Targeting grigio Rami Communicantes nello Sympathectomy lombare chimico selettivo

Medicine

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Summary

Vi presentiamo un protocollo per la simpatectomia lombare chimico selettivo (CLS), che inattiva solo grigio rami communicantes e non il tronco simpatico. CLS selettivo può aiutare a conseguire efficacia terapeutica nella vasodilatazione, riduzione di sudore e che sono paragonabili ai CLS convenzionale di sollievo dal dolore e gravi complicazioni, specialmente ureteropelvic danni, possono essere ridotto.

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Wang, W. H., Zhang, L., Dong, G. X., Zhao, J., Li, X. Targeting Gray Rami Communicantes in Selective Chemical Lumbar Sympathectomy. J. Vis. Exp. (143), e58894, doi:10.3791/58894 (2019).

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Abstract

Lo sympathectomy lombare chimico (CLS) è una procedura minimamente invasiva, comunemente usata per il trattamento di condizioni quali malattie ischemiche delle estremità inferiori, iperidrosi, ecc. È comunemente praticata per posizionare la punta dell'ago puntura davanti la fascia anteriore del muscolo dello psoas maggiore e iniettare l'agente inattiva intorno al tronco simpatico, che è definito come CLS convenzionali. Anche se relativamente raro, ureteropelvic danni sono la complicazione più frequentemente segnalata di CLS convenzionale e possono causare gravi danni ai pazienti. Abbiamo trovato che iniettando l'agente inattiva dietro la fascia anteriore, che si rivolge soli grigio rami communicantes, contribuito a conseguire efficacia terapeutica nella vasodilatazione, riduzione di sudore e paragonabile a CLS convenzionali e grave di sollievo dal dolore le complicazioni sono state in gran parte ridotto. Definiamo questa procedura selettiva CLS. Qui, presentiamo un protocollo di CLS selettiva. Il tratto dell'ago precisa e accurata valutazione della diffusione del mezzo di contrasto sono fondamentali per garantire che il farmaco viene iniettato dietro la fascia anteriore del muscolo dello psoas maggiore. La punta dell'ago è a circa un terzo la linea di demarcazione del corpo vertebrale nella vista laterale di una radiografia del tratto lombare. Il contrasto è principalmente confinato intorno alla punta dell'ago e si diffonde verso l'esterno e verso il basso lungo le fibre del muscolo dello psoas. In questo modo, la fascia anteriore fornisce una barriera naturale per l'area di ureteropelvic e il muscolo grande psoas fornisce una barriera naturale per la radice di nervo lombare. Ci sono diversi punti salienti di questo articolo, tra cui 1) una descrizione dettagliata delle procedure della CLS selettive, 2) una spiegazione di base anatomica per l'attuazione del CLS selettiva e 3) una spiegazione delle differenze tra selettiva e CLS convenzionali.

Introduction

Lo sympathectomy lombare chimico (CLS) è stato indicato per essere un efficace trattamento per malattie ischemiche1,2,3,4,5 tra cui tromboangioite obliterante (a volte chiamato la malattia di Buerger), piede diabetico ischemico, malattia di Raynaud, parmoplantar iperidrosi6, erythromelalgia7,8,9e livedo reticularis10. Ha sostituito chirurgia a cielo aperto a causa di una serie di vantaggi. È come minimo dilagante ed economicamente attraente, non richiede l'ospedalizzazione e l'anestesia generale e può essere eseguita più volte. Tuttavia, squisita precisione è fondamentale. Ad esempio, paraplegia è stato segnalato in CLS utilizzando cieco tecnica11. La precisione della procedura è notevolmente migliorata con radiographical guida per controllare l'esatta posizione della punta dell'ago puntura e puntura percorso e profondità, attraverso l'uso di mezzi di contrasto per visualizzare le aree di trattamento. Tuttavia, anche con guida radiografica, danni agli organi adiacenti, specialmente ureteropelvic organi12,13,14,15,16, 17,18,19, ancora sono stati segnalati.

È comunemente praticata per posizionare la punta dell'ago oltre la fascia anteriore del muscolo dello psoas maggiore e iniettare il farmaco circa il tronco simpatico8,12,13,14,15, che definiamo come CLS convenzionali. Tuttavia, poiché la posizione del tronco simpatico e dell'uretere sono entrambi di fronte la fascia anteriore, inattivazione di agenti può diffondersi all'uretere e causare danni. Nei rapporti di danno ureteropelvic che ha presentato le immagini radiografiche12,13,14,15, il farmaco è stato iniettato davanti la fascia anteriore, secondo contrasto diffusione.

Basandoci sulla nostra esperienza previa esecuzione di procedure CLS, abbiamo trovato che targeting grigio rami communicantes in modo paragonabile efficace e più sicuro rispetto al targeting tronco simpatico. Grigio rami communicantes sono fibre simpatiche postgangliari situati dietro il tronco simpatico e davanti la radice di nervo di legname, che corre lungo il bordo laterale del corpo vertebrale, principalmente all'interno del muscolo grande psoas. Così, la fascia anteriore fornisce una buona barriera per l'area di ureteropelvic, e il muscolo grande psoas fornisce una buona barriera per la radice di nervo lombare. Definiamo questa procedura selettiva CLS, e i dettagli tecnici del CLS selettiva sono descritti nel presente protocollo.

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Protocol

Il protocollo è stato approvato dai comitati locali medica e l'etica. La procedura dura circa 15 minuti per lato.

1. indicazioni

  1. Assicurarsi che il paziente ha le seguenti indicazioni per CLS: tromboangioite obliterante (malattia di Buerger), piede diabetico ischemico, malattia di Raynaud, parmoplantar iperidrosi, eritromelalgia, dolore dell'arto fantasma o livedo reticularis del basso estremità.

2. controindicazioni

  1. Escludere il paziente se uno qualsiasi dei seguenti controindicazioni sono soddisfatte: deformità spinale, sanguinamento tendenza, qualsiasi infezione nelle aree coinvolte procedura, segni vitali instabili, gravidanza o tutte le condizioni che rendono la possibilità per la conformità con la procedura.

3. la preparazione

  1. Confermare la presenza delle indicazioni e la mancanza di controindicazioni basato su clinica e risultati di laboratorio.
  2. Ottenere consenso informato scritto dal paziente/parente.

4. procedura di trattamento

  1. Posizione del paziente: garantire che il paziente è in decubito laterale con il lato da trattati rivolto verso l'alto e agli arti inferiori flesso per rendere la schiena come allungato come possibile.
  2. Disinfezione: disinfettare la pelle presso il sito di puntura di ago previsto (circa 30 cm di diametro) con 2% entoiodine, due volte. Poi, coprire il retro con asciugamani chirurgici del paziente.
  3. Amputate del tratto dell'ago sotto guida fluoroscopia laterale: anestetizzare la pelle ed il tratto di tutto l'ago con 5-8 mL di lidocaina 0,5% (2% lidocaina diluita in soluzione fisiologica 0,9%) senza vasocostrittori. Fare avanzare l'ago in anestesia locale alla superficie del corpo vertebrale gradualmente. Posizionare la punta dell'ago nell'area di iniezione ottimale.
    Nota: Il punto di puntura sulla pelle è di circa 7 – 8 cm dalla linea dorsomedial, a seconda della forma del corpo. Figura 1 A Mostra il tratto dell'ago. Figura 1 B indica l'area di iniezione ottimale, che è a circa un terzo la linea di demarcazione del corpo vertebrale nella vista laterale di una radiografia del tratto lombare.
  4. Conferma dell'esattezza della posizione dell'ago con mezzo di contrasto: dopo aver verificato che la punta dell'ago si trova nella zona ottima nella vista laterale di una radiografia del tratto lombare, iniettare 0,5 mL del mezzo di contrasto per valutare ulteriormente la corretta posizione della punta dell'ago.
    Nota: L'obiettivo è quello di mantenere l'agente di contrasto principalmente confinata alla zona ottima, poi si diffonde lungo il muscolo grande psoas. Distribuzione del contrasto lungo le fibre del muscolo dello psoas è il marcatore di iniezione successo dietro la fascia anteriore (Figura 2).
  5. Iniezione di inattivare l'agente, 5% fenolo: dopo l'aspirazione, affinché nessun incidente di puntura, iniettare 2 mL di soluzione acquosa 5% di fenolo nella zona ottima (regolare la direzione di punta dell'ago per assicurare 1 mL di fenolo si diffonde per la direzione della testa quindi 1 mL di fenolo nella direzione del piede). Quindi, ritirare l'ago dalla pelle e comprimere e coprire il sito di puntura con una garza per ottenere l'emostasi.
    Nota: Passaggi da 4.3 a 4.5 sono stati eseguiti a L3 e L4, rispettivamente.
  6. Valutazione dell'efficacia di interruzione simpatica: definire soddisfacente interruzione simpatica come un aumento di almeno 2 ° C della temperatura cutanea 5 min dopo il completamento del passaggio 4.5. Se interruzione soddisfacente non è raggiunto, eseguire iniezione supplementare per un'altra area ottima o L5, con un volume di fenolo totale non superiore a 10 mL per entrambi i lati. Eseguire l'altro lato nello stesso modo, se necessario. Misurare la temperatura della pelle utilizzando un termometro a infrarossi e calcolare la media tra l'aumento della temperatura del piede di shin, plantare e dorsale.

5. postoperatoria

  1. Incoraggiare il paziente a bere acqua e deambulare dopo il completamento della procedura. Controllare il paziente il giorno seguente per qualsiasi disagio, soprattutto nella lonza, inguine e la coscia e per il miglioramento dei sintomi e segni di malattia primaria. Misurare la temperatura della pelle come descritto al punto 4.6. Follow-up con il paziente di conseguenza.

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Representative Results

La punta dell'ago dovrebbe essere in zona ottima, come mostrato nella Figura 1. In CLS selettiva, il contrasto viene iniettato dietro la fascia anteriore del muscolo dello psoas principali, grigio rami communicantes di targeting. Un confronto di contrasto diffusione selettiva CLS (A) e convenzionale CLS (B) è illustrato nella Figura 2.

Gli effetti clinici attesi sono la vasodilatazione (per il trattamento della sindrome di Raynaud, livedo reticularis, tromboangioite obliterante, piede diabetico ischemico ed erythromelalgia; Figura 3), sudore riduzione (per il trattamento dell'iperidrosi) e dolore (per il trattamento di erythromelalgia e dolore dell'arto fantasma).

Figure 1
Figura 1 : Relazione tra puntura dell'ago e organi/tessuti circostanti. (A) A diagramma di un legname assiale TAC a livello del tratto dell'ago. La linea bianca rappresenta il tratto dell'ago. Dovrebbe essere notato che la punta dell'ago raggiunge immediate vicinanze, ma non sfondare, la fascia anteriore del muscolo dello psoas (arco rosso). A = aorta addominale, V = vena cava inferiore. Laterale (B) Mostra di una radiografia del tratto lombare. L'area verde illustra l'area ottima, situata al lato dei vasi lombari (di solito si trova al centro del corpo vertebrale orizzontalmente), dietro la fascia anteriore del muscolo dello psoas e lontano dalla radice di nervo lombare posteriore del corpo vertebrale. Si tratta di un luogo sicuro, più vicino il communicantes rami grigio. A = arteria lombare, V = vena lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2 : Confronto dell'agente di contrasto diffusione in vista a raggi x tra CLS selettivo (A) e convenzionale CLS (B). (A) CLS selettiva. L'agente di contrasto è stato iniettato dietro la fascia anteriore del muscolo dello psoas. La vista laterale ha mostrato che l'agente di contrasto diffuso intorno e dietro la punta dell'ago. La vista di antero-posteriore (AP) ha mostrato che l'agente di contrasto diffuso verso l'esterno e verso il basso lungo gli spazi tra le fibre del muscolo dello psoas e forma strisce sottili, che delinea il contorno delle fibre muscolari. (B) CLS convenzionali. L'agente di contrasto è stato iniettato davanti la fascia anteriore del muscolo dello psoas. La vista laterale ha mostrato che il contrasto era concentrato nel tessuto allentato davanti la punta dell'ago. La vista di AP hanno mostrato che l'agente di contrasto è concentrata lungo il corpo vertebrale, sovrapponendosi così con il corpo vertebrale in vista a raggi X e non ha fatto diffondere verso l'esterno. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 3
Figura 3 : Osservazione clinica dopo CLS selettiva sul lato destro di un paziente con il erythromelalgia. Vasi sanguigni del paziente dilatato, aumentata, la temperatura della pelle e la pelle era roseo e asciutto sull'arto destro. Al contrario, la pelle era umido e freddo con un lieve colorito violaceo sul lato sinistro senza trattamento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 4
Figura 4 : Illustrazione anatomica del tronco simpatico e grigio rami communicantes. (A) anatomicamente, il muscolo dello psoas è collegato al lato laterale del corpo vertebrale e il disco lombare (LD). In questa illustrazione, viene rimossa la maggior parte della fascia anteriore del muscolo dello psoas, esponendo il muscolo dello psoas. Il tronco simpatico lombare, situato di fronte la fascia anteriore e adiacente all'aorta addominale (tronco simpatico lombare destra adiacente alla vena cava inferiore, non mostrata). Sono visibili anche i gangli simpatici lombari allargati (SG). (B) con il muscolo dello psoas rimosso dall'esterno del corpo vertebrale, lombari vasi sanguigni e grigi rami communicantes coperto nella parte profonda del muscolo dello psoas sono esposti. Il grigio rami communicantes provengono da gangli simpatici, estendere attraverso la fascia anteriore, indietro si estendono lungo il bordo laterale del corpo vertebrale, circondano i vasi sanguigni lombari e infine unire le radici di nervo lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Discussion

Qui noi classifichiamo CLS come CLS convenzionale o selettiva, con la differenza principale è il targeting del tronco simpatico vs grigio rami communicantes (iniezione di fenolo davanti vs. dietro la fascia anteriore del muscolo dello psoas maggiore). Abbiamo implementato CLS selettivo in pazienti giovani e femminili con livedo reticularis10, bambini con erythromelalgia7,9e senili pazienti con stadio finale arteriosclerosi obliterante e comorbidità ad alto rischio, e abbiamo confermato i suoi effetti benefici, di lunga durata e sicurezza.

Ureteropelvic danno è la complicazione più frequentemente segnalata di CLS. Ci sono stati più di 10 casi segnalati12,13,14,15,16,17,18,19. In un rapporto, l'incidenza è stata segnalata come 1,24% (3 stenosi fibrotiche uretere fuori 241 CT-guida CLS)16, e l'autore ha concluso che i danni all'uretere possono seguire anche quando la procedura è tecnicamente soddisfacente. Anche se relativamente rara, questa complicazione è grave e provoca un grave danno al paziente. In CLS selettiva, fascia anteriore può fornire una barriera protettiva naturale degli organi importanti quali l'uretere, aorta addominale e vena cava inferiore. Nel nostro ospedale, ureteropelvic danno mai si è verificato in più di 300 procedure di CLS.

I rischi di inattivazione del tronco simpatico sono stati riconosciuti in simpatectomia toracica e selettivo sympathicotomy (ramicotomy) è stato segnalato in thoracoscopic video-aiutato chirurgia20,21,22 . La distribuzione anatomica dei nervi simpatici legname è diversa da nervi toracici, che rende l'implementazione di CLS selettivo possibile (Vedi Figura 4 e spiegazione di seguito).

Il tronco simpatico lombare si trova di fronte la fascia anteriore del muscolo dello psoas, e questa posizione è relativamente fisso (Figura 1, Figura 4). Tuttavia, i gangli simpatici lombari hanno grandi variazioni nelle loro posizioni relative al corpo vertebrale e in numeri (2 – 6 nella popolazione generale, più comunemente 4, massimo 8) tra diversi individui. Anche all'interno dell'individuo stesso, non è necessariamente simmetrica distribuzione dei gangli. In alcuni casi, i gangli situati accanto ai corpi vertebrali, e in altri, si trovano al lato di dischi lombari. Il grigio rami communicantes provengono da gangli simpatici, e le posizioni relative al corpo vertebrale da dove provengono sono altamente variabile, troppo. Le posizioni relative ai corpi vertebrali da dove communicantes unire le radici di nervo lombare tendono ad essere coerente, poiché le posizioni delle radici nervose lombari sono fissi. Questo rende possibile indirizzare grigio rami communicantes senza chirurgia a cielo aperto.

L'area di iniezione ottimale (Figura 1) consente di evitare con successo anche le arterie lombari e le vene in tutto il corpo vertebrale, riducendo il rischio di sanguinamento postoperatorio ed operativi. Ancora più importante, il muscolo dello psoas collegato al lato laterale del corpo vertebrale diventa una naturale barriera protettiva della radice di nervo lombare, proteggendo la radice di nervo lombare dietro il muscolo dello psoas e assicurando che nessun danno di nervo principale si verifica.

Non ci sono stati complicazioni diverso da nevralgia genitofemorale transitoria lieve, che si è verificato in meno di 20% di tutti i casi trattati da CLS selezionato e tutto risolto spontaneamente entro pochi giorni presso il nostro ospedale. L'incidenza, l'intensità e durata segnalato nella letteratura sono stati altamente variabile, con varia tra il 5 e il 66%, da lieve a giorni significativi e duraturi per anni2,23,24,25, 26,27,28. Il nervo genitofemorale proviene dai segmenti L1/L2 del plesso lombare, poi passa verso il basso e in avanti lungo il muscolo dello psoas e attraverso la fascia anteriore del muscolo dello psoas a circa il livello di L3. Iniettando una piccola quantità di droga dietro la fascia anteriore a L3/L4 teoricamente diminuirebbe la possibilità ed il grado di danno del nervo genitofemorale.

Fibre di Kuntz sono stati accusati per guasti chirurgici di endothoracic simpatectomia29. Non ci sono rapporti pubblicati su fibre di Kuntz in legname e simpatica del nervo. Per assicurare soddisfacenti e persistente interruzione simpatica in CLS, si consiglia di iniettare 2 mL di fenolo in zona ottima (Figura 1B) nelle direzioni della testa e piedi. Inoltre, se interruzione simpatica non è soddisfacente, si consiglia di iniettare fenolo supplementare in un'altra area ottima o al L5, che è preferito sopra l'iniezione di una dose più alta nella stessa zona. A questo proposito, le probabilità di inattivare grigio rami communicantes possono altamente essere aumentate, e un maggiore grado di sicurezza può essere realizzato.

Grigio rami communicantes sono unmyelinated nervi, che sono più vulnerabili a fenolo rispetto ai nervi myelinated. Nella nostra esperienza, 2 mL di fenolo al 5% è di solito sufficiente per ogni sito di iniezione. Abbiamo usato un 4 mL soluzione iniettabile in un caso precedente, e abbiamo abbassato gradualmente la quantità a 2 mL.

In sintesi, descriviamo la procedura di CLS selettiva, che si rivolge ai rami grigio communicantes e non il tronco simpatico, e sottolineiamo la fascia anteriore del muscolo dello psoas maggiore come una barriera protettiva durante l'esecuzione di CLS selettiva. Il tratto dell'ago precisa, accurata valutazione di diffusione, l'agente di contrasto e le iniezioni multiple con piccole dosi di fenolo sono tutti elementi critiche nel garantire il successo della CLS selettiva.

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Disclosures

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Acknowledgements

Questo lavoro è finanziato da sovvenzioni da Peking University terzo ospedale Scientific Research Foundation per gli studiosi d'oltremare restituito (Grant No: 77434-01, Long Zhang) e progetto di Pechino istruzione superiore giovane Elite insegnante (Grant No: YETP0072, Wen-Hui Wang).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
10 cm 9# puncture needle Peking University Third Hospital Not Applicable 7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution Peking University Third Hospital Not Applicable 10 mL
Aseptic puncture kit Peking University Third Hospital Not Applicable 6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer  OMRON health care (China) Co.,Ltd. MC-720
Iodophors skin disinfectants  Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. 20180404
Sterile surgical gloves Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.  2018070352

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