Ausrichtung auf graue Rami Communicantes im selektiven chemischen lumbale Sympathektomie

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Summary

Wir präsentieren Ihnen ein Protokoll zur selektiven chemischen lumbale Sympathektomie (CLS), die nur graue Rami Communicantes und nicht der sympathischen Stamm inaktiviert. Selektive CLS kann helfen, erreichen therapeutische Wirksamkeit bei Vasodilatation, Schwitzen Reduktion und Schmerzlinderung, die vergleichbar mit konventionellen CLS und schwerwiegende Komplikationen, besonders Ureteropelvic Schäden reduziert werden.

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Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., Zhao, J., Li, X. Targeting Gray Rami Communicantes in Selective Chemical Lumbar Sympathectomy. J. Vis. Exp. (143), e58894, doi:10.3791/58894 (2019).

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Abstract

Chemischen lumbale Sympathektomie (CLS) ist eine häufig verwendete, minimal-invasive Verfahren zur Behandlung von Bedingungen einschließlich der ischämische Erkrankungen der unteren Extremitäten, Hyperhidrose, etc.. Es wird häufig auf die position der Nadelspitze Punktion vor der vorderen Faszie des großen Muskels Psoas und injizieren des inactivating Agents um den sympathischen Stamm, definiert als konventionelle CLS praktiziert. Obwohl relativ selten, Ureteropelvic Schaden ist die am häufigsten gemeldete Komplikation der konventionellen CLS und Patienten schweren Schaden zufügen kann. Wir fanden, dass Injektion des inactivating Agents hinter den vorderen Faszie, welche nur Ziele Rami Communicantes grau, half erreichen therapeutische Wirksamkeit bei Vasodilatation, Schwitzen Reduktion und Schmerzlinderung vergleichbar mit konventionellen CLS und ernst Komplikationen wurden weitgehend reduziert. Wir definieren diese Prozedur als selektive CLS. Hier präsentieren wir Ihnen ein Protokoll der selektiven CLS. Die präzise Nadel-Darm-Trakt und genaue Auswertung der Ausbreitung des Kontrastmittels sind entscheidend um sicherzustellen, dass das Medikament hinter der vorderen Faszie des großen Psoas-Muskels gespritzt wird. Die Nadelspitze ist etwa ein Drittel die Trennlinie der Wirbelkörper in der Seitenansicht eine lumbale Röntgen. Der Kontrast ist vor allem rund um die Nadelspitze und breitet sich nach außen und nach unten entlang der Psoas Muskel Fasern beschränkt. Auf diese Weise die vordere Faszie stellt eine natürliche Barriere für den Ureteropelvic Bereich, und der großen Psoas-Muskel bietet eine natürliche Barriere für die lumbale Nervenwurzel. Es gibt einige Highlights von diesem Artikel, einschließlich (1) eine detaillierte Beschreibung der CLS-Auswahlverfahren, (2) eine Erklärung der anatomischen Grundlagen für die Umsetzung der selektiven CLS und (3) eine Erklärung der Unterschiede zwischen selektiven und konventionelle CLS.

Introduction

Chemischen lumbale Sympathektomie (CLS) hat sich gezeigt, eine wirksame Behandlung für ischämischen Krankheiten1,2,3,4,5 Thromboangiitis Obliterans (manchmal einschließlich Buerger Krankheit genannt), ischämischer diabetischer Fuß, Raynaud Krankheit, Parmoplantar Hyperhidrose6, Acetessigsäure7,8,9und Livedo Reticularis10. Es ersetzt offenen Chirurgie durch eine Reihe von Vorteilen. Es ist minimal-invasive und wirtschaftlich attraktiv, es erfordert keine Vollnarkose und Krankenhausaufenthalte und wiederholt durchgeführt werden kann. Allerdings ist die exquisite Präzision entscheidend. Zum Beispiel wurde Paraplegie in CLS mit blinden Technik11berichtet. Die Genauigkeit des Verfahrens wird erheblich verbessert, mit radiographical Anleitung zu kontrollieren die genaue Position der Nadelspitze Punktion und Punktion Weg und Tiefe, durch den Einsatz von Kontrastmittel Behandlungsbereiche zu visualisieren. Jedoch sogar mit radiographical Anleitung, Schäden an benachbarten Organen, besonders Ureteropelvic Organe12,13,14,15,16, 17,18,19, noch gemeldet wurden.

Es wird häufig praktiziert, auf die position der Nadelspitze jenseits der vorderen Faszie des großen Muskels Psoas und injizieren, das Medikament um den sympathischen Stamm8,12,13,14,15, die wir als konventionelle CLS definieren. Da jedoch die Lage des sympathischen Rumpfes und der Harnleiter sind beide vor der vorderen Faszie, Inaktivierung Agenten kann breitete sich auf den Harnleiter und Schaden anrichten. In den Berichten der Ureteropelvic Schäden, die radiologische Bilder12,13,14,15vorgestellt, wurde das Medikament vor der vorderen Faszie nach Kontrast Verbreitung injiziert.

Basierend auf unseren Erfahrungen CLS Verfahren durchführen, haben wir festgestellt, dass targeting graue Rami Communicantes vergleichsweise effektiver und sicherer im Vergleich zur Ausrichtung des sympathischen Stammes. Graue Rami Communicantes sind Postganglionäre sympathische Fasern befindet sich hinter der sympathischen Stamm und vor das Bauholz Nervenwurzel, dem seitlichen Rand der Wirbelkörper, meist innerhalb der großen Psoas-Muskel ausgeführt. So, die vordere Faszie bietet eine gute Barriere für den Ureteropelvic Bereich und der großen Psoas-Muskel bietet eine gute Barriere für die lumbale Nervenwurzel. Wir definieren diese Prozedur als selektive CLS, und die technischen Details des selektiven CLS werden in diesem Protokoll beschrieben.

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Protocol

Das Protokoll wurde von der lokalen Medizin und Ethik-Kommissionen genehmigt. Der Eingriff dauert ca. 15 min pro Seite.

(1) anzeigen

  1. Der Patient hat die folgenden Indikationen für CLS zu gewährleisten: Thromboangiitis Obliterans (Buerger Krankheit), ischämischer diabetischer Fuß, Raynaud Krankheit, Parmoplantar Hyperhidrose, Acetessigsäure, Phantomschmerzen oder Livedo Reticularis der unteren Extremitäten.

2. Kontraindikationen

  1. Der Patient auszuschließen, wenn eines der folgenden Kontraindikationen vorliegen: Wirbelsäule Deformität, Blutungen, Tendenz, jede Infektion in den Verfahren beteiligten Bereichen, instabile Vitalzeichen, Schwangerschaft oder irgendwelche Bedingungen, die die Fähigkeit zur Einhaltung machen die Verfahren.

3. präoperative Vorbereitung

  1. Bestätigen Sie das Vorhandensein von Indikationen und Kontraindikationen Mangel anhand klinischer und Labor führt.
  2. Der Patient/Verwandten geschrieben, informierte Zustimmung einzuholen.

(4) Behandlungsablauf

  1. Position des Patienten: Stellen Sie sicher, dass der Patient im seitlichen Dekubitus Position mit der Seite zu behandeltes nach oben und der unteren Gliedmaßen gebeugt um die Rückseite als gestreckt zu machen wie möglich.
  2. Desinfektion: Desinfizieren Sie die Haut an der geplanten Nadel Punktionsstelle (ca. 30 cm Durchmesser) mit 2 % Entoiodine, zweimal. Dann bedecke des Patienten mit chirurgischen Handtücher zurück.
  3. Anesthetization von der Nadel-Darm-Trakt unter Leitung der seitliche Durchleuchtung: Haut und ganze Nadel Trakt mit 5 – 8 mL 0,5 % Lidocain (2 % Lidocain in 0,9 % Kochsalzlösung verdünnt) ohne Vasokonstriktoren zu betäuben. Die Nadel unter örtlicher Betäubung der Wirbelkörper Oberfläche allmählich weiter. Positionieren Sie die Nadelspitze im Bereich optimale Einspritzung.
    Hinweis: Die Einstichstelle auf der Haut beträgt ca. 7 – 8 cm von der Dorsomedial Linie, je nach Körperform. Abbildung 1 A zeigt die Nadel-Darm-Trakt. Abbildung 1 B zeigt den optimalen Injektion Bereich, die etwa ein Drittel die Trennlinie der Wirbelkörper in der Seitenansicht eine lumbale Röntgen ist.
  4. Bestätigung der Richtigkeit der Nadelposition mit Kontrastmittel: Nachdem Sie sichergestellt haben, dass die Nadelspitze im optimalen Bereich in der Seitenansicht eine lumbale Röntgen ist, injizieren 0,5 mL des Kontrastmittels, weiter die richtige Position der Nadelspitze zu bewerten.
    Hinweis: Ziel ist es, das Kontrastmittel, die vor allem in den optimalen Bereich dann Verbreitung entlang des großen Psoas-Muskels beschränkt zu halten. Verteilung der Kontrast entlang der Psoas-Muskel-Fasern ist die Markierung der erfolgreiche Injektion hinter der vorderen Faszie (Abbildung 2).
  5. Injektion von Agent, 5 % Phenol Inaktivierung: nach dem Absaugen, um unfallfrei Punktion zu gewährleisten, Spritzen 2 mL 5 % ige wässrige Lösung von Phenol in den optimalen Bereich (passen Sie die Nadel Spitze Richtung um 1 mL Phenol breitet sich auf die Richtung des Kopfes dann 1 mL zu gewährleisten Phenol, die Richtung des Fußes). Dann zurückziehen der Nadelöhrs aus der Haut und komprimieren und decken die Punktionsstelle mit Gaze Blutstillung zu erreichen.
    Hinweis: Schritte 4.3 bis 4.5 wurden bzw. bei L3 und L4, durchgeführt.
  6. Bewertung der Wirksamkeit der sympathischen Unterbrechung: zufriedenstellende sympathischen Unterbrechung als einen Anstieg von mindestens 2 ° C Hauttemperatur 5 min nach Abschluss von Schritt 4.5 definieren. Wenn zufriedenstellende Unterbrechung nicht erreicht wird, führen Sie ergänzende Injektion zu einem anderen optimalen Bereich oder L5, mit einem total Phenol-Volumen nicht größer als 10 mL für beide Seiten. Führen Sie die andere Seite auf die gleiche Weise bei Bedarf. Messen Sie die Hauttemperatur mit Infrarot-Thermometer und berechnen Sie den Mittelwert unter Temperaturerhöhungen im Schienbein, plantar und dorsaler Fuß.

5. postoperative Pflege

  1. Ermutigen Sie den Patienten, Wasser trinken und nach Abschluss des Verfahrens ambulate. Überprüfen Sie den Patienten am nächsten Tag keine Beschwerden, vor allem in der Lende, Leiste und Oberschenkel, und zur Verbesserung der Symptome und Anzeichen einer primären Erkrankung. Messen Sie die Hauttemperatur, wie in Schritt 4.6 beschrieben. Follow-up mit den Patienten entsprechend.

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Representative Results

Die Nadelspitze sollte im optimalen Bereich, wie in Abbildung 1dargestellt. Bei selektiven CLS wird der Kontrast hinter der vorderen Faszie des großen Muskels Psoas, targeting graue Rami Communicantes eingespritzt. Ein Vergleich der Kontrast breitet sich in selektiven CLS (A) und konventionellen CLS (B) ist in Abbildung 2dargestellt.

Die zu erwartenden klinischen Effekte sind Vasodilatation (zur Behandlung von Raynaud Syndrom, Livedo Reticularis Thromboangiitis Obliterans, ischämischer diabetischer Fuß und Acetessigsäure; ( Abbildung 3), Schwitzen Reduktion (zur Behandlung der Hyperhidrose) und Schmerzlinderung (zur Behandlung von Acetessigsäure und Phantomschmerzen).

Figure 1
Abbildung 1 : Beziehung zwischen Punktion, Nadel und das umliegende Organe/Gewebe. (A) A Diagramm von einer axialen Bauholz CT-Scan auf der Ebene der Nadel-Darm-Trakt. Die weiße Linie repräsentiert den Nadel-Trakt. Es sei darauf hingewiesen, dass die Nadelspitze Kundennähe erreicht, aber nicht durch die vorderen Faszie des Psoas-Muskels (roter Bogen bricht). A = Bauchaorta, V = minderwertige Vena Cava. (B) seitliche Ansicht des lumbalen Röntgen. Grüne Bereich zeigt den optimalen Bereich, befindet sich neben der Lendenwirbelsäule Schiffe (in der Regel befindet sich in der Mitte des Wirbelkörpers horizontal), hinter der vorderen Faszie des Psoas-Muskels und Weg von der lumbalen Nervenwurzel hinter der Wirbelkörper. Dies ist eine sichere Lage, am nächsten an die graue Rami Communicantes. A = lumbale Arterie, V = lumbale Vene. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 2
Abbildung 2 : Vergleich von Kontrastmittel Ausbreitung in x-ray Ansichten zwischen selektiven CLS (A) und konventionellen CLS (B). (A) selektive CLS. Das Kontrastmittel injiziert wurde hinter der vorderen Faszie des Psoas-Muskels. Die Seitenansicht hat gezeigt, dass das Kontrastmittel auf und hinter der Spitze der Nadel zu verbreiten. Der anterior-posterioren (AP) Blick zeigte, dass das Kontrastmittel nach außen und nach unten entlang der Räume unter Psoas Muskelfasern diffundiert und dünne Streifen gebildet, umreißt die Kontur der Muskelfasern. (B) konventionelle CLS. Das Kontrastmittel injiziert wurde vor der vorderen Faszie des Psoas-Muskels. Die Seitenansicht hat gezeigt, dass der Kontrast im lockeren Gewebe vor der Spitze der Nadel konzentriert war. Der AP-Blick zeigte, dass das Kontrastmittel konzentrierte sich entlang der Wirbelkörper so Überschneidungen mit der Wirbelkörper in X-Ray-Ansicht, und nicht nach außen diffundieren. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 3
Abbildung 3 : Klinische Beobachtung nach selektiven CLS auf der rechten Seite eines Patienten mit Acetessigsäure. Der Patient Blutgefäße erweitert, Hauttemperatur erhöht, und Haut war rosig und trocken auf das rechte Bein. Im Gegensatz dazu war die Haut feucht und kalt mit einer leichten aromatisch Hautfarbe auf der linken Seite ohne Behandlung. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

Figure 4
Abbildung 4 : Anatomische Darstellung der sympathischen Stamm und graue Rami Communicantes. (A) anatomisch der Psoas-Muskel an der lateralen Seite des Wirbelkörpers und der Lenden-Disc (LD) befestigt ist. In dieser Abbildung ist die meisten der vorderen Faszie des Psoas-Muskels entfernt, Freilegung des Psoas-Muskels. Der lumbalen sympathischen Stamm, befindet sich vor der vorderen Faszie und neben der Bauchschlagader (rechts lumbalen sympathischen Stamm angrenzenden auf minderwertige Vena Cava, nicht gezeigt). Die erweiterten lumbalen sympathischen Ganglien (SG) sind ebenfalls sichtbar. (B) mit der Psoas-Muskel entfernt von außen die Wirbelkörper, die Lendenwirbelsäule Blutgefäße und graue Rami Communicantes in der tiefen Seite des Psoas-Muskels bedeckt ausgesetzt sind. Die graue Rami Communicantes stammen aus der sympathischen Ganglien, erstrecken sich durch die vorderen Faszie rückwärts erstrecken sich entlang der seitliche Rand des Wirbelkörpers, umgeben die Lendenwirbelsäule Blutgefäße und schließlich verbinden die lumbalen Nervenwurzeln. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.

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Discussion

Hier klassifizieren wir CLS als entweder konventionell oder selektive CLS mit dem wichtigen Unterschied, der Ausrichtung der sympathischen Stamm vs. graue Rami Communicantes (Injektion von Phenol vor Vs. hinter der vorderen Faszie des großen Muskels Psoas). Wir haben selektive CLS in junge, weibliche Patienten mit Livedo Reticularis10, Kinder mit Acetessigsäure7,9und senile Patienten mit terminaler Arteriosklerose Obliterans und risikoreiche Begleiterkrankungen durchgeführt, und wir haben langanhaltende, wohltuende Wirkung und Sicherheit bestätigt.

Ureteropelvic Schaden ist die am häufigsten gemeldete Komplikation der CLS. Es wurden mehr als 10 Fälle beschrieben12,13,14,15,16,17,18,19. In einem Bericht die Inzidenz wurde als 1,24 % (3 fibrotische Harnleiter Stenosen aus 241 CT-gesteuerten CLS)16gemeldet, und der Autor kam zu dem Schluss, dass Schäden an den Harnleiter folgen kann, auch wenn das Verfahren technisch zufriedenstellend ist. Obwohl relativ selten, diese Komplikation ist ernst und verursacht großen Schaden für den Patienten. In selektiven CLS bieten vorderen Faszien eine natürliche Schutzbarriere wichtige Organe wie Harnleiter, Bauchaorta und minderwertige Vena Cava. In unserer Klinik hat Ureteropelvic nie in mehr als 300 CLS Verfahren beschädigt.

Die Risiken der sympathischen Stamm Inaktivierung in thorakalen Sympathektomie anerkannt wurden, und selektive Sympathicotomy (Ramicotomy) wurde berichtet, unter Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie20,21,22 . Die anatomische Verteilung der Bauholz sympathischen Nerven unterscheidet sich von thorakalen Nerven, wodurch die Durchführung der selektiven CLS möglich (siehe Abbildung 4 und Erläuterung unten).

Der lumbale sympathische Stamm befindet sich vor der vorderen Faszie des Psoas-Muskels, und dieser Ort ist relativ fest (Abbildung 1, Abbildung 4). Die lumbalen sympathischen Ganglien haben jedoch große Unterschiede in ihre relativen Positionen der Wirbelkörper und in Zahlen (2 – 6 in der allgemeinen Bevölkerung, meist 4, max. 8) zwischen den verschiedenen Individuen. Sogar innerhalb der gleichen Person ist die Verteilung von den Ganglien nicht unbedingt symmetrisch. In einigen Fällen die Ganglien befinden sich neben den Wirbelkörpern und in anderen Fällen befinden sie sich neben die lumbalen Scheiben. Die graue Rami Communicantes stammen aus der sympathischen Ganglien, und die relativen Positionen auf der Wirbelkörper vom Entstehungsort sind sehr variabel, auch. Die relativen Positionen, die Wirbelkörper aus wo Communicantes der lumbalen Nervenwurzeln verschmelzen neigen dazu, konsequent zu sein, weil die Standorte der lumbalen Nervenwurzeln fixiert sind. Dies macht es möglich, graue Rami Communicantes ohne offene Operation gezielt.

Bereich optimale Einspritzung (Abbildung 1) vermeidet auch erfolgreich die lumbale Arterien und Venen über die Wirbelkörper, Verringerung des Risikos von operativen und postoperativen Blutungen. Noch wichtiger ist, wird der Psoas-Muskel an der lateralen Seite der Wirbelkörper befestigt eine natürliche Schutzbarriere der lumbalen Nervenwurzel, die lumbalen Nervenwurzel hinter der Psoas-Muskel zu schützen und um sicherzustellen, dass keine wichtigen Nerv Beschädigung auftritt.

Es wurden keine Komplikationen als milde vorübergehende Genitofemoral Neuralgie, die in weniger als 20 % aller Fälle von ausgewählten CLS behandelt und beschlossen spontan innerhalb von ein paar Tagen in unserer Klinik aufgetreten. Die Häufigkeit, Intensität und Dauer, die in der Literatur beschrieben wurden sehr variabel, mit Reichweiten zwischen 5 % und 66 % von mild bis erhebliche und dauerhafte Tage bis Jahre2,23,24,25, 26,27,28. Genitofemoral Nerv stammt aus den L1/L2 Segmenten der lumbalen Plexus, dann geht nach unten und nach vorne entlang der Psoas-Muskel und durch die vorderen Faszie des Psoas-Muskels auf ca. L3 Ebene. Injektion einer kleinen Menge des Medikaments hinter der vorderen Faszie bei L3/L4 würde theoretisch die Chance und den Grad des Genitofemoral Nerv Beschädigung verringern.

Kuntz Fasern wurden für chirurgische Fehler der Endothoracic Sympathektomie29verantwortlich gemacht. In Bauholz sympathischen Nerven gibt es keine veröffentlichten Berichte auf Kuntz Fasern. Um befriedigende und dauerhafte sympathischen Unterbrechung im CLS zu gewährleisten, empfiehlt es sich, die 2 mL von Phenol in den optimalen Bereich (Abbildung 1B) in Richtung des Kopfes und der Füße zu injizieren. Darüber hinaus Wenn sympathische Unterbrechung nicht zufriedenstellend ist, empfiehlt es sich, zusätzliche Phenol in einen anderen optimalen Bereich oder an der L5, zu injizieren, ist die Injektion von einer höheren Dosis in der gleichen Gegend vorzuziehen. In diesem Zusammenhang die Chancen der Inaktivierung graue Rami Communicantes können stark erhöht werden, und ein höheres Maß an Sicherheit erreicht werden.

Graue Rami Communicantes sind unmyelinierten Nerven, die anfälliger für Phenol im Vergleich zu Markhaltige Nerven sind. Nach unserer Erfahrung ist 2 mL 5 % Phenol in der Regel ausreichend für jede Injektionsstelle. Wir haben eine 4 mL Injektion verwendet, in einem früheren Fall, und wir den Betrag auf 2 mL schrittweise gesenkt.

Zusammenfassend lässt sich sagen beschreiben wir das Verfahren der selektiven CLS, die graue Rami Communicantes und nicht der sympathischen Stamm abzielt, und wir betonen die vordere Faszie des großen Muskels Psoas als Schutzbarriere, beim selektiven CLS durchführen. Die präzise Nadel-Darm-Trakt, genaue Bewertung des Kontrastmittels zu verbreiten, und mehrere Injektionen mit kleinen Dosen von Phenol sind alles entscheidend für den Erfolg der selektiven CLS.

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Disclosures

Die Autoren haben nichts preisgeben.

Acknowledgements

Diese Arbeit wird finanziert durch Zuschüsse aus Peking Universität dritte Krankenhaus Scientific Research Foundation für die zurückgegebenen Übersee Gelehrten (Grant Nr.: 77434-01, lange Zhang) und Beijing Hochschulbereich Young Elite Lehrer Project (Grant No: YETP0072, Wen-Hui Wang).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 cm 9# puncture needle Peking University Third Hospital Not Applicable 7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution Peking University Third Hospital Not Applicable 10 mL
Aseptic puncture kit Peking University Third Hospital Not Applicable 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer  OMRON health care (China) Co.,Ltd. MC-720
Iodophors skin disinfectants  Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. 20180404
Sterile surgical gloves Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.  2018070352

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