Ciblage gris Rami Communicantes dans une sympathectomie lombaire chimique sélective

Medicine

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Summary

Nous présentons un protocole pour sélectif sympathectomie lombaire chimique (CLS), qui inactive uniquement gris rami communicantes et pas le tronc sympathique. CLS sélective peut aider à atteindre une efficacité thérapeutique dans la vasodilatation, la sueur de réduction et douleur soulagement comparable aux classiques CLS, et des complications graves, notamment des dommages ureteropelvic, peuvent être réduites.

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Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., Zhao, J., Li, X. Targeting Gray Rami Communicantes in Selective Chemical Lumbar Sympathectomy. J. Vis. Exp. (143), e58894, doi:10.3791/58894 (2019).

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Abstract

Une sympathectomie lombaire chimique (CLS) est une procédure peu invasive couramment utilisée pour le traitement d’affections, y compris les maladies ischémiques des extrémités inférieures, hyperhidrose, etc.. Elle est couramment pratiquée pour positionner la pointe de l’aiguille de ponction en face de l’aponévrose antérieure du muscle psoas majeur et injecter l’agent inactivant autour du tronc sympathique, qui se définit comme la CLS classiques. Bien que relativement rare, ureteropelvic dommages sont la complication la plus fréquemment signalée du CCRS conventionnelle et peuvent causer un préjudice grave aux patients. Nous avons constaté que l’injection de l’agent inactivant derrière le fascia antérieur, dont seules cibles gris rami communicantes, aidé pour une efficacité thérapeutique dans la vasodilatation, la sueur de réduction et douleur soulagement comparable à CLS classique et sérieux les complications ont été largement réduites. Nous définissons cette procédure sélective conforme CLS. Nous présentons ici un protocole de CLS sélective. Le tract aiguille précis et une évaluation précise de la propagation de l’agent de contraste sont essentiels pour s’assurer que le médicament est injecté derrière l’aponévrose antérieure du muscle psoas majeur. La pointe de l’aiguille est à environ un tiers la ligne de démarcation du corps vertébral dans la vue latérale d’une radiographie lombaire. Le contraste se limite principalement autour de l’extrémité de l’aiguille et se propage vers l’extérieur et vers le bas le long des fibres du muscle psoas. De cette façon, l’aponévrose antérieure constitue une barrière naturelle pour la région d’ureteropelvic, et le muscle majeur du psoas fournit une barrière naturelle à la racine du nerf lombaire. Il y a plusieurs points forts de cet article, y compris 1) une description détaillée des procédures sélectives CLS, 2) une explication de la base anatomique pour la mise en œuvre du CCRS sélective et 3) une explication des différences entre sélective et CLS classiques.

Introduction

Une sympathectomie lombaire chimique (CLS) s’est avérée être un traitement efficace pour les maladies ischémiques1,2,3,4,5 notamment thrombo-angéite oblitérante (parfois appelée maladie de Buerger), pied diabétique ischémique, maladie de Raynaud, parmoplantar hyperhidrose6, érythromélalgie7,8,9et livedo reticularis10. Il a remplacé la chirurgie ouverte en raison d’un certain nombre d’avantages. C’est mini-invasive et sur le plan économique, il ne nécessite pas d’hospitalisation et une anesthésie générale, et elle peut être réalisée à plusieurs reprises. Toutefois, l’exquise précision est essentielle. Par exemple, paraplégie a signalé chez CLS à l’aide de la technique aveugle11. La précision de la procédure est grandement améliorée avec guidage radiographique pour contrôler la position exacte de l’extrémité de l’aiguille de ponction et perforer le trajet et la profondeur, grâce à l’utilisation de médias de contraste pour visualiser les zones de traitement. Toutefois, même avec guidage radiographique, dommages aux organes adjacents, en particulier ureteropelvic organes12,13,14,15,16, 17,18,19, ont encore été signalés.

Elle est couramment pratiquée afin de positionner la pointe de l’aiguille au-delà de l’aponévrose antérieure du muscle psoas majeur et injecter la drogue autour du tronc sympathique8,12,13,14,15, que nous définissons comme CLS classiques. Cependant, parce que l’emplacement du tronc sympathique et uretère sont à la fois en face de l’aponévrose antérieure, inactiver des agents peut se propager à l’uretère et causer des dommages. Dans les rapports de dommages ureteropelvic qui a présenté des images radiographiques12,13,14,15, la drogue a été injectée en face de l’aponévrose antérieure, fonction contraste propagation.

Basé sur notre expérience préalable, effectuer des interventions de la CLS, nous avons trouvé que ciblage gris rami communicantes comparable efficace et plus sûr par rapport à cibler le tronc sympathique. Gris rami communicantes sont des fibres sympathiques post-ganglionnaires situés derrière le tronc sympathique et en face de la racine du nerf du bois de œuvre, qui longe le bord latéral du corps vertébral, surtout dans les muscles principaux du psoas. Ainsi, le fascia antérieur fournit une bonne barrière pour la région d’ureteropelvic, et le muscle majeur du psoas fournit une bonne barrière pour la racine du nerf lombaire. Nous définissons cette procédure sélective conforme CLS, et les détails techniques du CCRS sélective sont décrites dans le présent protocole.

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Protocol

Le protocole a été approuvé par les comités locaux de médecine et de l’éthique. La procédure dure environ 15 min par côté.

1. indications

  1. S’assurer que le patient a les indications suivantes pour le CLS : thrombo-angéite oblitérante (maladie de Buerger), pied diabétique ischémique, maladie de Raynaud, parmoplantar hyperhidrose, érythromélalgie, douleur du membre fantôme ou livedo reticularis de la partie inférieure extrémités.

2. contre-indications

  1. Exclure le patient si une des contre-indications suivantes sont remplie : malformation spinale, saignement tendance, toute infection dans les zones de participer à la procédure, les signes vitaux instables, grossesse ou toutes les conditions qui rendent la possibilité pour la conformité avec la mode opératoire.

3. préparation préopératoire

  1. Confirmer la présence des indications et l’absence de contre-indications issu des cliniques et résultats de laboratoire.
  2. Obtenir le consentement écrit et informé de la patient/parent.

4. traitement procédure

  1. Position du patient : s’assurer que le patient est en position de décubitus latéral avec le côté d’être traitée vers le haut et les membres inférieurs fléchis pour faire la sauvegarde comme tendu que possible.
  2. Désinfection : désinfecter la peau au niveau du site de ponction d’aiguille prévus (environ 30 cm de diamètre) avec 2 % entoiodine, deux fois. Ensuite, couvrir le retour avec serviettes chirurgicales du patient.
  3. Anesthetization du tractus aiguille sous fluoroscopie latéral : anesthésier la peau et les voies de l’aiguille tout avec 5 à 8 mL de lidocaïne à 0,5 % (lidocaïne 2 % diluée dans une solution saline à 0,9 %) sans vasoconstricteurs. Avancer l’aiguille sous anesthésie locale à la surface du corps vertébral progressivement. Placer l’extrémité de l’aiguille dans la zone d’injection optimale.
    Remarque : Le point de ponction sur la peau est environ 7 à 8 cm de la ligne de dorsomédian, selon la forme du corps. Figure 1 A montre les voies de l’aiguille. Figure 1 B montre la zone d’injection optimale, qui est à environ un tiers la ligne de démarcation du corps vertébral dans la vue latérale d’une radiographie lombaire.
  4. Confirmation de l’exactitude de la position de l’aiguille avec agent de contraste : après s’être assuré que la pointe de l’aiguille est dans la zone optimale dans la vue latérale d’une radiographie lombaire, injecter 0,5 mL de l’agent de contraste pour mieux évaluer la position correcte de la pointe de l’aiguille.
    Remarque : L’objectif est de garder l’agent de contraste que se limite principalement à la zone optimale ensuite s’étendre le long du muscle majeur du psoas. Distribution du contraste le long des fibres du muscle psoas est le marqueur d’injection réussie derrière l’aponévrose antérieure (Figure 2).
  5. Injection d’inactiver l’agent, 5 % de phénol : après l’aspiration, pour vous assurer aucun accident de ponction, injecter 2 mL de solution aqueuse de phénol à 5 % dans la zone optimale (ajuster la direction de pointe de l’aiguille pour assurer 1 mL de phénol se propage à la direction de la tête puis 1 mL de phénol en direction du pied). Ensuite, retirer l’aiguille de la peau et compresser et couvrir le site de ponction avec une gaze pour atteindre l’hémostase.
    Remarque : Étapes de 4,3 à 4,5 ont été réalisés à L3 et L4, respectivement.
  6. Évaluation de l’efficacité d’interruption sympathique : qualifier une hausse d’au moins 2 ° C la température cutanée 5 min après l’achèvement de l’étape 4.5 interruption sympathique satisfaisante. Si interruption satisfaisante n’est pas atteint, effectuer une injection supplémentaire à une autre zone optimale ou L5, avec un volume de phénol total ne dépassant pas les 10 mL pour les deux parties. Effectuer l’autre côté de la même manière, si nécessaire. Mesurer la température de la peau à l’aide d’un thermomètre infrarouge et calculer la moyenne entre les augmentations de la température dans le pied de shin, plantaire et dorsale.

5. postopératoire soins

  1. Encourager le patient à boire de l’eau et se déplacer après l’achèvement de la procédure. Vérifier le patient le lendemain pour un malaise, en particulier dans la longe, aine et cuisse et pour l’amélioration des symptômes et des signes de la maladie primaire. Mesurer la température de la peau comme indiqué au point 4.6. Suivi avec le patient en conséquence.

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Representative Results

La pointe de l’aiguille doit être dans la zone optimale, comme illustré à la Figure 1. Dans CLS sélectif, le contraste est injecté derrière l’aponévrose antérieure du muscle majeur du psoas, ciblage gris rami communicantes. Une comparaison de contraste diffusion sélective CLS (A) et la CLS classique (B) est illustrée à la Figure 2.

Les effets cliniques attendus sont une vasodilatation (pour le traitement du syndrome de Raynaud, livedo reticularis, thrombo-angéite oblitérante, pied diabétique ischémique et l’érythromélalgie ; La figure 3), sweat réduction (pour le traitement de l’hyperhidrose) et la douleur soulagement (pour le traitement de l’érythromélalgie et douleur du membre fantôme).

Figure 1
Figure 1 : Relation entre la perforation aiguille et organes/tissus environnants. (A) A diagramme d’un bois axial CT scan au niveau du tractus de l’aiguille. La ligne blanche représente les voies de l’aiguille. Il est à noter que la pointe de l’aiguille atteint la proximité, mais ne rompt pas par l’intermédiaire de l’aponévrose antérieure du muscle psoas (arc rouge). A = aorte abdominale, V = veine cave inférieure. Vue latérale (B) une radiographie lombaire. La zone verte illustre la zone optimale, située à côté des vaisseaux lombaires (généralement situés dans le milieu du corps vertébral horizontalement), derrière l’aponévrose antérieure du muscle psoas et loin de la racine du nerf lombaire derrière le corps vertébraux. Il s’agit d’un endroit sécuritaire, le plus proche le gris rami communicantes. A = artère lombaire, V = veine lombaire. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Comparaison d’agent de contraste répand dans vues au rayon x entre sélective CLS (A) et conventionnel CLS B. (A) sélectif CLS. L’agent de contraste est injecté derrière l’aponévrose antérieure du muscle psoas. La vue latérale montre que l’agent de contraste s’est propagé autour et derrière la pointe de l’aiguille. Le point de vue antéro-postérieur (AP) a montré que l’agent de contraste diffuse vers l’extérieur et vers le bas le long des espaces entre les fibres du muscle psoas et formé de fines lanières, décrivant le contour des fibres musculaires. CLS classique (B). L’agent de contraste est injecté en face de l’aponévrose antérieure du muscle psoas. La vue latérale montre que le contraste était concentré dans un tissu lâche en face de la pointe de l’aiguille. La vue de l’AP a montré que l’agent de contraste est concentrée le long du corps vertébral, et donc chevaucher avec le corps vertébral en mode X-ray et ne pas diffuser vers l’extérieur. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Observation clinique après CLS sélective sur le côté droit d’un patient présentant l’érythromélalgie. Les vaisseaux sanguins du patient dilaté, température de la peau a augmenté, et la peau était rose et sèche sur le flanc droit. En revanche, la peau était humide et froid avec une couleur de peau violacé légèrement sur le côté gauche sans traitement. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Illustration anatomique du tronc sympathique et gris rami communicantes. (A) anatomiquement, le muscle psoas est attaché à la face latérale du corps vertébral et du disque lombaire (LD). Dans cette illustration, la plupart de l’aponévrose antérieure du muscle psoas est enlevé, exposant ainsi le muscle psoas. Le tronc sympathique lombaire, situé en face de l’aponévrose antérieure et à côté de l’aorte abdominale (tronc sympathique lombaire droite adjacente à la veine cave inférieure, non illustré). L’hypertrophie ganglions sympathiques lombaires (SG) sont également visibles. (B) avec le muscle psoas retiré à l’extérieur du corps vertébral, les vaisseaux sanguins lombaires et gris rami communicantes couverts dans la partie profonde du muscle psoas sont exposés. Les gris rami communicantes proviennent les ganglions sympathiques, s’étendent à travers le fascia antérieur, s’étendent vers l’arrière le long du bord latéral du corps vertébral, entourent les vaisseaux sanguins lombaires et enfin rejoindre les racines nerveuses lombaires. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

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Discussion

Ici nous qualifier de CLS CLS conventionnelle ou sélectif, avec la différence principale étant le ciblage du tronc sympathique vs gris rami communicantes (injection de phénol en face de vs. derrière l’aponévrose antérieure du muscle psoas majeur). Nous avons mis en place CLS sélective en jeunes, les femmes atteintes de livedo reticularis10, enfants avec érythromélalgie7,9et les patients séniles avec terminale artériosclérose oblitérante et comorbidités à haut risque, et nous avons confirmé ses effets bénéfiques durables et la sécurité.

Ureteropelvic dommages sont la complication la plus fréquemment signalée du CLS. Il y a eu plus de 10 cas signalés de12,13,14,15,16,17,18,19. Dans un rapport, l’incidence était indiqué comme 1,24 % (3 sténoses fibreuses uretère hors CLS CT 241-guidée)16, et l’auteur a conclu que les dommages causés à l’uretère peut suivre même lorsque la procédure est techniquement satisfaisante. Bien que relativement rare, cette complication est grave et cause beaucoup de tort au patient. Dans CLS sélective, fascia antérieur peut fournir une barrière protectrice naturelle des organes importants tels que l’uretère, aorte abdominale et veine cave inférieure. Dans notre hôpital, dommages ureteropelvic n’a jamais eu lieu dans plus de 300 procédures CLS.

Les risques d’inactivation du tronc sympathique ont été constatés dans la sympathectomie thoracique, et sélective sympathicotomy (ramicotomy) a été déclarée au titre de la vidéo-assistée thoracoscopique chirurgie20,21,22 . La distribution anatomique des nerfs sympathiques du bois de œuvre est différente des nerfs thoraciques, qui rend la mise en œuvre du sélectif CLS possibles (voir Figure 4 et explication ci-dessous).

Le tronc sympathique lombaire est situé en face de l’aponévrose antérieure du muscle psoas, et cet endroit est relativement fixe (Figure 1, Figure 4). Toutefois, les ganglions sympathiques lombaires ont des variations importantes dans leurs positions relatives au corps vertébral et en nombre (2-6 dans la population générale, le plus souvent 4, maximum de 8) entre les différents individus. Même au sein d’un même individu, distribution des ganglions n’est pas nécessairement symétrique. Dans certains cas, les ganglions sont situées à côté des corps vertébraux, et dans d’autres, ils sont situés à côté des disques lombaires. Les gris rami communicantes proviennent les ganglions sympathiques, et les positions relatives au corps vertébral de d'où ils sont originaires sont très variables, trop. La position relative pour les corps vertébraux d’où communicantes fusionner dans les racines nerveuses lombaires ont tendance à être cohérent, parce que les emplacements des racines nerveuses lombaires sont fixes. Cela rend possible de cibler gris rami communicantes sans chirurgie ouverte.

La zone d’injection optimale (Figure 1) évite également avec succès les veines et les artères lombaires à travers le corps vertébral, réduisant le risque de saignement opératoire et postopératoire. Plus important encore, le muscle psoas fixé sur le côté latéral du corps vertébral devient une barrière protectrice naturelle de la racine du nerf lombaire, protéger la racine du nerf lombaire derrière le muscle psoas et d’assurer qu’aucun dommage majeur nerf.

Il n’y a eu aucune complication autre que doux genitofemoral transitoire névralgie du trijumeau, qui a eu lieu en moins de 20 % de tous les cas traités par CLS sélectionné et toutes résolues spontanément en quelques jours à notre hôpital. La fréquence, intensité et durée rapportées dans la littérature sont très variables, avec varie entre 5 et 66 %, passant de léger à jours importants et durables pour les années2,23,24,25, 26,27,28. Le nerf genitofemoral provenance les segments L1/L2 du plexus lombaire, puis passe vers le bas et vers l’avant le long du muscle psoas et par l’intermédiaire de l’aponévrose antérieure du muscle psoas à peu près au niveau de L3. Injecter une petite quantité de drogue derrière le fascia antérieur au L3/L4 diminuerait théoriquement la chance et le degré des dommages de nerf genitofemoral.

Fibres de Kuntz ont été blâmés pour les échecs chirurgicaux d’endothoracic une sympathectomie29. Il n’y a aucun rapports publiés sur les fibres de Kuntz en bois sympathique. Afin d’assurer l’interruption sympathique satisfaisante et persistante en CLS, il est recommandé d’injecter les 2 mL du phénol dans la zone optimale (Figure 1B) dans les directions de la tête et les pattes. En outre, si interruption sympathique n’est pas satisfaisante, il est recommandé d’injecter phénol supplémentaire vers une autre zone optimale ou à la L5, qui est préféré à l’injection d’une dose plus élevée dans la même zone. À cet égard, les chances d’inactiver les gris rami communicantes peuvent être fortement augmentés, et un plus haut degré de sécurité est possible.

Gris rami communicantes sont amyélinisés nerfs, qui sont plus vulnérables au phénol par rapport aux nerfs myélinisés. Dans notre expérience, 2 mL de phénol de 5 % est généralement suffisante pour chaque point d’injection. Nous avons utilisé une injection de 4 mL dans une affaire antérieure, et nous avons progressivement réduit le montant à 2 mL.

En résumé, les auteurs décrivent la procédure de CLS sélective, qui cible les gris rami communicantes et pas le tronc sympathique, et nous insistons sur l’aponévrose antérieure du muscle psoas majeur comme une barrière protectrice lors de l’exécution sélective CLS. Le tract de l’aiguille précise, une évaluation précise de l’agent de contraste s’étalant, et des injections multiples avec de petites doses de phénol sont tout critiques dans la réussite du CLS sélective.

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Disclosures

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Acknowledgements

Ce travail est financé par des subventions de Peking University troisième hôpital Scientific Research Foundation pour les savants outre-mer retourné (Grant No : 77434-01, Zhang Long) et Beijing Higher Education jeune élite enseignant projet (Grant No : YETP0072, Wang Wen-Hui).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 cm 9# puncture needle Peking University Third Hospital Not Applicable 7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution Peking University Third Hospital Not Applicable 10 mL
Aseptic puncture kit Peking University Third Hospital Not Applicable 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer  OMRON health care (China) Co.,Ltd. MC-720
Iodophors skin disinfectants  Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. 20180404
Sterile surgical gloves Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.  2018070352

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