Ориентация серый Рами Communicantes в выборочного химического поясничная симпатэктомия

Medicine

GE Global Research must subscribe to JoVE's Medicine section to access this content.

Fill out the form below to receive a free trial or learn more about access:

Welcome!

Enter your email below to get your free 10 minute trial to JoVE!





We use/store this info to ensure you have proper access and that your account is secure. We may use this info to send you notifications about your account, your institutional access, and/or other related products. To learn more about our GDPR policies click here.

If you want more info regarding data storage, please contact gdpr@jove.com.

 

Summary

Мы представляем собой протокол для выборочного химического поясничная симпатэктомия (CLS), который инактивирует только серый Рами communicantes и не симпатического ствола. Селективный CLS может помочь достичь терапевтическую эффективность в вазодилатации, пот сокращения и боли, которые сопоставимы с обычными CLS, и серьезных осложнений, особенно ureteropelvic ущерб, может быть уменьшена.

Cite this Article

Copy Citation | Download Citations

Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., Zhao, J., Li, X. Targeting Gray Rami Communicantes in Selective Chemical Lumbar Sympathectomy. J. Vis. Exp. (143), e58894, doi:10.3791/58894 (2019).

Please note that all translations are automatically generated.

Click here for the english version. For other languages click here.

Abstract

Химическая поясничная симпатэктомия (CLS) является широко используемых, минимально инвазивная процедура для лечения состояний, включая ишемическая болезнь нижних конечностей, потливости, и т.д. Это обычно практикуется позиционировать кончик иглы прокол передней передний фасция поясничная мышца и привнести инактивирующего агента вокруг симпатического ствола, который определяется как обычные CLS. Хотя сравнительно редко, ureteropelvic ущерб является наиболее часто сообщалось осложнением обычного CLS и может нанести серьезный вред пациентам. Мы обнаружили, что инъекционные инактивирующего агента за передней фасции, которые только цели серый Рами communicantes, помог достичь терапевтическую эффективность в вазодилатации, пот сокращения и боли сопоставимые обычные CLS и серьезные осложнения во многом были сокращены. Мы определяем эту процедуру как селективного CLS. Здесь мы представляем протокол избирательного CLS. Решающее значение для обеспечения, что препарат вводят за передний фасция поясничная мышца точные иглы тракта и точной оценки распространения контрастного вещества. Кончик иглы составляет примерно одну треть разделительной линии тела позвонка в боковой вид поясничного рентгеновского. Контраст ограничивается главным образом вокруг кончика иглы и распространяется наружу и вниз вдоль поясничная мышечных волокон. Таким образом передняя фасция обеспечивает естественный барьер для области ureteropelvic, и поясничная мышца обеспечивает естественный барьер для поясничных нервных корешков. Есть несколько основные моменты этой статьи, в том числе 1) подробное описание избирательными процедурами CLS, 2) объяснение анатомические основы для осуществления выборочного CLS и 3) объяснение различий между селективного и обычные CLS.

Introduction

Химическая поясничная симпатэктомия (CLS) было показано, чтобы быть эффективным средством лечения ишемической болезни1,2,3,,45 включая Облитерирующий тромбангит (иногда называется болезнь Бюргера), ишемическая Диабетическая стопа, болезнь Рейно, parmoplantar гипергидроз6, эритромелалгия,78,9и livedo reticularis10. Он заменил открытой хирургии из-за ряда преимуществ. Это минимально инвазивных и экономически привлекательной, не требует анестезии и госпитализации, и его можно выполнять многократно. Однако изысканный точность является критическим. К примеру параплегия было сообщено в CLS, используя слепой метод11. Точность процедуры значительно улучшилось с рентгенографическое руководством контролировать точное положение кончик иглы прокол и прокол пути и глубины, используя контрастные средства для визуализации области лечения. Однако, даже с рентгенографическое руководства, ущерб для смежных органов, особенно ureteropelvic органов12,13,14,,1516, 17,18,19, до сих пор поступало.

Это обычно практикуется позиционировать кончик иглы за пределами передняя фасция поясничная мышца и инъекционные наркотики вокруг симпатического ствола8,12,13,14,15, что мы определяем как обычные CLS. Однако потому что расположение симпатического ствола и мочеточник оба перед передней фасции, инактивируют агентов может распространиться на мочеточника и причинить ущерб. В докладах ureteropelvic ущерба, который представил радиографические изображения12,13,14,15препарат вводили перед передней фасции, согласно контраст распространения.

Исходя из нашего опыта выполнения процедур CLS, мы обнаружили, что ориентация серый Рами communicantes соответствующе эффективной и безопасной по сравнению с ориентации симпатического ствола. Серый Рами communicantes являются постганглионарные симпатические волокна, расположенные позади симпатического ствола и перед поясничных нервных корешков, вдоль бокового края тела позвонка, главным образом в рамках поясничная мышца. Таким образом передняя фасция обеспечивает хороший барьер для области ureteropelvic, и поясничная мышца обеспечивает хороший барьер для поясничных нервных корешков. Эта процедура, мы определяем как селективного CLS, и технические детали селективного CLS описаны в настоящем Протоколе.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Протокол был одобрен местными комитетами медицинских и этики. Процедура длится примерно 15 минут на сторону.

1. показания

  1. Обеспечения, пациент имеет следующие указания для CLS: Облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера), ишемическая Диабетическая стопа, болезнь Рейно, parmoplantar гипергидроз, эритромелалгия, фантомные боли конечностей или livedo reticularis нижней конечности.

2. Противопоказания

  1. Исключить пациента, если любой из следующих противопоказания выполнены: деформации позвоночника, кровотечение тенденция, любой инфекции в процедура участвуют областях, нестабильная жизненно важные признаки, беременности или каких-либо условий, предоставляющие возможность для соблюдения процедура.

3. предоперационная подготовка

  1. Подтвердите наличие признаков и отсутствие противопоказаний, основанные на клинических и лабораторных результатов.
  2. Получение письменного информированного согласия от родственников пациента.

4. Лечебная процедура

  1. Положение пациента: Убедитесь, что пациент находится в положении боковой пролежни с стороной для очищенных вверх и нижних конечностей, согнуты сделать обратно как натянутая как можно.
  2. Дезинфекция: Дезинфекция кожи на месте прокола запланированных иглы (примерно 30 см в диаметре) с 2% entoiodine, дважды. Затем покрывают пациента с хирургические полотенца.
  3. Анестезии тракта иглы под руководством боковых флюроскопия: анестезировать кожи и всей иглы ЖКТ с 5-8 мл 0,5% лидокаина (2% лидокаин разводят в 0,9% физиологического раствора) без сосудосуживающие средства. Постепенно заранее иглу под местной анестезией поверхности тела позвонка. Позиционировать кончик иглы в области оптимального инъекций.
    Примечание: Пункция точки на коже является примерно 7 – 8 см от линии дорсомедиального, в зависимости от формы тела. Рисунок 1 A показывает урочище иглы. Рисунок 1 B показывает области оптимальный инъекции, которая составляет примерно одну треть разделительной линии тела позвонка в боковой вид поясничного рентгеновского.
  4. Подтверждение точности положения иглы с агентом контраст: убедившись, что кончик иглы находится в области оптимальной боковой вид поясничного рентгеновского, придать 0,5 мл контрастного вещества для дальнейшей оценки в правильное положение кончик иглы.
    Примечание: Цель заключается в том, чтобы держать контрастного вещества, главным образом ограничивается оптимальной области, затем распространяется вдоль поясничная мышца. Распространение контраста вдоль волокон мышцы psoas является маркер успешных впрыска позади переднего фасции (рис. 2).
  5. Инъекции инактивации агент, 5% фенола: после аспирации, чтобы не битый прокол, внедрить 2 мл 5% водный раствор фенола в области оптимального (Отрегулируйте направление кончика иглы для обеспечения 1 мл раствора фенола распространяется в направлении головы, а затем 1 мл Фенол в сторону стопы). Затем снять иглу из кожи и сжимать и покрывают прокол сайт с марлей для достижения гемостаза.
    Примечание: 4,3-4,5 были действия на L3 и L4, соответственно.
  6. Оценка эффективности симпатичная(ый) перерыва: определить удовлетворительного симпатичная(ый) перерыва как минимум на 2 ° c увеличение температуры кожи 5 мин после завершения шага 4.5. Если не будет достигнуто удовлетворительное перерыва, выполните дополнительные инъекции в другой области оптимального или L5, с объемом всего фенола, размером не более 10 мл для обеих сторон. Выполнение другой стороны таким же образом, при необходимости. Измерения температуры кожи, с использованием инфракрасный термометр и вычислить среднее между повышением температуры в Син, подошвенные и спинной ногу.

5. послеоперационный уход

  1. Предлагайте пациенту пить воду и передвигаться после завершения процедуры. Проверьте на следующий день для любой дискомфорт, особенно в Корейка, пах и бедра и для улучшения симптомов и признаков первичной болезни пациента. Измерение температуры кожи, как описано в шаге 4.6. Последующие с пациентом соответственно.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Кончик иглы должно быть в районе оптимальным, как показано на рисунке 1. В выборочной CLS контраст вводится за передний фасция поясничная мышца, ориентация серый Рами communicantes. Сравнение контраст, распространение выборочной CLS (A) и обычные CLS (B) показано на рисунке 2.

Ожидаемые клинические эффекты являются вазодилатацию (для лечения синдрома Рейно, livedo reticularis, облитерирующий тромбангиит, ишемическая Диабетическая стопа и эритромелалгия; Рисунок 3), потом сокращения (для лечения потливости) и боли (для лечения эритромелалгия и фантомная боль).

Figure 1
Рисунок 1 : Отношения между прокола иглой и тканям органов. (A) A схема осевой пиломатериалов КТ на уровне иглы тракта. Белая линия представляет урочище иглы. Следует отметить, что кончик иглы достигает непосредственной близости, но не пробиться, передняя фасция поясничная мышца (красный дуги). A = брюшной аорты, V = нижней полой вены. (B) боковой вид поясничного рентгеновского. Зеленая зона иллюстрирует оптимальное район, расположенный рядом с поясничного судов (как правило, расположены в середине тела позвонка горизонтально), позади переднего фасции поясничная мышцы и от поясничных нервных корешков позади тела позвонка. Это безопасное место, ближе к communicantes серый рами. A = поясничной артерии, V = поясничного вен. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Figure 2
Рисунок 2 : Сравнение контрастного вещества, распространяя в рентгеновских мнениями между селективного CLS (A) и обычные CLS (B). (A) селективного CLS. Контрастное вещество вводили позади переднего фасции поясничная мышцы. Вид сбоку показал, что контраст агент распространения вокруг и за кончик иглы. Вид передней задней (AP) показал, что агент контраст рассеянный наружу и вниз вдоль запрещено среди поясничная мышечных волокон и сформировали тонкими полосками, изложением контур мышечных волокон. (B) обычные CLS. Контрастное вещество вводили перед передней фасции поясничная мышцы. Вид сбоку показал, что контраст сконцентрированы в рыхлой ткани перед кончик иглы. Мнение AP показал, что контрастное вещество было сосредоточено вдоль тела позвонка, таким образом дублирования с тела позвонка в режиме X ray и не сделал диффузного наружу. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Figure 3
Рисунок 3 : Клинические наблюдения после выборочной CLS на правой стороне пациента с эритромелалгия. Пациента в кровеносные сосуды расширены, температуры кожи увеличилось, и кожа была розовая и сухой на правой конечности. В отличие от этого кожа была влажной и холодной с небольшой фиолетовый кожи цвета на левой стороне без лечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Figure 4
Рисунок 4 : Анатомические иллюстрации симпатического ствола и серый Рами communicantes. (A) анатомически, поясничная мышца крепится к боковой стороне тела позвонка и поясничного диска (LD). В этом рисунке удаляется большая часть передней фасции поясничная мышца, подвергая поясничная мышца. Поясничная симпатического ствола, расположен перед передней фасции и прилегающих к брюшной аорты (право поясничного симпатического ствола рядом с нижней полой вены, не показано). Также видны увеличенные поясничного ганглиев (SG). (B) с поясничная мышца снаружи тела позвонка, поясничного кровеносных сосудов и серый Рами подвергаются communicantes, охватываемых в глубокой части поясничная мышца. Серый Рами communicantes происходят из ганглиев, расширить через передний фасция, расширить назад вдоль бокового края тела позвонка, окружают поясничного кровеносных сосудов и наконец вступить поясничных нервных корешков. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Здесь мы классифицировать CLS как обычных или селективный CLS, с основным отличием, что ориентация симпатического ствола против серый Рами communicantes (инъекция фенола перед против. за передний фасция поясничная мышца). Мы реализовали селективного CLS в молодые, женские пациенты с livedo reticularis10, детей с эритромелалгия7,9и сенильных больных с терминальной стадии облитерирующий атеросклероз и риска сопутствующих заболеваний, и мы подтвердили свои долгосрочные, благотворное воздействие и безопасность.

Ureteropelvic ущерб является наиболее часто сообщалось осложнением CLS. Там были более чем в 10 случаях сообщалось12,13,14,,1516,,1718,19. В одном докладе число случаев было сообщено как 1.24% (3 стеноз фиброзных мочеточника из 241 CT руководствуясь CLS)16, и автор пришел к выводу, что повреждение мочеточника может следовать даже тогда, когда процедура технически удовлетворительным. Хотя сравнительно редко, это осложнение является серьезной и наносит большой вред пациенту. В выборочной CLS передняя фасция может обеспечить естественный защитный барьер важных органов, таких как мочеточника, брюшной аорты и нижней полой вены. В нашей больнице ureteropelvic ущерб в более чем 300 CLS процедур никогда не произошло.

Риски инактивации симпатического ствола были признаны в грудной sympathectomy, и селективного sympathicotomy (ramicotomy) было сообщено под видеоторакоскопическое хирургии20,,2122 . Анатомические распределение пиломатериалов симпатического нервов отличается от грудной нервов, что делает осуществление селективного CLS возможно (см. рис. 4 и объяснение ниже).

Поясничная симпатического ствола расположен перед передней фасции поясничная мышца, и это расположение относительно фиксированной (рис. 1, рис. 4). Однако поясничного ганглиев имеют большие изменения в их относительной позиции тела позвонка и чисел (2 – 6 населения в целом, чаще всего 4, максимум 8) среди разных людей. Даже в рамках того же лица распределение ганглиев симметрична не обязательно. В некоторых случаях ганглии расположены рядом с тел позвонков, и в других странах, они расположены рядом с поясничного дисков. Серый Рами communicantes происходят из ганглиев, и относительные позиции для тела позвонка, откуда они происходят, крайне непостоянны, тоже. Относительное положение для тел позвонков от где communicantes сливаются в поясничных нервных корешков, как правило, быть последовательным, потому что места поясничных нервных корешков являются фиксированными. Это делает возможным направлять серый Рами communicantes без открытой хирургии.

Области оптимального впрыска (рис. 1) также успешно избегает поясничных артерий и вен через тела позвонка, уменьшая риск оперативного и послеоперационного кровотечения. Что еще более важно поясничная мышца, прилагается к боковой стороне тела позвонка становится естественный защитный барьер поясничных нервных корешков, защита поясничных нервных корешков позади поясничная мышца и обеспечение того, что без крупных нервных ущерб.

Там было никаких осложнений мягкая переходных genitofemoral невралгии, которая произошла в менее чем 20% всех случаев, обработаны выбранным CLS, и все спонтанно решен в течение нескольких дней в нашей больнице. Распространенность, интенсивность и продолжительность, сообщили в литературе были сильно варьируется, с колеблется от 5 до 66%, от легкой до значительного и долгосрочного дней до года2,23,24,25, 26,27,28. Genitofemoral нерва происходит от L1/L2 сегментов поясничного сплетения, затем проходит вниз и вперед вдоль поясничная мышца и через передний фасция поясничная мышца примерно на уровне L3. Теоретически инъекций небольшое количество наркотиков за передний фасция в L3/L4 уменьшит возможность и степень повреждения genitofemoral нерва.

Для хирургических ошибок endothoracic симпатэктомия29обвиняли Kuntz в волокна. Есть нет опубликованных отчетов на Kuntz волокна в поясничных симпатических нервов. Для обеспечения удовлетворительного и стойких симпатичная(ый) перерыва в CLS, рекомендуется придать 2 мл фенола в области оптимального (рис. 1Б) в направлениях головы и ноги. Кроме того симпатичная(ый) перерыва не является удовлетворительным, рекомендуется придать дополнительный фенола в другую область оптимального или в L5, что предпочтительнее, чем инъекции более высокую дозу в том же районе. В этой связи шансы инактивации серый Рами communicantes может быть сильно увеличена, и более высокую степень безопасности может быть достигнуто.

Серый Рами communicantes являются unmyelinated нервы, которые являются более уязвимыми для фенола, по сравнению с Миелинизированные Нервы. По нашему опыту 2 мл 5% фенола обычно достаточно для каждого узла впрыска. Мы использовали 4 мл раствора для инъекций в предыдущем случае, и мы постепенно снизили сумму до 2 мл.

В целом мы описывают процедуру выборочного CLS, которая ориентирована на серый Рами communicantes и не симпатического ствола, и мы подчеркиваем передняя фасция поясничная мышца как защитный барьер, при выполнении выборочного CLS. Точное иглы тракта, точной оценки контраст агент распространения, и множественные инъекции с небольшими дозами фенол все критические в обеспечении успеха избирательного CLS.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Авторы не имеют ничего сообщать.

Acknowledgements

Эта работа финансируется за счет грантов из Пекинского университета третьего больницы научно исследовательский фонд для зарубежных ученых, вернулся (Грант No: 77434-01, длинные Чжан) и Пекине высшее образование молодые Elite учитель проект (Грант No: YETP0072, Ван Вэнь-хуэй).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 cm 9# puncture needle Peking University Third Hospital Not Applicable 7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution Peking University Third Hospital Not Applicable 10 mL
Aseptic puncture kit Peking University Third Hospital Not Applicable 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer  OMRON health care (China) Co.,Ltd. MC-720
Iodophors skin disinfectants  Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. 20180404
Sterile surgical gloves Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.  2018070352

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Karanth, V. K., Karanth, T. K., Karanth, L. Lumbar sympathectomy techniques for critical lower limb ischaemia due to non-reconstructable peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 12, 011519 (2016).
  2. Kothari, R., Maharaj, A., Tomar, T. S., Agarwal, P., Sharma, D. Percutaneous chemical lumbar sympathectomy for Buerger's disease: Results in 147 patients. Indian Journal of Vascular Endovascular Surgery. 4, 185-190 (2017).
  3. Dong, G. X. Chemical lumbar sympathectomy. Chinese Journal of Practical Surgery. 4, 245-246 (2004).
  4. Dong, G. X., Zhao, J., Luan, J. Y. Chemical lumbar sympathectomy for the treatment of lower limb ischemia. Chinese Journal of General Surgery. 1, 30-32 (2002).
  5. Dong, G. X., Zhao, J. Chemical sympathectomy for ischemia of lower extremity. Journal of Beijing Medical University. 1, 59-60 (1998).
  6. Yoshida, W. B., Cataneo, D. C., Bomfim, G. A., Hasimoto, E., Cataneo, A. J. Chemical lumbar sympathectomy in plantar hyperhidrosis. Clinical Autonomic Research. 20, (2), 113-115 (2010).
  7. Zhang, L., Wang, W. H., Li, L. F., et al. Long-term remission of primary erythermalgia with R1150W polymorphism in SCN9A after chemical lumbar sympathectomy. European Journal of Dermatology. 20, (6), 763-767 (2010).
  8. Cerci, F. B., Kapural, L., Yosipovitch, G. Intractable erythromelalgia of the lower extremities successfully treated with lumbar sympathetic block. Journal of the American Academy of Dermatology. 69, (5), 270-272 (2013).
  9. Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of recalcitrant erythromelalgia. Journal of Vascular Surgery. 0741, (18), 31639-31642 (2018).
  10. Wang, W. H., et al. Chemical lumbar sympathectomy in the treatment of idiopathic livedo reticularis. Journal of Vascular Surgery. 62, (4), 1018-1022 (2015).
  11. Burn, J. M., Langdon, L. Hazard of chemical sympathectomy. British Medical Journal. 1, (6120), 1143 (1978).
  12. Wijeyaratne, S. M., Seneviratne, L. N., Umashankar, K., Perera, N. D. Minimal access is not maximal safety: pelviureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. British Medical Journal Case Reports. (2010).
  13. Antao, B., Rowlands, T. E., Singh, N. P., McCleary, A. J. Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovascular Surgery. 11, (1), 42-44 (2003).
  14. Ranjan, P., Kumar, J., Chipde, S. S. Acute renal failure due to bilateral ureteric necrosis following percutaneous chemical lumbar sympathectomy. Indian Journal of Nephrology. 22, (4), 292-294 (2012).
  15. Cutts, S., Williams, H. T., Lee, J., Downing, R. Ureteric injury as a complication of chemical sympathectomy. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19, (2), 212-213 (2000).
  16. Ernst, S., Heindel, W., Fischbach, R., et al. Complications of CT guided lumbar sympathectomy: our own experiences and literature review. Rofo. 168, (1), 77-83 (1998).
  17. Daschner, H., Allgayer, B. Ureteral obstruction following CT-guided lumbar sympathetic exclusion. Rofo. 161, 85-87 (1994).
  18. Ryttov, N., Boe, S., Nielsen, H., Jacobsen, J. Necrosis of ureter as a complication to chemical lumbar sympathectomy. Report of a case. Acta Chirurgica Scandinavica. 147, (1), 79-80 (1981).
  19. Benchekroun, A., Lachkar, A., Soumana, A., et al. Ureter injuries. Apropos of 42 cases. Annals of Urology. 31, (5), 267-272 (1997).
  20. Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., et al. Robotic selective postganglionic thoracic sympathectomy for the treatment of hyperhidrosis. Annals of Thoracic Surgery. 95, (1), 269-274 (2013).
  21. Coveliers, H., Meyer, M., Gharagozloo, F., Wisselink, W. Selective sympathectomy for hyperhidrosis: technique of robotic transthoracic selective postganglionic efferent sympathectomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 43, (2), 428-430 (2013).
  22. Akil, A., Semik, M., Fischer, S. Efficacy of Miniuniportal Video-Assisted Thoracoscopic Selective Sympathectomy (Ramicotomy) for the Treatment of Severe Palmar and Axillar Hyperhidrosis. Thoracic Cardiovascular Surgery. (2018).
  23. Sanderson, C. J. Chemical lumbar sympathectomy with radiological assessment. Annals of the Royal College Surgeons of England. 63, (6), 420-422 (1981).
  24. Lee, K. S., Su, Y. F., Lieu, A. S., et al. The outcome of percutaneous computed tomography-guided chemical lumbar sympathectomy for patients with causalgia after lumbar discectomy. Surgical Neurology. 69, (3), 274-280 (2008).
  25. Reid, W., Watt, J. K., Gray, T. G. Phenol injection of the sympathetic chain. British Journal of Surgery. 57, (1), 45-50 (1970).
  26. Haynsworth, R. F. Jr, Noe, C. E. Percutaneous lumbar sympathectomy: a comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology. 74, (3), 459-463 (1991).
  27. Boas, R. A. Sympathetic blocks in clinical practice. International Anesthesiology Clinics. 16, (4), 149-182 (1978).
  28. Duncan, J. A. Chemical lumbar sympathectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 67, (2), 174-175 (1985).
  29. Marhold, F., Izay, B., Zacherl, J., Tschabitscher, M., Neumayer, C. Thoracoscopic and anatomic landmarks of Kuntz's nerve: implications for sympathetic surgery. Annals of Thoracic Surgery. 86, (5), 1653-1658 (2008).

Comments

0 Comments


    Post a Question / Comment / Request

    You must be signed in to post a comment. Please or create an account.

    Usage Statistics