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경피성 크리티로토미

Overview

출처: 제임스 W 본츠, MD, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국

외과 기도 절차는 다른 형태의 내트라큐레이션 삽관이 실패하고 환기가 악화되거나 불가능할 때 표시됩니다. 이것은 두려워 "삽관 할 수 없습니다, 환기 할 수 없습니다" 시나리오, 그리고 비상 설정에서, cricothyrotomy는 선택의 외과 절차.

Cricothyrotomy 때문에 합병증의 낮은 위험, 리코 갑상선 막의 예측 가능한 해부학, 그리고 절차가 수행 될 수있는 비교 급속성 때문에 기관 절제술보다 선호됩니다 - 심지어 경험이 적은 실무자에 의해. Cricothyrotomy 전통적으로 "오픈" 형태로 수행 되었습니다.; 그러나, 표준 셀딩거 기술을 이용한 경피성 리코티로토미는 관련 해부학 적 랜드마크의 식별이 더 어려울 때 보다 성공적인 접근 법으로 발전되어 왔다. 셀딩거 기술은 소개자 바늘과 가이드 와이어의 사용을 통해 신체에 장치의 도입을 포함한다. 바늘은 표적을 찾아내는 데 사용됩니다; 그런 다음 가이드 와이어를 통해 얇은 벽의 바늘을 통해 대상으로 공급되며, 장치의 "자리 표시자"로 작용하여 가이드 와이어를 통해 대상으로 공급됩니다.

경피 성 리코티로토미의 경우, 의사는 먼저 물리적 인 랜드 마크에 의해 코상선 막을 식별하고 작은 수직 피부 절개를합니다. 얇은 벽으로 둘러싸인 18게이지 바늘(주사기에 부착)이 멤브레인을 관통하고, 주사기에서 공기가 흡입될 때 기도가 긍정적으로 확인된다. 그런 다음 가이드 와이어가 바늘을 통해 공급됩니다. 표준 리코티로토미 세트에는 루멘 내에 딱딱한 팽창기가 있는 기도 카테터(기관 절제술 튜브와 유사)가 포함됩니다. 카테터/딜레이터 조합은 가이드 와이어에 공급되고 카테터/딜레이터는 기도 내에 배치됩니다. 딜레이터와 가이드 와이어는 이후에 제거되고 카테터는 환기를 위해 가방 밸브 장치에 부착됩니다.

Procedure

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1. 환자 포지셔닝 및 절차 준비

  1. 이 상황에서 환자는 가능성이 시도 된 내트라큐레이션 삽관을 겪고 이미 supine 거짓말을해야한다.
  2. 해부학 적 랜드 마크를 더 잘 평가하기 위해 환자의 목을 확장합니다.
  3. 리코갑갑막은 후두 의 명성 ("아담의 사과") 아래에 위치하고 있으며 전방 목의 중간선에 부드러운 들여 쓰기로 각인됩니다. 우수한 갑상선 동맥은 크리코 갑상선 막에 열등한 중간라인의 해부학. 갑상선은 우수한 갑상선 동맥보다 열등합니다.
  4. 클로르헨시딘, 바늘 크리시로토미 키트, 기도 관리 용품(백 밸브 마스크 장치, 산소 보충 및 흡입)을 포함한 물품을 수집합니다.
  5. 미리 포장된 경피 성 크리시로토미 키트가 몇 개 있습니다. 표준 키트에는 소개자 바늘, 5mL 주사기, 메스, 가이드 와이어, 딜레이터 및 커프또는 커프드되지 않을 수 있는 기도 카테터가 포함됩니다.
  6. 바늘 크리시로토미 키트를 열고 주사기 바늘을 주사면에 부착합니다. 기도 카테터/딜레이터를 조립하고, 가이드 와이어를 준비하고, 메스를 배치하여 쉽게 접근할 수 있습니다.

2. 프로토콜

이 절차의 맥락은 종종 진정으로 비상 사태입니다. 이 경우, 국소 마취(환자가 깨어 있는 경우) 또는 클로르헨시딘을 사용하여 피부 준비를 할 시간이 없을 수 있습니다. 모든 응급 절차와 마찬가지로, 진정한 멸균 기술은 급속성을 위해 희생됩니다. 예를 들어, 응급 적인 리코티로토미를 요구하는 상황이 멸균 가운과 글로빙을 허용할 가능성은 거의 없습니다.

  1. 침대의 머리에 서서 후두 의 명성을 찌르고 아래 우울증, 리코 갑상선 막으로 열등하게 손가락을 이동하여 환자의 해부학을 식별합니다.
  2. paratracheal 구조를 잡고 중간 선을 식별 할 수 있는지 확인하기 위해 주위를 이동합니다. 그들은 단위로 이동합니다. 그것은 이 불경기의 중간에 개업자가 절개를 하고 바늘을 삽입할 것입니다.
  3. 시간이 허락한다면, 지역은 클로르헤시딘으로 청소해야 한다. 이상적으로, 개업자가 입고있는 시험 장갑은 멸균 장갑으로 거래되어야합니다.
  4. 이전에 확인된 미드라인의 메스와 함께 작은 (5mm) 수직 절개를 합니다.
  5. 발자 바늘을 피부 절개를 통해 그리고 환자의 발을 향해 45° 각도로 리코갑막을 통과하여 플런저를 빠져나갈 때 플런저에서 철수합니다.
  6. 바늘이 기도로 들어가면 공기를 흡입 할 수 있습니다. 일부 실무자는 바늘을 부착하기 전에 주사기에 2-3 cc 식염수를 선호하며 플런저를 철회 할 때 거품을 만들어 공기의 열망을 식별하는 데 도움을 주는 것을 선호합니다.
  7. 바늘에서 주사기를 제거하고, 공기가 채워진 루멘 내에서 바늘을 확인하여 보관하십시오. 이것은 바늘 끝의 이동이 없도록 환자의 목에 손을 대고 가장 잘 합니다.
  8. 가이드 와이어가 기도 내에 잘 되도록 약 15cm 바늘을 통해 가이드 와이어를 진행합니다.
  9. 바늘을 제거하고 가이드 와이어를 제자리에 유지합니다.
  10. 가이드 와이어의 단부 끝 위에 카테터/딜레이터 어셈블리를 스레드하고 와이어를 따라 전진합니다.
  11. 카테터/딜레이터 어셈블리를 피부를 통해 밀어내고, 카테터의 곡선이 진입점에서 기관으로 들어가는 곡선과 일치할 정도로 기도를 통해 해부학적으로 지향됩니다. 카테터가 완전히 제자리에 놓일 때까지 계속 밀어 붙이면 플라스틱 플랜지가 목에 위배됩니다.
  12. 카테터가 커프스링되면 공기의 여러 밀리리터를 주입하여 공기로 커프를 채웁니다. 일반적으로 공기의 10 mL이 필요합니다. 파일럿 풍선을 확인하여 커프가 팽창되어 있는지 확인합니다.
  13. 조립에서 확장기와 와이어 제거
  14. 카테터를 가방 밸브 수동 소생기에 부착; 호흡 소리에 대한 오스터큘리, 최종 조수 CO2를모니터링하고 가슴 X 선
  15. 적절한 넥타이로 기도 카테터를 확보하십시오.

3. 사전 조립 된 키트를 사용할 수없는 경우 셀딩거 기술을 사용하여 경피 리코티로토미에 대한 대체 접근 법

  1. 환자를 위와 같이 척추 위치에 놓고 목이 연장됩니다.
  2. 중앙 정맥 카테터 트레이를 엽니다. 5 mL 주사기, 소개자 바늘, 가이드 와이어 및 메스를 분리합니다.
  3. 기관 절제술 튜브를 수집합니다.
  4. 소개자 바늘을 빈 5mL 주사기에 부착하십시오(다시, 주사기에 물을 먼저 추가하는 것은 불필요하고 이 저자가 옹호하지 않음).
  5. 가이드 와이어를 칼집에 다시 연결하고 J 팁을 곧게 펴서 준비합니다.
  6. 시간이 허락한다면 클로르헤시딘으로 목을 준비합니다.
  7. 후두 의 눈에 띄는 식별하고 이것에 단지 소달 우울증을 만지작, 리코 갑상선 막.
  8. 중음선이 식별되는지 확인하기 위해 후두 구조를 단위로 잡아.
  9. 침대의 머리에 위치에서, 환자의 목에 소개자 바늘을 전진, 지점에서 그냥 리코 갑상선 막으로 확인. 바늘은 수평에서 45° 각도로, 소달 방향으로 지시되어 주사기의 플런저에 부드러운 압력을 가합니다.
  10. 공기가 주사기에 쉽게 흡입되면 기도가 확인되었습니다.
  11. 당신의 비 지배적 인 손으로 바늘을 꾸준히 잡고, 당신의 지배적 인 손으로 주사기를 제거합니다.
  12. 가이드 와이어를 소개자 바늘을 통해 15cm 깊이로 전진
  13. #11 메스 블레이드를 사용하면 바늘 수준에서 2cm 수평 절개를 합니다. 이 절개는 피부와 리코갑상선 막을 통해 약 2cm깊이를 통과하는 완전한 절개입니다.
  14. 바늘은 가이드 와이어가 제자리에 남아 있는 상태로 제거됩니다.
  15. 목을 통해 기관 절제술 튜브를 진행하기 전에 메스에 의한 절개가 열리면 도움이 됩니다. 이것은 메스의 손잡이로 촉진 될 수있다.
  16. 메스의 칼날을 철회하고 절개를 통해 메스의 손잡이를 전진시킵니다.
  17. 절개에 단단히 손잡이를 사용하면 손잡이가 90° 회전하여 핸들이 환자의 목과 평행하게 지향되고 수평 절개에 수직이 되도록 합니다. 이것은 절개 조리개를 열고 기관 절제술 관의 쉽게 통과할 수 있게 합니다.
  18. 가이드 와이어 를 통해 기관 절제술 튜브를 진행합니다. 이것은 관이 이전에 공기 포부와 주사기에 의해 확인 된 기도로 올바른 관을 따르도록 합니다.
  19. 기관 절제술 튜브를 제자리로 진행합니다.
  20. 가이드 와이어를 제거합니다.
  21. 기관 절제술 튜브의 팽창 커프 (커프스 경우).
  22. 위와 같이 적절한 인공 호흡기 장치에 부착하고 넥타이로 고정하십시오.

Cricothyrotomy는 다른 형태의 내막 삽관이 실패하고 환자 환기가 감소하거나 불가능할 때 표시된 외과 기도 절차입니다.

이 절차의 두 가지 형태는 열려 있거나 외과적 크리시로토미입니다 - 다른 비디오에서 논의 - 경피 성 cricothyrotomy, 이는 여기에서 논의 될 것이다. 후자는 특히 관련 해부학 적 랜드 마크의 식별이 짧은 목과 과도한 연조직을 가진 환자에서와 같이 더 어려울 때 많은 실무자를위한 선택의 방법입니다.

이 프레젠테이션에서는 사전 포장된 키트를 사용하여 경피 성 리코티로토미 절차를 수행하는 방법과 키트를 사용할 수 없는 경우를 설명합니다.

클로레헥사딘, 백 밸브 마스크 장치, 흡입 및 산소 공급 장비, 사전 포장 된 경피 성 리코티로토미 키트 등 절차에 필요한 소모품을 수집하여 시작합니다. 표준 사전 포장 키트에는 18 게이지 소개자 바늘, 5 밀리리터 주사기, 메스, 가이드 와이어, 딜레이터, 기도 카테터 및 넥 넥타이가 포함되어야합니다.

키트를 연 후, 주사기에 소개자 바늘을 부착하고 카테터와 딜레이터를 조립하고 가이드 와이어와 메스를 배치하여 쉽게 접근 할 수 있습니다. 이 상황에서 환자는 가능성이 시도 된 내트라큐레이션 삽관을 겪고 이미 supine 거짓말을해야한다. 환자의 머리에 서서 목 (2.4.2)을 확장하고 crico갑 선막을 찾습니다. 이 막은 후두 의 명성 아래에 위치하고 있습니다 - "아담의 사과". 막을 찾은 후, 파라트라세이스 구조를 잡고 주위를 움직입니다. 그들은 단위로 이동하고 우울증을 만들 것입니다. 바늘 삽입 랜드 마크는이 우울증의 중간에. 시간이 허락한다면, 지역은 클로레헥사딘으로 청소해야 하며, 이상적으로는 시험 장갑을 멸균 장갑으로 교환해야 합니다. 그러나, 모든 응급 절차와 마찬가지로, 진정한 멸균 기술은 급속성을 위해 희생될 수 있습니다.

확인된 미드라인에서 메스와 함께 5mm 의 작은 수직 절개를 합니다. 그런 다음, 45° 각도에서 도입자 바늘을 절개로 그리고 환자의 발을 향해 리코갑선 막을 통해 전진시킵니다. 바늘을 전진시키면서 플런저에서 철수하십시오. 바늘이 기도에 들어가면 공기를 쉽게 흡인 할 수 있습니다. 다음으로, 환자의 목에 손을 대고 바늘에서 주사기를 제거합니다. 공기 채워진 루멘 내에서 바늘이 개구부되도록 하십시오.

이제, 와이어가 기도 내에 잘 되어 있는지 확인하기 위해 약 15센티미터의 바늘을 통해 가이드와이어를 진행한다. 그런 다음 바늘을 제거하고 가이드 와이어를 제자리에 유지합니다. 다음으로 카테터 딜레이터 어셈블리를 와이어 위로 나사로 연결하여 환자의 피부를 통해 밀어 넣습니다. 이렇게하는 동안, 해부학적으로 카테터의 곡선같은 기도와 장치를 지향하는 것은 기관으로 진입점에서 필요한 곡선과 일치합니다. 카테터가 완전히 제자리에 놓일 때까지 계속 밀어 붙입니다 - 플라스틱 플랜지가 환자의 목에 위배될 때까지. 다음으로, 조립체에서 딜레이터와 와이어를 제거하고 카테터를 백 밸브 수동 소생기에 부착합니다. 호흡 소리에 대 한 auscultating 하 여 올바른 배치를 확인 하 고 최종 조수 CO2모니터링- 35-45 mmHg에 있는 정상 범위.

마지막으로, 적절한 넥타이로 기도 카테터를 확보하십시오.

이제 키트없이 경피 성 cricothyrotomy 절차를 수행하는 방법을 검토 할 수 있습니다, 이는 이상적이지 않지만, 비상 상황에서 가장 바람직한 옵션이 될 수 있습니다.

공급의 경우 중앙 정맥 카테터 트레이를 열고 5 밀리리터 주사기, 소개자 바늘, 가이드 와이어 및 메스와 같은 항목을 제거하십시오. 또한 기관 절제술 튜브를 얻을 수 있습니다.

공포주사 바늘을 빈 5밀리리터 주사기에 부착합니다. 그런 다음 칼집에 다시 연결하고 J 팁을 곧게 펴서 가이드와이어를 준비합니다. 이전에 표시된 것처럼 자두하여 리코갑상선 막을 찾고 시간이 허락한다면 클로르헥사딘으로 목을 준비하십시오. 중음선이 식별되었는지 확인하기 위해 후두 구조를 단위로 잡아. 다음으로 플런저에 부드러운 압력을 가하면서, 소달 방향으로 45° 각도로 도입자 바늘을 전진시키게 한다. 바늘 끝이 기관에 도달하면 공기가 주사기에 쉽게 흡입 될 수 있습니다. 이제, 당신의 비 지배적 인 손으로, 바늘을 꾸준히 잡고 지배적 인 손으로 주사기를 제거합니다. 그런 다음 안내선 15cm를 소개자 바늘을 통해 전진합니다. 다음으로, 11번메스 블레이드를 사용하면 바늘 의 수준에서 수평 절개를 합니다 - 길이약 2센티미터, 피부와 리코갑선 막을 통해 절단하는 --, 2cm 깊이. 이제 바늘을 제거하고 가이드 와이어를 제자리에 두고 기관 절제술 튜브를 가이드 와이어에로드합니다.

다음으로, 절개를 팽창시키고 메스 블레이드를 철회하고 절개를 통해 메스의 손잡이를 전진시킵니다. 손잡이가 절개 내부에 단단히 고정되어 있어 환자의 목과 평행하게 회전하고 수평 절개에 수직으로 회전합니다. 이것은 조리개를 열고 기관 절제술 관의 쉽게 통과 할 수 있습니다. 튜브를 가이드와이어 위로, 메스 손잡이에 의해 생성된 개구부를 통해 전진합니다. 이것은 튜브가 기도로 올바른 관을 따른다는 것을 확신합니다. 튜브가 제자리에 있는 후 가이드 와이어를 제거하고 튜브를 인공호흡기 장치에 부착하고 넥타이를 고정합니다.

Cricothyrotomy는 중요 하고 생명을 구하는 절차. 수술용 기도를 배치하기로 한 결정은 신속하게 이루어져야 하며, 절차 자체는 1분 이내에 완료되어야 합니다. 셀딩거 기술을 사용하여 경피 성 리코티로토미에 이 비디오에 표시된 절차는 열린 cricothyrotomy로 출혈의 가능성 때문에 열린 cricothyrotomy를 옹호하고있다.

기도를 찾기 위해 바늘을 사용하는 주요 장점은 리코갑막이 첫 번째 바늘 삽입과 발생하지 않으면 위치가 재조정 될 수 있으며 생명을 위협하는 합병증이 적을 가능성이 적다는 것입니다.

반대로, 개방된 리코티로토미 절차는 메스로 수직 절개가 이루어진 후 육안 검사에 의한 카리갑 막과 기도의 식별에 의존한다. 출혈이 있는 경우 시각화가 불가능해질 수 있습니다. 또한, 비만과 그렇지 않으면 가난한 해부학 랜드 마크를 가진 사람들에서, 중간 라인을 식별하는 것은 도전이 될 수 있습니다.

미리 포장된 키트와 함께 경피성 크리시로토미 절차를 시연하는 JoVE 비디오를 방금 시청했습니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!

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셀딩거 기술을 이용한 경피성 리코티로토미는 중요하고 생명을 구하는 절차입니다. 그것은 멜커에 의해 처음 설명 하 고 또한 "멜커 기술" 라고. 수술용 기도를 배치하기로 한 결정은 신속하게 이루어져야 합니다. 절차 자체는 1분 이내에 완료되어야 합니다. 바늘과 가이드 와이어경피 성 cricothyrotomy 오픈 리코티로 토미에 잠재적 인 합병증은 환자에 대한 재앙을 증명할 수 있기 때문에 열린 cricothyrotomy를 옹호하고있다.

cricothyrotomy를 수행하는 셀딩거 기술의 장점은 기도가 바늘로 위치하고 있으며, 기도 카테터가 제자리에 놓일 때까지 가이드 와이어로 접근이 "유지된다"는 것입니다. 리코갑선 막이 첫 번째 바늘 삽입과 마주하지 않으면 위치가 재조정될 수 있으며 메스 블레이드로 잘못 식별된 경우보다 생명을 위협하는 합병증이 발생할 가능성이 적습니다. 반면, 열린 리코티로토미는 메스로 수직 절개가 이루어진 후 육안으로 검사하여 코갈상막과 기도의 식별에 의존합니다. 출혈의 경우 시각화가 불가능해질 수 있습니다. 추가적으로, 뚱뚱한 환자 및 그렇지 않으면 가난한 해부학 적 랜드 마크를 가진 사람들에서, 중간선을 확인하는 것은 도전이 될 수 있습니다.

상업적으로 이용 가능한 경피 성 cricothyrotomy 키트의 다양한 있지만, 이 기술은 일반적으로 응급 실에서 발견되는 공급으로 쉽게 수행 할 수 있습니다. 셀딩거 기술에 의존하는 많은 절차가 있습니다. 예를 들어 중앙 정맥 카테터 키트를 사용할 수 있습니다. 이 기술의 다른 버전이 설명되어 있음을 주목해야한다. 일부는 셀딩거 기술의 후속 사용없이 바늘을 사용하여 기도의 식별이 개방 리코티로토미의 요소와 기도의 바늘 식별을 결합하는 최선의 전략이라고 생각합니다.

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