Introduction
Sialorrhée est un écoulement excessif de la salive qui représente une complication fréquente et invalidante de plusieurs troubles neurologiques, y compris accident vasculaire cérébral, la paralysie cérébrale, la sclérose en plaques, et les maladies neurodégénératives 1. Les patients souffrant de modérée à sévère sialorrhée ont une qualité de vie réduite, souvent aggravée par des complications corrélées, telles que la pneumonie d'aspiration, les infections buccales, les caries dentaires, et la macération de la peau 2. Diverses options thérapeutiques sont disponibles pour le traitement de la sialorrhée, allant de la chirurgie pour le traitement pharmacologique, dans le but de réduire la production de salive.
Les options chirurgicales comprennent la dénervation, l' excision des glandes salivaires, et la transposition ou la ligature des salivaires conduits 3,4. Cependant, en dépit de son efficacité, la chirurgie est par définition une procédure invasive avec des événements indésirables potentiellement graves, tels que la salive de la fistule et la formation de kystes, les infections, la perte dele goût, la perte de l' ouïe, la dysarthrie, et des effets irréversibles sur la production salivaire de glande 3. En outre, il a été observé que les approches chirurgicales peuvent avoir qu'une efficacité temporaire dû à une réinnervation des glandes salivaires deux ou plusieurs années après la procédure 2,5. Un traitement plus commun et moins invasif pour sialorrhée sévère est l'utilisation de médicaments systémiques ayant des propriétés anticholinergiques. Cependant, l'utilisation chronique d'agents anticholinergiques est souvent associée à des effets secondaires systémiques tels que la confusion, des problèmes de mémoire, de la somnolence, la rétention urinaire, et paralytique iléus 2,5.
La toxine botulique (BoNT) injection salivaire est une option de traitement émergent pour sialorrhée. BoNT sont des protéases (sept, de A à G), produite par la bactérie Clostridium botulinum, qui sont en mesure de mettre fin à la libération d' acétylcholine des terminaisons nerveuses présynaptiques de la jonction neuromusculaire, bloquant la contraction musculaire et l' activité des glandes à lasynapses postganglionnaires orthosympathiques et parasympathique. Type BoNT A (BoNT-A) et du type B (BoNT-B) sont couramment utilisés pour la gestion thérapeutique de la dystonie et spasticité 6. Récemment, l' injection de BoNT dans les glandes salivaires principales se sont révélées être une option thérapeutique utile modérée à sévère sialorrhée avec la réponse suboptimale à d' autres thérapies médicales en raison d'un manque d'efficacité ou la présence d'effets secondaires significatifs 2,7,8.
glandes salivaires humaines sont classées en deux groupes: majeurs et mineurs. glandes salivaires principales comprennent une paire de glandes parotides, une paire de glandes sous-maxillaires, et une paire de glandes sublinguales; les glandes salivaires mineures se composent d'environ 1.000 petites glandes réparties au sein de la sous-muqueuse de la cavité buccale 9. Environ 0,5 litres de salive sont sécrétées par jour. Trois paires de glandes salivaires principales sont responsables de plus de 90% de la production de salive, à peu près divisée comme suit: 20% fou les glandes parotides, 65% pour les glandes sous - maxillaires et 5%, pour les glandes sublinguales 9. La parotide est le plus grand et est situé au-dessous du méat acoustique externe, entre la mandibule et le muscle sterno; elle fait saillie vers l' avant sur la surface du masséter 10. structures importantes passent par la glande, comme le nerf facial, artère carotide externe, et la veine rétromandibulaire, et plusieurs autres structures neurovasculaires importantes sont à proximité de la glande. La glande sous - maxillaire est une glande séromuqueuse située derrière et en dessous du ramus de la mandibule, dans la région du triangle submandibulaire, entre les antérieurs et postérieurs ventres du muscle digastrique et autour du bord postérieur du muscle mylohyoïdien 11.
l'injection de la glande salivaire de BoNT est un traitement local avec la possibilité d'éviter une gêne et / ou des effets secondaires systémiques en corrélation avec les autres thérapies, telles que par voie orale, transdermal et options chirurgicales. Ici, nous montrons une méthode fiable et facilement reproductible pour traiter sialorrhée avec des injections BoNT-A dans la parotide et les glandes sous-maxillaires sous ultrasons (US) des orientations en vue d'obtenir une réduction satisfaisante et durable de baver tout en limitant fortement l'apparition de graves les événements indésirables. Les données sur les BoNT-A l' efficacité de l' injection dans la sialorrhée en l'absence d'orientation des États - Unis sont rapportés dans la littérature 12; Cependant, l'identification des États - Unis guidée par des glandes et leurs tissus environnants, ainsi que la visualisation en temps réel de la position de l' aiguille, permet une réduction des effets indésirables et une injection plus précise, ce qui conduit à une augmentation de l' efficacité et la reproductibilité des résultats 7,13.
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Protocol
Ici, nous décrivons techniquement la méthode utilisée pour le traitement de la sialorrhée chez les patients atteints de dysphagie neurologique. Nous ne l' accent sur les résultats d'efficacité, qui ont été publiées précédemment 7. Dans cet article, dans la section des résultats, nous présentons des données à partir de 5 patients consécutifs à long terme de suivi (3 séances de traitement) traités de 2014 à 2016. Ces patients sont considérés comme représentatifs de l'ensemble de la population, qui se compose de la toxine botulique le service de l'hôpital San Luigi Gonzaga. Le protocole a été approuvé et suit les directives du comité local des normes éthiques sur l'expérimentation humaine.
Le recrutement de patients 1.
NOTE: Les patients admissibles à cette approche sont des adultes souffrant de modérée à sévère sialorrhée secondaire à dysphagie neurologique avec une histoire d'échec ou de contre-indication aux traitements pharmacologiques tels que les médicaments anticholinergiques.
- Assurez-vous que le patient est évalué par une expneurologue erienced avant l' injection BoNT et que la gravité et la fréquence des sialorrhée est évaluée par la fréquence de Bave et Severity Scale (DFSS) 14.
NOTE: Le score DFSS est la somme de la fréquence (1 = jamais, 2 = de temps en temps / pas tous les jours, 3 = souvent / partie de la journée, 4 = constante) et la gravité (1 = jamais Drools, 2 = légère ou seulement lèvres humides, 3 = modéré ou humide sur les lèvres et le menton, 4 = sévère ou bave étend aux vêtements mouillants, 5 = profuse ou les vêtements, les mains, plateau, et des objets humides) sous-scores 14. Un score> 2 dans les deux sous-scores est utilisé comme seuil d'admissibilité.
NOTE: Les scores neurologue l'échelle sur la base de données objectives et anamnestiques fournies par le patient et / ou le soignant. En outre, l'échelle visuelle analogique (EVA) doit être administré pour l'évaluation de la souffrance subjective des patients liés à la sialorrhée. Le SAV est une échelle d'auto-rapporté représenté par une ligne horizontale de 10 centimètres avec commeTAT à chaque extrémité représentant un extrême de l'inconfort du patient (de 100 = "pas de gêne" à 0 = "inconfort extrême"). - Collecter le nombre d'aspirations quotidiennes de salive à travers un aspirateur de salive ( le cas échéant) avant l' injection de BoNT, comme un outil utile pour l'évaluation de l'efficacité de la thérapie (Figure 1).
- Répéter l'évaluation neurologique avec le SFD et une évaluation quotidienne de la salive par aspiration pendant le suivi, 1, 3 et 6 mois après le traitement, ou selon la sialorrhée ne se reproduise. En particulier, le retraitement doit être pris en compte lorsque le nombre d'aspirations quotidiennes augmente de plus de 50% par rapport à l'évaluation 1-mois de suivi.
- Recueillir des événements indésirables de procédure (douleur locale, saignement local, et la paralysie faciale) immédiatement après l'injection. Recueillir des événements indésirables de thérapie (douleur locale, paralysie faciale, une faiblesse à mâcher, de la salive visqueuse, et la bouche sèche) pendant les évaluations de suivi.
2. procédure
- BoNT-A préparation
NOTE: Le abobotulinumtoxinA est une toxine botulinique de type A de botulinum Clostridium complexe hémagglutinine. Il est une poudre pour solution injectable par voie intramusculaire ou sous-cutanée.- Pour le traitement de la sialorrhée chez l'adulte, reconstituer 500 UI abobotulinumtoxinA avec 2 ml d'une solution à 0,9% de chlorure de sodium pour injection afin d'obtenir une solution contenant 250 UI / mL de abobotulinumtoxinA.
- Administrer un total de 250 UI de abobotulinumtoxinA par patient comme suit: 50 UI dans chaque glande sous-maxillaire et 75 UI dans chaque glande parotide. De cette façon de traiter deux patients avec un seul flacon pour éviter le gaspillage de médicaments.
- La préparation des patients
- Après une explication adéquate de la procédure et des risques potentiels et les avantages du traitement, obtenir par écrit le consentement éclairé du patient.
- Placer le patient sur la table d'échographiela position couchée et éventuellement avec le cou étendu.
REMARQUE: Considérez que toutes les conditions neurologiques conduisant à Sialorrhée permettent l'extension complète du cou. - Désinfectez la peau dans la zone au cours de la parotide et les glandes sous-maxillaires avec un antiseptique. Anesthetize chaque site d'accès de la peau avec du chlorure d'éthylène pulvérisation.
- échoguidage
NOTE: Une procédure guidée par échographie avec un transducteur linéaire (5-10 MHz) est utilisée pour la glande localisation afin d'obtenir une visualisation en temps réel des muscles, des glandes, plus gros vaisseaux ou conduits salivaires, et d'autres structures environnantes, ainsi que des la position correcte de l'aiguille dans le tissu glandulaire.- Allumez le système à ultrasons et appuyez sur le bouton "Start-end" pour commencer l'examen.
- Appuyez sur le bouton "Probe" pour sélectionner la sonde haute fréquence (5-10 MHz).
- Appuyez sur le bouton "Patient" et insérer le nom et le Surna du patientmoi.
- Appuyez sur le bouton "Protocole" pour sélectionner le protocole approprié et sous-protocole (ie, le protocole: "petits tissus", sous-protocole: «général»).
- Appuyez sur le bouton "Profondeur" et spécifier la profondeur de vue à 5 cm.
- Appuyez sur le bouton "Focus" pour sélectionner le détail maximum de 2 cm.
- Placez le transducteur sous la mandibule, entre les antérieurs et postérieurs ventres du muscle digastrique, pour visualiser la glande sous-maxillaire, qui apparaît comme une zone hypoéchogène avec échostructure homogène par rapport aux tissus environnants.
REMARQUE: Considérez la glande sous-maxillaire idéalement divisé en deux quadrants, un crâne et une caudale. Déterminer le diamètre de la glande la plus large pour l'accès latéral de l'aiguille. - Placer le transducteur en dessous du méat acoustique externe pour visualiser la parotide, qui apparaît comme une zone hypoéchogène avec échostructure homogène par rapport aux tissus environnants.
NE PASE: Considérons la glande parotide idéalement divisé en quatre quadrants, deux crânienne et deux caudale. Identifier les deux sites d'accès pour mi - chemin d'injection entre le conduit auditif externe et l'angle mandibulaire, une dans la partie crânienne et une dans la partie caudale de la glande (Supplemental Figure).
- BoNT-A injection
NOTE: Utiliser une aiguille 22 G pour les injections, avec la pénétration de l'aiguille au moins 0,5 cm du transducteur. Le transducteur doit être orienté longitudinalement à l'aiguille de telle sorte que l'aiguille est visible comme une ligne de echoic lumineux. De cette manière, la pénétration de l'aiguille dans les tissus mous peut être surveillée au cours de la procédure que le produit de la pointe de l'aiguille vers la cible, la prévention des blessures à des structures neurovasculaires.- Utiliser une approche à court accès latéral au diamètre le plus large de la glande pour accéder à la glande sous-maxillaire.
- Injecter 25 UI BoNT-A dans le quadrant submandibular supérieur. Après l'injection, se rétracter légèrement le needle et changer la direction de la pointe de l'aiguille vers le quadrant submandibular inférieur, injectant 25 UI BoNT-A pour un total de 50 UI à chaque glande sous-maxillaire.
NOTE: De cette façon, deux zones sous-maxillaires (crânienne et caudale) sont injectés, fournissant une large diffusion du médicament dans le tissu glandulaire. - Utilisez deux sites d'accès pour l'injection de la glande parotide. Identifier les deux accès à mi-chemin entre le conduit auditif externe et l'angle mandibulaire, une dans la partie crânienne de la glande et une dans la partie caudale de la glande.
- Utilisation de l'accès supérieur (dans la partie crânienne de la glande), injecter 18 - 19 UI BoNT-A dans le quadrant médial-crânienne. Après l'injection, se rétracter légèrement l'aiguille, sans quitter le site de la partie crânienne de la glande, et changer la direction de la pointe de l'aiguille vers le quadrant latéral-crânienne; injecter 18 - 19 UI BoNT-A.
- Utilisation de l'accès inférieur (dans la partie caudale de la glande), injecter 18 - 19 BoNT-A UI dansdans le quadrant médian-caudale. Après l'injection, se rétracter légèrement l'aiguille, sans quitter le site de la partie caudale de la glande, et changer la direction de la pointe de l'aiguille vers le quadrant latéral-caudale; injecter 18 - 19 UI BoNT-A.
NOTE: De cette façon, quatre zones parotides (, latéral-crânienne, médio-caudales médial-crânienne et latérale-caudale) sont injectés avec un total de 75 UI BoNT-A, offrant une large diffusion du médicament dans le tissu glandulaire. - Après chaque injection, Dab tout saignement avec de la gaze stérile pour 1 - 2 min. Re-évaluer le patient après une heure pour tous les événements indésirables potentiels. Administrer un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien, en cas de douleur persistante. Planifier un examen de suivi après 1 mois.
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Representative Results
L'injection US-guidé est une technique efficace pour obtenir en temps réel et la visualisation de l'aiguille pour l'administration précise de BoNT dans les glandes salivaires. Cette approche fournit un traitement sialorrhée fiable, avec une efficacité prolongée et l'absence d'effets indésirables graves. En effet, la visualisation des glandes et de la pénétration de l'aiguille fournie par l'approche américaine guidée proposée ici permet une administration généralisée de BoNT-A dans les glandes salivaires principales avec des résultats significatifs et durables. réduction Sialorrhée peut être facilement observée 1 w après le traitement par l'administration de l'DFSS et VAS et à travers la collection du nombre d'aspirations quotidiennes à travers un aspirateur de salive (le cas échéant). Ces données permettent une évaluation de suivi rapide et sont utiles pour évaluer la nécessité de retraitement. Nous recommandons aux patients pour une autre BoNT-A injection lorsque le nombre d'aspirations quotidiennes augmente à ov 50% de la meilleure efficacité obtenue après l'injection précédente (obtenu environ 1 mois après le traitement). Cette technique permet en général un intervalle de 6 mois de traitement et conduit à une réduction significative de la sévérité et la fréquence de la sialorrhée, avec une diminution d'environ 50% dans la SFD. Dans le détail, le score de gravité DFSS a montré une réduction significative de la moyenne des notes de prétraitement de 4,06 ± 0,81 à la moyenne 1 mois des notes post-traitement de 1,73 ± 1,65, et le score de fréquence DFSS réduit de la moyenne de prétraitement de 3,46 ± 0,75 à le 1 mois post-traitement moyen de 1,82 ± 0,56. Le score VAS a changé à partir de la moyenne de prétraitement de 3,01 ± 1,21 à 1 mois post-traitement moyen de 8,33 ± 1,10. Enfin, la nécessité des aspirations quotidiennes de salive réduit à partir du nombre de prétraitement de 11,90 ± 0,88 à 1 mois nombre de 4,44 ± 1,43 post-traitement. En moyenne, sialorrhée amélioration peut être observée dès 1 w après INJECTI sur (figure 3a, b, c, d).
L'identification US des différents tissus et de la route de l'aiguille fournit également une réduction importante des effets indésirables, en évitant l'injection de BoNT dans des cibles incorrectes et la pénétration de l'aiguille à travers les structures neurovasculaires. Les événements indésirables les plus fréquemment observés avec cette technique sont bénins et se composent la douleur locale, sécheresse de la bouche, la salive visqueuse, et saignement local 7,13,15.
Figure 1:.. Organigramme de la sélection des patients évaluation des patients et de sélection pour BoNT-Un traitement S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
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Figure 2:. Ultrasound Injection de glande parotide La flèche indique la pénétration de l' aiguille, visible comme une ligne échogène lumineux, dans le tissu glandulaire parotide. L' échelle de l' unité est exprimée en cm. S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 3: Résultat clinique de BoNT-A Traitement avant = évaluation avant le traitement;. post = évaluation 1 mois après le traitement; DA = nombre de Aspiration quotidiennes; VAS = échelle visuelle analogique; FS = Bave fréquence et la gravité échelle - fréquence; sous-score SS = Bave fréquence et échelle de gravité - la gravité sous-score.blank "> S'il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure supplémentaire. Représentation des sites d'injection Idéal A) Division schématique de la glande parotide en quatre quadrants, deux crânienne et deux caudale, pour l' injection correcte dans quatre sites glandulaires différents B) division schématique de la glande sous - maxillaire dans un crâne et un. quadrant caudale pour l'injection correcte dans deux sites différents glandulaires.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abobotulinumtoxinA (Dysport) | IpsenBiopharm, Wrexham, UK | Delivered drug | |
| MyLab Twice | Esaote | Ultraonograph | |
| LA523 5–10 MHz | Esaote | Linear transducer |
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