Summary
相比上一纸协议，一个计算机化的血糖管理系统在目标范围内的大幅增加在血糖浓度测量结果的执行情况。使用一个计算机化的血糖管理系统，以监测血糖水平，减少严重低血糖（<40毫克/升），临床低血糖（<70毫克/升），也可以观察到的高血糖（> 180毫克/升）。
Abstract
糖尿病是一个重要的独立危险因素，增加发病率和死亡率在住院和血糖浓度升高，即使在非糖尿病患者，预测不良后果。1-4美国临床内分泌学家协会（2008年共识声明AACE的）和美国糖尿病协会（ADA）指出，“在高血糖住院的病人，不论其原因，是明确不良后果。”重要的是要认识到，高血糖以及已知或确诊的糖尿病患者发生在那些以前糖耐量正常的急性疾病。
在重症监护评价生存的正常血糖葡萄糖算法规例（纳爱斯糖）超过600万成人重症监护病房（ICU）患者强化血糖控制或常规血糖，随机参与研究控制6令人惊讶的是，这项试验发现，强化血糖控制的死亡风险增加了14％（胜算比为1.14; P = 0.02）。此外，有严重的低血糖，在密集的对照组的患病率增加，比常规对照组（分别为6.8％和0.5％，P <0.001）。从这一关键试验和另外两个人，7,8怀俄明州医学中心（WMC）实现了控制在住院的病人的高血糖，同时也避免了由此产生的低血糖的负面影响的重要性。
尽管静脉注射胰岛素纸协议，从纸协议在WMC的节目，在达到正常血糖水平，同时减少低血糖，结果不理想的使用数据分析的多个版本。因此，通过系统的实施计划，监测患者的血糖水平，使用纸张第四胰岛素协议切换到电脑葡萄糖managemenT系统。通过比较血糖水平的电脑系统使用纸协议，它被确定，总体来说，电脑的血糖管理系统，比传统的纸协议更迅速和更严格的血糖控制。具体来说，在大幅增加的时间花费在目标血糖浓度范围内，以及减少在严重的低血糖（血糖<40毫克/升），临床低血糖（BG <70毫克/升），高血糖的患病率（BG> 180毫克/升），被目击在首五个月后葡萄糖计算机化管理系统的实施。电脑化系统，实现了在所有读数大于75％的目标浓度，同时减少低血糖的风险。低血糖的患病率（BG <70毫克/升）与计算机的血糖管理系统的使用是在1％以下。
Protocol
1。第一部分：现有的纸协议
1.1基线研究现有的纸协议
初始纸静脉注射（IV）在WMC的胰岛素开发协议要求80 to110毫克/升的严格的血糖控制在ICU病人和非ICU患者中的95 to120毫克/升葡萄糖更自由控制。这两个协议利用基础以及IV胰岛素注射胰岛素推注。9要确定这些纸协议能够产生目标范围内的血糖浓度，13例患者随访共1221小时非ICU协议管理637血糖（BG）的决定。在此基线分析的结果并没有产生适当数量的目标范围内的血糖浓度（ 图1），担保的现有协议的修订。
1.2纸协议第一修订
由于工作人员犯下的错误是不可接受的，设施全IV胰岛素纸协议进行了修订如下：
- 新的协议是特定病人，仿照由Trence和他的同事发表了协议，利用四种算法，反映患者的胰岛素敏感性水平10。
- 目标血糖浓度的目标范围扩大到80至180毫克/升按照新的协议。
- 被列入只有四，调整胰岛素注射胰岛素推注给药已被删除，可能消除44％的错误。
- 13个非加护病房协议患者随访共649血糖测定为896小时。从第一次修订的纸协议的结果没有产生适当数量的目标范围内的血糖浓度（ 图4），值得另一个修订。
1.3第二次修订版纸协议
作为第一次修订的分析结果，作了进一步的修改纸协议：
- 任何含糊不清的语言是“清理”。
- 协议的最终用户（即护理人员）进行了广泛的教育计划。
这两项工作后，第二次修订第四胰岛素纸协议被重新评估使用非ICU协议16例（18个独立的实现，协议总783小时和594血糖测定）的数据。
1.4基线研究现有的纸协议
最终，使用原来的纸协议血糖≤94毫克/升和4.2％的读数读数低于70毫克/升（ 图1）的患病率与患病率16.5％。值得关注的是发现，低血糖事件的85％（22/26）（即血糖<70毫克/升）不是由于实际的协议，但在利用纸协议（ 图2）的错误导致。
1.5限制和纸协议的好处
- 限制：率较高低血糖和高血糖，导致发病率和死亡率的增加，协会在协议实施更多的错误，和更多的劳动密集，赢得病人的数据。
- 优点：没有直接的资本或正在进行的维护费用，无需任何IT支持。
2。第2部分：电脑血糖管理系统
由于从纸协议修订取得了令人满意的结果，作出决定，实施一个计算机化的血糖管理系统（CGMS）[EndoTool（Hospira公司，公司森林湖，IL）设计定制第四胰岛素剂量个别病人的需要， 。
2.1实施一个计算机化血糖Monitoring系统
有实施的CGMS之前采取的几个关键步骤：
- 制备上的投资回报（ROI）文件的回报，包括目前血糖控制情况的分析，预测的结果（LOS）的逗留时间从潜在的高血糖患者减少使用1 CGMS和一般估计节省成本。
- 由于使用目前的2 ND IV胰岛素纸协议修订有关的药物治疗错误的数据汇编，再加上当前和预计的低血糖率。
- CGMS和投资回报率数据提交给各委员会和工作人员的审批要求，包括Sugarbabies（医院委员会负责监督治疗糖尿病的胰岛素治疗，低血糖和高血糖管理），财务，质量管理，专业实习局，质量和安全协调委员会和政务院。
- 测定血糖目标范围。
- 协调小组的参数，包括具体的过渡关闭的CGMS患者的胰岛素类型的测定。
- 为最终用户的整体教育计划的发展。
买入和批准后，于2009年3月签署的合同，计划和实施的CGMS。
2009年5月，是与信息技术（IT）和协调小组的供应商代表的初步项目评估后，该项目是由所有当事方发起。
- 协调小组使用，包括信息，实现有效的控制血糖的积极影响：临床护士队伍，护士的审查软件的软件供应商提供的所有护理人员和医生的最终用户，教育，提供了一个classr的OOM培训以及手与计算机模拟软件屏幕和项具体观看经验。
- 药剂业及内分泌开发并上传到医院内部网预印的订单。
- 为了套建到药店信息系统，以确保用药记录进入第四外加剂时的一致性。
- 2009年9月后，几乎所有的护士进行广泛培训，协调小组去住在加护病房和PCU（进监护室）。在过渡阶段的协调小组，供应商的护士团队是3天，以协助上EndoTool开始第一组患者的现场。
在2009年10月开始，一个逐步推广到其他机构。
2.2限制和协调小组协议的好处
- 局限性：初始实施成本较高，显着的IT支持的要求，不断米aintenance软件的费用和支持的要求。
- 好处：不再维护患者的血糖在目标范围内，患者的血糖水平更快地进入目标范围内，较少的低血糖和高血糖，在协议执行的错误更少，病人更容易提取数据，根据特定病人胰岛素水平预置的SQ过渡订单性，并建立在临床警报。
协议
3。使用电脑血糖监测EndoTool
- 打开程序后，通过点击“搜索链接”为新病人，病人的利益。然后，在弹出窗口的“搜索”新病人，通过输入用户名和密码登录。
- 单击“确定”后，进入帐户号码帐户号码“窗口”搜索“新病人屏幕。然后点击“搜索”后，新的病人信息将出现，使患者是SELected。
- 单击“确定”后添加的病人，人口屏幕显示。输入病人的临床资料在此屏幕上，如糖尿病病人的状况，体重和肌酐水平，病人是否已在过去24小时内收到任何口服或静脉注射类固醇。
- 一旦已进入临床数据，点击保存并继续把初始病历屏幕，然后输入病人的初始血糖读数。然后会弹出一个框，要求核查输入葡萄糖。再次输入的血糖水平，并单击“确定”。
- 现在检查所有病人的信息是正确的在绿色的“确认”，屏幕弹出，并单击确定。
- 接下来，一个黄色的“计算”的画面，告诉给多少胰岛素丸（如有必要），在什么速度运行的输液，当检查下血糖会出现。
- 当进入随后的血糖读数，EndoTool要求f或确认，管理和建议的胰岛素剂量确实，如果任何“额外”的热量，可能影响病人的血糖读数。在绿色的“确认”，屏幕必要的调整胰岛素用量和热量信息。
- 单击“确定”后，会出现一个黄色的“计算”与胰岛素丸（如有必要），胰岛素输注率，下一次检查时间信息屏幕。这些建议后，单击完成。
4。 EndoTool核查，警告，记录保存，机组使用
- EndoTool早期检查血糖时，会要求核查的要求，以确保病人尚未选择错误。如果正确的病人已被选中，单击“确定”。
- 如果意外的血糖值都输入或在某些情况下，如果预期的信息被丢失，“临床顾问”窗口将弹出。注意到预警信息后，点击二氧化碳NTINUE使病人信息任何必要的变更。
- 点击“血糖记录”选项卡上找到每个病人的glucoses，胰岛素丸数额，胰岛素输注率，检查之间的时间间隔，进入这些数据的护士的名字的纪录。
- 当病人需要去单位面积在EndoTool不可的，点击“打印病人报告/命令”框在链接在主屏幕的左侧列的顶部。选择“四胰岛素滴灌订单（无需EndoTool临时使用）”框中，单击“确定”显示打印的调整，直到病人恢复第四胰岛素输注，可以回放在EndoTool上的建议。然后在左，右上角打印的打印机图标上单击。
- 最后，当病人准备过渡的EndoTool到皮下注射胰岛素，EndoTool将为第一个24小时的过渡剂量建议。这些茶nsition订单也从“打印病人报告/订单”链接访问。选择“固定胰岛素顺序选项”，然后选择适当的过渡秩序。
5。结果
如前所述，纸协议的实施，导致血糖水平读数（ 图1）和低血糖事件的增加（ 图2）中的错误。进一步调查发现这些错误的多种原因（ 图3）。省略胰岛素丸和指示做这样的协议时，不改变胰岛素输注率占55％的所有错误。其他类型的错误，包括不正确的更改，在静脉注射胰岛素率，过高或过低，不正确的胰岛素丸剂量过高或过低。
在WMC的，非利润护理中心，怀俄明州卡斯帕，有207张病床。请注意，所有的病人每个版本在数据采集期间收集的数据为病人非ICU协议。患者相比，因为他们对数据的时候，当前的协议所有患者被抓获。有分别不同数量的每一天，并在总为每一个病人血糖测量，因为每个病人的血糖控制是个性化，和每一天和协议的天数的读数是每一个个体病人的临床状况的反映。有更多的患者在CGMS组和数据采集期是该组的，因为捕捉能力与协调小组的数据是显着减少劳动密集型的手工图表数据相比捕捉纸协议组。
5.2纸协议的第一次修改
所有的血糖读数有三分之一是180毫克/升以上，而只有2.5％，均低于80毫克/升和0.3％，均低于60毫克/升（ 图4）。此外，每一天对治疗的病人血糖读数的分析表明，大多数的第1天的读数的目标范围内，并从第2天起，大多数读数80的目标范围内180毫克/升。
频率偏离修订后的协议的工作人员也受到审查。任何偏离修订后的协议的临床理由也追捧。有共317协议的偏差，只有21人（7％）为临床合理。这意味着该协议没有偏离临床理由，在每一个协议每三个小时的速度发生。偏差的类型包括不适当的滴定，当血糖浓度的目标范围内已经使用不正确的算法，绘制血糖测定样品在错误的时间，选择错误IV胰岛素输注速率的协议（ 图5）。
5.3纸协议第二次修订
即使纸协议的第二次修订后，低血糖（<60毫克/升）和高血糖（> 180毫克/升）的利率继续在4.7％和26.3％，分别为（ 图6）是非常高的。有人还发现，80至180毫克/升的目标范围内，第2天，超出了大多数的血糖读数。
再次，关注，从没有临床理由的协议的偏差仍然很高，在83.5％（203/243）。这意味着，在每一个协议上每隔四小时的速度发生偏离协议无临床理由。进一步分析后，无临床理由，从协议的偏差的原因进行了鉴定。错误的原因是从前面的分析（ 图5）基本不变，包括不适当的滴定，当血糖Çoncentrations目标范围内，使用不正确的算法，绘制血糖测定样品在错误的时间，选择错误IV协议（ 图7）胰岛素输注速率。
审查这些数据后，利率低和高血糖被认为是不可接受的。纸协议第二次修订了180毫克/升以上，从32.8％下降到26.3％的患病率导致的高血糖患病率下降。然而，低血糖率增加，也导致血糖的患病率低于60毫克/分升，从0.3％提高到4.7％。
不幸的是，修改协议的企图明确地清除了暧昧的领域，增加了协议的复杂性。这导致护理人员正确利用该协议的难度。频繁，多个护士组成一个小组，以决定应该做些什么。通常情况下，仍作出错误的决定。
5.4协调小组实施
严重的低血糖的患病率大幅增加在时间花费在目标血糖浓度范围内，以及减少（血糖<40毫克/升），临床低血糖（BG <70毫克/升），高血糖（BG > 180毫克/升）被目击在使用CGMS的第一个5个月（ 图8）。检查的实际血糖浓度达到通过使用各种剂量的协议提供了一些有趣的结果。
初始纸协议包括两个版本的使用，大大高于低血糖的CGMS协议相比率（低于70 mg / dL或60毫克/升）。此外，协调小组协议的治疗时间更长的比例保持在目标范围内的血糖浓度与纸协议（ 见表1）。
jove_content“>
图1初步文件IV胰岛素协议：血糖浓度范围。数据是根据原来的IV胰岛素纸协议和管理，下辖四，无论是基础胰岛素注射和/或胰岛素推注的患者的血糖浓度范围在条形图。根据原来的协议，严格的血糖控制80-110毫克/升，在ICU患者和95-120毫克/升，在非加护病房的病人使用。纸协议的能力，以确定生产目标范围内的血糖浓度，13例患者随访管理非ICU协议为1221小时，共637血糖测定。使用原来的纸协议≤94 mg / dL的血糖读数，读数低于70毫克/升和4.2％的患病率与患病率16.5％。
g2.jpg“ALT =”图2“/>
图2初始四的胰岛素纸协议：低血糖的原因。关闭评估的初步协议表明，85％的低血糖事件（22/26）（即血糖<70毫克/升），并非由于实际的协议（蓝色条代表），但利用导致错误纸协议（红色条）。
图3初始第四胰岛素纸协议：错误类型。各种纸协议管理过程中犯下的错误的进一步调查表明，故障管理胰岛素丸，并指示在协议时，不改变胰岛素输注率占所有的大部分（55％）错误。其他类型的错误包括：不正确的更改，无论是在静脉注射胰岛素率过高或过低，不正确的胰岛素大剂量管理，无论是过高或过低，并利用了错误的协议。
图4修第四胰岛素纸协议（第1次修订）：血糖浓度范围。根据该协议的第一次修订，目标血糖浓度的目标范围扩大到80至180毫克/升，只有四，调整胰岛素输注（胰岛素推注给药）。这些修改，以确定如何有效改善血糖控制，13例患者随访共649血糖测定为896小时。所有的血糖读数有三分之一是小号到超过180毫克/升，而只有2.5％，均低于80毫克/升和0.3％，均低于60毫克/升。
图5修第四胰岛素纸协议（第1次修订）：无临床确证的偏差。被检查的频率和临床工作人员的理由，从第一次修订协议以任何理由偏离。有共317协议的偏差，其中只有21个（7％），临床上是合理的，在每一个不必要的偏差，对修订后的协议，每三个小时。偏差的类型包括不适当的滴定，当血糖浓度的目标范围之内，已经使用不正确的算法，绘制血糖测定样品在错误的时间，选择错误IV胰岛素输注速率的协议。
6“/>
第四胰岛素纸议定书“（ 第二次修订）：修图6。血糖浓度范围。从16例患者（18个独立的实现，783小时总协议和594血糖测定）的测量数据，以评估改善血糖控制下的第二次修订的纸协议。它被确定低血糖（<60毫克/升）和高血糖（> 180毫克/升）税率为4.7％和26.3％，仍然是不可接受的分别。
图7修第四胰岛素纸议定书“（ 第二次修订）：无临床确证的偏差。根据“第二次修订，从没有临床理由的协议的偏差保持在83.5％（203/243）高，在每一个协议上每隔四小时的速度，造成不必要的偏差。进一步分析发现，原因Øf的偏差，确定是根据该协议的旧版本相同的，此外，不适当的滴定，当血糖浓度的目标范围内，使用不正确的算法，绘制血糖测定样品在错误的时间，选择错误IV胰岛素输注速率的协议。
图8协调小组：血糖浓度范围。使用的CGMS协议的前5个月期间监测患者的血糖范围。目标血糖浓度范围内所花费的时间大大增加，严重的低血糖的患病率（BG <40毫克/升），临床低血糖（BG <70毫克/升），高血糖（血糖> 180毫克/升）下降。
| 血糖读数（％） | ||
| hypoglycemiabelow 70毫克/升 | 在目标范围内 | |
| 原稿纸张协议 | 4.2 | 32.2 |
| 纸协议修订＃1 * | 1.4 | 64.7 |
| ＃2 *纸协议修订 | 6.9 | 63.6 |
| 协调小组 | 0.8 | 86.1 |
表1血糖读数：纸与协调小组。 （*原始数据的采集是低血糖率低于60毫克/升，然而，数据的一致性，再分析使用低于70毫克/升的低血糖截止）。
| 日期/时间 | 采取的步骤 | ||
| 2008年初 | 在协调小组的供应商介绍 | ||
| 2008年初，3个月 | 准备投资回报率（协调小组，协调小组，纸协议用药错误的估计节省成本一般纸协议系统的分析，预测的结果），并提出Sugarbabies *，财务，质量管理，专业实践局，质量和安全协调委员会，政务院。 | ||
| 2009年3月 | 买入，审批，合同签订，调度协调小组实施 | ||
| 2009年三月至五月 | 发展协调小组为了套（高血糖，糖尿病酮症酸中毒，血糖目标范围确定）协调小组参数（包括过渡患者关协调小组的具体胰岛素类型），以及整体教育计划，为最终用户 | 2009年5月 | 项目初步评估与IT和CGMS厂商 |
| 2009年五月至九月 | 设施全护理和医务人员的培训;发展的药理学和内分泌预印的订单;秩序入口设置到药店信息系统 | ||
| 2009年9月 | 在重症监护病房和PCU实施协调小组 | ||
| 2009年10月 | 分阶段铺开休息机构 |
表2。协调小组协议实施时间表。协调小组：电脑血糖监测系统;投资回报率：投资回报率;糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒;血糖：血糖; IT：信息技术;重症监护病房重症监护病房; PCU的累进监护病房。 * Sugarbabies：WMC的医院治疗糖尿病的胰岛素治疗，低血糖和高血糖管理监督委员会负责。
Discussion
这EndoTool系统的选择，因为其复杂的算法和易用性。该计划是美国食品和药物管理局（FDA）批准，并协助该机构在健康保险可移植性和责任法案（HIPAA）符合。它可以装上了医院的服务器和内联网，而不需要额外的硬件。
该软件采用数学建模来计算病人特定的生理胰岛素剂量曲线的基础上，输入特定病人的血糖浓度。第四胰岛素剂量的基础是一个复杂的反馈机制，在控制的数学基础。该软件采用33算法分析和解释以前的病人的血糖读数，结合最近四个读数 - 在那个时间点来计算最合适的第四胰岛素剂量。随着每个后续的血糖读数的条目，曲线进行调整，以微量IZE极端的血糖浓度。初步匡算，因素影响血糖浓度，如糖尿病或糖皮质激素的使用存在/缺席，系统帐户。虽然协调小组提供准确和及时的在床边的剂量和速度信息，批判性思维仍然需要静脉胰岛素注射。制导计算机软件最终用户关于第四的胰岛素利率和碳水化合物的摄入量，新病人开始，在计算机中断（即服务器停机）做什么的信息提供指导。
的CGMS实施后，有一些医师的初步阻力，直到他们认为他们能够理解和信任的软件。然而，抵抗力减弱时，医务人员看到系统如何容易使用的，如何有效地控制血糖浓度，以及他们如何能够覆盖其建议，如果clinicallŸ必要的。总体而言，护理人员是渴望实现的CGMS由于他们的挫折与纸协议。然而，最初有一些护士在接受胰岛素输注率和丸剂量的CGMS建议犹豫。有时，系统会建议高得多的输液率和丸剂量保持在目标范围内的病人，比通常建议由纸协议。护士，早已成为舒适与协调小组的建议，并建议输注速率/丸剂量很少偏离。
住院患者良好的血糖控制的重要性已得到了很好的文献记载。这些研究表明当葡萄糖被有效地控制在住院期间的发病率和死亡率在下降。开关使用一个计算机化的葡萄糖在怀俄明州医学中心的管理体系文件的第四胰岛素协议。主要导致LLY改善目前的指导方针，按照高血糖患者的血糖控制，同时减少低血糖的风险。良好的血糖控制的好处，即使是医护专业人员之间，实施这样的策略了精心策划（ 见表2）。尽管纸协议的多个版本，在达到正常血糖水平，同时减少低血糖的结果是最理想的。总体而言，协调小组允许更迅速和更严格的血糖控制，实现了在所有读数大于75％的目标浓度。管理静脉注射胰岛素时，有一个天然的低血糖的恐惧。然而，使用CGMS低血糖的患病率为1％以下。
Disclosures
生产和自由地进入本文由Hospira公司赞助
Acknowledgments
笔者承认安妮·金特里与编制本手稿，兰迪Wesnitzer，初始纸静脉（IV）胰岛素协议和Devy A.李某，理学士（医药），CMPP的数据收集和分析的药学博士，药学博士，她协助她在编辑和手稿准备的援助。
References
- Umpierrez, G. E., Isaacs, S. D., Bazargan, N., You, X., Thaler, L. M., Ktabchi, A. E. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87, 978-982 (2002).
- Bochicchio, G. V., Sung, J., Josh, M. I., Bochicchio, K., Johnson, S. B. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J. Trauma. 58, 921-924 (2005).
- Finfer, S., Delaney, A. Tight glycemic control in critically ill adults. JAMA. 300, 963-965 (2008).
- American Diabetes Association.
- Moghissi, E. S., Korytkowski, M. T., DiNardo, M. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr. Pract. 15, 1-17 (2009).
- The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 360, 1283-1297 (2009).
- Brunkhorst, F. M., Engel, C., Bloos, F. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N. Engl. J. Med. 358, 125-139 (2008).
- Griesdale, D. E., de Souza, R. J., van Dam, R. M. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 180, 821-827 (2009).
- Intensive insulin therapy in the medical ICU. N. Engl. J. Med. Van den Berghe, G., Wilmer, A., Hermans, G. 354, 449-461 (2006).
- Trence, D. L., Kelly, J. L., Hirsch, I. B. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J. Clin. Endocrinol Metab. 88, 2430-2437 (2003).
