Overview
Fonte: James W Bonz, MD, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA
L'accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche, tra cui l'accesso vascolare, il vasopressore e la somministrazione caustica di farmaci, il monitoraggio della pressione venosa centrale, la rianimazione del volume, la nutrizione totale dei genitori, l'emodialisi e la flebotomia frequente. Ci sono tre vene nel corpo a cui si accede per la cannulazione venosa centrale: la giugulare interna, la succlavia e il femore. Ognuno di questi vasi ha vantaggi e svantaggi distinti con considerazioni anatomiche uniche.
La cannolazione della vena femorale può essere facilmente eseguita sia sotto guida ad ultrasuoni che utilizzando i punti di riferimento della superficie; pertanto, l'accesso femorale viene spesso utilizzato quando è necessario il posizionamento emergente di un catetere venoso centrale (CVC) (come nel caso di codici medici e rianimazioni di traumi). Inoltre, la cannolazione dell'arteria femorale consente di eseguire contemporaneamente altre procedure necessarie per la stabilizzazione, come la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e l'intubazione.
Il posizionamento di successo di un CVC femorale richiede una comprensione pratica dell'anatomia del bersaglio, l'accesso con ultrasuoni procedurali e la fluidità nella tecnica Seldinger.
La tecnica Seldinger è l'introduzione di un dispositivo nel corpo su un filo guida, che viene posizionato attraverso un ago a parete sottile. Nel caso dell'inserimento di CVC, il dispositivo è un catetere intravascolare e il vaso bersaglio è una vena centrale. In primo luogo, la nave bersaglio viene cannulata con un ago a parete sottile calibro 18. Un filo guida viene quindi fatto passare attraverso l'ago fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno del recipiente. L'ago viene rimosso e un dilatatore viene fatto passare sopra il filo per dilatare la pelle e i tessuti molli al livello del vaso. Il dilatatore viene quindi rimosso e il catetere viene fatto passare sopra il filo fino a quando non viene posizionato in modo appropriato all'interno del vaso. Infine, il filo guida viene rimosso.
Il principale svantaggio di un CVC femorale è l'alta incidenza di infezione dovuta alla vicinanza all'inguine (e spesso a causa della natura quasi sterile sotto la quale sono collocate le CVC emergenti). Le linee femorali devono essere sostituite all'inizio del decorso ospedaliero del paziente se è necessario un accesso centrale prolungato. Una linea posizionata con sterilità minima deve essere sostituita non appena il paziente è stabile.
Procedure
1. Assemblare le forniture: kit CVC, camice sterile, guanti sterili, copertura della sonda ad ultrasuoni sterile, cofano, maschera, lavampate saline, eventuali medicazioni speciali o barriere antibiotiche richieste presso il proprio istituto. I kit CVC comunemente commercializzati contengono generalmente il CVC (in questo caso un catetere a triplo lume), un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi # 11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe da 3 e 5 ml, diversi aghi più piccoli (di solito calibro 20, 22 e 23), singolo ago a sutura diritta con sutura, morsetto CVC, medicazione, garza, drappo e clorexidina. Il contenuto del kit è racchiuso in un vassoio sterile avvolto da una copertura sterile.
2. Posizionare il paziente supino, con la gamba a cui accedere rapita e ruotata esternamente per massimizzare l'accesso all'area target.
3. Identificazione del punto di accesso
Il punto di accesso per un CVC femorale è laterale al tubercolo pubico e inferiore al legamento inguinale. Il legamento inguinale corre diagonalmente dalla colonna iliaca anteriore verso il tubercolo pubico. Le strutture nella coscia superiore sono spesso ricordate usando il NAVEL mnemonico (dal laterale al mediale: nervo, arteria, vena, spazio vuoto, legamento inguinale)
- Utilizzo degli ultrasuoni
- Applicare il gel acustico sulla sonda.
- In piedi ai piedi del letto, posizionare il trasduttore immediatamente lateralmente al tubercolo pubico e orientarlo su un piano trasversale allineando l'indicatore sul trasduttore a sinistra (a destra del paziente) per ottenere una visione accurata della sezione trasversale dell'anatomia sul monitor ecografico.
- Visualizza le strutture vascolari, applicando una leggera pressione su di esse con il trasduttore per distinguere tra la vena femorale comprimibile e l'arteria femorale pulsatile.
- Localizzazione della vena femorale utilizzando l'approccio basato sul punto di riferimento
- Identificare il tubercolo pubico per palpazione.
- Muovi le dita palpanti lateralmente dal tubercolo pubico fino a quando non si trova l'impulso femorale. Se il paziente non ha attività cardiaca, le pulsazioni femorali devono corrispondere nel tempo con le compressioni da rianimazione cardiopolmonare (RCP). La vena femorale si trova appena mediale all'arteria femorale (posizione del polso)
4. Preparazione
- Pulire la pelle con una soluzione di clorexidina, strofinando vigorosamente per 60 secondi e lasciandola asciugare per 30 secondi.
- Apri il kit CVC
- Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo, il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
- Far cadere con attenzione il coperchio della sonda ad ultrasuoni sterile e la soluzione salina sul kit sterile aperto.
- Aprire la confezione del coperchio della sonda a ultrasuoni sterile in modo che il contenuto sterile cada in modo pulito sul campo sterile appena creato.
- Quando si aggiunge soluzione salina sterile al kit sterile, ricordare che la maggior parte della confezione in cui entra la soluzione salina sterile non sarà sterile. Pertanto, solo la soluzione salina dovrebbe essere aggiunta al kit (il vassoio del kit CVC ha diversi pozzi stampati in plastica in cui può essere spruzzata soluzione salina sterile).
- Aprire i lembi dell'involucro sterile afferrando il lato non sterile dell'involucro e aprendo verso l'esterno. In questo modo, il contenuto del kit e la superficie esposta (superficie interna) dell'involucro rimarranno sterili.
- Indossare maschera, cofano, camice sterile e guanti
- Drappeggiare il paziente con un drappo sterile
- Se si utilizzano gli ultrasuoni, coprire la sonda ad ultrasuoni con una copertura sterile con l'aiuto di un aiutante non sterile.
- Tenere il coperchio aperto per l'assistente, che ha già posizionato un nuovo gel acustico sulla sonda. L'assistente quindi lascia cadere delicatamente la sonda nell'apertura del coperchio.
- Tenere saldamente la sonda all'interno della guainata sterile mentre l'assistente tira l'estremità distale del coperchio, dispiegando la lunghezza della guainata sopra il cavo. La tipica guaina sterile coprirà 4 piedi di corda.
- Preparare il kit disegnando la lidocaina in una siringa, preparando un filo guida e rimuovendo il cappuccio dal lume centrale del catetere. Separare il contenuto del kit per una facile accessibilità.
5. Procedura Seldinger
- Usando gli ultrasuoni, identificare nuovamente la nave bersaglio.
- Identificare le pulsazioni dell'arteria femorale e la comprimibilità della vena femorale (come descritto sopra 3.1.3)
- Nota la profondità alla quale si trova la vena femorale. Ad esempio, se la vena è profonda 2 cm, l'ago deve essere introdotto circa 2 cm inferiore al trasduttore in modo che la punta dell'ago raggiunga il piano del fascio di ultrasuoni alla profondità del bersaglio. Questa è l'area che verrà anestetizzata.
- Se si utilizza un approccio guidato da un punto di riferimento, palpare l'impulso femorale con le dita della mano non dominante. La vena femorale si trova solo mediale sulla punta delle dita; questa è la posizione in cui anestetizzerai la pelle e tenterai di cannulare la nave bersaglio.
- Iniettare lidocaina nella pelle, creando un wheal, e continuare ad anestetizzare i tessuti molli.
- Inserire l'ago introduttore con un angolo di 45° rispetto alla pelle, puntando il cefalad.
- Ventilare la sonda ad ultrasuoni per seguire la punta dell'ago verso il vaso bersaglio, reindirizzando l'ago secondo necessità.
- Osservare la punta dell'ago mentre entra nella nave.
- Confermare la posizione dell'ago attirando il sangue nella siringa. Dovresti essere in grado di prelevare il sangue liberamente quando l'ago è nella vena femorale.
- Quando si esegue il cateterismo guidato da un punto di riferimento, non si può essere in grado di cannulare la vena femorale al primo tentativo. Il primo tentativo per l'inserimento di CVC deve sempre essere fatto solo mediale all'impulso femorale palpabile. I tentativi successivi devono essere eseguiti metodicamente e in modo incrementale, con ogni successivo sito di inserimento solo mediale al precedente.
- Rimuovere delicatamente la siringa dall'ago introduttore senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. L'ago può essere fissato tramite Luer-lock (a seconda del kit utilizzato).
- Alimentare il filo guida nell'ago ad una profondità di 20 cm (notato da segni di spunta sul filo stesso). Potrebbe essere necessario ridurre l'angolo dell'ago a 30°. Il filo dovrebbe alimentarsi facilmente; è possibile verificare che il filo sia all'interno del vaso confermando con l'ecografia in posizione longitudinale.
- Se la resistenza è soddisfatta, prima assicurati che l'angolo dell'ago non sia troppo ripido (~ 30 °). Se ancora non passa facilmente, rimuovere il filo e riattaccare la siringa per vedere se il sangue può ancora essere prelevato liberamente. In caso contrario, l'ago non è più nella nave.
- Se il sangue aspira liberamente ma c'è ancora difficoltà a far avanzare il filo guida, verificare la sua posizione all'interno del lume del vaso utilizzando l'ecografia nella vista longitudinale (piano sagittale)
- Potresti essere in grado di superare la difficoltà nel passare il filo ritraendo il filo di alcuni centimetri e ruotandolo di 90°. Questo riorienta la punta J e può consentire il libero passaggio. Non forzare mai il filo guida.
- Fai un nick con il bisturi a livello della pelle e rimuovi l'ago dal filo guida.
- Alimentare il dilatatore sul filo guida e dilatare la pelle e i tessuti molli con un delicato movimento rotatorio. Il dilatatore deve essere inserito solo ad una profondità di 2-3 cm. Rimuovere il dilatatore.
- Alimentare completamente il catetere sul filo guida e rimuovere il filo guida.
- Attaccare una siringa con soluzione salina sterile a un catetere; tirare indietro lo stantuffo per verificare il ritorno del sangue libero, quindi lavare tutte le porte. Posizionare i tappi appropriati sulle porte Luer-lock.
- Utilizzare un morsetto in due parti per tenere il catetere in posizione. Posizionare la parte in gomma morbida sopra il catetere nel punto in cui il catetere entra nella pelle; quindi, posizionare il pezzo duro su di esso, fissando il morsetto nella posizione scelta.
- Anestetizzare la pelle e cucire il morsetto in posizione attraverso gli occhielli del morsetto.
- Posizionare una medicazione sterile in conformità con la pratica della struttura medica sulla riduzione delle infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere.
- Post-procedura, smaltire tutti i taglienti
L'accesso venoso centrale è necessario in una moltitudine di situazioni cliniche e la vena femorale è uno dei siti comuni utilizzati per stabilire questo accesso.
Questa posizione anatomica viene spesso utilizzata quando è necessario il posizionamento emergente di un catetere venoso centrale o CVC, come nel caso di codici medici e rianimazioni di traumi. Perché, consente l'esecuzione simultanea di altre procedure necessarie per la stabilizzazione, come la rianimazione cardio-polmonare e l'intubazione.
Qui, illustreremo come la vena femorale può essere facilmente cannulata sia sotto guida ecografica che con l'uso di soli punti di riferimento superficiali. Entrambe le procedure richiedono la conoscenza della tecnica Seldinger - discussa nel video IJ CVC di questa collezione.
Inizia raccogliendo le provviste necessarie. Questi includono: un kit CVC, guanti sterili e un fascio sterile che contiene maschera, cofano, camice, drappo per tutto il corpo, copertura della sonda ad ultrasuoni sterile, siringhe sterili con soluzione salina sterile e medicazioni. I kit CVC disponibili in commercio sono solitamente composti da: un catetere, un filo guida j-tip, un dilatatore, un bisturi #11, un ago introduttore, lidocaina all'1%, diverse siringhe e aghi più piccoli, un ago di sutura con sutura, un morsetto CVC, medicazione chirurgica, garza e clorexidina. Il contenuto viene solitamente fornito in un vassoio sterile avvolto con una copertura sterile.
Dopo che tutte le forniture sono state raccolte, posizionare il paziente in posizione supina e rapire e ruotare esternamente la gamba da utilizzare al fine di massimizzare l'accesso all'area target. Comprendere l'anatomia di questa regione aiuta a localizzare la vena femorale. Il legamento inguinale corre diagonalmente dalla colonna iliaca anteriore al tubercolo pubico. Le strutture che attraversano la regione inguinale da laterale a mediale possono essere ricordate dal mnemonico "NAVEL": nervo, arteria, vena, spazio vuoto e linfatici. Per localizzare la vena femorale, prima palpare il tubercolo pubico. Quindi muovi le dita lateralmente fino a sentire l'impulso femorale. La vena si trova appena mediale all'arteria pulsante.
Successivamente, al capezzale, applicare il gel acustico alla sonda ad ultrasuoni e posizionare il trasduttore appena lateralmente al tubercolo pubico. Orientarlo su un piano trasversale allineando l'indicatore sul trasduttore a sinistra - cioè la destra del paziente, per ottenere una vista trasversale delle strutture in quest'area. L'applicazione di una leggera pressione con il trasduttore aiuterà a distinguere la vena femorale comprimibile dall'arteria femorale pulsatile.
Dopo aver localizzato la nave, pulire la pelle con clorexidina - strofinare vigorosamente per 30 secondi, quindi lasciarla asciugare per 60 secondi. Quindi, aprire il kit CVC afferrando le superfici esterne non sterili e dispiegando l'involucro verso l'esterno. Ciò consente alla superficie interna dell'involucro di rimanere sterile insieme al contenuto del kit. Ora apri il fascio sterile, indossa il cofano e la maschera e apri la parte contenente l'abito, il drappo, il coperchio della sonda ad ultrasuoni e la soluzione salina e stendi i guanti sterili. Se il tuo istituto non utilizza il fascio sterile, questi oggetti potrebbero dover essere raccolti separatamente e lasciati cadere sul tuo campo sterile. A questo punto, indossare l'abito sterile e i guanti e drappeggiare la zona inguinale del paziente.
Se si utilizzano gli ultrasuoni per la procedura, chiedere a un assistente di posizionare un gel acustico aggiuntivo sulla sonda. Tenere aperto il coperchio sterile e chiedere all'assistente di far cadere la sonda all'interno, mantenendo la sterilità dell'esterno del coperchio. Ora, mentre afferra saldamente la sonda all'interno del coperchio, l'assistente spiega la guaina su circa quattro piedi del cavo. Quindi, separare il contenuto del kit per renderli più accessibili e ritrarre leggermente il filo guida all'interno della guaine per raddrizzare la curva J in modo che si alimenti facilmente nell'ago introduttore. Aspirare la lidocaina in una siringa da iniettare per l'anestesia locale e, infine, lavare i lumi del catetere con soluzione salina lasciando il lume distale sbloccato, poiché è qui che passerà il filo.
Con la sonda ad ultrasuoni avvolta all'interno del manicotto sterile, identificare ancora una volta il vaso bersaglio, verificandone la posizione. Nota la profondità della vena femorale. Se la vena è profonda 2 cm, l'ago dovrà essere introdotto 2 cm inferiore al trasduttore in modo che la punta raggiunga il piano del fascio di ultrasuoni alla profondità del bersaglio.
Inizia iniettando lidocaina nel sito di inserimento creando un wheal e quindi anestetizzando i tessuti molli circostanti. Ricordarsi di tirare lo stantuffo prima dell'iniezione per assicurarsi di non essere all'interno di una nave. Quindi, attaccare una siringa vuota all'ago introduttore e inserire l'ago nel sito di inserimento con un angolo di 45 °, puntando il cefalad. Aghi la sonda ad ultrasuoni per seguire la punta dell'ago mentre avanza e contemporaneamente tirare indietro lo stantuffo. Osservare la punta dell'ago mentre entra nella nave e confermare la posizione nella vena femorale attirando facilmente il sangue nella siringa. Con l'ago introduttore nel recipiente, rimuovere delicatamente la siringa senza modificare la profondità alla quale l'ago è posizionato. Il ritorno del sangue dovrebbe essere scuro e non pulsatile.
Ora abbassa l'angolo dell'ago a 30 ° e alimenta il filo guida attraverso l'ago introduttore nel recipiente fino a una profondità di 20 cm, che è contrassegnata da 2 linee nere sul filo guida. Se la resistenza è soddisfatta, confermare che l'angolo dell'ago non è troppo ripido e riprovare. Se ancora non passa facilmente, rimuovere il filo e riattaccare la siringa per confermare che il sangue può ancora essere facilmente aspirato. In caso contrario, l'ago non è più nella nave. Se il sangue aspira liberamente nella siringa, ma c'è ancora difficoltà a far avanzare il filo guida, verificare la sua posizione all'interno del lume del vaso utilizzando l'ecografia nella vista longitudinale. Potresti essere in grado di superare la difficoltà nel passare il filo ritraendo il filo di alcuni centimetri e ruotandolo di 90°. Questo riorienta la punta J e può consentire il libero passaggio. Non forzare mai il filo guida.
Quando il filo è avanzato nella posizione desiderata, tagliare la pelle nel sito di inserimento con il bisturi, rimuovere l'ago introduttore e passare il dilatatore sul filo guida a una profondità di 2-3 centimetri, ruotandolo delicatamente per dilatare la pelle e i tessuti molli. Successivamente, rimuovere il dilatatore e alimentare il catetere sul filo guida fino a quando non è completamente inserito - 20 cm. Una volta inserito il catetere, rimuovere il filo guida. Quindi, attaccare una siringa contenente soluzione salina sterile alla porta distale del CVC, aspirare per verificare il ritorno del sangue e quindi lavare il lume. Ripetere questo passaggio per ogni lumen su cateteri a doppio o triplo lumen e chiudere le porte di ciascun lume.
Successivamente, con l'aiuto di un morsetto in due parti, tenere il catetere in posizione. Quindi anestetizzare la pelle e suturare il morsetto in posizione attraverso gli occhielli. Per completare la procedura, applicare una medicazione sterile in conformità con le pratiche della struttura medica e smaltire tutti i taglienti.
Se si utilizza la tecnica guidata dal punto di riferimento, palpare l'arteria femorale come descritto in precedenza e inserire l'ago introduttore appena mediale all'impulso. Se questo tentativo non ha successo, spostare la vista di inserimento leggermente più mediale fino a quando non si è in grado di prelevare il sangue liberamente. Il resto della procedura è esattamente lo stesso della tecnica di inserimento utilizzando la guida ad ultrasuoni.
"L'inserimento di CVC nella vena femorale viene più comunemente eseguito in situazioni di emergenza perché può essere posizionato rapidamente, con o senza guida ecografica, e la procedura non interferisce con altre procedure come la RCP o la gestione delle vie aeree".
"Iltasso di complicanze immediate è inferiore alle procedure IJ e succlavia perché non vi è alcun rischio di pneumotorace e la puntura arteriosa accidentale può essere facilmente affrontata con la pressione diretta".
Il principale svantaggio dei CVC femorali è l'alta incidenza di infezione dovuta alla vicinanza all'inguine e perché sono spesso posti in condizioni quasi sterili in situazioni di emergenza. Per questo motivo, i CVC femorali devono essere sostituiti con un catetere in un'altra posizione se è richiesto un accesso venoso centrale prolungato. Inoltre, il cateterismo femorale comporta anche il rischio di perforazione della vescica e del peritoneo".
Hai appena visto un video JoVE sull'inserimento del catetere venoso centrale nella vena femorale con e senza guida ecografica. Dopo aver visto questo, dovresti avere un'idea migliore dei passaggi critici di questa procedura e di come la guida ecografica può aiutare a migliorare il successo del posizionamento CVC nella vena femorale. Come sempre, grazie per aver guardato!
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Applications and Summary
L'accesso alla vena femorale per l'inserimento di CVC è più frequentemente utilizzato nel paziente che si schianta o codifica. Le linee femorali possono essere posizionate rapidamente, con o senza guida ecografica, e non interferirebbero con l'esecuzione di altre procedure emergenti, come la gestione delle vie aeree e la RCP.
I rischi immediati di complicanze sono inferiori a quelli delle CPC IJ e succlavia. Non vi è alcun rischio di pneumotorace in quanto vi è sia nelle linee IJ che in quella succlavia; né vi è alcuna difficoltà nel controllare l'emorragia arteriosa accidentale da puntura arteriosa. Nel caso di una puntura arteriosa accidentale, l'arteria femorale può essere facilmente compressa in questo sito. Oltre ai rischi di infezione sistemica e locale, puntura arteriosa e sanguinamento e trombosi associata a qualsiasi sito di inserimento CVC, le CVC femorali hanno un rischio di perforazione della vescica e persino di perforazione peritoneale. Le CVC femorali devono essere sostituite una volta che il paziente è stabile, con un CVC diverso collocato in una posizione alternativa a causa dell'alto tasso di infezione delle CVC femorali.
Per migliorare la fluidità procedurale ed evitare errori durante il posizionamento del CVC, è importante effettuare due importanti preparativi per il kit prima di iniziare. Assicurati di rimuovere il cappuccio dal lume centrale, che è la porta distale (di un catetere a triplo lumen) in modo che il filo sia in grado di passare liberamente mentre fai scorrere il catetere sul filo. È anche fondamentale preparare il filo ritraendolo leggermente all'interno della guaine in modo che la curva J sia diritta e possa facilmente alimentare l'ago.
L'aspetto più importante e difficile della tecnica Seldinger in qualsiasi posizionamento CVC è nel cannulare la nave bersaglio e far avanzare con successo il filo guida. I praticanti spesso entrano nella nave con l'ago con successo, solo per scoprire che hanno difficoltà a passare il filo una volta rimossa la siringa, che spesso è dovuta alla perdita di posizione dell'ago e all'uscita dalla nave. Per ridurre la migrazione dell'ago, si raccomanda di sostenere la mano che tiene l'ago contro il corpo del paziente. L'uso degli ultrasuoni consente al professionista di verificare la posizione dell'ago all'interno della nave.
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