Summary
يصف هذا البروتوكول الإدارة الطارئة لإعادة الزرع المجهري لحشفة القضيب بسبب الختان.
Abstract
أصبح الختان باستخدام دباسة يمكن التخلص منها شائعا جدا في الصين. ومع ذلك ، فإن الإجراءات الجراحية غير السليمة تجلب أيضا خطر بتر حشفة القضيب ، وهي إصابة تناسلية علاجية نادرة جدا. يتم علاج هذه المضاعفات تقليديا عن طريق الإرقاء البسيط لتحقيق الشفاء الذاتي ، أو إعادة الزرع الإجمالي المبكر ، أو الجراحة التجميلية المتأخرة. ومع ذلك ، قد تؤدي هذه إلى نتائج غير مواتية واضحة مثل فقدان الحشفة المبتورة ، أو النخر ، أو شفاء التشوه ، أو تضيق فتحة مجرى البول. في هذه الدراسة ، اعتمدنا إعادة الزراعة المجهرية كنهج طارئ لتحقيق المفاغرة الدقيقة وإعادة البناء التشريحي لحشفة القضيب. الهدف من هذا البروتوكول هو تقديم استراتيجية مفصلة لإدارة الطوارئ مع مهارات جراحية دقيقة لبتر حشفة القضيب. أظهرت نتائج ما بعد الجراحة أن الشكل الأصلي للحشفة تم ترميمه تماما بمظهر تجميلي مرض. تمت استعادة وظيفة التبول بالكامل إلى وضعها الطبيعي دون أي مضاعفات واضحة. لم يكن هناك أيضا انخفاض كبير في الإحساس بمنطقة الحشفة المبتورة. وبالتالي ، فإن إعادة الزرع المجهري الدقيق المبكر في أقرب وقت ممكن هي استراتيجية مثالية لإدارة الطوارئ لبتر حشفة القضيب بسبب الختان.
Introduction
حوالي 25٪ من الرجال في جميع أنحاء العالم يتم ختانهم 1,2. يتم إجراء الختان في الغالب في الصين في مرحلة الطفولة. على مدى العقود الماضية ، جعلت التحسينات في التقنيات والمعدات الجراحية الختان أقل تعقيدا وأسرع وبمضاعفات أقل بعد الختان. ومع ذلك ، فإن شعبية هذه الأجهزة جلبت أيضا تحديات جديدة.
يبلغ معدل حدوث مضاعفات ما بعد الختان حوالي 1٪ -20٪ ، ومعظمها خفيف3،4،5،6،7. في تحليل تلوي حديث ، والذي تضمن 351 دراسة مع 4,042,988 مشاركا ، كان خطر حدوث مضاعفات إجمالي 3.84٪ (فاصل الثقة 95٪ 3.35-4.37)7. يعد بتر الحشفة المرتبط بالختان إصابة نادرة جدا ولكنها مدمرة أثناء الجراحة. يتم علاج هذه المضاعفات تقليديا عن طريق الإرقاء البسيط لتحقيق الشفاء الذاتي ، أو إعادة الزرع الإجمالي المبكر ، أو الجراحة التجميلية المتأخرة 8,9. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي هذه إلى تلف دائم في مظهر القضيب ووظيفته ، إلى جانب مشاكل نفسية ، إذا لم يتم التعامل معها بشكل صحيح 8,9. تطورت الوقاية من بتر الحشفة وعلاجها مؤخرا إلى مشكلة صعبة للختان بسبب زيادة الوعي بالصحة العامة واستخدام أجهزة الخياطة المختلفة في الصين. ولا توجد حاليا بروتوكولات أو مبادئ توجيهية قائمة لعلاج هذه الإصابة، التي قد تكون بسبب ندرتها. ونتيجة لذلك، لا يوجد فهم موحد لآلية إصابة بتر الحشفة، وهناك نقص في إدارة العلاج المبكر أو استراتيجيات الوقاية.
في هذه الدراسة ، أبلغنا عن سلسلة حالات من حشفة القضيب المبتورة الناجمة عن دباسة يمكن التخلص منها أثناء الختان ، والتي تم علاجها بنجاح عن طريق الجراحة المجهرية. وعرضت التفاصيل التقنية للجراحة المجهرية بالفيديو، ونوقشت أيضا آليات الإصابات المحتملة واستراتيجيات الوقاية. ينطبق هذا البروتوكول على إعادة الزرع المجهري المبكر لجميع المرضى الذين يعانون من بتر حشفة القضيب الناجم عن الإصابة العرضية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
تم تنفيذ البروتوكول وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي وتم اعتماد جميع الطرق الموضحة هنا من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى دابينغ وتم الحصول على موافقة خطية من المرضى.
1. أدوات للتشغيل
- إجراء جميع الإجراءات تحت المجهر التشغيلي مع تكبير 5-10x لتحقيق مفاغرة دقيقة وإعادة البناء التشريحي.
2. معايير الإدراج والاستبعاد
- استخدم معايير التضمين التالية: المرضى الذين يعانون من بتر حشفة القضيب أثناء الختان. إصابة حشفة القضيب تحتوي أساسا على حشفة و / أو مجرى البول البعيد.
- استخدم معايير الاستبعاد التالية: بتر القضيب; أصيب ليس أثناء الختان أو عن طريق دباسة يمكن التخلص منها ؛ إصلاح المرحلة الثانوية.
3. التحضير للتشغيل
- اربط شريطا مطاطيا في جذر القضيب لوقف النزيف مقدما.
- احتفظ بالحشفة المبتورة في محلول ملحي بارد معقم أثناء النقل وقبل إعادة الزرع.
- بمجرد بتر الحشفة ، لا تتخلص منها.
- اغمري الحشفة المبتورة في حوالي 10-20 مل من المحلول الملحي العادي المعقم (يفضل أن يكون ملحيا معقما من الثلج البارد) ، ولفها بطبقتين من القفازات المعقمة.
- ضعه في دلو ثلج أو كوب فراغ مع الثلج وانقله إلى المستشفى حيث يمكن إجراء الجراحة المجهرية في أقرب وقت ممكن.
- شطف وتطهير الحشفة المبتورة مع اليود ثلاث مرات قبل إعادة زرعها.
- إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. استخدام سيفوروكسيم الصوديوم 0.50-0.75 غرام مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪ وفقا لوزن المريض.
4. الإجراء
- إصلاح حشفة القضيب المبتورة واللجام إن وجد.
- قم بإزالة الحشفة المبتورة من كيس الثلج المحفوظ وتطهيرها. مراقبة مورفولوجيا وسلامة الحشفة تحت المجهر. إذا كان هناك تجزئة ، فقم بإصلاحها أولا (الشكل 1A).
- تطبيق 8-0 خيط غير قابل للامتصاص لخياطة الشق الكهفي الداخلي للحشفة (الشكل 1B). وفي الوقت نفسه ، استخدم خيطا قابلا للامتصاص 6-0 لخياطة الدموع على سطح الحشفة (الشكل 1C).
- قم بتقليم اللجام جنبا إلى جنب إذا كان ذلك ممكنا.
- مفاغرة مجرى البول من طرف إلى طرف
- ضع المريض في وضع ضعيف.
- مراقبة وتقييم أضرار جذع الحشفة تحت المجهر (الشكل 1D) ، ومحاذاة الحشفة المبتورة واللجام مع جذع الحشفة. أدخل قسطرة 8 Fr. Foley عبر فتحة مجرى البول لتصريف البول (الشكل 1E).
- قم بإجراء مفاغرة مجرى البول من طرف إلى طرف باستخدام 6-0 خيط قابل للامتصاص من خلال طريقة الخياطة المتقطعة مع تحديد المواقع بدقة. عادة ، خياطة غرزة واحدة في الساعة 12:00 و 6:00 من مجرى البول ، على التوالي في البداية ، ثم على قاعدة نقطتي تحديد المواقع ؛ خياطة حوالي أربع غرز بإحكام على الجانبين الأيسر والأيمن ، على التوالي في اتجاه عكس اتجاه عقارب الساعة أو في اتجاه عقارب الساعة (الشكل 1F).
- مفاغرة سطح الحشفة المبتورة وإعادة بناء اللجام
- قم بخياطة حافة الحشفة المبتورة إلى حافة جذع القضيب باستخدام خيط قابل للامتصاص 6-0. قم بخياطة بضع نقاط ثابتة عند الساعة 6 و 12 و 9 و 3 في البداية ، ثم قم بخياطة المسافة بين النقاط الثابتة بمسافة 1 مم لكل منها لتحقيق مفاغرة دقيقة (الشكل 1G).
- قم بتقليم الصفيحة الداخلية الزائدة من القلفة على الجانب البطني من حشفة القضيب إن وجدت.
- إعادة بناء اللجام عن طريق خياطة متقطعة لتحقيق شكل مرض إن أمكن (الشكل 1H ، I).
5. رعاية ما بعد الجراحة
- تقييم انتعاش الدورة الدموية المحلية من خلال مراقبة لون حشفة القضيب المعاد زراعتها عن كثب.
ملاحظة: من المتوقع وجود حشفة حمراء داكنة (تشبه لب الكرز) ويجب ملاحظتها ديناميكيا. هناك بعض القشور السوداء على السطح بعد أيام وتأكد من عدم إزالتها. القشرة السوداء لا تعني نخر الحشفة المبتورة. - الحفاظ على العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد بعد العملية الجراحية لمدة 2-3 أيام والتغيير إلى العلاج عن طريق الفم لمدة 5-7 أيام.
- حافظ على تصريف القسطرة الساكنة دون عائق وقم بإزالتها بعد 1-2 أسابيع من العملية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم إدخال ثلاثة أطفال تتراوح أعمارهم بين 7 و 8 سنوات ، تم بتر حشفة القضيب البعيدة بالكامل (حالتان) أو بشكل غير كامل (حالة واحدة) أثناء الختان باستخدام دباسة يمكن التخلص منها ، إلى المستشفى في غضون 2-3 ساعات بعد الإصابة من يونيو 2019 إلى يوليو 2021. أكد الفحص البدني أن حوالي 1/3 من الطرف البعيد لحشفة القضيب مع 3-4 ملم من مجرى البول البعيد قد تم بتره بالكامل أو بشكل غير كامل. في إحدى الحالات الشديدة ، تضررت اللوحة الداخلية للقلفة واللجام على الجانب البطني من الحشفة بشكل خطير. تم الاحتفاظ بالأنسجة المبتورة بالكامل بعد الإصابة معقمة وتخزينها مؤقتا في دلو ثلج. تم إجراء إعادة زراعة الحشفة المجهرية ومفاغرة مجرى البول البعيد بنجاح على جميع المرضى.
بعد يوم واحد من الجراحة ، كانت منطقة حشفة القضيب حمراء داكنة ومزدحمة ، ويمكن عادة رؤية القليل من الانصباب على السطح. بعد أسبوع واحد من الجراحة ، عادة ما لوحظت قشور سوداء ، وظهرت الجلبة على سطح الأجزاء البعيدة من الحشفة واللجام. عادة ما تتم إزالة القسطرة الساكنة بعد 1-2 أسابيع من الجراحة. أظهرت المراقبة والمتابعة بعد العملية الجراحية لثلاثة أطفال لمدة 3-27 شهرا أن حشفة القضيب لجميع الأطفال قد شفيت بشكل جيد للغاية ، وتم استعادة الشكل الأصلي للحشفة تماما بمظهر تجميلي مرض ، وتم استعادة وظيفة التبول بالكامل إلى وضعها الطبيعي ، ولم تحدث أي مضاعفات واضحة مثل تضيق فتحة مجرى البول أو الناسور البولي أو الشفاء من التشوه (الشكل 2 والشكل 3 ). ويلخص الجدول 1 السمات السريرية والنتائج الجراحية.
الشكل 1: إصلاح الحشفة المبتورة، وإعادة زراعة وإعادة بناء الحشفة المبتورة واللجام تحت المجهر (الحالة 1). (أ) الأنسجة المبتورة للحشفة ذات الشقوق المتعددة غير المنتظمة. (ب) خياطة الشق الكهفي الداخلي للحشفة مع 0/8 خياطة غير قابلة للامتصاص. (ج) إصلاح الدموع على سطح الحشفة مع خياطة 0/6 قابلة للامتصاص. (د) جذع الحشفة التي تظهر إصابة المقصلة للحشفة ، مع مزيد من الضرر على الجانب البطني بالنسبة للجانب الظهري. (ه) محاذاة الأنسجة المبتورة من الحشفة واللجام مع جذع الحشفة. (و) مفاغرة مجرى البول من طرف إلى طرف. (ز) خياطة حواف الحشفة المبتورة وجذع القضيب مع خياطة قابلة للامتصاص 0/6. (ح) تقليم أنسجة اللجام المبتورة وخياطة قلفة القضيب. (I) ظهور الحشفة والمناطق قبل الانتهاء من العملية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: ملاحظة التعافي بعد إعادة زراعة الحشفة (الحالة 1). (أ) بعد يوم واحد من العملية ، كانت منطقة الحشفة حمراء داكنة ومزدحمة. (ب) بعد أسبوع واحد من العملية، تحول سطح الحشفة واللجام المعاد زراعتهما إلى اللون الأسود، مما يشير إلى وجود جلبة للبشرة. (ج) بعد شهر واحد من العملية ، عاد مورفولوجيا الحشفة بشكل أساسي إلى طبيعتها ، مع القليل من الجلبة السوداء. (د) بعد عامين من العملية ، كان مورفولوجيا الحشفة والتبول طبيعيا تماما. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: إعادة زراعة الحشفة المبتورة تحت المجهر ومتابعة الملاحظة (الحالة 2). (أ) جذع الحشفة المبتورة للقضيب. (ب) تم خياطة حشفة القضيب المبتورة إلى الجذع. (ج) مفاغرة من طرف إلى طرف إلى مجرى البول. (د) تم الانتهاء من مفاغرة حواف الحشفة المبتورة وجذع القضيب. (هاء) بعد أسبوعين من العملية، كان سطح الحشفة المعاد زرعها مغطى بجلبة سوداء. (و) بعد شهرين من العملية ، عاد مورفولوجيا الحشفة تماما إلى وضعها الطبيعي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| المتغيرات | القضية 1 | القضية 2 | القضية 3 | |
| عمر | 7 | 7 | 8 | |
| وقت الإصابة | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| أنواع الإصابات | حشفة جزئية ولجام | حشفة جزئية | حشفة جزئية | |
| درجة الإصابة | البتر الكامل | البتر الكامل | البتر غير المكتمل | |
| وقت نقص التروية البارد والدافئ (ساعات) | 5.5 | 4 | 0 | |
| وقت التشغيل (ساعات) | 2.5 | 2 | 2 | |
| وقت المتابعة (بالأشهر) | 27 | 15 | 3 | |
| النتائج* | الرضا عن المظهر | مرضية جدا | مرضية جدا | مرضيه |
| الحد الأقصى لمعدل تدفق البول (مل / ثانية) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| حس | عادي | عادي | طبيعي تقريبا | |
| *: الرضا عن المظهر: تم تعيين الاستبيان على أربعة مستويات: من غير مرض، غير مرض طفيف، مرضي إلى مرض جدا. تم تقييم الإحساس المحلي من خلال ألم الإبر الخفيفة. تم ضبطه على أربعة مستويات: من عدم وجود ألم ، انخفاض كبير من المعتاد ، طبيعي تقريبا إلى طبيعي. | ||||
الجدول 1: السمات السريرية والنتائج الجراحية لثلاث حالات من بتر الحشفة الناجمة عن دباسة يمكن التخلص منها أثناء الختان.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
لأغراض دينية أو علاجية ، خضع حوالي ربع الرجال في جميع أنحاء العالم للختان1. حدوث المضاعفات بعيد كل البعد عن التذكر ، حوالي 1 ٪ إلى 20 ٪ 3،4،5،6،7. إن بتر الحشفة المرتبط بالختان نادر للغاية ولا توجد إحصاءات دقيقة تصور حدوثه. ونظرا لندرة هذه التقارير، كانت التقارير السابقة في معظمها تقارير عن حالات أو سلسلة من الحالات5،8،10،11،12. إعادة زراعة الحشفة الإجمالية المبكرة ، أو الإرقاء البسيط عن طريق الضغط لتحقيق الشفاء الذاتي ، أو الإصلاح الرسمي المتأخر هي الاستراتيجيات التقليدية الثلاث لهذا الموقف.
من بين الاستراتيجيات التقليدية الثلاث ، أبلغت إعادة زراعة الحشفة الإجمالية المبكرة عن نتائج متفوقة. ومع ذلك ، قدمت هذه الاستراتيجية أيضا مظهرا تجميليا غير مرض واحتمالا كبيرا لحدوث مضاعفات بعد العملية الجراحية بسبب قيود التقنية8،13،14. في دراسة أجريت على ثماني حالات ، كان لبتر حشفة حديثي الولادة وقت منقضي بين الإصابة ووصول غرفة الطوارئ من 1 إلى 6 ساعات. وأصيبت ست حالات بإصابة متزامنة في مجرى البول، خضعت أربع حالات منها لمفاغرة مجرى البول للحشفة المبتورة، وحالتان تمت إدارتهما عن طريق فغر الإحليل جنبا إلى جنب مع مفاغرة الحشفة. خضع المريضان اللذان تعرضا لإصابة حشفة معزولة لمفاغرة الحشفة الأولية. أظهرت النتائج أن المريضين اللذين يعانيان من إصابة في مجرى البول وبدون مفاغرة مجرى البول طورا المبال السفلي الثانوي واحتاجا إلى جراحة إضافية ، بينما أظهر الآخرون نتائج وظيفية وتجميلية جيدة12. وهذا يشير إلى أن الاختيارات المناسبة للطرق الجراحية المبكرة، بما في ذلك مفاغرة مجرى البول من طرف إلى طرف أمر بالغ الأهمية للشفاء المرضي من إصابة الحشفة الشديدة. وفي دراسة أجريت مؤخرا عن حملات الختان الجماعي في أفريقيا، أبلغ عن ثلاث حالات من بتر الحشفة. وعلى الرغم من أن المرضى الثلاثة خضعوا لإعادة بناء الحشفة المبتورة في وقت مبكر، إلا أن مريضين أصيبا لاحقا بناسور جلدي مبتور بسبب النخر الجزئي للحشفة المعاد بناؤها واحتاجا إلى مزيد من إعادة الإعمار15. هذه العملية الروتينية المبكرة للإصلاح الإجمالي ليست خيارا مثاليا ، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى بعض المضاعفات ويحتاج إلى إعادة بناء ثانوية.
قد يؤدي الإرقاء البسيط السابق ، ورأب اللحم ، و / أو استراتيجيات الإصلاح المتأخرة الثانوية أيضا إلى مضاعفات خطيرة ومشاكل ما بعد الصدمة التي تتراوح من عيب الحشفة أو تشوه الشكل ، وجذع القضيب القصير ، و hypospadias ، إلى العجز الجنسي5،10،11 وتحقيق نتائج أسوأ. ولخص البهنساوي وآخرون أكبر حجم عينة من إصابة القضيب لدى الأطفال: تم إدخال ما مجموعه 64 صبيا إلى المستشفى بسبب إصابة القضيب على مدى 20 عاما، منها 10 حالات كانت كاملة أو غير مكتملة بتر الحشفة أثناء الختان10. ومع ذلك ، بالنسبة لتلك الحالات ، تم تطبيق الإرقاء الأولي ورأب اللحم فقط. تم إجراء عملية إطالة القضيب المتأخرة في حالة واحدة فقط. وبالمثل، أبلغ سيلان وآخرون عن 48 حالة من المضاعفات الشديدة المرتبطة بالختان، لوحظ فيها بتر غدي جزئي أو كلي في أربع حالات (8 في المائة)5. تم إجراء إصلاح متأخر للحشفة مع الغشاء المخاطي الشدقي وتم الحصول على مظهر مرض في حين أن هذه الاستراتيجية تزيد بشكل موضوعي من إصابات الفم الإضافية وقد تؤدي إلى مضاعفات ذات صلة.
هناك آراء مختلفة حول ما إذا كان ينبغي استخدام الجراحة المجهرية في اختيار استراتيجيات العلاج المبكر لبتر حشفة القضيب. من بين التقارير السابقة ، تلقى مريضان فقط إعادة زرع مجهرية لحشفة القضيب ، ولكن حدث نخر الكسب غير المشروع في وقت لاحق في مريض واحد 9,11. في دراستنا ، خضع جميع الأطفال الثلاثة بنجاح لإعادة زرع مجهرية مبكرة للحشفة المبتورة. في جميع الحالات الثلاث ، تم إجراء مفاغرة مجرى البول الدقيقة من طرف إلى طرف ومفاغرة الحشفة المبتورة وحققت نتائج وظيفية وتجميلية ممتازة.
استنادا إلى الخبرة المكتسبة من حالاتنا الثلاث، نعتقد أن الجراحة المجهرية يمكن أن توفر رؤية جراحية أكثر وضوحا ومفاغرة أكثر دقة، خاصة بالنسبة لحديثي الولادة والأطفال الذين لديهم هياكل قضيب أصغر. في إحدى حالاتنا ، تضررت حشفة المريض بشدة. لوحظت عدة شقوق غير منتظمة على أنسجة الحشفة المبتورة ، مما يجعل من الصعب إعادة بنائها بالعين المجردة. ساعد استخدام المجهر في تمييز الحشفة التالفة ، وتحديد الشكل الطبيعي وإعادة بنائه بشكل مثالي ، وإجراء مفاغرة دقيقة وإعادة زراعة الحشفة المبتورة بمحاذاة تشريحية دقيقة. في هذا الصدد ، ينصح بشدة بإجراء مفاغرة مجرى البول المجهرية من طرف إلى طرف بشكل روتيني ومفاغرة سطح الحشفة المبتورة لمثل هذه الإصابة. بالإضافة إلى ذلك ، بالمقارنة مع إعادة زرع بتر القضيب الكامل16 ، فإن إعادة الزرع المجهري لحشفة القضيب لا تتطلب مفاغرة الأوعية الدموية مثل الشريان الظهري والوريد الظهري العميق والوريد الظهري السطحي للقضيب وأعصاب القضيب الظهرية ، مما يجعل التكنولوجيا أسهل في السيطرة عليها مع مضاعفات أقل. يمكن للحشفة المبتورة الحصول على إمدادات الدم من خلال الجيوب الأنفية الكهفية. لذلك ، يمكن أن تلتئم هذه المفاغرة المباشرة في الأنسجة بشكل جيد ولا تؤدي إلى نخر حشفة القضيب.
في أوروبا والولايات المتحدة ، عادة ما يتم استخدام ختان المشبك Mogen ، بينما في الصين ، تم استخدام أجهزة خياطة الختان التي يمكن التخلص منها على نطاق واسع لخصائصها المريحة وسهلة الإتقان. ومع ذلك ، فإن شعبية أجهزة الختان هذه جلبت تحديات جديدة. ومن المثير للاهتمام ، في دراستنا ، كانت جميع الإصابات مائلة من الظهرية إلى البطنية ، مصحوبة بتدمير فتحة مجرى البول. في أحد المرضى الشديدين ، تم بتر اللجام البطني مع الحشفة ، مما يشير إلى أن هذا النوع من الإصابات له آلية إصابة شائعة. استنادا إلى المقابلات مع المشغلين الثلاثة وآراء الخبراء ، تم طرح فرضيتين محتملتين حول آلية إصابة الحشفة. واحد هو الرفع المفرط للقلفة البطنية والآخر هو حجم المعدات غير المناسب. أبلغ بيبي سال وآخرون عن حالتين من انفصال الحشفة بعد ختان مورغان بالملقط ، والذي من المحتمل أن يكون ذلك بسبب عدم اكتمال إطلاق الالتصاقات البلانو الفسيولوجية حول اللجام. في دراستنا ، لم يلاحظ أي التصاق في الحشفة المبتورة واللجام وتم تأكيد ذلك من قبل المشغلين الثلاثة. هذا يشير إلى أن الالتصاق قد لا يكون السبب الرئيسي لإصابة الحشفة أثناء ختان جهاز خياطة يمكن التخلص منه.
استنادا إلى الفرضية المذكورة أعلاه لإصابة الحشفة ، تم أيضا طرح المزيد من استراتيجيات الوقاية. أولا ، يمكن إعادة تصميم غطاء الجرس في أجهزة خياطة الختان التي يمكن التخلص منها كمادة شفافة أو قطعها مسبقا على الجانب الظهري من القلفة أثناء التشغيل لتحديد موضع الحشفة ونطاق إزالة القلفة تحت الرؤية المباشرة. ثانيا ، قبل القطع ، جس مرة أخرى للتأكد من أن الحشفة مغطاة بالكامل بغطاء الجرس ولا يتم وضعها بشكل خاطئ على مستوى القطع. ثالثا ، من المهم الالتزام الصارم بإجراءات التشغيل لتجنب الرفع المفرط للقلفة البطنية. رابعا ، تجنب العمل بشكل مستمر لفترة طويلة. خامسا ، يمكن للتدريب المنتظم ومراقبة الجودة أيضا تجنب المضاعفات الخطيرة. في الآونة الأخيرة ، في دراسة أجريت على ثلاث حالات من حشفة القضيب المبتورة في عيادات الختان ذات الحجم الكبير في جنوب أفريقيا ، لتجنب هذا النوع من الإصابات ، اقترح المؤلف أنه لا ينبغي ختان الأطفال الصغار (الذين تقل أعمارهم عن 13 عاما) في فترة ما بعد الظهر ، وينبغي إعطاء فترات راحة متكررة (على الأقل كل 1-2 ساعة) للمشغلين ، وينبغي أن يحصل المراهقون الصغار على رعاية إضافية ، يجب استخدام التقنيات الجراحية المفتوحة (الشق الظهري) ، والأهم من ذلك ، يجب أن تتلقى جميع صفوف المشغلين تدريبا مستمرا وإعادة تدريب15.
في هذه الدراسة ، أبلغنا عن سلسلة حالات من بتر الحشفة الكاملة أو غير المكتملة أثناء الختان باستخدام أجهزة خياطة يمكن التخلص منها ، ووصفنا تجربتنا الجراحية المجهرية المبكرة الناجحة ، وحللنا آليات الإصابة المحتملة الجديدة ، والأهم من ذلك ، اقترحنا العديد من الاستراتيجيات الوقائية. على الرغم من نقاط القوة المذكورة أعلاه ، تجدر الإشارة أيضا إلى القيود. أولا، العدد القليل من الحالات هو القيد الرئيسي لهذه الورقة، على الرغم من أنه معقول بسبب انخفاض معدل حدوثه. ثانيا، تستند آلية الإصابات المقترحة واستراتيجيات الوقاية منها إلى مقابلات مع المشغلين والخبراء. قد يكون هناك تحيز تذكر وتكهنات ذاتية. ثالثا ، تم تقديم نوع واحد فقط من أجهزة الخياطة التي يمكن التخلص منها كمثال ، وهو ما قد لا يكون عليه الحال في الأجهزة الأخرى. ومع ذلك، يمكن لهذه الدراسة أن تكون بمثابة تذكير وتحذير للمشغلين ومرجع لوضع السياسات.
في الختام ، تعد إعادة الزرع المجهري المبكر الدقيق في أقرب وقت ممكن طريقة علاج مثالية في حالات الطوارئ ، والتي يمكن أن تحقق مظهرا تجميليا مثاليا دون نقص وظيفي. التدريب التقني المهني ، وكذلك التشغيل الدقيق والموحد قد يتجنب مثل هذه المضاعفات الشديدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
اي.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
- Pippi Salle, J. L., et al. Glans amputation during routine neonatal circumcision: mechanism of injury and strategy for prevention. Journal of Pediatric Urology. 9, 6 Pt A 763-768 (2013).
- Rizvi, S. A., Naqvi, S. A., Hussain, M., Hasan, A. S. Religious circumcision: a Muslim view. BJU International. 83, Suppl 1 13-16 (1999).
- Weiss, H. A., Larke, N., Halperin, D., Schenker, I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urology. 10, 2 (2010).
- Harrison, N. W., Eshleman, J. L., Ngugi, P. M.
- Ceylan, K., et al. Severe complications of circumcision: an analysis of 48 cases. Journal of Pediatric Urology. 3 (1), 32-35 (2007).
- Okeke, L. I., Asinobi, A. A., Ikuerowo, O. S. Epidemiology of complications of male circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC Urology. 6, 21 (2006).
- Shabanzadeh, D. M., Clausen, S., Maigaard, K., Fode, M. Male circumcision complications - A systematic review, meta-analysis and meta-regression. Urology. 152, 25-34 (2021).
- Aboutaleb, H. Reconstruction of an amputated glans penis with a buccal mucosal graft: case report of a novel technique. Korean Journal of Urology. 55 (12), 841-843 (2014).
- Coŝkunfirat, O. K., Sayilkan, S., Velidedeoglu, H. Glans and penile skin amputation as a complication of circumcision. Annals of Plastic Surgery. 43 (4), 457 (1999).
- El-Bahnasawy, M. S., El-Sherbiny, M. T.
- Petrella, F., Amar, S., El-Sherbiny, M., Capolicchio, J. P. Total glans amputation after neonatal circumcision. Urology Case Reports. 37, 101624 (2021).
- Raisin, G., et al. Glans injury during ritual circumcision. Journal of Pediatric Urology. 16 (4), 471 (2020).
- Nasr, R., Traboulsi, S. L., Abou Ghaida, R. R., Bakhach, J. Iatrogenic penile glans amputation: major novel reconstructive procedure. Case Reports in Urology. 2013, 741980 (2013).
- Yosra, K., Wiem, H., Mourad, H. Saving an amputated glans: Role of winter shunt. Journal of Pediatric Urology. 16 (2), 238-240 (2020).
- Manentsa, M., et al. Complications of high volume circumcision: glans amputation in adolescents; a case report. BMC Urology. 19 (1), 65 (2019).
- Wang, P., et al. Microscopic Replantation of Complete Penile Amputation With Video Demonstration. Urology. , (2022).
