Ecoguidata botulinica iniezioni di tossina-A: un metodo di trattamento Scialorrea

Introduction

Scialorrea è un flusso eccessivo di saliva che rappresenta una complicanza comune e invalidante di diversi disturbi neurologici, tra cui ictus, paralisi cerebrale, sclerosi multipla e malattie neurodegenerative ^1. I pazienti affetti da moderata a grave scialorrea hanno una ridotta qualità della vita, spesso aggravata da complicanze correlate, come la polmonite ab ingestis, infezioni orali, carie dentale, e la macerazione della pelle ^2. sono disponibili per il trattamento della scialorrea, che vanno dalla chirurgia alla terapia farmacologica varie opzioni terapeutiche, con l'obiettivo di ridurre la produzione di saliva.

Le opzioni chirurgiche comprendono denervazione, asportazione delle ghiandole salivari, e la trasposizione o legatura del salivare condotti ^3,4. Tuttavia, nonostante la sua efficacia, la chirurgia è per definizione una procedura invasiva con eventi avversi potenzialmente gravi, come ad esempio salivari fistola e formazione di cisti, infezioni, perdita digusto, perdita dell'udito, disartria, e effetti irreversibili sulla ghiandola salivare di produzione ^3. Inoltre, è stato osservato che gli approcci chirurgici possono avere un'efficacia solo temporanea a causa di reinnervazione del ghiandole salivari due o più anni dopo la procedura ^2,5. Un trattamento più comune e meno invasiva per grave scialorrea è l'uso di farmaci sistemici con proprietà anticolinergici. Tuttavia, l'uso cronico di agenti anticolinergici è spesso associato con effetti collaterali sistemici come confusione, problemi di memoria, sonnolenza, ritenzione urinaria, e paralitica ^2,5 ileo.

La tossina botulinica (BoNT) iniezione salivare è un'opzione di trattamento emergente per scialorrea. BoNT sono proteasi (sette, da A a G), prodotte dal batterio Clostridium botulinum, che sono in grado di fermare il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose presinaptiche della giunzione neuromuscolare, bloccando la contrazione muscolare e l'attività della ghiandola alsinapsi post-gangliari ortosimpatica e parasimpatico. Tipo di BoNT A (BoNT-A) e tipo B (BoNT-B) sono comunemente usati per la gestione terapeutica della distonia e spasticità ^6. Recentemente, l'iniezione BoNT all'interno delle ghiandole salivari maggiori dimostrato di essere un utile opzione terapeutica in moderata a grave scialorrea con risposta sub-ottimale ad altre terapie mediche a causa di una mancanza di efficacia o la presenza di effetti collaterali significativi ^2,7,8.

ghiandole salivari umani sono classificati in due gruppi: maggiori e minori. Ghiandole salivari comprendono una coppia di parotide, una coppia di ghiandole sottomandibolari, ed una coppia di ghiandola sottolinguale; le ghiandole salivari minori sono costituite da circa 1.000 piccole ghiandole diffusione nella sub-mucosa del cavo orale ^9. Circa 0,5 litri di saliva sono secreti al giorno. Le tre coppie di ghiandole salivari sono responsabili di oltre il 90% della produzione di saliva, circa così suddivisa: 20% fo le ghiandole parotidi, il 65% per le ghiandole sottomandibolari e il 5%, per le ghiandole sublinguali ^9. La ghiandola parotide è il più grande e si trova al di sotto del meato acustico esterno, tra la mandibola e il muscolo sternocleidomastoideo; proietta in avanti sulla superficie del muscolo massetere ^10. strutture importanti passano attraverso la ghiandola, come il nervo facciale, carotide esterna, e vena retromandibolare, e diverse altre importanti strutture neurovascolari sono vicini alla ghiandola. La ghiandola sottomandibolare è una ghiandola seromucous situato dietro e sotto il ramo della mandibola, nella regione del triangolo sottomandibolare, tra i ventri anteriori e posteriori del muscolo digastrico e intorno al bordo posteriore del muscolo miloioideo ^11.

BoNT iniezione delle ghiandole salivari è un trattamento locale con la possibilità di evitare disagi e / o effetti collaterali sistemici correlati con le altre terapie, come ad esempio per via orale, TRansdermal, e opzioni chirurgiche. Qui mostriamo un metodo affidabile e facilmente riproducibile per trattare scialorrea con BoNT-A iniezioni nella parotide e ghiandole sottomandibolari sotto ultrasuoni (US) orientamento per ottenere una riduzione soddisfacente e duraturo dei sbavando mentre fortemente limitando l'insorgenza di gravi eventi avversi. I dati relativi BoNT-A di efficacia di iniezione in scialorrea, in assenza di linee guida degli Stati Uniti sono riportati in letteratura ^12; tuttavia, l'identificazione ecoguidata di ghiandole e loro tessuti circostanti, insieme con visualizzazione in tempo reale della posizione dell'ago, consente una riduzione degli eventi avversi e un'iniezione più precisa, con conseguente maggiore efficacia e risultati riproducibilità ^7,13.

Protocol

Qui, tecnicamente descritto il metodo utilizzato per il trattamento della scialorrea in pazienti con disfagia neurologica. Noi non concentrarsi sui risultati di efficacia, che sono stati pubblicati in precedenza ^7. In questo lavoro, nella sezione risultati, presentiamo i dati da 5 pazienti consecutivi con lungo periodo di follow-up (3 sedute di trattamento) trattati dal 2014 al 2016. Questi pazienti sono considerate rappresentative di tutta la popolazione, che consiste nella tossina botulinica servizio di San Luigi Gonzaga. Il protocollo è stato approvato e segue le linee guida del comitato standard etici locale sulla sperimentazione umana.

Reclutamento 1. I pazienti '

NOTA: I pazienti che possono beneficiare di questo approccio sono gli adulti che soffrono di moderata a grave scialorrea secondaria a disfagia neurologica con una storia di insufficienza o di controindicazione ai trattamenti farmacologici come farmaci anticolinergici.

1. Assicurarsi che il paziente viene valutato da un expneurologo erienced prima dell'iniezione BoNT e che la gravità e la frequenza di scialorrea è valutata con la frequenza Drooling e Severity Scale (DFSS) ^14.
   NOTA: Il punteggio DFSS è la somma della frequenza (1 = mai, 2 = occasionalmente / non ogni giorno, 3 = frequenza / parte della giornata, 4 = costante) e la gravità (1 = mai drools, 2 = lieve o solo labbra bagnate, 3 = moderata o bagnati sulla bocca e sul mento, 4 = grave o bava si estende ai vestiti bagnatura, 5 = profusa o gli abiti, le mani, vassoio e oggetti bagnati) sub-punteggi ^14. Un punteggio> 2 in entrambe le sotto-punteggi viene utilizzato come l'ammissibilità di cut-off.
   NOTA: I punteggi neurologo la scala sulla base dei dati obiettivi e anamnestici forniti dal paziente e / o caregiver. Inoltre, la scala analogica visiva (VAS) deve essere somministrato per la valutazione di sofferenza personale dei pazienti relativi alla scialorrea. La VAS è una scala auto-riferito rappresentato da una linea orizzontale 10 centimetri con comeICHIARAZIONE a ciascuna estremità rappresenta un estremo di disagio del paziente (da 100 = "alcun disagio" per 0 = "disagio estremo").
2. Raccogliere il numero di aspirazioni saliva giornalieri attraverso un aspiratore saliva (se applicabile) prima dell'iniezione BoNT, come un utile strumento per la valutazione dell'efficacia della terapia (Figura 1).
3. Ripetere una valutazione neurologica insieme al DFSS e una valutazione giornaliera saliva aspirazione durante il follow-up, 1, 3 e 6 mesi dopo il trattamento, o secondo la scialorrea ripetersi. In particolare, ritrattamento deve essere preso in considerazione quando il numero di aspirazioni quotidiane aumenta oltre il 50% rispetto al follow-up di 1 mese.
4. Raccogliere gli eventi avversi procedura (dolore locale, sanguinamento locale e paralisi facciale) subito dopo l'iniezione. Raccogliere gli eventi avversi della terapia (dolore locale, paralisi facciale, debolezza masticare, saliva vischiosa, e secchezza delle fauci) durante le valutazioni di follow-up.

2. procedura

1. BoNT-A di preparazione
   NOTA: Il abobotulinumtoxinA è una tossina botulinica di tipo A del Clostridium botulinum complesso-emoagglutinina. È una polvere per soluzione per iniezione intramuscolare o sottocutanea.
   1. Per il trattamento della scialorrea negli adulti, ricostituire 500 UI abobotulinumtoxinA con 2 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per iniezione per ottenere una soluzione contenente 250 IU / ml di abobotulinumtoxinA.
   2. Amministrare un totale di 250 UI di abobotulinumtoxinA per paziente nel modo seguente: 50 UI in ogni ghiandola sottomandibolare e 75 UI in ogni ghiandola parotide. In questo modo il trattamento di due pazienti con un singolo flaconcino per evitare sprechi di droga.
2. preparazione dei pazienti
   1. Dopo una spiegazione adeguata della procedura e dei potenziali rischi e benefici del trattamento, ottenere il consenso informato scritto da parte del paziente.
   2. Posizionare il paziente sul lettino ultrasuonila posizione supina e possibilmente con il collo esteso.
      NOTA: Si consideri che non tutte le condizioni neurologiche che portano alla scialorrea consentono la completa estensione del collo.
   3. Disinfettare la pelle nella zona sopra la parotide e le ghiandole sottomandibolari con un antisettico. Anestetizzare ogni sito di accesso pelle con spray cloruro di etilene.
3. guida ecografica
   NOTA: Una procedura ecografico con un trasduttore lineare (5 - 10 MHz) è utilizzato per la localizzazione ghiandola per ottenere la visualizzazione in tempo reale dei muscoli, ghiandole, vasi più grandi o condotti salivari, e altre strutture circostanti, nonché la corretta posizione dell'ago all'interno del tessuto ghiandolare.
   1. Accendere il sistema a ultrasuoni e premere il pulsante "Start-end" per iniziare l'esame.
   2. Premere il tasto "Probe" per selezionare la sonda ad alta frequenza (5-10 MHz).
   3. Premere il pulsante "Paziente" ed inserire nome e Surna del pazienteme.
   4. Premere il tasto "protocollo" per selezionare il protocollo appropriato e sub-protocollo (ad esempio, il protocollo: "piccoli tessuti", sub-protocollo: "generale").
   5. Premere il tasto "profondità" e specificare la profondità di vista di 5 cm.
   6. Premere il tasto "Focus" per selezionare il dettaglio massimo di 2 cm.
   7. Posizionare il trasduttore sotto la mandibola, tra i ventri anteriori e posteriori del muscolo digastrico, per visualizzare la ghiandola sottomandibolare, che appare come un'area ipoecogena con ecostruttura omogenea rispetto ai tessuti circostanti.
      NOTA: Si consideri la ghiandola sottomandibolare idealmente diviso in due quadranti, uno cranico e una caudale. Identificare la più ampia del diametro della ghiandola per l'accesso ago laterale.
   8. Posizionare il trasduttore sotto il meato acustico esterno per visualizzare la ghiandola parotide, che appare come un'area ipoecogena con ecostruttura omogenea rispetto ai tessuti circostanti.
      NONE: Si consideri la ghiandola parotide idealmente diviso in quattro quadranti, due cranio e due caudale. Identificare i due siti di accesso per metà iniezione tra il canale uditivo esterno e l'angolo mandibolare, uno nella parte craniale e uno nella parte caudale della ghiandola (supplementare Figura).
4. BoNT-A iniezione
   NOTA: Utilizzare un ago G 22 per preparazioni iniettabili, con una penetrazione dell'ago di almeno 0,5 cm dal trasduttore. Il trasduttore deve essere orientato longitudinalmente l'ago in modo che l'ago è visibile come una linea ecogena luminoso. In questo modo, la penetrazione dell'ago nei tessuti molli può essere monitorata durante la procedura procede punta dell'ago verso il bersaglio, evitando lesioni alle strutture neurovascolari.
   1. Utilizzare un approccio a breve accesso laterale al diametro della ghiandola più ampia per accedere alla ghiandola sottomandibolare.
   2. Iniettare 25 IU BoNT-A nel quadrante superiore sottomandibolare. Dopo l'iniezione, scarsamente ritrarre il needle e cambiare la direzione della punta dell'ago verso il quadrante sottomandibolare inferiore, iniettando 25 IU BoNT-A per un totale di 50 UI a ciascuna ghiandola sottomandibolare.
      NOTA: In questo modo, due aree sottomandibolari (cranici e caudali) sono iniettati, fornendo un'ampia diffusione del farmaco all'interno del tessuto ghiandolare.
   3. Utilizzare due siti di accesso per l'iniezione ghiandola parotide. Identificare i due accessi metà strada tra il canale uditivo esterno e l'angolo mandibolare, uno nella parte craniale della ghiandola e uno nella parte caudale della ghiandola.
   4. Utilizzando la connessione superiore (nella parte craniale della ghiandola), iniettare 18 - 19 IU BoNT-A nel quadrante mediale-cranica. Dopo l'iniezione, scarsamente retrarre l'ago, senza lasciare il sito della parte craniale della ghiandola, e cambiare la direzione della punta dell'ago verso il quadrante laterale-craniale; iniettare 18 - 19 UI BoNT-A.
   5. Utilizzando l'accesso inferiore (nella parte caudale della ghiandola), iniettare 18 - 19 BoNT-A UI inal quadrante mediale-caudale. Dopo l'iniezione, scarsamente retrarre l'ago, senza lasciare il sito della parte caudale della ghiandola, e cambiare la direzione della punta dell'ago verso il quadrante laterale-caudale; iniettare 18 - 19 UI BoNT-A.
      NOTA: In questo modo, quattro aree parotidee (mediale-cranica, laterale-cranica, mediale-caudale e laterale-caudale) sono iniettati con un totale di 75 UI BoNT-A, fornendo un'ampia diffusione del farmaco all'interno del tessuto ghiandolare.
   6. Dopo ogni iniezione, tamponare qualsiasi emorragia con una garza sterile per 1 - 2 min. Rivalutare il paziente dopo un'ora per eventuali eventi avversi. Somministrare un farmaco anti-infiammatori non steroidei, in caso di persistente dolore. Pianificare un esame di follow-up dopo 1 mese.

Representative Results

L'iniezione ecoguidata è una tecnica efficace per ottenere in tempo reale e la visualizzazione ago preciso per l'amministrazione BoNT nelle ghiandole salivari. Questo approccio fornisce un trattamento scialorrea affidabile, con efficacia prolungata e l'assenza di eventi avversi gravi. Infatti, la visualizzazione delle ghiandole e della penetrazione dell'ago fornito dall'approccio ecoguidata qui proposto permette un'amministrazione diffuso di BoNT-A all'interno delle ghiandole salivari con risultati significativi e duraturi. riduzione Scialorrea può essere facilmente osservata 1 w dopo il trattamento attraverso la somministrazione del DFSS e VAS e attraverso la raccolta del numero di aspirazioni quotidiane attraverso un aspiratore di saliva (se del caso). Questi dati permettono una rapida valutazione di follow-up e sono utili per valutare la necessità di ritrattamento. Si consiglia di pazienti per un altro BoNT-A iniezione quando il numero di aspirazioni quotidiane aumenta a Over 50% della massima efficacia ottenuta dopo l'iniezione precedente (ottenuto circa 1 mese dopo il trattamento). Questa tecnica permette di solito un intervallo di trattamento di 6 mesi e comporta una significativa riduzione della gravità e della frequenza delle scialorrea, con una diminuzione di circa il 50% nel DFSS. In dettaglio, il punteggio di gravità DFSS ha mostrato una riduzione significativa dal pretrattamento punteggio medio di 4,06 ± 0,81 al punteggio di post-trattamento media 1-mese di 1,73 ± 1,65, e il punteggio di frequenza DFSS ridotta dalla media pretrattamento di 3,46 ± 0,75 a la media di 1 mese post-trattamento di 1,82 ± 0,56. Il punteggio VAS cambiato dalla media pre-trattamento di 3.01 ± 1.21 a 1 mese post-trattamento media di 8.33 ± 1.10. Infine, la necessità di aspirazioni saliva quotidiane abbassato dal numero pretrattamento di 11,90 ± 0,88 per il numero di post-trattamento di 1 mese di 4.44 ± 1.43. In media, scialorrea miglioramento può essere osservato non appena 1 w dopo iniez on (figura 3a, b, c, d).

L'identificazione degli Stati Uniti di diversi tessuti e del percorso dell'ago fornisce anche un importante riduzione degli eventi avversi, evitando iniezione BoNT in obiettivi corretti e penetrazione dell'ago attraverso strutture neurovascolari. I più comuni eventi avversi osservati con questa tecnica sono lievi e consistono dolore locale, secchezza della bocca, la saliva vischiosa, e sanguinamento locali ^7,13,15.

Figura 1:.. Flow-chart di Selezione del paziente la valutazione del paziente e la selezione per BoNT-A trattamento prega di cliccare qui per vedere una versione più grande di questa figura.

/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
Figura 2:. Ecografia Iniezione di parotide ghiandola La freccia indica la penetrazione dell'ago, visibile come una linea ecogena luminoso, all'interno del tessuto ghiandolare parotide. Scala unità è espressa in cm. Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.

Figura 3: risultati clinici di BoNT-A trattamento pre = valutazione prima della terapia;. post = valutazione 1 mese dopo la terapia; DA = numero di aspirazioni quotidiane; VAS = Visual Analogue Scale; FS = Drooling frequenza e la gravità Scala - punteggio parziale di frequenza; SS = Frequenza Sbavando e Severity Scale - gravità punteggio parziale.blank "> Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.

Supplementare Figura:. Rappresentazione dei siti di iniezione ideali A) divisione schematica della ghiandola parotide in quattro quadranti, due cranica e due caudale, per l'iniezione corretta in quattro diversi siti ghiandolari B) divisione schematica della ghiandola sottomandibolare in uno cranico e uno. quadrante caudale per l'iniezione corretta in due diversi siti ghiandolari.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer