Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Science Education
Physical Examinations I

A subscription to JoVE is required to view this content.

 
Click here for the English version

Exame Cardíaco III: Sons cardíacos anormais

Overview

Fonte: Suneel Dhand, MD, Médico Assistente, Medicina Interna, Beth Israel Deaconess Medical Center

Ter uma compreensão fundamental dos sons normais do coração é o primeiro passo para distinguir o normal do anormal. Murmúrios são sons que representam fluxo sanguíneo turbulento e anormal através de uma válvula cardíaca. Eles são causados por estenose (área da válvula muito estreita) ou regurgitação (fluxo de sangue através da válvula) e são comumente ouvidos como um som "swishing" durante a auscultação. Os murmúrios são classificados de 1 a 6 em intensidade (1 sendo o mais macio e 6 o mais alto) (Figura 1). Os murmúrios cardíacos mais comuns ouvidos são murmúrios do lado esquerdo das válvulas aórticas e mitrais. Murmúrios do lado direito das válvulas pulmonares e tricúspide são menos comuns. Murmúrios são tipicamente ouvidos mais alto na área anatômica que corresponde à patologia valvular. Frequentemente, eles também irradiam para outras áreas.

Figure 1
Figura 1. A escala de Levine usada para classificar a intensidade do murmúrio.

Além dos dois principais sons cardíacos, S1 e S2, que normalmente são produzidos pelo fechamento de válvulas cardíacas, há outros dois sons cardíacos anormais, conhecidos como S3 e S4. Estes também são conhecidos como galopes, por causa da natureza "galopando" de mais de dois sons seguidos. S3 é um som de baixa altura ouvido no início da diastole, causado pelo sangue entrando no ventrículo. S3 é um sinal de insuficiência cardíaca avançada, embora possa ser normal em alguns pacientes mais jovens. O S4 é ouvido no final da diastole e representa o preenchimento ventricular devido à contração atrial na presença de um ventrículo rígido. S4 também é ouvido em insuficiência cardíaca e hipertrofia ventricular esquerda.

Procedure

1. Murmúrios

  1. Posicione o paciente em um ângulo de 30 a 45 graus na mesa de exame.
  2. Ao auscultar um murmúrio, peça ao paciente para respirar para dentro e para fora, pois ele pode fornecer uma pista de diagnóstico vital. Murmúrios do lado direito (pulmonar e tricúsp imperdoável) são melhor ouvidos na inspiração, pois o sangue flui para o ventrículo direito quando a pressão intratorácica diminui. Por outro lado, murmúrios do lado esquerdo são ouvidos melhor na expiração.
  3. Categorizar murmúrios de acordo com os seguintes critérios: intensidade (intensidade (sonoridade), tom (por exemplo, alto ou baixo, áspero ou soprador), configuração (por exemplo, crescendo-decrescendo), localização e tempo no ciclo cardíaco (por exemplo, sistólica precoce/diastólica).
  4. Lembre-se que nem todos os murmúrios são anormais, e que murmúrios sistólicos podem ser benignos em pessoas mais jovens.
  5. Lembre-se também que cada murmúrio é geralmente mais alto na área anatômica que corresponde à patologia valvular.
  6. Estenose aórtica: Auscultate com o diafragma do estetoscópio na área aórtica, com o paciente em posição supina. Estenose aórtica é um murmúrio sistótico de ejeção severa ou crescendo-decrescendo que ocorre durante o sistóleo, à medida que o sangue passa pela válvula aórtica estenótica. Este murmúrio irradia-se classicamente para as artérias carótidas e pode ser ouvido na área carótida do pescoço.
  7. Regurgitação aórtica: Auscultate com o diafragma do estetoscópio na borda popa inferior esquerda, perto da área tricúspria, com o paciente inclinado para a frente. O murmúrio da regurgitação aórtica é um murmúrio decrescendo diastólico suave. Pode estar associado a uma série de outros achados de exame físico (descritos na etapa 5 abaixo).
  8. Regurgitação mitral: Coloque o diafragma do estetoscópio na área mitral. Este murmúrio é um murmúrio pansésdicos soprando (ou holosstólico). Ele irradia clássicamente em direção à axila. Prolapso da válvula mitral também pode ser associado a um som "clique sistólico médio".
  9. Estenose mitral: Auscultate com o sino do estetoscópio na área mitral. É um murmúrio de baixa frequência no meio da diastólica e pode ser acentuado colocando o paciente no seu lado esquerdo. Estenose mitral é um murmúrio muito raro que é quase sempre o resultado da febre reumática anterior.
  10. Murmúrios do lado direito: Lembre-se que murmúrios associados às válvulas tricúspide e pulmonar são raros. Estenose pulmonar, regurgitação tricúsplica e cardiomiopatia hipertrófica se manifestam como murmúrios sistólicos. A regurgitação tricúspria ocorre em associação com doenças pulmonares de longa data, como enfisema ou hipertensão pulmonar. Regurgitação pulmonar e estenose tricúsplica são murmúrios diastólicos. Distúrbios cardíacos congênitos, como o ductus arteriosus (PDA), também podem causar murmúrios altos. No caso do PDA, um murmúrio contínuo "parecido com máquinas" é auscultado.

2. Galopes (S3 e S4)

  1. Auscultate para S3 e S4 nas áreas mitral e tricúspria com o sino do estetoscópio pressionado levemente no peito do paciente, e o paciente deitado em seu lado esquerdo.

3. Divisão de sons cardíacos:

O segundo som cardíaco pode ser "dividido" quando o fechamento das válvulas aórticas e pulmonares não ocorrem em conjunto. A divisão do S2 durante a inspiração é normal e é conhecida como divisão fisiológica (P2 ocorre após A2). A divisão fixa pode ser ouvida com um defeito septal atrial. Se a divisão ocorrer durante a expiração, é conhecida como divisão paradoxal, que ocorre quando há uma fase ventricular esquerda prolongada, como no bloco do ramo do feixe esquerdo ou cardiomiopatia hipertrófica.

  1. Peça ao paciente para respirar para dentro e para fora, e auscultar sobre o segundo espaço intercostal na borda popa esquerda.
  2. Note em que fase do ciclo respiratório ocorre a divisão.

4. Rubs:

Um esfregão de atrito pericárdial, como visto na pericáteite, se assemelha a um som de esfregar duas superfícies esfregando ou ralar umas contra as outras.

  1. Auscultate na borda popa inferior esquerda com o paciente inclinando-se para a frente.

5. Observe se os seguintes sinais de patologia valvular estão presentes:

  1. Pulso de Quincke: visto na regurgitação aórtica, resultando em blanching alternada e descarga da cama de unha.
  2. O pulso de Corrigan, também conhecido como pulso de martelo de água de Watson: um pulso em colapso que ocorre na regurgitação aórtica.
  3. sinal de Musset: um movimento "balançando" da cabeça, como visto com regurgitação aórtica.
  4. Pressão arterial: uma pequena lacuna entre a pressão arterial sistólica e diastólica (pressão de pulso estreita), frequentemente encontrada em estenose aórtica. Uma grande pressão de pulso é característica da regurgitação aórtica.

Ter uma compreensão fundamental dos sons cardíacos normais e anormais é o primeiro passo para distinguir entre eles. Murmúrios e galopes apresentam duas grandes categorias de sons cardíacos anormais. Murmúrios são sons que representam fluxo sanguíneo turbulento e anormal através de uma válvula cardíaca. Por outro lado, galopes referem-se à ocorrência de mais de dois sons cardíacos seguidos.

Neste vídeo, vamos primeiro rever os fonocardiogramas de, e o mecanismo por trás de diferentes sons cardíacos anormais. Então, discutiremos os marcos da auscultação e os passos essenciais úteis para identificar patologias cardíacas subjacentes

Os murmúrios são causados por estenose, que é o estreitamento da área da válvula, ou devido à regurgitação, que se refere ao fluxo de sangue através de uma válvula. No entanto, nem todos os murmúrios são patológicos; murmúrios sistólicos podem ser benignos em pessoas mais jovens.

Todos os murmúrios são categorizados de acordo com a intensidade ou intensidade, altura ou baixa, áspero ou soprando, decrescendo configuração-crescendo, localização e tempo no ciclo cardíaco-sistólica ou diastólica. A intensidade do murmúrio é classificada de 1 a 6 na escala levine, sendo 1 a mais suave referindo-se ao murmúrio apenas audível em ouvir atentamente por algum tempo, e 6 refere-se ao murmúrio mais alto com uma emoção palpável, que é audível com o estetoscópio não tocando o peito, mas levantado apenas fora dele.

Os murmúrios cardíacos mais comuns ouvidos são os murmúrios do lado esquerdo das válvulas aórticas e mitrais. Estenose aórtica é um murmúrio decrescendo severo, sistólico, crescendo-decrescendo que soa assim... Este murmúrio irradia-se classicamente para as artérias carótidas e pode ser ouvido na área carótida do pescoço. O murmúrio da regurgitação aórtica é um murmúrio descrescendo suave, diastólico precoce, decrésceto; ouça... Por outro lado, a regurgitação mitral é um murmúrio soprador, pansítólico ou holosstólico que soa assim... Este murmúrio geralmente irradia para a axila. Por fim, a estenose mitral produz um murmúrio de baixa frequência, estrondoso e meio diastólico... Os murmúrios do lado direito, que estão relacionados com as válvulas tricúspide e pulmonar, são raros. Além disso, a cardiomiopatia hipertrófica, que é uma desordem genética que leva a um espessamento anormal da parede cardiomuscular, produz um murmúrio sistólico, crescendo-decrescendo... Da mesma forma, a Patente Ductus Arteriosus-a distúrbio cardíaco congênita em que o ductus arteriosus não induz um murmúrio contínuo semelhante a uma máquina...

Exceto murmúrios, outros sons cardíacos atípicos incluem galopes S3 e S4. Este é o galope S3... que é um som agudo baixo, ouvido no início da diastole, causado pelo sangue entrando no ventrículo. Enquanto s4, que soa assim... é ouvido na diastole tardia, e representa o preenchimento ventricular devido à contração atrial na presença de um ventrículo rígido. S3 é um sinal de insuficiência cardíaca avançada, embora possa ser normal em alguns pacientes mais jovens. E S4 também é ouvido em insuficiência cardíaca e na presença de hipertrofia ventricular esquerda.

Além de murmúrios e galopes, pode ocorrer divisão de sons cardíacos normais. Cada som cardíaco normal-S1 e S2-é composto de dois componentes referentes ao fechamento das duas válvulas, que compõem esse som. Portanto, o S1 é composto por componentes T1 tricúspria e Mitral M1. Da mesma forma, S2 é composto de elementos A2 aórticos e P2 pulmonares. É difícil distinguir entre os sons produzidos por válvulas individuais, à medida que se aproximam quase juntos. Mas se o par de válvulas não está fechando juntos, então uma "divisão" pode aparecer na auscultação.

S2 se separou durante a inspiração que soa assim... é normal. É referido como a divisão "fisiológica". No entanto, se a divisão S2 ocorrer durante o vencimento, ela chamou de divisão "paradoxal"... que ocorre quando há uma fase ventricular esquerda prolongada, como no bloco do galho do feixe esquerdo ou na cardiomiopatia hipertrófica. E se a divisão ocorrer ao longo do ciclo respiratório, então é conhecida como divisão "fixa"... que pode ser ouvido em caso de um defeito septo atrial.

O último som cardíaco anormal que discutiremos é resultado de pericardite, que se refere ao pericárdio inflamado. O som é conhecido como o "esfregão de atrito", que ocorre devido à esfregação das camadas internas e externas do pericárdio uns contra os outros

Agora que revisamos os sons cardíacos normais e anormais, vamos discutir os passos de auscultação essenciais para distingui-los uns dos outros. Lembre-se, cada murmúrio é geralmente mais alto coração na área anatômica que corresponde à patologia valvular

Ao auscultar especificamente um murmúrio, peça ao paciente para respirar profundamente, pois o tempo de murmúrio no ciclo respiratório pode fornecer uma pista de diagnóstico vital. Comece colocando o diafragma na área aórtica para detectar o murmúrio devido à estenose aórtica. Se estiver presente, auscultar a área carótida como este murmúrio irradia-se clássicamente para esta região do pescoço. Sempre ouça pelo menos 5 segundos para garantir que você não está perdendo nenhum som sutil. Para detectar o murmúrio devido à regurgitação aórtica, solicite que o paciente se incline para a frente. Lembre o paciente de respirar e sair constantemente. Agora, usando o diafragma, auscultate na fronteira severa inferior esquerda, perto da área tricúspria. Isso é feito para acentuar o murmúrio da regurgitação aórtica. Na mesma posição, se a pericardite estiver presente, você pode encontrar sons devido ao atrito.

Em seguida, solicite que o paciente deite e use o diafragma, ouça o som na área mitral para identificar a regurgitação mitral. Se estiver presente, mova o estetoscópio lateralmente para confirmar a radiação para a axila. Além disso, usando o sino do estetoscópio, auscultate a área mitral para verificar a presença de estenose mitral. Posteriormente, utilizando o diafragma auscultate a área pulmônica. Aqui, você pode distinguir claramente o som do segundo coração e às vezes você pode ouvir a divisão S2. Note em que fase do ciclo respiratório ocorre a divisão, pois isso pode ajudar a classificar a divisão como fisiológica, paradoxal ou fixa. Além disso, você pode encontrar o murmúrio sistólico devido à estenose pulmonar ou uma diastólica devido à regurgitação pulmonar.

Em seguida, auscultar a área tricúspria. Aqui, semelhante à área pulmônica, você pode se deparar com os murmúrios associados à regurgitação tricúsplica e estenose, que são sistólicas e diastólicas por natureza, respectivamente. Em seguida, instrua o paciente a deitar do lado esquerdo e com o sino pressionado levemente no peito do paciente, auscultate na área mitral e tricúspria. Nesta posição, você pode ouvir o murmúrio de estenose mitral, bem como os sons galopantes S3 e S4.

Além disso, se você suspeitar de cardiomiopatia hipertrófica, então usando o diafragma, auscultate entre o ápice e a borda da popa inferior esquerda. Se você ouvir um murmúrio sistólico e crescendo-decréscimo nesta área, então você deve solicitar ao paciente para sentar-se em linha reta e realizar a manobra valsalva. Uma das maneiras disso é pedindo ao paciente para sair com a boca fechada. Esta manobra é conhecida por acentuar o murmúrio hipertrófico associado à cardiomiopatia. Além disso, se suspeitar do raro ductus arteriosus ou PDA, então auscultar a região superior do tórax esquerdo para ouvir o murmúrio contínuo característico da máquina.

Você acabou de ver o vídeo de JoVE sobre auscultação cardíaca destacando os sons anormais do coração. Neste vídeo, revisamos os fonocardiogramas de sons cardíacos comumente encontrados e a patologia por trás de sua ocorrência. Destacamos também os passos importantes que todo médico deve realizar durante a auscultação cardíaca para que a presença de sons anormais não não fique despercebida. Como sempre, obrigado por assistir!

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Applications and Summary

A capacidade de reconhecer e distinguir entre os diferentes murmúrios cardíacos desenvolve-se com tempo e prática. O primeiro passo é identificar o normal de anormal. Quando um murmúrio é ouvido, um examinador deve pensar sobre as seguintes perguntas: Em que parte do ciclo cardíaco ocorre em - sistólica ou diastólica? Onde está o murmúrio mais alto? Para onde o murmúrio irradia? É mais alto em inspiração ou expiração?

Um examinador deve certificar-se de que o ambiente está quieto e que há tempo suficiente para ouvir o murmúrio. Murmúrios altos são frequentemente ouvidos em todo o precordium, nesse caso, verificar onde ele é mais alto e onde ele irradia é crucial. Sempre que um murmúrio é ouvido, o médico deve ter o hábito de passar por essa abordagem sistemática, a fim de diagnosticar corretamente a patologia subjacente.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Transcript

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the English version.

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter