טכניקה, קריטריון הבחירה החולה של ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים גישה מינימלית

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר בפירוט את הטכניקה של החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית דרך ניקור חזה קדמי נכון מיני מרכזי תעלות אבי העורקים. טכניקה זו יכולה פוטנציאל לשפר את הנוחות של המטופלים ולקדם, על-ידי הפחתת התחלואה שלאחר הניתוח, להקטין את משך השהייה ב ועלויות גלובלית.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations

Tavakoli, R., Leprince, P., Gassmann, M., Jamshidi, P., Yamani, N., Amour, J., Lebreton, G. Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement. J. Vis. Exp. (133), e57323, doi:10.3791/57323 (2018).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

היצרות מסתם אבי העורקים הפך מחלת לב valvular הנפוצות ביותר במדינות המפותחות, עקב הזדקנות אוכלוסיות אלה. שכיחות המחלה עולה עם גיל 65 שנה גדל. החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי קונבנציונאלי דרך sternotomy החציוני היה תקן הזהב הטיפול בחולה על היצרות מסתם אבי העורקים סימפטומטי. עם זאת, כפי מחמיר פרופיל הסיכון של חולים, גישות טיפוליות נוספות הוכנסו, בניסיון לשמר את התוצאות הטובות שהושגו על ידי טיפול כירורגי הוקמה. אחת הגישות מיוצג על ידי שסתום אבי העורקים transcatheter השרשה. למרות התוצאות של חולים בסיכון גבוה שעברו טיפול היצרות מסתם אבי העורקים סימפטומטי השתפרו עם החלפת שסתום אבי העורקים transcatheter, חולים רבים עם מצב זה נותרו מועמדים החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי. על מנת לצמצם את הטראומה כירורגי בחולים המועמדים להחלפת שסתום אבי העורקים כירורגי, גישות פולשנית משכו עניין בעשור האחרון. מאז כניסתה של ניקור חזה נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים בשנת 1993, ניקור חזה מיני נכון הקדמי העליון המי-sternotomy הפכו הגישות incisional הדומיננטית בקרב לב המנתחים בביצוע אבי העורקים מינימלית גישה החלפת שסתום. לצד המיקום של החתך, מייצג הצנרור עורקי אנטונליאנה השני טכניקות גישה מינימלית עבור החלפת שסתום אבי העורקים. שני האתרים תעלות עורקי הנפוצות ביותר כוללות מרכז אבי העורקים ההיקפיים הירך גישות. במטרה הפחתת הטראומה כירורגי בחולים אלו, אנו שבחרו לגישה ניקור חזה מיני נכון הקדמי עם אתר מרכזי תעלות אבי העורקים. פרוטוקול זה מתאר בפירוט טכניקה עבור החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית ומספק המלצות על בחירת מטופלים הקריטריונים, כולל מדידות טומוגרפיה המחשב הלב. הסימנים ואת המגבלות של טכניקה זו, כמו גם חלופות שלה, הם דנו.

Introduction

בין מאובחנת hemodynamically הרלוונטיות וקבלת קלינית תשומת לב מיוחדת נגעים של שסתום הלב, היצרות מסתם אבי העורקים היא פתולוגיה valvular הנפוץ ביותר ב ארצות הברית ו המדינות המפותחות1,2. במחקר בריאות הלב וכלי הדם, 2% מהחולים היו היצרות העורקים פרנק, עם עלייה ברורה השכיחות עם גידול הגיל: 1.3% בחולים בגילאי 65-75 שנה, בכ-2.4% באותן שנים בגילאי 75-85 ו 4% בחולים שגילם 85 שנה1. עבור חולים סימפטומטי בדלקת חמורה של אבי העורקים שסתום היצרות, החלפת שסתום אבי העורקים הוא מחלקה אני המלצה בהנחיות של איגוד הלב האמריקני לניהול של חולים עם מחלות לב valvular3.

החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי קונבנציונאלי דרך החציוני sternotomy מלא (FS) נוצרה כמו תקן הזהב לטיפול אבי העורקים שסתום היצרות עם תוצאות מצוינות מבחינת תחלואה ותמותה4. תוצאות אלו עודדו את הסיומת של אינדיקציות טיפוליות על חולים מבוגרים חולים עם פרופיל סיכון גבוה יותר. מספר אסטרטגיות טיפול יושמו ב אלה קבוצות משנה החולה כדי לשמר את אותן תוצאות טובות מושגת על ידי החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי קונבנציונאלי באוכלוסייה הכללית. בין האופנים האלה טיפול אלטרנטיבי, שסתום אבי העורקים transcatheter (טבי) ההשתלה הוצג בשנת 2002 על ידי Cribier ועמיתיו5. בביצוע בתחילה בחולים הגוססת, TAVI במהירות התפתחה הטיפול בחולים עם היצרות חמורה של אבי העורקים, אשר אינם מתאימים עבור שסתום אבי העורקים ניתוח קונבנציונלי החלפת6,7, או פחות פולשני גישה לניתוח עבור חולים גבוהה סיכון8,9.

למרות התוצאה משופרת של TAVI בתוך קבוצות משנה החולה שנבחרו, חולים רבים עם היצרות מסתם אבי העורקים סימפטומטי הן עדיין מועמדים החלפת שסתום אבי העורקים כירורגי. בחולים אלה, החלפת שסתום אבי העורקים FS הוא הגישה הנפוצות ביותר בשימוש על ידי מנתחים הלב. למרות זאת, טכניקות 'פולשנית' שונות פותחו עם הרציונל של צמצום ניתוחי טראומה10. כל הטכניקות הללו גישה מינימלית יש שמטרתן לשפר את נוחות המטופל על ידי הפחתת הכאב לאחר הניתוח, האצת שחזור החולה על-ידי קיצור השהות בבית החולים ושמירת פוטנציאל עולמי עלויות10. בין הגישות incisional פולשנית העליון המי-sternotomy (UHS) ניקור חזה מיני נכון הקדמי (RAMT) הפכו הטכניקות השולט דיווחו בספרות11. ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים דווח בתחילה על ידי בנטי. et al. 12, חמי העליון-sternotomy תוארה לראשונה על ידי מחברים מספר11. בנוסף חלופות incisional, שתי אסטרטגיות זלוף עורקי משמשים כיום: i) היקפיים תעלות עורקי הירך, שבו הוא מועסק בתדירות גבוהה יותר מאשר תעלות אבי העורקים ii) המרכזית.

למרות שיפור דווח על תוצאות המטופל בעקבות החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית, חששות לגבי החסרונות של שדה פעיל מוגבלת, אסטרטגיות זלוף עורקים היקפיים13 להוביל מנתחים לב רבים כדי לא נותנים את המטופלים שלהם ליהנות מן היתרונות האפשריים של גישות גישה מינימלית עבור החלפת שסתום אבי העורקים. המטרה של פרוטוקול זה היא לתאר בפירוט את טכניקת החלפת שסתום אבי העורקים פולשנית באמצעות ניקור מיני נכון הקדמי ללא כריתה/נכון, ועם תעלות אבי העורקים מרכזי עבור זלוף עורקי. לפי פרוטוקול זה, מספר גדול יותר של מנתחים הלב ניתן לבצע ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים בקבוצות מטופלים מסוימים. בחירת מטופלים והמגבלות של השיטה נדונים. התוצאות המוקדמות מושווים לאלו של קבוצה של חולים שעברו החלפת שסתום אבי העורקים מבודדים על ידי sternotomy מלא.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

הפרוטוקול שלנו מנחים המוסדי של ועדת האתיקה האנושית מחקר.

1. בחירת מטופלים: (טבלה 1)

  1. לזהות חולים המחייב החלפת שסתום אבי העורקים מבודד14.
  2. בחר בקרב חולים אלו קבוצת ללא עיוותים חזה (Kypho-עקמת), היסטוריה קודמת של הקרנה או ניתוח של חמי נכון-החזה, הצורך מבצע חירום, ותפעול של פעיל דלקת פנים הלב.
  3. לבצע סריקת טומוגרפיה (CT) החזה כדי לא לכלול חולים עם עולה מפרצת אבי העורקים ≥4.5 ס מ.
  4. את ההחלטה הסופית לפי המדידות שסופקו על-ידי החזה CT (איור 1 ו 2 , טבלה 1). לבחור בין המרחב הבין-צלעי השני או השלישי, בהתבסס על מרחקים מקרוב את הצנרור אבי העורקים, טבעת אבי העורקים.

2. הכנה לניתוח

  1. הכינו את החולים לניתוח בעקבות המוסדיים הנחיות והמלצות עבור חולים לניתוחי לב למבוגרים, כפי שתואר לעיל14.
  2. מקם את רפידות דפיברילטור חיצוני על הגב או החזה השמאלי anteriorly לפני רפוי.

3. ניתוח

  1. גישה אל הלב דרך ניקור מיני הקדמי.
    1. פצעים וחתכים בעור ערמוני מעל 8 ס"מ בסכין להב 18 מעל לחלל הבין-צלעי שבחרת החל 1 ס מ מימין לקצה ישר בחזה ובצלעות.
    2. חותכים את pectoralis ושכבות שטחית של השרירים הבין-צלעי באמצעות את electrocautery. כדי למנוע פציעה של הריאה הימנית, הזן את קרום הריאות נכון קודם עם קורות חיים. ואז להגדיל את הפתח של השרירים הבין-צלעי עם electrocautery.
    3. לשמר pedicle בית החזה ישר פנימי על-ידי שחרור זה fascia, רקמות רכות סביב אותו באמצעות קורות חיים.
    4. להכניס את המדחק רקמות רכות קרום הריאות נכון ותקן את זה לתוך הפצע. הקפידו לא לפצוע pedicle בית החזה ישר פנימי.
    5. הצב את המדחק גישה מינימלית על רקמות רכות קצת משיכה ופתח אותו בעדינות ובהדרגה.
    6. תפוס את השומן cranially שמעליה עם מלקחיים קארפנטייר, חותכים את זה עם electrocautery. להקפיד כדי לא לפצוע את עצב הסרעפת נכון.
    7. פתח את קרום הלב מעל אטריום ימין עם electrocautery ומניחים 2/0 polyglactin התפרים משני צידי הפתח כדי להפיץ את קרום הלב.
    8. ממשיכים לפתוח את קרום הלב cranially של אבי העורקים ושוב הקליפה אטריום ימין. מקום 2/0 polyglactin התפרים משני צידי הפתח כדי להפיץ את קרום הלב.
    9. לבדוק את הקו השתקפות הלב דיסטלי של אבי העורקים, הבסיס של שורש אבי העורקים כדי להכין המיקום של אבי העורקים תעלות-החוטים.
    10. ודא את האנטומיה של וריד ריאתי ממש מעולה עבור הצבת האוורור חדרית השמאלי.
    11. כדי לחשוף את החלק הדיסטלי של העורקים, דחף בעדינות את העורקים באמצעות גזה בוטנים רכוב על קלאמפ ששרד.
    12. הצב את הארנק-המחרוזת הראשונה עבור אבי העורקים תעלות רק מתחת לקו השתקפות הלב דיסטלי על העורקים באמצעות תפרים פוליפרופילן 4/0. להשלים ההכנות תעלות אבי העורקים על ידי הוספת מחרוזת התיק השני סביב הראשון באמצעות תפרים פוליפרופילן 4/0.
    13. . תן I.U. 300 של הפארין/ק"ג (ריכוז 5,000 U/mL) דרך הקו הרביעי.
  2. להתחבר המטופל לב-ריאה
    1. ראשית לנקב את הווריד הירך, למקם את guidewire דרך המחט לווריד. להגדיל את העור פתיחת בסכין. סכין מספר 11. מתרחבים החדירה עם מרחיבים רצופים, להציג את בצינורית וורידית הירך percutaneously מעל guidewire תחת שליטה echocardiographic הושט (איור 3).
    2. בעדינות לדחוף למטה אבי העורקים באמצעות גזה בוטנים רכוב על קלאמפ ששרד, לנקב של אבי העורקים באמצע החוטים. נקרר העורקים מעל guidewire.
    3. להתחיל את לב-ריאה, לקרר את החולה עד 30 ° C (איור 4). כדי לשפר את שיבת ורידים, תן את perfusionnist החל בסיוע לחץ שלילי של-50 מ מ כספית.
    4. בעדינות לדחוף את הווריד הנבוב העליון לכיוון צד שמאל והנח את הארנק-מחרוזת על וריד ריאתי הימני העליון, בתפר monofilament פוליפרופילן 4/0. הכנס האוורור חדרית השמאלי דרך הארנק-המחרוזת לפרוק את הלב השמאלי.
  3. להתכונן לקראת כריתה שסתום והחלפת
    1. . מלחציים צולבים אבי העורקים מתחת הצינורית אבי העורקים באמצעות מלחציים גמיש עם מוט קשיח נשלף.
    2. ביצוע של aortotomy הפוכה-L מקבילים, ברמה של הצומת סין-צינורי, ועד הסינוס Valsalva ללא התקף לב. נסגרים נחותה רכס aortotomy עם המלחציים הארוך
    3. במקרה של regurgitation אבי העורקים, לספק את תמיסה לשיתוק הלב crystalloid ישירות לתוך אוסטיה כלילית.
    4. להרחיב את aortotomy דרך הלא-הסינוס הכלילי עד 1 ס מ מעל טבעת אבי העורקים. בדוק את אוסטיה כלילית ישר ושמאלה.
    5. מקום suture פוליפרופילן 5/0 על רכס aortotomy נחות ולתקן אותה באופן שטחי ההיבט הקדמי של החדר הימני כדי לשפר את החשיפה שסתום אבי העורקים.
    6. במקום אחר 5/0 בתפר פוליפרופילן על הרכס נעלה aortotomy ולתקן אותה באופן שטחי אל הכפורת כדי לשפר את החשיפה שסתום אבי העורקים.
    7. . תפוס בתורו סף כלילית, ללא התקף לב, שמאלה וימינה עם אנדו-מלקחיים, לסלק אותם עם אנדו-מספריים. בדוק את המסתם דרך aortotomy.
    8. השתמש מודדים גלולים שסתום זמינים מסחרית כדי לקבוע את גודל תווית של השסתום שיוכנס. בחר גודל סמלים של העובר בנוחות לצומת aorto חדרית.
    9. המקום הראשון קלועה 2/0 פוליאסטר עם pledget U-תפירה-commissure בין ימינה ושמאלה התקף לב הסינוסים, שימוש של אנדו-המחט. לוותר את התפר של הנוזלים כך pledget בצד החדר.
    10. המשך הצבת קלועה פוליאסטר 2/0 עם pledget U-התפרים עם כיוון השעון כדי להשלים את הסינוס הכלילי הנכון.
    11. המקום עם כיוון השעון קלועה 2/0 פוליאסטר עם pledget U-התפרים על הלא - התקף לב הסינוס.
    12. להשלים את התפרים טבעת על-ידי הצבת נגד כיוון השעון קלועה פוליאסטר 2/0 עם pledget U-התפרים על הסינוס הכלילי השמאלי, החל ממחיר commissure בין הסינוסים התקף לב ימין ועל שמאל.
    13. עוברים התפרים קלועה 2/0 פוליאסטר על גבי הטבעת תפירה של הפרוטזה שסתום באמצעות בעל מחט ריידר.
    14. להחליק הפרוטזה שסתום ולהסיר בעל שסתום. לקשור את התפרים ולבדוק כל הפער בינם לבין אבי העורקים טבעת. ודא אוסטיה כלילית ישר ושמאלה בלא הפרעה.
    15. חותכים את התפרים קשור באמצעות קורות חיים. הסרת התפרים 5/0 חשיפה על רכס נחות והסופריור aortotomy.
    16. לסגור את aortotomy על ידי שני 5/0 פוליפרופילן פועל המי-תפרים. המקום הראשון על נקודת השפל של aortotomy ב הלא-סינוס, תקשור את זה. ואז תעלה לזווית של L הפוכה-aortotomy. לשים סוף התפר תחת מתח קלה.
    17. המשך הסגר על aortotomy על-ידי שני 5/0 פוליפרופילן פועל המי-התפר מתחיל בקצה השמאלי, בא לכיוון צד ימין לפגוש בסוף המי-התפר הראשון. לקשור את שני הקצוות יחד וחותכים אותם.
    18. המקום חדרית צועד חוטים בחדר הימני לפני unclamping העורקים.
    19. . בוא לשולחן הניתוחים להטות ג'ף להקטין את זרימת משאבת ל- 50% של ה-flow המלא. תחת השאיפה עדין של האוורור חדרית השמאלי, אט-אט להסיר מלקחיים מוצלבות אבי העורקים14.
    20. לחדש זרימת מלא לב-ריאה לעקוף. בדוק את hemostasis של הסגר aortotomy. הסר האוורור חדרית השמאלי, לקשור את המחרוזת-הארנק שלה. בדוק hemostasis.
    21. לחמם מחדש למטופל 37 מעלות צלזיוס. נפרדים, המטופל מהבית לב-ריאה לעקוף. כאשר לחץ הדם יציב, לנטרל את ההפרין על ידי חלוטים? מה לעזאזל קרה הרביעי ביחס 1:1 (3 מ"ג/ק"ג המתאים 300 U/kg של הפארין)14.
    22. היכונו הסרת הצינורית אבי העורקים על ידי קשירת למטה את הארנק-המחרוזת הראשונה. תן המסייע הסר בעדינות את הצינורית אבי העורקים וסיום לקשור את החוטים.
    23. זוגיות-לאבטח תעלות אבי העורקים באתר של שמונה 4/0 בתפר פוליפרופילן. חותכים את התפרים.
    24. להסיר את הירך בצינורית וורידית ולאבטח את hemostasis על ידי דחיסה ידני עבור 20 דקות.
    25. מקום אחד סביב הלב, צינור החזה פלאורלי נכון אחד. להתאים את קרום הלב בתפרים שלוש קשור באופן רופף קלועה 2/0 polyglactin.
    26. להתאים את הצלעות עם שני תפרים polyglactin קלועה 0. לסגור את הפצע בשכבות בצורה רגילה.

4. לאחר הניתוח בחולה

  1. בעקבות העברת כדי נמרץ, לספק המטופל עם טיפול לאחר הניתוח הרגיל עבור ניתוחים כירורגיים לב14.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

ניתוח סטטיסטי נעשית עבור משתנים רציפים (מוצגות כפי שאומר ± SD) בטבלה 2, טבלה 3, ו- בטבלה 4 באמצעות מבחן מאן ויטני-פרמטרית. משתני קטגורית מוצגות כאחוזים בטבלה 2, טבלה 3, ו בטבלה 4, מושווים בבחינה מתפלג. ניתוחים סטטיסטיים מבוצעות באמצעות תוכנה זמינים מסחרית, עם סף מובהקות סטטיסטית להגדיר ב- p< 0.05.

בטבלה 2 מתארת מאפיינים החולה. החלפת שסתום אבי העורקים נעשתה לפי הפרוטוקול המתואר של ניקור חזה קדמי נכון מיני בחולים 196 הגשים את הקריטריונים לבחירה (טבלה 1). מאפייני המטופל היו הדומה 171 בחולים שעברו החלפת שסתום אבי העורקים דרך sternotomy מלאה במהלך אותה תקופה. אימוץ הגישה הוכתב ע י הבחירה של החולה, וכן קיום הקריטריונים לבחירה, כולל הישימות הטכנית לפי המדידות CT (טבלה 1).

בטבלה3 מוצגים נתונים פעיל "אינטרה". מבוסס על הסוכן טרום שהתכנון CT, גישה השטח pleural, הלב היה מאובטח דרך המרחב הבין-צלעי השלישי ב- 80%, והשני ב- 20%, של החולים. מטופל אחד, לאחר תחילת לב-ריאה מעקף, הגדלת היקף הבטן ואיבוד נפח נצפתה. עם החשד לבעיה הבטן, בוצעה פתיחה של הבטן, דמעה iatrogenic בווריד iliac של הצד percutaneously cannulated תוקן. כדי לקצר את הלב פעיל וזמני הכללית, החתך הוארך על ידי sternotomy רוחבי וביצע החלפת שסתום אבי העורקים לאחר מכן באופן רגיל. המטופל עשה טוב וכאב לאחר הניתוח. נתוני החולה הזה כלולים בקבוצה נכון מיני ניקור חזה. כצפוי, לעומת הגישה sternotomy מלאה, ניקור מיני נכון הקדמי המתחייבות פעמים איסכמי, לב-ריאה, פעיל באופן משמעותי יותר. היחס הביולוגי לעומת החלפת שסתום מכני שונה בין הקבוצות.

בטבלה 4 מדגים מוקדם תוצאות לאחר הניתוח. למרות פעמים פעולה ארוך יותר, למעט סיבוך תעלות היקפיים, ניקור חזה מיני נכון הקדמי לא להגביר קצב אירועים לוואי מרכזיים וכלי דם כשאבדן בהשוואה sternotomy מלא החתך. בחולים שעברו ניקור חזה קדמי נכון מיני נטו להיות קודם לכן את הצינור ושהה תקופה קצרה יותר נמרץ מאשר אלה מופעלות באמצעות sternotomy מלאה, למרות ההבדלים לא היו משמעותיים מבחינה סטטיסטית. עם זאת, בהשוואה ל- sternotomy מלאה, ניקור חזה מיני נכון הקדמי הקטינה באופן משמעותי את הצורך תרופות הכאב ודרישות עירוי, השכיחות של התפרצות חדשה פרפור פרוזדורים, זיהום הפצע עמוק, כמו גם האורך העולמי של השהות בבית החולים. בנוסף, חולים דיווח סיפוק רב עם תוצאות קוסמטיות (איור 5).

Figure 1
איור 1:תלת-ממדי החזה שחזור CT לתכנון שטרם-נותחו. מדידות מקו האמצע-בריחי של אבי העורקים הצנרור (במקור של העורק innominate נכון), את שסתום אבי העורקים של השני והשלישי בצלעות (ICS) מדווחים על התמונה הזו (1 מ מ בקנה מידה = 2.9 מ"מ). במקרה זה, ICS השני נבחר עבור גישה incisional של ניקור חזה מיני בזמן עם מרחקים דומות שסתום אבי העורקים, המרחק הצנרור היא קצרה השנייה לעומת של ICS השלישי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 2
איור 2 : מדידות CT לתכנון שטרם-נותחו מן המטופל אותו כמו איור 1. (א) טבעת אחיזה לשינוי גודל. טבעת אבי העורקים הגדולים ביותר והקצרים הם גדולים יותר criterium 20 מ מ לבחירה של חולים נתון בטבלה 1. (B) שהמרחק ostium בעורק הכלילי השמאלי טבעת אבי העורקים. זה מרחק גדול 12 מ"מ criterium לבחירה של חולים נתון בטבלה 1. (ג) המרחק מן ostium כלילית נכון טבעת אבי העורקים. זה מרחק גדול מ- 12 מ מ criterium לבחירה של חולים נתון טבלה 1 (1 מ מ בקנה מידה = 2.9 מ"מ). CT מדידות של החולה הזה עומד בקריטריונים CT לבחירה של החולים עבור ניקור חזה מיני נכון הקדמי עם ערך פלאורלי ICS השני. RV = החדר הימני, LA = אטריום שמאל, dAo = יורד אבי העורקים, LMCA = השמאלי הראשי עורקים, LV = החדר השמאלי, RCA = נכון עורקים, Ao = אבי העורקים. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 3
איור 3 : תצוגה דו-פרוזדורים לפי הושט אקוקרדיוגרפיה. בצינורית וורידית מוכנס percutaneously דרך וריד הירך נכון והניח דרך הכלילי התחתון (IVC) עד מקור הווריד הנבוב מעולה (SVC) (1 מ מ בקנה מידה = 2.9 מ"מ). LA = אטריום שמאל, RA = העלייה הימנית. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 4
איור 4 : תפיסה גלובאלית של הסידור ריאות. ראשו של המטופל היא בצד שמאל של התמונה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

Figure 5
איור 5 : קוסמטיקה הפצע. שבוע לאחר החלפת שסתום אבי העורקים באמצעות ניקור חזה מיני נכון הקדמי, המראה הכללי של הפצע הוא משביע רצון. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

היעדרות של:
מומים החזה
ניתוח נכון המי-החזה הקודם או הקרנה
מפרצת של האאורטה העולה
פעולת חירום
דלקת פנים הלב פעיל
מדידות אופטימלית שמחושבים החזה CT
לחלל הבין-צלעי כדי שסתום אבי העורקים < 120 מ מ
לחלל הבין-צלעי אל תעלות אבי העורקים באתר * < 120 מ מ
קוטר טבעת שסתום אבי העורקים > 20 מ מ
Ostium כלילית נכון כדי טבעת שסתום אבי העורקים > 12 מ מ
Ostium בעורק הכלילי השמאלי כדי טבעת שסתום אבי העורקים > 12 מ מ
מקור העורק innominate נכון

טבלה 1: קריטריוני הבחירה עבור ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים מבודד. לאחר אי-הכללה של המטופלים בעלי חזה, הקרנה חמי נכון-החזה הקודם או ניתוח, בסדר עולה מפרצת אבי העורקים, מדידות אופטימלית שסופקו על-ידי החזה CT לאפשר את הבחירה של המטופל לניתוח ואפשרות בחירה בין לחלל הבין-צלעי על החתך.

ניקור חזה מיני הקדמי. Sternotomy מלא ערך p
N 196 171
גיל, שנים 70±10 68±13 0.26
LVEF < 0.35 (%) 2 (1) 4 (2.3) 0.2
המטוקריט % 38.9±2 37.2±1.6 0.09
מחלה במסתם מקורי 0.16
כמו 155 135
AI 34 27
ככל + AI 7 9
COPD (%) 13 (6.6) 14 (8.2) 0.8
CVD (%) 17 (8.7) 16 (9.4) 0.9
PVD (%) 10 (5.1) 11 (6.4) 0.14
סוכרת (%) 29 (14.8) 18 (10.5) 0.42
יתר לחץ דם (%) 91 (46) 105 (61) 0.27
CHF (%) 3 (1.5) 8 (4.7) 0.26
Euroscore * 3.8±2.0 2.6±2.4 0.7
LVEF: שבר שמאלה הוצאה ventricular
כמו: היצרות העורקים
AI: אי-ספיקת מסתם אבי העורקים
COPD: מחלת ריאות חסימתית כרונית
CVD: מחלות לב וכלי דם סריברו
PVD: מחלת כלי דם היקפיים
CHF: אי-ספיקת לב
* הפניה 15

בטבלה 2: מאפייני המטופלים. התנאי שטרם-נותחו של חולים שעברו ניקור חזה מיני הקדמי ממש דומה לזו של חולים המופעלים על-ידי גישה מלאה sternotomy.

ניקור חזה מיני הקדמי. Sternotomy מלא ערך p
N 196 171
סוכן הזמן (דקות) 274±60 209±48 0.0001
משטרת שיקאגו הזמן (דקות) 157±36 110±27 0.0001
. מלחציים צולבים הזמן (דקות) 108±23 62±15 0.0001
שסתום ביולוגי (%) 161 (82) 121 (71) 0.09
משטרת שיקאגו: לב-ריאה

טבלה 3: נתונים אופרטיביים התוך- מבצע פעמים וסוג התחליף שסתום של שני גדודים של ניקור חזה מיני נכון הקדמי וגישות sternotomy מלא.

ניקור חזה מיני הקדמי. Sternotomy מלא ערך p
N 196 171
תמותה מוקדמת (%) 3 (1.5) 3 (1.8) 0.1
Re-אופוס דימום (%) 4 (2) 4 (2.3) 0.6
פרי-אופוס MI (%) 1 (0.5) 2 (1.2) 0.3
שבץ מוחי (%) 5 (2.6) 6 (3.5) 0.7
זמן אוורור (h) 10.2±6.3 14.4±20 0.09
טיפול נמרץ השהייה ב (ד) 2±3.3 3.7±14 0.4
התפרצות חדשה דום (%) 35 (18) 51 (30) 0.02
RBC (חבילת למטופל) 1.6±2.8 2.1±2.1 0.002
MS (מ ג ליום) * 39.7±22.8 52.5±26.3 0.007
זיהום הפצע עמוק (%) 0 (0) 2 (1.2) 0.02
השהות בבית החולים (ד) 8.2±2.7 10.2±7.3 0.04
MI: אוטם שריר הלב
טיפול נמרץ: יחידת טיפול נמרץ
דום: פרפור פרוזדורים
RBC: תאי דם אדומים
MS: מורפיום גופריתי הימים שלאחר הניתוח הראשון 5
* במשך 3 הימים הראשונים

בטבלה 4: תוצאות המוקדמות. למרות פעמים פעולה ארוך יותר, ניקור חזה מיני נכון הקדמי הביא תוצאות מוקדם יותר מבלי להגדיל את תיעודו הגדולות.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

ב פרוטוקול זה, נוכל לתאר בפירוט את הטכניקה של ניקור חזה מיני נכון הקדמי עבור החלפת שסתום אבי העורקים מבודד, וסמן הקריטריונים לבחירת המטופל לביצוע הליך זה. לגבי כל התערבות טיפוליים אחרים, בחירה החולה נכונה היא המפתח הישג מוצלחת של ההליך. המדידות CT אופטימלית להתייחסות של חולים על טכניקה זו מתוארים בדיוק פרוטוקול זה, מבוססים על ניסיון, לשקול עבודה נרחב של ד ר Glauber ועמיתים שדה זה10. מדידות אלה-CT אופטימלית הוספת מספר קריטריונים החשובים, קרי, את גודל טבעת, מרחקים אוסטיה כלילית טבעת אבי העורקים, ההמלצות של. Glauber ואח ', אשר מוצאים חולים מתאים טכניקה זו רק אם: (1) אבי העורקים עולה הוא rightward (יותר מחצי ממוקם בצד ימין במובן עד לגבול ממש בחזה ובצלעות) ברמה של עורק הריאה הראשי, (2) המרחק בין העורקים עצם החזה אינו עולה על 10 ס מ, ו (3) את הזווית בין קו האמצע, את הנטייה של עולה אבי העורקים (הזווית α) הוא יותר מ- 45°10. קריטריוני הבחירה אלה CT שונים במידת מה מהמומלצות על-ידי. Glauber et al. 10. ראשית, שחזור CT תלת-ממד של המרחק מקו האמצע-בריחי החללים הבין-צלעי השני והשלישי על מוצאם של העורק innominate נכון הוא בעל חשיבות עליונה של פרוטוקול זה. קצר יותר במרחק הזה הוא, בטוחות יותר תעלות עורקים במרכז. שנית, לצד התצורה של המדידות CT תלת-ממד החזה של המרחק מקו האמצע-בריחי החללים הבין-צלעי השני והשלישי שסתום אבי העורקים טבעת הכרחיות עבור הערכה של הקלות של ההליך שסתום עצמו. לכן, הבחירה של חולים עבור פרוטוקול זה מבוסס על שני המרחקים מפתח, קרי עבודה מרחקים את שסתום אבי העורקים, את הצנרור עורקים במרכז. כתוצאה מכך, הקריטריונים של מרחק מן המרחב הבין-צלעי טבעת אבי העורקים, את הצנרור אבי העורקים לתת מידע מדויק יותר, מועילים יותר בחירה ותכנון שטרם-נותחו של חולים מאשר ניסוח של מרחק של אבי העורקים לעצם החזה בשימוש על-ידי Glauber ועמיתים10. קבוצות אחרות לא משתמש באופן שגרתי CT מידות לבחירה של חולים ממש הקדמי ניקור חזה מיני16,17,18. עם זאת, כדי לפצות על דילוג על שלב זה, מחברים אלה לנהל. תאמת של הצלעות במהלך כניסה למרחב פלאורלי ואחריו refixation של rib(s) ממקומה עם צלחת בקצה של פעולת ה-16,17 , 18. עם זאת, אסטרטגיה זו עשויה להפחית את נוחות המטופל, שעשויה להוביל יותר דימום של משטחי העצם השבורה.

היבט חשוב של הפרוטוקול הנוכחי הוא כי עורקי זלוף נעשה באמצעות תעלות אבי העורקים המרכזית. האתר של עורקי זלוף במהלך ניתוח שסתום לב גישה מינימלית באופן כללי, ובמהלך ניקור חזה קדמי נכון מיני בפרט, הפיזיקלית שנויה במחלוקת. בעוד מספר מרכזים ומנתחים דיווחו על סיכון מוגבר של שבץ בעקבות היקפי תעלות עורקי הירך לעומת מרכזי תעלות אבי העורקים19,20, מחברים אחרים דיווחו על סיכון מוגבר של שבץ מוחי בעקבות תעלות אבי העורקים המרכזית21, או אין הבדל הוא דיווח בין שתי אסטרטגיות22. ייתכן פער due לא רק הגדרות שונות של שבץ, אלא גם המשויך מחלות רקע כגון גיל מבוגר ו מחלת כלי דם עורקים היקפיים20,23. אחרים פוטנציאל סיבוכים הקשורים היקפי הירך עורקי זלוף הם זיהום, פיסטולה הלימפה, קיר העורקים דיסקציה, איסכמיה איבר דיסטלי24. בניגוד Glauber ועמיתיו, שנהג שקצהו קצר קנולות אבי העורקים של תעלות אבי העורקים המרכזית25, השתמשנו קנולות עורקי זמינים מסחרית מספיק זמן כך קצה הצינורית יכול להימנות על המקור של בסדר יורד אבי העורקים. הרציונל של אסטרטגיה זו היא למנוע הסילון של עורקי זלוף לתוך קשת אבי העורקים עם נקע פוטנציאליים, אמבוליזציה של כלי קשת.

ב פרוטוקול זה, נוכל לקבל גישה השטח pleural ואת הלב ללא מכוון שבר או פריקה של הצלעות, לעומת אחרים פרוטוקולים16,17,18. על סמך ניסיון שופע, פתיחה עדין והדרגתי של מפזר מונע בהיסח הדעת לשברים בצלעות. באותה שורה של שימור רקמות, אנו לא באופן שיטתי מאתרים ומפסיקים את כלי בית החזה ישר פנימי, להזמין את מצדו וריאציות אנטומי מכלי הדם האלה איפה הם רוחבית יותר מ 1 ס"מ מימין לקצה בחזה ובצלעות. שבר שיטתית של הצלעות יכול פוטנציאל להגדיל את כמות הדימום מ משטחים עצם שבורה, לגרום אי נוחות, למרות הקיבעון בסוף הפעולה25חולים.

בתחילת התמותה של חולים ניתחתי לפי הפרוטוקול הנוכחי של ניקור חזה מיני נכון הקדמי (1.5%) משווה לטובה עם האלה sternotomy מלא העובר (1.8%) (טבלה 4) ועם התוצאות שדווחו עבור החלפת שסתום אבי העורקים מבודד ב- STS במסד הנתונים (2.4%)26. בהשוואה ל- sternotomy מלאה, ניקור חזה מיני נכון לא גדלה מוקדם סיבוכים לאחר הניתוח, כולל reoperation של דימום, קו. הקצב של reoperation בשתי קבוצות של חולים (RAMT 2%, FS 2.3%) היה קצת פחות שדיווח במסד הנתונים של STS (3.9%), ואילו שכיחות השבץ מעט גבוה יותר (RAMT 2.6%, FS 3.5%, STS 1.1%)26. הסיבה להבדל. שוכבת עם ההגדרה של שבץ בחולים אלה ו במסד הנתונים STS. ב פרוטוקול זה, כל שאובחנו קלינית פרי-פעיל כשאבדן אירועים, לרבות הגירעונות ארעי הפיך חושבו כמו שבץ מוחי, בעוד מסד הנתונים STS דיווחו על קו קבוע26. עוד יותר, של חולים למדה, השכיחות של התפרצות חדשה פרפור פרוזדורים צומצם על ידי הגישה RAMT (18%) לעומת קבוצת FS (30%, p= 0.02) ו- STS במסד הנתונים (31%)26. ממצא זה לפי המחקר של Glauber et al. דיווח 18.1% ו- 27.9% של חדש הופעת פרפור פרוזדורים ב RAMT לעומת חולים FS (p = 0.03)27. הפרש זה יכול להיות בשל חיסול של תעלות ישירה של אטריום ימין ב- RAMT לעומת הגישה FS. למעשה, הצלקת של האתר תעלות של אטריום ימין עשוי להיות המקור המקומי של הפרעות קצב פרפור. השערה זו צווי בהמשך החקירה. עוד שיפור תוצאות המטופל מוקדם מושגת על-ידי RAMT (0%) לעומת הגישה FS (1.2%, p= 0.02) היה היעלמותו של זיהום הפצע עמוק. בהשוואה FS, גישה RAMT הוריד באופן משמעותי את הצורך תרופות הכאב ודרישות עירוי של פרוטוקול זה. בעקבות הפחתת את השכיחות של התפרצות חדשה לאחר הניתוח פרפור פרוזדורים, דרישות עירוי, זיהום הפצע עמוק, כמו גם שיפור נוחות המטופל על-ידי הפחתת משכחי כאבים, הגישה RAMT קיצרה באופן משמעותי את אורך של השהות בבית החולים לעומת הגישה FS. התבוננות זו היא על פי מחקרים אחרים דיווח דומה צמצום אורך השהות בבית החולים, אשר יכול באופן פוטנציאלי לתרום עלות חיסכון16,27.

ב פרוטוקול זה, כריתה של שסתום אבי העורקים, השרשה של הפרוטזה שסתום חדש נותרים ללא שינוי בהשוואה את sternotomy מלא. זה עשוי להסביר את ההישג של תוצאות טובות באותו AVR קונבנציונאלי דרך sternotomy מלאה, ואת עושה את זה לגשת חלופה אטרקטיבית TAVI בקבוצת המשנה בסיכון בינוני של חולים28.

מגבלות השוואות בין גדודים RAMT ו- FS ב פרוטוקול זה הן בשל אופיו רטרוספקטיבה של נתונים אלה. למרות הסיכון פרופילים של שתי הקבוצות בא לידי ביטוי Euroscore15 היו דומות בין קבוצות אלה, שאר הפרמטרים לא מבוקרת יכול היה להשפיע ההשוואה המדווחת. המגבלות של הטכניקה שדווחה בפרוטוקול זה מיוצגים על-ידי המדידות CT אופטימלית ודיווח קריטריונים אחרים בטבלה1. בחולים אלה, החלפת שסתום אבי העורקים צריכה להתבצע על-ידי access קונבנציונלי sternotomy מלא או חלקי.

לסיכום, ניקור חזה מיני נכון הקדמי כפי שמתואר פרוטוקול זה יכול להיעשות בחולים שנבחרו על פי הקריטריונים המתוארים עם תוצאות טובות וזהובה מושגת עם הגישה sternotomy מלא. הזמנים אופרטיביים נוספים הנדרשים אינם מזיקה לחולים מתוגמלים על ידי שיפור נוחות המטופל, האצת ההחלמה מוקדם. גישה פולשנית זו יכולה להיות אלטרנטיבה מעשית TAVI באוכלוסיות החולה בסיכון בינוני הזקוקים של החלפת שסתום אבי העורקים.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

המחברים אין לחשוף.

Acknowledgements

עבודה זו נתמכה על ידי מענק (N ° 32119) של קרן לב וכלי דם שוויצרי כדי RT.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
FemFlex arterial cannula Edwards FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula Edwards QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula Medtronic 96670-125
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor Estech EC400220
Soft tissue retractor Edwards TRM
Electrocautery Covidien Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5 Ethicon MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture Ethicon V114H
Braided polyglactin 0 suture Ethicon W9996
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Custodiol cardioplegia solution Dr. F. Köhler Chemie GmbH B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI Estech 400-400
SI retractor blade 40W50L Estech 400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 Fehling FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 Fehling FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340 Fehling FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 Fehling FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350 Fehling FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350 Fehling FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp Vitalitec V10143
Intrack insert set double traction Vitalitec N10122
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
11 blade knife Premiere 9311-2PK
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests GraphPad Prism 7

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2, (4), 379-393 (2006).
  2. Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373, (9667), 956-966 (2009).
  3. Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118, (15), 523-661 (2008).
  4. Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137, (1), 82-90 (2009).
  5. Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106, (24), 3006-3008 (2002).
  6. Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363, (17), 1597-1607 (2010).
  7. Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63, (19), 1972-1981 (2014).
  8. Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364, (23), 2187-2198 (2011).
  9. Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370, (19), 1790-1798 (2014).
  10. Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4, (1), 26-32 (2015).
  11. Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147, (1), 6-14 (2014).
  12. Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113, (4), 806-807 (1997).
  13. Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85, (3), 1121-1131 (2008).
  14. Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
  15. Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15, (6), 816-823 (1999).
  16. Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49, (2), 456-463 (2016).
  17. Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12, (2), 87-94 (2017).
  18. Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4, (1), 71-77 (2015).
  19. Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4, (1), 59-61 (2015).
  20. Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143, (4), 68-70 (2012).
  21. LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148, (1), 156-160 (2014).
  22. Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90, (5), 1408-1410 (2010).
  23. Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92, (4), 1346-1350 (2011).
  24. Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43, (6), 167-172 (2013).
  25. Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006, (1110), (2006).
  26. D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101, (1), 24-32 (2016).
  27. Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145, (5), 1222-1226 (2013).
  28. Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13, (5), 617-620 (2017).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics