تقنيات ومعايير اختيار المريض من حق الأمامي Thoracotomy مصغرة لاستبدال الصمام الابهري الوصول إلى الحد الأدنى

Medicine

Your institution must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

 

Summary

والهدف من هذا البروتوكول لوصف بالتفصيل الأسلوب المتمثل في استبدال الصمام الابهري كسبها من خلال thoracotomy المصغر الأمامي اليمين ووسط cannulation الابهري. هذا الأسلوب يمكن أن يحتمل أن تعزز راحة المرضى و، بتقليل المراضة بعد العمليات الجراحية، تعزيز خفض مدة الإقامة والتكاليف العالمية.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations | Reprints and Permissions

Tavakoli, R., Leprince, P., Gassmann, M., Jamshidi, P., Yamani, N., Amour, J., Lebreton, G. Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement. J. Vis. Exp. (133), e57323, doi:10.3791/57323 (2018).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

تضيق الصمام الابهري وأصبحت أمراض القلب صمامات القلب الأكثر انتشارا في البلدان المتقدمة النمو، وهو سبب الشيخوخة لهؤلاء السكان. زيادة حالات الإصابة بالأمراض مع تزايد العمر بعد 65 سنة. تم استبدال الصمام الابهري الجراحية التقليدية من خلال ستيرنوتومي متوسط المعيار الذهبي لرعاية المرضى لتضيق الصمام الابهري الأعراض. ومع ذلك، كما تفاقم المخاطر للمرضى، أدخلت الاستراتيجيات العلاجية الأخرى في محاولة للحفاظ على النتائج الممتازة التي تم الحصول عليها بالمعالجة الجراحية المتبعة. ويمثل أحد هذه النهج زرع الصمام الابهري ترانسكاثيتير. ورغم تحسن نتائج شديدة الخطورة من المرضى الذين يخضعون للعلاج لتضيق الصمام الابهري الأعراض مع استبدال الصمام الابهري ترانسكاثيتير، يظل العديد من المرضى الذين يعانون من هذا الشرط المرشحين لاستبدال الصمام الابهري الجراحية. بغية الحد من الصدمة الجراحية في المرضى الذين هم المرشحين لاستبدال الصمام الابهري الجراحية، قد حصل على النهج مينيملي الاهتمام خلال العقد الماضي. منذ إدخال thoracotomy الأمامي حق لاستبدال الصمام الابهري في عام 1993، أصبحت thoracotomy المصغر اليمين الأمامي والعلوي هيمي-ستيرنوتومي النهج عن السائد بين جراحي القلب أداء الحد الأدنى الوصول الابهر استبدال الصمام. بجوار موقع الشق، يمثل الموقع cannulation الشرياني التاريخية الرئيسية الثانية من تقنيات الوصول إلى الحد الأدنى لاستبدال الصمام الابهري. وتشمل موقعين cannulation الشرايين الأكثر استخداماً وسط النهج فخذي الابهر والهامشية. هدف الحد من الصدمات الجراحية في هؤلاء المرضى، اخترنا نهجاً thoracotomy المصغر اليمين أمامي مع موقع كانوليشن الابهري مركزية. هذا البروتوكول ويصف بالتفصيل تقنية لاستبدال الصمام الابهري كسبها، ويقدم توصيات لمعايير اختيار المريض، بما في ذلك قياسات التصوير المقطعي بالكمبيوتر القلب. وتناقش بمؤشرات والقيود المفروضة على هذه التقنية، فضلا عن بدائله،.

Introduction

بين تشخيص كاهتمام خاص هيموديناميكالي ذات الصلة وتلقى سريرياً آفات صمام القلب، تضيق الصمام الابهري هو أمراض صمامات القلب الأكثر شيوعاً في الولايات المتحدة والبلدان المتقدمة النمو1،2. في هذه "الدراسة صحة القلب والأوعية الدموية"، 2% مرضى قد تضيق الابهر الصريح، مع زيادة واضحة في الانتشار مع تزايد العمر: 1.3% في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65-75 سنة ونسبة 2.4 في المائة في تلك السنوات 75-85 الذين تتراوح أعمارهم بين 4% في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 85 سنة1. لأعراض المرضى عرضه مع شديد الابهر صمام تضيق، استبدال الصمام الابهري هي فئة أنا التوصية الواردة في المبادئ التوجيهية "جمعية القلب الأمريكية" للإدارة للمرضى بأمراض القلب صمامات القلب3.

استبدال الصمام الابهري الجراحية التقليدية عن طريق الوسيط ستيرنوتومي كامل (خ م) قد أنشئ كمعيار الذهب لعلاج الابهر صمام تضيق مع نتائج ممتازة من حيث معدلات الاعتلال والوفيات4. وشجعت هذه النتائج توسيع نطاق المؤشرات العلاجية للمرضى كبار السن والمرضى بموجز بيانات مخاطر أعلى. قد نفذت عددا من استراتيجيات العلاج في هذه المجموعات الفرعية المريض للحفاظ على نفس النتائج الجيدة التي تحققت باستبدال الصمام الابهري الجراحية التقليدية في عموم السكان. بين هذه الطرائق البديلة في المعاملة، قدم كريبير والزملاء5ترانسكاثيتير زرع الصمام الابهري (تافي) في عام 2002. المنجزة في البداية في المرضى تحتضر، تافي سرعة برز كالعلاج الأمثل للمرضى الذين يعانون من تضيق الابهر الشديد الذين ليست مناسبة لاستبدال الصمام الابهري الجراحية التقليدية6،7أو أقل الغازية نهج لإجراء عملية جراحية للمرضى في ارتفاع خطر8،9.

وعلى الرغم من تحسن نتائج تافي في مجموعات فرعية المريض المحدد، العديد من المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام الابهري الأعراض لا تزال المرشحين لاستبدال الصمام الابهري الجراحية. في هؤلاء المرضى، هو استبدال الصمام الابهري خ النهج الأكثر استخداماً من جراحي القلب. ومع ذلك، وضعت مختلف التقنيات 'مينيملي' مع الأساس المنطقي للحد من الصدمات الجراحية10. وتهدف جميع هذه التقنيات الوصول للحد الأدنى تحسين راحة المريض بتقليل الألم بعد العمليات الجراحية والتعجيل بإنعاش المريض بتقصير مدة الإقامة في المستشفى وإنقاذ محتملة التكاليف العالمية10. بين النهج عن كسبها العلوي هيمي-ستيرنوتومي (UHS) والامامي حق thoracotomy المصغر (رامت) أصبحت التقنيات السائدة التي ذكرت في الأدبيات11. وذكرت الأمامي حق thoracotomy مصغرة لاستبدال الصمام الابهري في البداية بينيتي et al. ووصف العديد من المؤلفين11أول 12، ونصفي العلوي--ستيرنوتومي. بالإضافة إلى بدائل عن، تستخدم حاليا استراتيجيتين التروية الشريانية: ط) الطرفية cannulation الشرياني فخذي، التي يعمل أكثر تواترا مما cannulation الابهري الثاني) المركزية.

على الرغم من الإبلاغ عن التحسن في نتائج المرضى بعد استبدال الصمام الابهري كسبها، تؤدي المخاوف حول مساوئ ميدان المنطوق المقيد و استراتيجيات التروية الشريانية الطرفية13 العديد من جراحي القلب إلى عدم السماح للمرضى الاستفادة من المزايا المحتملة لنهج الوصول إلى الحد الأدنى لاستبدال الصمام الابهري. والهدف من هذا البروتوكول لوصف بالتفصيل هذا الأسلوب لاستبدال الصمام الابهري كسبها عن طريق thoracotomy المصغر أمامي حق دون استئصال/كسر الضلع، ومع كانوليشن الابهري المركزية التروية الشريانية. باتباع هذا البروتوكول، يمكن تنفيذ عدد أكبر من جراحي القلب الأمامي حق thoracotomy مصغرة لاستبدال الصمام الابهري في بعض مجموعات المرضى. وتناقش اختيار المريض وقيود تقنية. مقارنة النتائج المبكرة لمجموعة من المرضى الذين يخضعون لاستبدال الصمام الابهري معزولة بالكامل ستيرنوتومي.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

البروتوكول يتبع إرشادات المؤسسية للجنة الأخلاقيات البحثية البشرية.

1-المريض اختيار (الجدول 1)

  1. تحديد المرضى مما يستلزم استبدال الصمام الابهري المعزول14.
  2. حدد من بين هؤلاء المرضى فرعي دون تشوهات الصدر الرئيسية (كيفو-جنف)، التاريخ السابق التشعيع أو جراحة الصدر هيمي الحق، والحاجة إلى عملية طارئة، والعملية لالتهاب الشغاف النشطة.
  3. إجراء فحص التصوير المقطعي (CT) صدر لاستبعاد المرضى بترتيب تصاعدي الابهر ≥4.5 سم.
  4. يتخذ القرار النهائي وفقا للقياسات المقدمة من الصدر CT (الشكل 1 و 2 و الجدول 1). اختر بين الفضاء ربية الثانية أو الثالثة، استناداً إلى المسافات أقرب إلى موقع cannulation الابهر والحلقة الابهري.

2-التحضير لعملية جراحية

  1. إعداد المرضى لإجراء عملية جراحية بعد المبادئ التوجيهية المؤسسية والتوصيات لمرضى جراحة القلب الكبار، كما هو موضح سابقا14.
  2. وضع منصات الرجفان الخارجي على الظهر والصدر الأيسر الأسفل قبل اللف.

3-الجراحة

  1. الوصول إلى القلب من خلال ثوراكوتومي المصغر أمامي حق
    1. جداً الجلد إدراجاً أكثر من 8 سم مع 18-شفرة سكين على المساحة ربية المختار، ابتداء من 1 سم إلى يمين حافة الحق القصية.
    2. قص صدرية والطبقات السطحية للعضلات ربية تستخدم في اليكتروكوتيري. لتجنب إصابة الرئة اليمنى، أدخل الجنب الأيمن أولاً مع مقص ميتزينبوم. ثم قم بتكبير افتتاح العضلات ربية مع electrocautery.
    3. الحفاظ على بيديكلي الصدر الداخلية الحق بتخليصه من اللفافة والأنسجة اللينة المحيطة بها باستخدام مقص ميتزينبوم.
    4. إدراج ضام الأنسجة اللينة في الجنب الأيمن وإصلاحه على الجرح. الحرص على عدم تجرح بيديكلي الصدري حق الداخلية.
    5. ضع ضام الوصول الحد الأدنى على ضام الأنسجة اللينة وافتحه بلطف وتدريجيا.
    6. الاستيلاء على الدهون السطحية cranially مع الملقط توما وقطع عليه مع اليكتروكوتيري. الحرص على عدم إيذاء العصب حق فرنك.
    7. فتح في تامور عبر الاذين الأيمن مع electrocautery ووضع خيوط البقاء بوليجلاكتين 2-0 على كلا الجانبين لفتح من أجل نشر في تامور.
    8. مواصلة فتح تامور cranially عبر الشريان الاورطي تصاعدي وكودالي عبر الاذين الأيمن. وضع خيوط البقاء بوليجلاكتين 2/0 على كلا الجانبين لفتح لنشر في تامور.
    9. راجع سطر انعكاس التامور القاصي عبر الشريان الاورطي تصاعدي والأساس لجذر الابهر للتحضير لوضع المحفظة cannulation الابهري-السلاسل.
    10. تحقق من تشريح الوريد الرئوي حق متفوقة للموضع لتنفيس البطين الأيسر.
    11. لفضح الجزء القاصي من الشريان الاورطي تصاعدي، ادفع برفق أسفل الشريان الاورطي تصاعدي من شاش الفول السوداني التي شنت على المشبك أليس استخدام.
    12. مكان المال-السلسلة الأولى ل cannulation الابهر أسفل السطر انعكاس التامور القاصي عبر الشريان الاورطي تصاعدي استخدام خياطة البوليبروبيلين 4-0. إكمال إعداد cannulation الابهري بإضافة سلسلة محفظة ثانية حول أول واحد استخدام خياطة البوليبروبيلين 4-0.
    13. إعطاء 300 وحدة دولية الهيبارين/كغ (تركيز 5,000 يو/مليلتر) من خلال السطر الرابع.
  2. توصيل المريض إلى تجاوز القلبي الرئوي
    1. أولاً ثقب الوريد حق الفخذ ومكان في جويديويري عن طريق الإبرة الوريد. توسيع الجلد فتح مع 11-شفرة سكين. تمدد في موقع الثقب مع الموسعات المتعاقبة وإدخال قنية وريدية فخذي يغرز على جويديويري تحت سيطرة مشخصين المريء (الشكل 3).
    2. ولطف شنت على المشبك أليس دفع أسفل الشريان الاورطي تصاعدي باستخدام شاش الفول السوداني ثقب الشريان الاورطي تصاعدي في منتصف المحفظة-السلاسل. كانولاتي الشريان الاورطي أكثر جويديويري.
    3. بدء تجاوز القلبي وتهدئة المريض إلى 30 درجة مئوية (الشكل 4). لتحسين العائد الوريدي، السماح بيرفوسيونيست تطبيق الضغط السلبي ساعد من-50 ملم زئبق.
    4. بلطف دفع الأجوف فينا متفوقة نحو الجانب الأيسر ومكان محفظة سلسلة في الوريد الرئوي اليمنى العليا مع خياطة شعيرات البولي بروبلين 4-0. إدراج تنفيس البطين الأيسر من خلال المحفظة-السلسلة لتفريغ القلب الأيسر.
  3. إعداد لاستئصال الصمام واستبدال
    1. عبر المشبك الشريان الاورطي تصاعدي فقط أدناه قنية الابهري باستخدام المشبك مرونة مع رمح جامد قابل للطي.
    2. نفذ أورتوتومي L مقلوب متوازية وعلى مستوى مفترق الطرق الصينية أنبوبي، يمتد إلى الجيوب الأنفية فالسالفا غير التاجية. سحب ريدج أقل شأنا من أورتوتومي مع المشبك أليس.
    3. في حالة حدوث قلس الابهر، تسليم كارديوبليجيا البلوراني أنتيجرادي مباشرة في أوستيا الشريان التاجي.
    4. تمديد أورتوتومي عن طريق غير-التاجي الجيوب الأنفية إلى 1 سم فوق الحلقة الابهري. تحقق من أوستيا اليسار واليمين الشريان التاجي.
    5. ضع خياطة البوليبروبيلين 5/0 في ريدج أقل شأنا من أورتوتومي وإصلاحه بشكل سطحي على الجانب الأمامي البطين الأيمن لتحسين التعرض للصمام الابهري.
    6. مكان آخر 5/0 البوليبروبيلين خياطة على ريدج متفوقة أورتوتومي وإصلاحه بشكل سطحي تامور لتحسين التعرض للصمام الابهري.
    7. الاستيلاء على دورها أعتاب الشريان التاجي، غير التاجية، الأيمن والأيسر مع إندو-الملقط والمكوس لهم مع إندو-مقص. فحص الصمام التاجي من خلال أورتوتومي.
    8. استخدام sizers صمام المتاحة تجارياً لتحديد حجم المسمى صمام لإدراجها. اختر تحجيم الذي يمر بمفترق أورتو البطين بشكل مريح.
    9. مكان الأول مزين البوليستر 2-0 مع بليدجيت يو-خياطة في كوميسوري بين الجيوب التاجي الأيمن والأيسر، استخدام حائز إبرة إندو. افوت الخياطة من البطين حيث يكون بليدجيت على الجانب البطين.
    10. مواصلة وضع البوليستر مجدول 2-0 مع بليدجيت يو-خيوط عقارب الساعة لإكمال الجيب التاجي الأيمن.
    11. مكان عقارب الساعة مزين البوليستر 2-0 مع بليدجيت يو-خيوط في الجيوب غير التاجية.
    12. استكمال خيوط الحلقة من خلال وضع عقارب الساعة مزين البوليستر 2/0 مع بليدجيت يو-خيوط في الجيب التاجي الأيسر، بدءاً من كوميسوري بين الجيوب التاجي الأيمن والأيسر.
    13. تمرير خيوط 2/0 البوليستر مجدول على الحلبة الخياطة لبدلة صمام استخدام حامل إبرة رايدر.
    14. الانزلاق الاصطناعية صمام وإزالة حامل صمام. تربط خيوط والتحقق من وجود أي فجوة بينهما والحلقة الابهري. تحقق من أن أوستيا اليسار واليمين التاجي دون عائق.
    15. قطع خيوط مرتبطة باستخدام مقص ميتزينبوم. إزالة خيوط التعرض 5/0 في ريدج أدنى وأعلى من أورتوتومي.
    16. أغلق أورتوتومي بتشغيل هيمي-خيوط بولي بروبلين اثنين 5/0. ضع أول واحد على نادر أورتوتومي في الجيب غير التاجية والتعادل. ثم تأتي بزاوية أورتوتومي L مقلوب. وضع النهاية للخياطة تحت التوتر طفيف.
    17. مواصلة الإغلاق أورتوتومي بالثانية 5-0 البولي بروبلين تشغيل هيمي-خياطة ابتداء من الطرف الأيسر وقادمة نحو الجانب الأيمن لمواجهة نهاية أول هيمي-الخياطة. ربط طرفي معا وقطع منها.
    18. وضع أسلاك سرعة البطين في البطين الأيمن قبل أونكلامبينج الشريان الاورطي.
    19. ترك طاولة العمليات إمالة في موقف ترينديلينبورج. الحد من تدفق مضخة إلى 50 في المائة التدفق الكامل. تحت لطيف التطلع لتنفيس البطين الأيسر، ببطء إزالة المشبك عبر الابهر14.
    20. تجاوز استئناف تدفق كامل القلب والرئتين. تحقق من الأرقاء إغلاق أورتوتومي. إزالة تنفيس البطين الأيسر والتعادل في المحفظة-السلسلة. تحقق من الأرقاء.
    21. ريوارم المريض إلى 37 درجة مئوية. تجاوز المريض من أمراض القلب الرئوية منفصلة. عند الوصول إلى ضغط الدم مستقرا، تحييد الهيبارين الرابع البروتامين غرست في نسبة 1:1 (3 مغ/كغ تناظر يو 300/كغ من الهيبارين)14.
    22. التحضير لإزالة قنية الابهري بربط أسفل المحفظة-السلسلة الأولى. واسمحوا المساعد بلطف إزالة قنية الابهر والانتهاء من ربط المحفظة-السلاسل.
    23. مزدوج--تأمين موقع cannulation الابهر مع خياطة البولي بروبلين ثمانية من الرقم 4-0. قص خياطة الجروح.
    24. إزالة القنية الوريدية فخذي وتأمين الأرقاء واسطة ضغط يدوي لمدة 20 دقيقة.
    25. مكان واحد التامور وأنبوب الصدر الجنبي حق واحد. تكييف تامور مع ثلاثة فضفاضة المشروطة مجدول 2/0 بوليجلاكتين خياطة الجروح.
    26. التكيف مع الأضلاع مع اثنين من خيوط بوليجلاكتين 0 مجدول. إغلاق الجرح في طبقات بطريقة قياسية.

4-بعد العمليات الجراحية رعاية المريض

  1. وبعد نقل إلى وحدة العناية المركزة، توفير المريض مع معيار الرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية للعمليات الجراحية في القلب14.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

ويتم التحليل الإحصائي للمتغيرات المستمرة (المعروضة كوسيلة ± SD) في الجدول 2و الجدول 3، و الجدول 4 باستخدام اختبار "مان ويتني" غير حدودي. المتغيرات الفئوية وترد النسب المئوية في الجدول 2و الجدول 3، الجدول 4، ومقارنة باختبار Chi-square. التحليلات الإحصائية التي يتم تنفيذها باستخدام البرمجيات المتاحة تجارياً، مع عتبة دلالة إحصائية في ف< 0.05.

يبين الجدول 2 خصائص المريض. وجرى استبدال الصمام الابهري وفقا لبروتوكول وصف الحق الأمامي thoracotomy المصغر في 196 المرضى الذي يفي بمعايير الاختيار (الجدول 1). خصائص المريض مماثلة إلى 171 من المرضى الذين يخضعون لاستبدال الصمام الابهري عن طريق ستيرنوتومي الكامل خلال نفس الفترة. اعتماد النهج تمليها اختيار المريض، والوفاء بمعايير الاختيار، بما في ذلك الجدوى التقنية وفقا لقياسات الأشعة المقطعية (الجدول 1).

وترد البيانات داخل المنطوق في الجدول 3. استناداً إلى المنطوق قبل التخطيط CT، الوصول إلى الفضاء الجنبي والقلب تم تأمينها من خلال الفضاء الثالث ربية في 80 في المائة، والثانية في 20% من المرضى. في مريض واحد، بعد أن تجاوز بداية القلب والرئتين، لوحظ زيادة محيط البطن وحجم الخسارة. مع الشك في وقوع مشكلة البطن، كان يقوم فتح البطن وتم إصلاحه المسيل للدموع علاجية المنشأ في هذا السياق حرقفي من الجانب يغرز مقني. لتقصير أوقات المنطوق القلب والعالمية، مددت الشق ستيرنوتومي عرضية واستبدال الصمام الابهري أداؤها بعد ذلك في طريقة قياسية. وقد فعلت جيدا قد المريض. يتم تضمين البيانات من هذا المريض في المجموعة حق thoracotomy المصغر. كما هو متوقع، مقارنة بالنهج الكامل ستيرنوتومي، استلزم thoracotomy المصغر أمامي حق مرات الدماغية، وأمراض القلب والرئتين والمنطوق لم يعد إلى حد كبير. نسبة البيولوجية مقابل بدائل صمام الميكانيكية لم تختلف بين الجماعات.

يوضح الجدول 4 نتائج مبكرة بعد العمليات الجراحية. على الرغم من أوقات أطول في العملية، باستثناء مضاعفات cannulation طرفية، thoracotomy المصغر الأمامي حق لم يزد معدل الأحداث الضائرة الأوعية القلبية والأوعية المخية الرئيسية بالمقارنة مع شق ستيرنوتومي كامل. المرضى الذين يخضعون ثوراكوتومي المصغر الأمامي حق تميل إلى أن تكون اكستوباتيد في وقت سابق وبقي لفترة أقصر في وحدة العناية المركزة التي تعمل عن طريق ستيرنوتومي كامل، على الرغم من أن الفروق لم تكن ذات دلالة إحصائية. ومع ذلك، مقارنة بالكامل ستيرنوتومي، thoracotomy المصغر الأمامي حق انخفاضا كبيرا الحاجة إلى متطلبات ألم الدواء ونقل الدم والإصابة الجديدة بداية الرجفان الاذيني وعدوى الجرح العميق، فضلا عن طول العالمية الإقامة في المستشفى. وباﻹضافة إلى ذلك، ذكرت المرضى عظيم الارتياح لنتائج تجميلية (الشكل 5).

Figure 1
الشكل 1:الصدر ثلاثي الأبعاد التعمير CT للتخطيط قبل العملية. وتبلغ قياسات من الخط منتصف العضدي إلى موقع cannulation الابهري (منشأ الشريان innominate الحق) والصمام الابهري المساحات ربية الثانية والثالثة (ICS) على هذه الصورة (1 ملم في الحجم = 2.9 مم). في هذه الحالة، يتم اختيار المركز الثاني عن نهج thoracotomy صغيرة بينما مع المسافات قابلة للمقارنة للصمام الابهري، المسافة إلى موقع كانوليشن أقصر للمرة الثانية مقارنة بالمركز الثالث. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Figure 2
الشكل 2 : قياسات الأشعة المقطعية للتخطيط قبل العملية من المريض نفسه كما في الشكل 1. (أ) حجم الحلقة. الحلقة الابهر أكبر وأقصر وكلاهما أكبر من المعيار 20 مم لاختيار المرضى الواردة في الجدول 1. (ب) المسافة من ostium الشريان التاجي الأيسر إلى الابهر الحلقة. هذه المسافة أكبر من 12 مم المعيار لانتقاء المرضى الواردة في الجدول 1. (ج) المسافة من أوستيوم التاجية حق إلى الابهر الحلقة. هذه المسافة أكبر من 12 مم المعيار لانتقاء المرضى الواردة في الجدول 1 (1 ملم في الحجم = 2.9 مم). قياسات الأشعة المقطعية لهذا المريض تفي بالمعايير CT لاختيار المرضى لليمين الأمامي thoracotomy مصغرة مع دخول الجنبي في المركز الثاني. رف = البطين الأيمن، لوس أنجليس = الاذين الأيسر، dAo = تنازلي الشريان الاورطي، لمكا = الشريان التاجي الأيسر الرئيسي، LV = البطين الأيسر، إنديانابوليس = الشريان التاجي الأيمن، Ao = الابهر تصاعدي. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Figure 3
الشكل 3 : عرض ثنائية أذينية بتخطيط صدى القلب المريء. إدراج يغرز عن طريق الوريد حق فخذي القنية الوريدية ووضعت عن طريق الأجوف فينا أدنى (IVC) يصل إلى أصل الأجوف فينا متفوقة (SVC) (1 ملم في الحجم = 2.9 مم). لوس أنجليس الاذين الأيسر، رع = = الاذين الأيمن. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Figure 4
الشكل 4 : نظرة عالمية لتركيب القلب- رأس المريض إلى يسار الصورة. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Figure 5
الشكل 5 : الجرح مستحضرات التجميل- أسبوع واحد بعد استبدال الصمام الابهري عن طريق الحق الأمامي thoracotomy مصغرة، المظهر العام للجرح غير مرضية. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

عدم وجود:
تشوهات الصدر
السابقة حق هيمي-الصدر جراحة أو تشعيع
تمدد الأوعية الدموية في الشريان الاورطي تصاعدي
عملية الطوارئ
التهاب الشغاف النشطة
حساب قياسات الأمثل من الصدر CT
مساحة ربية للصمام الابهري < 120 مم
مساحة ربية لموقع cannulation الابهر * < 120 مم
قطر الحلقة الصمام الابهري > 20 مم
أوستيوم حق الشريان التاجي للحلقة الصمام الابهري > 12 مم
أوستيوم الشريان التاجي الأيسر إلى الحلقة الصمام الابهري > 12 مم
* منشأ الشريان إينوميناتي الصحيح

الجدول 1: معايير اختيار الأمامي حق thoracotomy مصغرة لاستبدال الصمام الابهري المعزول. بعد الاستبعاد من المرضى الذين يعانون من تشوهات الصدر الرئيسية السابقة حق هيمي-الصدر التشعيع أو الجراحة وتصاعدي تمدد الأوعية الدموية الابهري، تسمح قياسات الأمثل تقدمها الصدر CT اختيار المريض لهذا الإجراء، واختيار ربية الفضائية لشق.

Thoracotomy المصغر الحق الأمامي ستيرنوتومي كامل قيمة p
N 196 171
العمر، سنوات 70±10 68±13 0.26
لفيف < 0.35 (%) 2 (1) 4 (2، 3) 0.2
% الهيماتوكريت 38.9±2 37.2±1.6 0.09
مرض صمام أصلي 0.16
مثل 155 135
منظمة العفو الدولية 34 27
كما + منظمة العفو الدولية 7 9
هذا المرض (%) 13 (6.6) 14 (8.2) 0.8
الرسوم التعويضية (%) 17 (8.7) 16 (9.4) 0.9
الترسيب الفيزيائي للبخار (%) 10 (5.1) 11 (6.4) 0.14
مرض البول السكري (%) 29 (14.8) 18 (10.5) 0.42
ارتفاع ضغط الدم الشرياني (%) 91 (46) 105 (61) 0.27
فرنك سويسري (%) 3 (1.5) 8 (4.7) 0.26
يوروسكوري * 3.8±2.0 2.6±2.4 0.7
لفيف: كسر قذفي البطين الأيسر
AS: تضيق الابهر
منظمة العفو الدولية: عدم كفاية الابهر
COPD: مرض الانسداد الرئوي المزمن
الرسوم التعويضية: أمراض الأوعية الدموية الدماغية
الترسيب الفيزيائي للبخار: أمراض الأوعية الدموية المحيطية
CHF: فشل القلب الاحتقاني
* مرجع 15

الجدول 2: خصائص المرضى. الشرط قبل العملية للمرضى الذين يخضعون thoracotomy المصغر الأمامي حق قابل للمقارنة إلى أن المرضى تشغلها نهجاً ستيرنوتومي كامل.

Thoracotomy المصغر الحق الأمامي ستيرنوتومي كامل قيمة p
N 196 171
المنطوق الوقت (دقيقة) 274±60 209±48 0.0001
بروتوكول الوقت (دقيقة) 157±36 110±27 0.0001
المشبك عبر الوقت (دقيقة) 108±23 62±15 0.0001
صمام البيولوجية (%) 161 (82) 121 (71) 0.09
CPB: تجاوز القلبي الرئوي

الجدول 3: البيانات داخل المنطوق. أوقات التشغيل ونوع الصمام بديلاً الأفواج اثنان thoracotomy المصغر اليمين الأمامي والنهج ستيرنوتومي كامل.

Thoracotomy المصغر الحق الأمامي ستيرنوتومي كامل قيمة p
N 196 171
الوفيات المبكرة (%) 3 (1.5) 3 (1.8) 0.1
Re-المرجع للنزيف (%) 4 (2) 4 (2، 3) 0.6
مي المحيطة-المرجع (%) 1 (0.5) 2 (1.2) 0.3
السكتة الدماغية (%) 5 (2.6) 6 (3.5) 0.7
الوقت التهوية (ح) 10.2±6.3 14.4±20 0.09
إقامة اتحاد المحاكم الإسلامية (د) 2±3.3 3.7±14 0.4
بداية جديدة أفيب (%) 35 (18) 51 (30) 0.02
ربك (حزمة/المريض) 1.6±2.8 2.1±2.1 0.002
مرض التصلب العصبي المتعدد (ملغ/يوم) * 39.7±22.8 52.5±26.3 0.007
عدوى الجرح العميق (%) 0 (0) 2 (1.2) 0.02
(د) الإقامة في المستشفى 8.2±2.7 10.2±7.3 0.04
MI: احتشاء عضلة القلب
وحدة العناية المركزة: وحدة العناية المركزة
أفيب: الرجفان الاذيني
RBC: خلايا الدم الحمراء
مرض التصلب العصبي المتعدد: كبريتات المورفين لأول 5 أيام بعد العمليات الجراحية
* لأول 3 أيام

جدول 4: نتائج مبكرة. على الرغم من أوقات أطول في العملية، أسفرت الأمامي حق thoracotomy المصغر المبكر أفضل النتائج دون زيادة الأحداث السلبية الرئيسية.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

في هذا البروتوكول، وتصف بالتفصيل الأسلوب المتمثل في حق الأمامي thoracotomy مصغرة لاستبدال الصمام الابهري معزولة، وتسليط الضوء على معايير اختيار المريض لهذا الإجراء. أما بالنسبة لأي تدخل علاجي الأخرى، اختيار المريض المناسب هو المفتاح للنجاح في إنجاز الإجراءات. قياسات الأشعة المقطعية الأمثل للنظر في المرضى لهذه التقنية هي تحديداً المبينة في هذا البروتوكول، وعلى أساس الخبرة والنظر في أعمال واسعة النطاق من الدكتور جلوبر وزملاء العمل في هذا الحقل10. هذه قياسات الأشعة المقطعية الأمثل إضافة بعض معايير القيمة، أي، حجم الحلقة، والمسافات من أوستيا الشريان التاجي من الحلقة الابهري، إلى توصيات جلوبر et al., الذين يجدون المرضى مناسبة لهذا الأسلوب فقط إذا: (1) تصاعدي الشريان الاورطي اليمين (أكثر من نصف الموجود على اليمين فيما يتعلق بالحدود حق القصية) على مستوى الشريان الرئوي الرئيسي، (2) المسافة بين الشريان الاورطي تصاعدي والقص لا تتجاوز 10 سم، و (3) الزاوية بين خط الوسط والميل لترتيب تصاعدي الشريان الاورطي (زاوية α) أكبر من 45°10. معايير الاختيار هذه الأشعة المقطعية تختلف إلى حد ما عن تلك التي أوصت بها جلوبر et al. 10-أولاً، إعادة الأشعة المقطعية ثلاثية الأبعاد في المسافة من الخط منتصف العضدي المسافات ربية الثانية والثالثة إلى منشأ الشريان innominate الحق يكتسي أهمية قصوى في هذا البروتوكول. هذه المسافة أقصر هو، أكثر أمنا cannulation الشرياني المركزي. ثانيا، بجانب التكوين لقياسات الأشعة المقطعية ثلاثية الأبعاد الصدر من المسافة من الخط منتصف العضدي المسافات ربية الثانية والثالثة للصمام الابهري الحلقة إلزامية لتقدير لسهولة الإجراء الصمام نفسه. ومن ثم، يستند اختيار المرضى لهذا البروتوكول هما مفتاح المسافات، أي عامل المسافات للصمام الابهري والموقع المركزي cannulation الشرياني. نتيجة لذلك، معايير المسافة من الفضاء ربية إلى الحلقة الابهر وموقع cannulation الابهري إعطاء معلومات أكثر دقة، وهي أكثر فائدة لاختيار وتخطيط قبل العملية للمرضى من وضع مسافة تصاعدي الشريان الاورطي للقص المستخدمة من قبل جلوبر وزملاء العمل10. مجموعات أخرى لا تستخدم بشكل روتيني قياسات الأشعة المقطعية لاختيار المرضى ل thoracotomy المصغر الأمامي حق16،،من1718. ومع ذلك، بغية التعويض عن تخطي هذه الخطوة، هؤلاء المؤلفين إدارة اضطراب من أضلاعه أثناء الدخول إلى الفضاء الجنبي متبوعاً ريفيكسيشن rib(s) خلع مع لوحة في نهاية العملية16،17 , 18-ومع ذلك، هذه الاستراتيجية قد يقلل من راحة المريض ويمكن أن تؤدي إلى نزيف أكثر من الأسطح كسر العظام.

جانبا مهما من هذا البروتوكول أن التروية الشريانية عن طريق cannulation الابهري المركزية. موقع التروية الشريانية أثناء عملية جراحية في صمام القلب الوصول إلى الحد الأدنى بشكل عام، وأثناء ثوراكوتومي المصغر الأمامي حق وعلى وجه الخصوص، يظل المثيرة للجدل. حين أبلغت عددا من المراكز والجراحين عن زيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بعد cannulation الشرياني فخذي هامشية بالمقارنة مع19،كانوليشن الابهري المركزية20، مؤلفين آخرين سجلت زيادة خطر ويقال السكتة الدماغية بعد cannulation الابهري المركزي21، أو لا يوجد فرق بين استراتيجيتين22. قد يرجع هذا التفاوت ليس فحسب إلى التعاريف المختلفة للسكتة الدماغية، ولكن أيضا لكانوا المرتبطة بها مثل كبار السن، وأمراض الأوعية الدموية الشريانية الطرفية20،23. هي الأخرى المحتملة المضاعفات المتصلة بالأجهزة الطرفية فخذي الشرياني نضح الناسور الليمفاوي وتشريح الجدار الشرياني، العدوى واطرافهم القاصي الاسكيمية24. على النقيض من جلوبر وزملائه، الذين استخدموا cannulas الابهري يميل قصيرة cannulation الابهري المركزية25، استخدمنا cannulas الشرياني المتاحة تجارياً طويل بما يكفي حتى أنه يمكن وضع طرف القنية في الأصل من تنازلي الشريان الاورطي. الأساس المنطقي لهذه الاستراتيجية تجنب الطائرة النفاثة التروية الشريانية في القوس الاورطي مع الاضطراب المحتملة والانصمام السفن القوس.

في هذا البروتوكول، يمكننا الوصول إلى الفضاء الجنبي والقلب دون تعمد كسر أو خلع الأضلاع، على عكس الأخرى بروتوكولات16،،من1718. استناداً إلى خبرة وفيرة، افتتاح لطيف وتدريجي من الناشرة يتجنب غير مقصود من كسر في أضلاعه. في السطر نفسه للحفاظ على النسيج، نحن لا منهجية سد الأوعية الداخلية حق الصدر ونحتفظ بالربط للاختلافات التشريحية من هذه السفن بحيث هم أفقياً أكثر من 1 سم إلى يمين حافة القصية. كسر الأضلاع المنتظمة يمكن أن يحتمل أن زيادة كمية النزيف من الأسطح كسور العظام ويسبب عدم الراحة، وعلى الرغم من التثبيت في نهاية العملية25المرضى.

الوفيات المبكرة للمرضى تعمل على وفقا لهذا البروتوكول من الأمامي حق thoracotomy المصغر (1.5 ٪) يقارن إيجابيا مع تلك ستيرنوتومي كاملة تمر (1.8 في المائة) (الجدول 4)، ومع النتائج المسجلة لاستبدال الصمام الابهري المعزول في قاعدة بيانات STS (2.4 في المائة)26. مقارنة بالكامل ستيرنوتومي، ثوراكوتومي المصغر الحق لا تزيد المضاعفات بعد العملية الجراحية المبكرة، بما في ذلك ريوبيريشن للنزف والسكتة الدماغية. معدل ريوبيريشن في هاتين المجموعتين من المرضى (رامت 2%، خ 2.3 في المائة) كان أقل قليلاً من الإبلاغ عنها في قاعدة بيانات STS (3.9 في المائة)، في حين الإصابة بالسكتة الدماغية كانت أعلى قليلاً (رامت 2.6%، خ 3.5 ٪، STS 1.1 في المائة)26. قد يكمن السبب وراء هذا الاختلاف في تعريف السكتة الدماغية المستخدمة في هؤلاء المرضى وفي قاعدة بيانات STS. في هذا البروتوكول، وحسبت جميع تم تشخيصها اكلينيكيا التعاونية القريبة المخية الأحداث، بما في ذلك العجز عابر عكسها السكتة الدماغية، بينما أفادت قاعدة STS على السكتة الدماغية الدائم26. علاوة على ذلك، في المرضى المدروسة، وخفض حالات الإصابة الجديدة بداية الرجفان الاذيني التي رامت النهج (18 في المائة) مقارنة بمجموعة خ (30%, p= 0.02) و قاعدة بيانات STS (31 في المائة)26. وهذا الاستنتاج وفقا لدراسة جلوبر et al. الإبلاغ 18.1% و 27.9 في المائة من جديد بداية الرجفان الاذيني في رامت مقابل المرضى خ (p = 0.03)27. قد يكون هذا الاختلاف نتيجة للقضاء على كانولاتيون مباشرة من الاذين الأيمن في رامت مقارنة بالنهج خ. في الواقع، قد يكون الندبة موقع كانوليشن الاذين الأيمن المنشأ المحلي للرجفان عدم انتظام ضربات القلب. هذه الفرضية يستحق مزيدا من التحقيق. تحسن آخر في أوائل نتائج المريض حققها رامت (0%) مقارنة بالنهج خ (1.2%, p= 0.02) كان اختفاء عدوى الجرح العميق. بالمقارنة مع خ، خفضت رامت الوصول إلى حد كبير الحاجة إلى متطلبات ألم الدواء ونقل الدم في هذا البروتوكول. نتيجة لخفض حالات الإصابة الجديدة بعد العمليات الجراحية بداية الرجفان الاذيني ومتطلبات نقل الدم، وعدوى الجرح العميق، فضلا عن تعزيز راحة المريض بتقليل الدواء الألم، تقصير النهج رامت إلى حد كبير طول الإقامة في المستشفى بالمقارنة مع النهج خ. وهذه الملاحظة وفقا لدراسات أخرى الإبلاغ عن تخفيض مماثل في طول مدة الإقامة في المستشفى، التي يمكن أن تساهم في تكلفة تحقيق وفورات16،27.

في هذا البروتوكول، الختان للصمام الابهري وغرس البدلة صمام جديد لم تتغير مقارنة مع ستيرنوتومي كاملة. وهذا قد يفسر تحقيق نفس النتائج الجيدة من AVR التقليدية من خلال ستيرنوتومي كامل، ويجعل هذا النهج بديلاً جذاباً تافي في الفريق الفرعي المخاطر المتوسطة من المرضى28.

القيود المفروضة على المقارنات بين الأفواج رامت وخ في هذا البروتوكول نظراً إلى الطابع الرجعي لهذه البيانات. على الرغم من أن مواجيز بيانات المخاطر الفريقين انعكس يوروسكوري15 قابلة للمقارنة بين هذه المجموعات، معلمات أخرى غير المنضبط قد أثرت مقارنة المبلغ عنها. يتم تمثيل قيود تقنية تم الإبلاغ عنها في هذا البروتوكول بواسطة قياسات الأشعة المقطعية الأمثل ومعايير أخرى ذكرت في الجدول 1. في هؤلاء المرضى، ينبغي القيام باستبدال الصمام الابهري بالوصول التقليدية ستيرنوتومي كاملة أو جزئية.

وفي الختام، thoracotomy المصغر الحق الأمامي كما هو موضح في هذا البروتوكول يمكن القيام به في المرضى المحددة وفقا لمعايير وصف بالنتائج الجيدة نسبيا مع اقتراب ستيرنوتومي كامل. مرات المنطوق الإضافية المطلوبة ليست ضارة بالمرضى وتكافأ بتحسين راحة المريض وتسريع الانتعاش المبكر. يمكن أن يكون هذا النهج مينيملي بديلاً مجديا تافي في السكان المريض المخاطر المتوسطة تحتاج استبدال صمام الابهري.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

الكتاب ليس لها علاقة بالكشف عن.

Acknowledgments

بتأييد هذا العمل بمنحه (N ° 32119) مؤسسة القلب والأوعية الدموية السويسرية إلى الرايت

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
FemFlex arterial cannula Edwards FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula Edwards QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula Medtronic 96670-125
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor Estech EC400220
Soft tissue retractor Edwards TRM
Electrocautery Covidien Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5 Ethicon MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture Ethicon V114H
Braided polyglactin 0 suture Ethicon W9996
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Custodiol cardioplegia solution Dr. F. Köhler Chemie GmbH B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI Estech 400-400
SI retractor blade 40W50L Estech 400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 Fehling FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 Fehling FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340 Fehling FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 Fehling FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350 Fehling FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350 Fehling FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp Vitalitec V10143
Intrack insert set double traction Vitalitec N10122
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
11 blade knife Premiere 9311-2PK
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests GraphPad Prism 7

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2, (4), 379-393 (2006).
  2. Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373, (9667), 956-966 (2009).
  3. Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118, (15), 523-661 (2008).
  4. Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137, (1), 82-90 (2009).
  5. Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106, (24), 3006-3008 (2002).
  6. Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363, (17), 1597-1607 (2010).
  7. Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63, (19), 1972-1981 (2014).
  8. Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364, (23), 2187-2198 (2011).
  9. Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370, (19), 1790-1798 (2014).
  10. Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4, (1), 26-32 (2015).
  11. Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147, (1), 6-14 (2014).
  12. Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113, (4), 806-807 (1997).
  13. Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85, (3), 1121-1131 (2008).
  14. Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
  15. Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15, (6), 816-823 (1999).
  16. Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49, (2), 456-463 (2016).
  17. Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12, (2), 87-94 (2017).
  18. Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4, (1), 71-77 (2015).
  19. Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4, (1), 59-61 (2015).
  20. Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143, (4), 68-70 (2012).
  21. LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148, (1), 156-160 (2014).
  22. Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90, (5), 1408-1410 (2010).
  23. Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92, (4), 1346-1350 (2011).
  24. Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43, (6), 167-172 (2013).
  25. Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006, (1110), (2006).
  26. D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101, (1), 24-32 (2016).
  27. Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145, (5), 1222-1226 (2013).
  28. Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13, (5), 617-620 (2017).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics