超声引导下肉毒毒素-A注射液：治疗流涎的一种方法

Introduction

流涎是唾液代表几个神经病症，包括中风，脑性麻痹，多发性硬化，和神经变性疾病¹的共同和禁用并发症的过度流动。患者中度至严重流涎患有生命的质量受损，常由相关的并发症，如吸入性肺炎，口腔感染，龋齿，和浸软的皮肤²的恶化。各种治疗方法可用于治疗流涎，范围从手术药物治疗，以减少唾液分泌的目的。

手术选择包括去神经，唾液腺的切除和换位或结扎涎管^3,4。然而，尽管其疗效，手术是通过定义与潜在的严重的不良事件，诸如唾液瘘和囊肿形成，感染，丧失侵入性手术味觉，听觉，构音障碍的损失，并在唾液腺生产³不可逆转的影响。此外，已经观察到该过程^2,5后的唾液腺两年或两年以上手术方法可以仅具有临时有效性由于神经支配恢复。对于严重流涎更常见，微创治疗是采用全身用药与抗胆碱能性。然而，长期使用抗胆碱能药的通常与全身的副作用，如混乱，记忆问题，嗜睡，尿潴留，和麻痹性肠梗阻^2,5相关联。

肉毒毒素（肉毒毒素）唾液喷射为用于流涎一个新兴的治疗选择。的BoNT是蛋白酶（七从A到G），由细菌肉毒梭菌产生，其能够从神经肌肉接头的突触前神经末梢制止乙酰胆碱释放，阻断肌肉收缩和腺活动在orthosympathetic和副交感神经节后突触。肉毒毒素A型（肉毒毒素-A）和B型（肉毒毒素-B）通常用于肌张力障碍和痉挛⁶的治疗管理。最近，由于缺乏疗效或显著副作用^2,7,8存在下被证明是一个有用的治疗选择在中度至其他医学治疗不理想的反应严重流涎大唾液腺中的BoNT注射。

人类唾液腺分为两类：主要和次要。大唾液腺包括一对腮腺，一对颌下腺，和一对舌下腺的;小唾液腺包括口腔⁹的子黏膜内扩散约1000小腺体。大约0.5升唾液是每天分泌。三对主要唾液腺负责的唾液产生的90％以上，约划分如下：20％F或腮腺，65％为颌下腺和5％，舌下腺^9。腮腺是最大的之一，位于外耳道下方，下颌骨和胸锁乳突肌之间;它向前突出咬肌¹⁰的表面上。重要结构穿过压盖，如面神经，颈外动脉，和下颌后静脉等几个重要的神经血管结构是靠近压盖。颌下腺是浆粘液腺位于后面，下颌骨升支的下方，在颌下三角的区域，二腹肌的前部和后部的肚子之间和周围的肌肉下颌舌骨¹¹的后缘。

的BoNT唾液腺注射是有潜力的本地处理以避免不适和/或全身性的副作用与其他疗法，如口服，TR相关ansdermal和手术方式的选择。在这里，我们展现出可靠的，容易复制的方法，以获得令人满意的和持久的减少流口水的同时，极力限制严重发生的治疗下，超声在腮腺肉毒毒素-A注射和颌下腺流涎（美国）指导不良事件。在流口水在没有美国的指导对肉毒毒素-A注射疗效的数据文献报道^12;然而，腺体和其周围组织的超声引导标识，与针位置的实时可视化一起允许在不利事件的降低和更精确的注射，导致增加的疗效和结果再现性^7,13。

Protocol

在这里，我们在技术上描述用于在患者的神经系统的吞咽困难的治疗流涎的方法。我们不会集中在疗效的结果，这已先前⁷出版。在本文中，在结果部分，我们从连续5例治疗从2014年至2016年，这些患者被认为是代表全体人民，它由肉毒毒素的长期随访（3个疗程）显示数据圣路易吉Gonzaga大学医院的服务。该协议获得批准，是继人体实验地方的道德标准委员会的指导方针。

1.患者的招募

注：患者符合这一做法是成年人患有中度至严重流涎继发于神经系统吞咽困难与故障或禁忌药物治疗的历史，如抗胆碱能药。

1. 确保患者由EXP评价肉毒毒素注射前，而且严重程度和流涎的频率erienced神经学家进行评估与流口水的频率和严重程度量表^{（DFSS）14。}
   注：六西格玛得分是频率的总和（1 =从不，2 =偶尔/不是每天，3 =频繁/一天的部分，4 =持续）和严重性（1 =从不流口水，2 =轻度或仅嘴唇湿润，3 =中度或嘴唇和下巴湿，4 =严重或流口水延伸到衣服弄湿，5 =满头或衣服，手，托盘，和对象湿）子得分^14。在两个子分数的评分> 2被用作资格截止。
   注：神经学家分数由患者和/或护理人员提供客观和回忆数据的基础上的刻度。此外，视觉模拟评分（VAS）必须为患者的相关的流涎主观默许的评价给药。在VAS是通过用如10厘米×水平线表示的自我报告规模tatement在代表病人的不适感的一个极端（100 =“无不适感”，以0 =“极度不适”）两端。
2. 每天收集唾液愿望的数量通过唾液吸引（如果适用）肉毒毒素注射前，作为治疗功效（ 图1）的评估的有用工具。
3. 在随访期间，图1中，处理3和6个月后重复的神经学评估与DFSS和每日唾液抽吸评估沿，或根据流涎再次发生。特别是，再治疗必须考虑到当日常愿望的数量相比，1个月的随访评估增加了50％以上。
4. 收集过程的不良事件（局部疼痛，局部出血，面瘫）注射后立即生效。收集在随访评估治疗的不良事件（局部疼痛，面神经麻痹，咀嚼无力，粘性唾液，口干等）。

2.程序

1. 肉毒毒素-A制剂
   注：abobotulinumtoxinA是肉毒杆菌复杂的血凝素的A型肉毒毒素。它是用于肌内或皮下注射溶液的粉末。
   1. 用于治疗成人流涎的，重构500 IU abobotulinumtoxinA用2ml的注射0.9％氯化钠溶液，以得到含250国际单位/毫升abobotulinumtoxinA的溶液。
   2. 辖共有250 IU的abobotulinumtoxinA每个患者如下：50 IU在每个颌下腺和75 IU在每个腮腺。通过这种方式治疗两例单瓶，以避免药物浪费。
2. 患者的准备
   1. 程序和治疗的潜在风险和益处充分的说明后，获得患者的书面知情同意书。
   2. 将患者在超声表仰卧位，并可能与颈部延长。
      注意：考虑到不导致流涎所有神经状况允许颈部的完全扩展。
   3. 消毒在上方区域腮腺并用防腐剂颌下腺皮肤。麻醉与氯化乙烯喷雾每个皮肤访问网站。
3. 超声引导
   注意：用线性传感器的超声引导过程（5 - 10兆赫）用于压盖定位，以便获得肌肉，腺体，更大的船只或唾液管道，和其他周边结构的实时可视化，以及作为腺体组织内的正确针的位置。
   1. 打开超声系统上，并按下“开始 - 结束”按钮，开始考试。
   2. 按“探头”按钮，选择高频探头（5 - 10兆赫）。
   3. 按下“病人”按钮，并插入患者的姓名和surna我。
   4. 按“议定书”按钮，选择相应的协议和子协议（ 即协议：“小组织”，子协议：“常规”）。
   5. 按“深度”按钮，并指定来看深度5厘米。
   6. 按“焦点访谈”按钮，选择2厘米的最大细节。
   7. 放置换能器的下颌骨下，二腹肌的前部和后部的腹部之间，以可视化的颌下腺，这似乎与同质echotexture低回声区域比周围的组织。
      注：考虑颌下腺最好分为两个象限，一是头颅和一个尾部。确定横向针访问的最宽腺直径。
   8. 放置外耳道低于换能器以可视化的腮腺，这似乎与同质echotexture低回声区域比周围的组织。
      不E：考虑腮腺地理位置分为四个象限，二头颅和两个尾。确定外耳道和下颌角，一个在颅部分，一个在腺体（ 补充图 ）尾椎部位注射之间的中间两个接入点。
4. 肉毒毒素-A注射
   注意：从传感器使用22克针注射，用针穿透至少0.5厘米换能器必须沿纵向，使针是为亮回声线可见被定向到针。以这种方式，针的穿透进入软组织可以在程序作为朝向目标针尖前进过程中被监控，防止受伤的神经血管结构。
   1. 使用横向短接入方式是在最宽直径腺体访问颌下腺。
   2. 25注射肉毒毒素IU-A到上颌下象限。注射后，略微缩回NEedle并改变朝向下颌下腺象限针尖的方向，注入25 IU的BoNT-A为总共50国际单位的每个颌下腺。
      注意：在这种方式，二颌下区域（头部和尾部）被注入，腺体组织中提供药物的广泛扩散。
   3. 用于腮腺注入两个接入点。确定两个访问外耳道及下颌角，一个在腺体的颅部分，一个在腺体的尾部部分的中点处。
   4. 使用上部存取（在压盖的颅部），注入18 - 19 IU的BoNT-A到中间 - 颅象限。注射后，略微缩回针，不留腺体的颅部的部位，并改变对横向颅象限针尖的方向;注18 - 19 IU肉毒毒素-A。
   5. 使用较低访问（腺体的尾部部分），注入18 - 19肉毒毒素-A在IU向内侧 - 尾象限。注射后，略微缩回针，不留腺体的尾部的部位，并改变朝向横向尾象限针尖的方向;注18 - 19 IU肉毒毒素-A。
      注意：在这种方式，四腮腺区域（中间 - 颅，横向颅，内侧 - 尾和横向尾）注射，共75 IU的BoNT-A的，腺体组织中提供药物的广泛扩散。
   6. 每次注射后，DAB任何用无菌纱布止血1 - 2分钟。重新评估一小时后的患者为任何潜在的不利事件。在持续疼痛的情况下施用非类固醇消炎药。 1个月后安排后续检查。

Representative Results

在超声引导下注射是获得实时的和精确的针可视化在唾液腺的BoNT施用一种有效的技术。这种方法提供了可靠的流涎处理，具有延长的疗效和没有严重不良事件。事实上，腺体，并通过本文提出的超声引导下的做法提供的针入度的可视化允许肉毒毒素A的有显著而持久的成果大唾液腺内的一种普遍的管理。流口水减少可通过唾液吸引容易观察1瓦特处理后通过DFSS和增值业务的管理，通过日常的愿望数量的集合（如适用）。这些数据使一个快速跟进评估，并以评估再治疗的需要有用。我们建议患者再肉毒毒素-A注射时，每天的愿望的数量增加邻版本以前的注射后获得的最好的功效的50％（获得约1个月的治疗后）。这种技术通常允许的6个月治疗时间间隔，并导致严重程度和流涎的频率显著减少，约50％，在DFSS降低。详细地，DFSS严重性评分显示从预处理平均得分为4.06±0.81的平均1个月的治疗后得分的1.73±1.65显著减少，并从预处理平均3.46±0.75到降低六西格玛频度得分平均1个月的治疗后的1.82±0.56。 VAS评分从治疗前的平均3.01±1.21变为平均1个月的治疗后的8.33±1.10。最后，每日唾液的愿望，需要从11.90±0.88预处理数量为4.44±1.43的1个月的治疗后数降低。平均来说，流涎改善可尽快观察1瓦特injecti后上（ 图3a，B，C，D）。

不同组织和所述针路径的美国鉴定还提供在不良事件的一个重要减少，避免通过神经血管结构的BoNT注射到不正确的目标和针穿透。使用这种技术观察到的最常见的不良反应轻微，包括局部疼痛，口干，唾液粘稠，并局部出血^7,13,15。

图1：。 病人选择的流程图的肉毒毒素-A治疗病人的评估和选择，请点击此处查看该图的放大版本。

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图 2： 腮腺超声注射的箭头指示针穿透力，作为一个明亮的回声线可见，腮腺腺体组织内。单位规模以cm表示。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3： 肉毒毒素，治疗的临床结果治疗前预评估=。岗位评估= 1治疗后一个月; DA =每日抱负的数量; VAS =视觉模拟评分; FS =流涎的频率和严重程度量表 - 频率子分数; SS =流涎的频率和严重程度量表 - 严重性子分数。空白“>点击此处查看该图的放大版本。

补充图：理想注射部位的表示 A）腮腺原理划分为四个象限，二头颅和两个尾，正确注射到四个不同的腺体站点B）颌下腺原理划分成一个头颅和一个。尾象限正确注射到两个不同的腺点。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer