Ultraschall-gesteuerte Botulinumtoxin-A-Injektionen: ein Verfahren zur Behandlung Sialorrhö

Introduction

Sialorrhö ist eine übermäßige Speichelfluss einen gemeinsamen und Inaktivieren Komplikation von mehreren neurologischen Störungen darstellt, einschließlich Schlaganfall, zerebrale Lähmung, Multiple Sklerose und neurodegenerative Krankheiten ^1. Patienten , die an mittelschwerer bis schwerer Sialorrhö leiden , haben eine Beeinträchtigung der Lebensqualität, die oft durch korrelierte Komplikationen verschlechtert, wie Aspirationspneumonie, oralen Infektionen, Karies und Mazeration der Haut ^2. Verschiedene therapeutische Optionen sind für die Behandlung von Sialorrhö zur Verfügung, von der Operation zu pharmakologischen Therapie hin mit dem Ziel, die Speichelproduktion zu reduzieren.

Chirurgische Optionen umfassen Denervierung, Exzision der Speicheldrüsen und die Umsetzung oder Ligatur der Speichel ^3,4 Kanäle. Doch trotz seiner Wirksamkeit, ist die Operation per Definition ein invasives Verfahren mit möglicherweise schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, wie Speichel Fistel und Zystenbildung, Infektionen, VerlustGeschmack, Verlust des Hörvermögens, Dysarthrie und irreversible Auswirkungen auf die Speicheldrüsen - Produktion ^3. Darüber hinaus wurde beobachtet, dass die chirurgische Ansätze nur vorübergehende Wirksamkeit aufgrund reinnervation kann der Speicheldrüsen zwei oder mehr Jahre nach dem Verfahren ^2,5. Ein häufiger und weniger invasive Behandlung für schwere Sialorrhö ist die Verwendung von systemischer Arzneimittel mit anticholinergen Eigenschaften. Allerdings ist die chronische Verwendung von Anticholinergika oft mit systemischen Nebenwirkungen wie Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen, Schläfrigkeit, Harnverhalt und Darmparalyse ^2,5 verbunden.

Botulinum-Toxin (BoNT) Speichel Injektion ist eine neue Behandlungsoption für Sialorrhö. BoNT sind Proteasen (sieben, von A bis G), die durch das Bakterium Clostridium botulinum produziert, die in der Lage sind , um die Acetylcholinfreisetzung aus den präsynaptischen Nervenenden der neuromuskulären Synapse stoppen, Muskelkontraktion und Drüse Aktivität bei der Blockierungortho und Parasympathikus postganglionäre Synapsen. BoNT Typ A (BoNT-A) und Typ B (BoNT-B) sind für die therapeutische Behandlung von Dystonien und Spastik ⁶ verwendet. Vor kurzem BoNT Injektion innerhalb der großen Speicheldrüsen erwies sich als nützliche therapeutische Option in mittelschwerer bis schwerer Sialorrhö mit suboptimal Reaktion auf anderen medizinischen Therapien aufgrund mangelnder Wirksamkeit oder die Anwesenheit von signifikanten Nebenwirkungen ^2,7,8 sein.

Menschliche Speicheldrüsen sind in zwei Gruppen eingeteilt: Dur und Moll. Großen Speicheldrüsen ein Paar von Parotiden, ein Paar von Submandibulardrüse, und ein Paar von sublingual Drüsen; die kleineren Speicheldrüsen bestehen aus etwa 1000 kleinen innerhalb der Unter Mucosa der Mundhöhle ⁹ verteilt Drüsen. Etwa 0,5 Liter Speichel pro Tag ausgeschieden. Die drei Paare von großen Speicheldrüsen sind verantwortlich für mehr als 90% der Speichelproduktion, aufgeteilt in etwa wie folgt: 20% foder die Parotiden, 65% für die Submandibulardrüse und 5% für die sublingual Drüsen ^9. Die Parotis ist das größte und ist unter dem äußeren Gehörgang, zwischen Unterkiefer und Kopfnickers befindet; IT - Projekte nach vorne auf der Oberfläche des Masseter ^10. Wichtige Strukturen gehen durch die Drüse, wie der Gesichtsnerven, A. carotis externa und V. retromandibularis, und mehrere andere wichtige neurovaskulären Strukturen sind in der Nähe der Drüse. Die Submandibulardrüse ist eine seromuköse Drüse hinter und unter dem Ramus des Unterkiefers, in der Region des submandibular Dreieck zwischen den vorderen und hinteren Bäuche des M. digastricus und um den hinteren Rand des M. mylohyoideus ^11.

BoNT Speicheldrüse Injektion ist eine lokale Behandlung mit dem Potential Beschwerden und / oder systemischen Nebenwirkungen mit anderen Therapien, wie zum Beispiel oral, tr korreliert zu vermeidenansdermal und chirurgische Optionen. Hier zeigen wir eine zuverlässige und leicht reproduzierbares Verfahren Sialorrhö mit BoNT-A-Injektionen in der Parotis und Submandibulardrüse unter Ultraschall (US) Führung, um eine befriedigende und dauerhafte Reduktion von sabbern zur Behandlung zu erhalten, während stark das Auftreten von schweren Begrenzung Nebenwirkungen. Die Daten über BoNT-A - Injektion Wirksamkeit in Sialorrhö in Abwesenheit von US - Führung sind in der Literatur berichtet , ^12; jedoch die von den USA geführte Identifizierung von Drüsen und ihre umgebenden Gewebe, zusammen mit Echtzeit - Visualisierung der Nadelposition, ermöglicht eine Verringerung der Nebenwirkungen und eine genauere Injektion, was zu einer erhöhten Wirksamkeit und die Ergebnisse Reproduzierbarkeit ^7,13.

Protocol

Hier haben wir technisch die Methode zur Behandlung von Sialorrhö bei Patienten mit neurologischen Dysphagie verwendet beschreiben. Wir werden nicht auf die Wirksamkeit konzentrieren, die bisher ⁷ veröffentlicht wurden. In diesem Papier, im Abschnitt Ergebnisse präsentieren wir Daten aus fünf aufeinander folgenden Patienten mit Langzeit-Follow-up (3 Behandlungen) von 2014 bis 2016. Diese Patienten behandelt repräsentativ für die gesamte Bevölkerung berücksichtigt werden, die der Botulinumtoxin besteht Service von San Luigi Gonzaga Hospital. Das Protokoll wurde genehmigt und nach den Richtlinien des lokalen ethischen Standards Ausschuss für Menschenversuche.

1. Patienten "Recruitment

HINWEIS: Die Patienten für diesen Ansatz geeignet sind Erwachsene von mittelschwerer bis schwerer Sialorrhö sekundär zu neurologischen Dysphagie mit einer Geschichte des Scheiterns oder Kontraindikation für die pharmakologische Behandlungen wie Anticholinergika leiden.

1. Stellen Sie sicher, dass der Patient durch eine exp ausgewerteterienced Neurologe vor BoNT - Injektion , und dass die Schwere und Häufigkeit von Sialorrhö mit dem Sabbern Häufigkeit und Schwere - Skala (DFSS) ¹⁴ bewertet.
   HINWEIS: Die DFSS Punktzahl ist die Summe der Frequenz (1 = nie, 2 = gelegentlich / nicht jeden Tag, 3 = häufig / Teil des Tages, 4 = konstant) und Schwere (1 = nie sabbert, 2 = mild oder nur feuchten Lippen, 3 = mittel oder nass auf den Lippen und Kinn, 4 = schwere oder sabbern erstreckt sich auf Kleidung Benetzung, 5 = reichlicher oder Kleidung, die Hände, Tablett, und Objekte nass) Sub-Scores ^14. Eine Punktzahl von> 2 in beiden der Sub-Scores wird als die Förderfähigkeit cut-off verwendet.
   HINWEIS: Die Neurologe Scores die Skala auf der Grundlage objektiver und anamnestische Daten, die von den Patienten und / oder Betreuer zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus muss der visuellen Analogskala (VAS) für die Bewertung der subjektiven sufferance zur Sialorrhö verbunden sind 'Patienten verabreicht werden. Der VAS ist eine selbst gemeldete Skala durch eine horizontale Linie 10 Zentimeter dargestellt mit soRKLÄRUNG an jedem Ende eine Extrem der Beschwerden des Patienten darstellt (von 100 = "keine Beschwerden" auf 0 = "extreme Beschwerden").
2. Sammeln Sie die Anzahl der täglichen Speichel Bestrebungen durch eine Speichel Saugvorrichtung (falls zutreffend) vor BoNT - Injektion, als ein nützliches Instrument für die Bewertung der Wirksamkeit der Therapie (Abbildung 1).
3. Wiederholen einer neurologischen Untersuchung zusammen mit dem DFSS und einer täglichen Speichel Aspiration Beurteilung während des Follow-up, 1, 3 und 6 Monate nach der Behandlung oder nach der Sialorrhö Wiederauftreten. Insbesondere muss eine erneute Behandlung berücksichtigt werden, wenn die Zahl der täglichen Bestrebungen mehr als 50% erhöht im Vergleich zum 1-Monats-Follow-up-Bewertung.
4. Sammeln Verfahren unerwünschte Ereignisse (lokale Schmerzen, lokale Blutungen und Fazialisparese) unmittelbar nach der Injektion. Sammeln Therapie Nebenwirkungen (lokale Schmerzen, Fazialisparese, Kauen Schwäche, zähflüssige Speichel und Mundtrockenheit) während des Follow-up-Bewertungen.

2. Verfahren

1. BoNT-A Vorbereitung
   HINWEIS: Die abobotulinumtoxinA ist ein Botulinumtoxin Typ A von Clostridium botulinum - Komplex-Hämagglutinin. Es ist ein Pulver zur Lösung für die intramuskuläre oder subkutane Injektion.
   1. Zur Behandlung von Sialorrhö bei Erwachsenen rekonstituieren 500 IU abobotulinumtoxinA mit 2 ml 0,9% Natriumchloridlösung zur Injektion, um eine Lösung mit 250 IU / ml abobotulinumtoxinA zu erhalten.
   2. Verwalten insgesamt 250 IE abobotulinumtoxinA pro Patient wie folgt: 50 IE in jeder Submandibulardrüse und 75 IE in jeder Parotis. Auf diese Weise behandeln zwei Patienten mit einem einzigen Fläschchen Medikament Verschwendung zu vermeiden.
2. Patientenvorbereitung
   1. Nach einer angemessenen Erklärung des Verfahrens und der möglichen Risiken und Nutzen der Behandlung, informierte Einwilligung des Patienten geschrieben erhalten.
   2. Der Patient wird auf dem Ultraschalltischdie Rückenlage und möglicherweise mit dem Hals verlängert.
      HINWEIS: Bedenken Sie, dass nicht alle neurologischen Erkrankungen führen für die vollständige Erweiterung des Halses zu Sialorrhö ermöglichen.
   3. Desinfizieren Sie die Haut im Bereich über der Parotis und die Submandibulardrüse mit einem Antiseptikum. Anesthetize jeden Hauteinstichstelle mit Ethylenchlorid Spray.
3. Ultraschall-Führung
   HINWEIS: Ein Ultraschall-geführte Verfahren mit einem linearen Wandler (von 5 bis 10 MHz) für die Drüse Lokalisierung verwendet, um Echtzeit-Visualisierung von Muskeln zu erhalten, Drüsen, größere Gefäße oder Speichelgänge und andere umgebenden Strukturen, sowie von die korrekte Nadelposition innerhalb des Drüsengewebes.
   1. Schalten Sie das Ultraschallsystem und drücken Sie die "Start-Ende", um die Prüfung zu beginnen.
   2. Drücken Sie die "Probe", um die Hochfrequenzsonde zu wählen (von 5 bis 10 MHz).
   3. Drücken Sie die "Patient" und legen Sie den Namen des Patienten und surnamich.
   4. Drücken Sie die "Protokoll" , um das entsprechende Protokoll und Unterprotokoll zu wählen (dh Protokoll: "kleine Gewebe", sub-Protokoll: "Allgemein").
   5. Drücken Sie die "Tiefe" und geben Sie die Tiefe Sicht bis 5 cm.
   6. Drücken Sie die "Focus", um die maximale Detail von 2 cm zu wählen.
   7. Platzieren Sie den Wandler unter dem Unterkiefer, zwischen den vorderen und hinteren Bäuche des M. digastricus, die Submandibulardrüse sichtbar zu machen, die als echoarm Bereich erscheint mit homogener Echotextur im Vergleich zu den umliegenden Geweben.
      HINWEIS: Betrachten Sie die Submandibulardrüse ideal in zwei Quadranten unterteilt, eine Schädel- und eine Schwanz. Identifizieren Sie die größte Drüse Durchmesser für die seitliche Nadel Zugang.
   8. Platzieren Sie den Wandler unter dem äußeren Gehörgang der Parotis sichtbar zu machen, die mit homogenen Echotextur im Vergleich zu den umliegenden Geweben als echoarm Bereich erscheint.
      NICHTE: Betrachten Sie die Parotis idealerweise in vier Quadranten unterteilt, zwei Schädel- und zwei Schwanz. Identifizieren Sie die zwei Zugangsstellen für die Injektion auf halbem Weg zwischen den äußeren Gehörgang und Unterkiefers Winkel, eine in der Schädelteil und ein im kaudalen Teil der Drüse (Supplemental Bild).
4. BoNT-A-Injektion
   HINWEIS: Verwenden Sie eine 22 G-Nadel für Injektionen, mit Nadelpenetration mindestens 0,5 cm vom Wandler. Der Wandler muß in Längsrichtung der Nadel ausgerichtet werden, so dass die Nadel als heller echoic Linie sichtbar ist. Auf diese Weise kann das Eindringen der Nadel in die Weichteile während des Verfahrens, wie die Nadelspitze schreitet zu dem Ziel, zu verhindern Verletzungen von neurovaskulären Strukturen überwacht werden.
   1. Verwenden Sie einen seitlichen Kurz Zugang Ansatz an der breitesten Tüllendurchmesser auf die Submandibulardrüse zugreifen.
   2. Injizieren 25 IE BoNT-A in den oberen submandibular Quadranten. Nach der Injektion etwas einfahren das needle und ändern die Richtung der Nadelspitze in Richtung des unteren submandibular Quadranten, Injizieren 25 IU BoNT-A für insgesamt 50 IU an jede Submandibulardrüse.
      HINWEIS: Auf diese Weise werden zwei submandibular Bereiche (cranial und caudal) injiziert werden, eine breite Diffusion des Arzneimittels innerhalb des Drüsengewebes bereitstellt.
   3. Verwenden Sie zwei Zugangsstellen für die Parotis Injektion. Identifizieren Sie die beiden auf halbem Weg zwischen den äußeren Gehörgang greift und Unterkiefers Winkel, eine in der Schädel Teil der Drüse und eine im kaudalen Teil der Drüse.
   4. Mit dem oberen Zugang (im Schädel Teil der Drüse), injizieren 18 - 19 IU BoNT-A in den medial-kranial Quadranten. Nach der Injektion etwas einfahren die Nadel, ohne die Seite des Schädel Teil der Drüse zu verlassen, und die Richtung der Nadelspitze ändern in Richtung der seitlichen Schädel Quadranten; injizieren 18 - 19 IU BoNT-A.
   5. Mit dem unteren Zugang (im kaudalen Teil der Drüse), injizieren 18 - 19 BoNT-A-IU inzur medial-caudal Quadranten. Nach der Injektion etwas einfahren die Nadel, ohne die Seite des kaudalen Teil der Drüse zu verlassen, und die Richtung der Nadelspitze ändern in Richtung des Lateral-Schwanz- Quadranten; injizieren 18 - 19 IU BoNT-A.
      HINWEIS: Auf diese Weise werden vier parotid Bereiche (medial-cranial, lateral-cranial, medial-kaudal und lateral-kaudalen) mit insgesamt 75 IU BoNT-A injiziert werden, innerhalb des Drüsengewebe eine weite Verbreitung des Medikaments bereitstellt.
   6. Nach jeder Injektion dab für jede 1 mit steriler Gaze Blutungen - 2 min. Neu zu bewerten, um den Patienten nach einer Stunde für den möglichen Nebenwirkungen. Verwalten einer nicht-steroidale entzündungshemmende Medikament bei Schmerzen anhaltend. Planen Sie einen Follow-up-Prüfung nach 1 Monat.

Representative Results

Die US-geführte Injektion ist eine effektive Technik in Echtzeit und präzise Nadelvisualisierung für BoNT Verabreichung in den Speicheldrüsen zu erhalten. Dieser Ansatz bietet eine zuverlässige Sialorrhö Behandlung mit verlängerter Wirksamkeit und das Fehlen von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen. Tatsächlich erlaubt die Visualisierung der Drüsen und der Penetrationsnadel durch die US-geführten Ansatz vorgesehen vorgeschlagen hier eine weit verbreitete Anwendung von BoNT-A in den großen Speicheldrüsen mit erheblichen und lang anhaltende Ergebnisse. Sialorrhö Reduktion kann leicht 1 w nach der Behandlung durch die Verabreichung des DFSS und VAS und durch die Sammlung der Zahl der täglichen Bestrebungen durch eine Speichel Saugvorrichtung (falls zutreffend) zu beachten. Diese Daten ermöglichen eine schnelle Follow-up-Bewertung und sind nützlich, um die Notwendigkeit für eine erneute Behandlung zu bewerten. Wir empfehlen Patienten für eine weitere BoNT-A-Injektion, wenn die Zahl der täglichen Bestrebungen erhöht over 50% der besten Wirksamkeit nach der vorherigen Einspritzung erhalten (etwa 1 Monat nach der Behandlung erhalten wird). Diese Technik ermöglicht in der Regel ein Behandlungsintervall von 6 Monaten und führt zu einer signifikanten Reduktion der Schwere und Häufigkeit von Sialorrhö, mit einer Abnahme von etwa 50% in der DFSS. Im Detail zeigte die DFSS Severity Score eine signifikante Reduktion der Vorbehandlung Durchschnittsnote von 4,06 ± 0,81 auf den durchschnittlichen 1-Monats-Nachbehandlung Score von 1,73 ± 1,65, und die Partitur DFSS Frequenz von der Vorbehandlung Durchschnitt reduziert von 3,46 ± 0,75 bis die durchschnittliche 1-Monats-Nachbehandlung von 1,82 ± 0,56. Die VAS-Score änderte sich von der Vorbehandlung durchschnittlich 3,01 ± 1,21 für den durchschnittlichen 1-Monats-Nachbehandlung von 8,33 ± 1,10. Schließlich verringert die Notwendigkeit des täglichen Speichel Bestrebungen aus der Vorbehandlung Anzahl von 11.90 ± 0,88 an den 1-Monats-Nachbehandlung Zahl von 4,44 ± 1,43. Im Durchschnitt kann Sialorrhö Verbesserung sobald 1 w nach INJEKTIERT beobachtet werden auf (Abbildung 3a, b, c, d).

Die US-Identifizierung der verschiedenen Gewebe und der Nadel Route bietet auch eine wichtige Reduzierung der unerwünschten Ereignisse, die Vermeidung BoNT-Injektion in eine falsche Ziele und Nadelpenetration durch neurovaskulären Strukturen. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse mit dieser Technik beobachtet wurden, sind mild und bestehen lokale Schmerzen, trockener Mund, viskosen Speichel und lokale Blutungen ^7,13,15.

Abbildung 1:.. Flussdiagramm der Patientenauswahl Patient Bewertung und Auswahl für BoNT-A - Behandlung Bitte hier klicken , um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

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Abbildung 2:. Ultraschall Injektion von Parotis Der Pfeil zeigt die Nadelpenetration, als heller echoic Linie innerhalb des parotid Drüsengewebe. Einheitsskala wird in cm angegeben. Bitte klicken Sie hier , um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Abbildung 3: Klinische Ergebnisse der BoNT-A - Behandlung Pre = Auswertung vor der Therapie;. post = Bewertung 1 Monat nach der Therapie; DA = Anzahl der täglichen Ziel; VAS = visuellen Analogskala; FS = Sabbern Häufigkeit und Schwere Scale - Frequenz Subscore; SS = Sabbern Häufigkeit und Schwere Scale - Schwere Subscore.blank "> Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Supplemental . Abbildung: Darstellung der Ideal Injektionsstellen A) Schematische Einteilung der Parotis in vier Quadranten, zwei Schädel- und zwei Schwanz, für eine korrekte Injektion in vier verschiedenen Drüsen-Sites B) Schematische Einteilung der Submandibulardrüse in ein Schädel- und ein. kaudalen Quadranten für eine korrekte Injektion in zwei verschiedenen Drüsen-Standorten.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer