dorsalis pedis, que fica apenas lateral ao tendão. Em seguida, apontou o maleeolus medial, e posterior e inferior ao maleeólus você encontrará a artéria tibialis posterior. Depois disso, palpa as artérias popliteal. Coloque os dois polegares no tendão patelar, flexione levemente o joelho do paciente e enrole os dedos de tal forma que as pontas dos dedos aterrissem no meio da fossa popliteal. Se houver dificuldade para identificar o pulso, flexione gradualmente o joelho em intervalos de 15°, enquanto continua a palpar. Se não conseguir encontrar o pulso nesta posição, o paciente se vire para a posição propensa, flexione o joelho e apoie a extremidade inferior. Agora coloque as mãos em ambos os lados do joelho e use os polegares para palpar a artéria popliteal. Em seguida, palpa as artérias femorais, apenas inferiores ao ligamento inguinal, aproximadamente no meio do caminho entre a coluna ilíaca superior anterior e o púbis de sífilis. Por fim, auscultar as artérias femorais usando o sino ou diafragma, aplicando pressão leve, de modo a não induzir artificialmente um bruit.

"Isso conclui o exame vascular periférico geral. Existem outras manobras que podem ser feitas para pacientes com suspeita de doença vascular periférica. No entanto, na realidade, estes raramente são realizados no escritório, particularmente quando a imagem está disponível. Estas manobras incluem o teste de Buerger para doença arterial periférica. E o teste de Brodie-Trendelenburg, teste de tosse e o teste de Perthes para pacientes com varizes. Os procedimentos que descrevem essas manobras podem ser encontrados no texto que acompanha."

Você acabou de ver o vídeo do JoVE no exame vascular periférico. Este vídeo revisou um método sistemático e técnica adequada de exame vascular das extremidades e do abdômen. Como todos os aspectos do exame físico, a prática é fundamental para melhorar a precisão da avaliação vascular. Além disso, a compreensão da anatomia relevante é importante para a correta interpretação dos achados. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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A doença vascular periférica é uma importante causa de morbidade, particularmente em pacientes mais velhos. A detecção e o tratamento subsequente do PVD podem melhorar a qualidade de vida e potencialmente mitigar complicações cardiovasculares e cerebrovasculares. A triagem geral para doenças vasculares periféricas das extremidades não é uma recomendação atual da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF). No entanto, a USPSTF recomenda a triagem de ultrassom para aneurismas abdominais de ao sótão em homens que fumaram e têm entre 65 e 75 anos. Além disso, a American Heart Association/American College of Cardiology recomenda um exame vascular abrangente em qualquer pessoa com risco de PVD.

Os achados mais importantes que tornam o PAD mais provável em um paciente incluem úlceras características, diferença de temperatura assimétrica no pé, pulsos ausentes e bruits de membros. A descoberta mais importante que argumenta contra pad significativo é a presença de pelo menos um pulso de pedal em uma determinada perna. Um teste positivo de Buerger aumenta a probabilidade de doenças mais extensas. Das manobras de exame físico para localização do local de refluxo em pacientes com varizes, os testes de Perthes e Brodie-Trendelenburg são os mais úteis para descartar um determinado local como local de refluxo. A precisão geral dessas manobras de refluxo venoso é limitada, no entanto, e a detecção do local de refluxo é melhorada através do uso de um Doppler portátil.

Este vídeo revisou um método sistemático e técnica adequada de exame vascular das extremidades e abdômen, e incluiu uma revisão de manobras de diagnóstico especiais que devem ser realizadas se houver suspeita de PVD. Como todos os aspectos do exame físico, a prática é fundamental para melhorar a precisão, e uma compreensão da anatomia relevante é importante para um exame e interpretação bem-sucedidos dos achados do exame.

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