Summary
Il presente protocollo descrive la gestione di emergenza del reimpianto microscopico dell'amputazione del glande del pene dovuta alla circoncisione.
Abstract
La circoncisione con una pinzatrice usa e getta sta diventando molto popolare in Cina. Tuttavia, le procedure chirurgiche improprie comportano anche il rischio di amputazione del glande del pene, che è una lesione genitale iatrogena molto rara. Tale complicazione viene convenzionalmente trattata con semplice emostasi per ottenere l'auto-guarigione, il reimpianto grossolano precoce o la chirurgia plastica ritardata. Tuttavia, questi possono portare a evidenti esiti sfavorevoli come perdita di glande amputato, necrosi, guarigione da malformazioni o stenosi dell'orifizio uretrale. Nel presente studio, abbiamo adottato il reimpianto microscopico come approccio di emergenza per ottenere le anastomosi precise e la ricostruzione anatomica del glande del pene. L'obiettivo di questo protocollo è quello di presentare una strategia dettagliata di gestione delle emergenze con meticolose capacità chirurgiche per l'amputazione del glande del pene. I risultati postoperatori hanno mostrato che la forma originale del glande è stata perfettamente ripristinata con un aspetto estetico soddisfacente. La funzione di minzione è stata completamente ripristinata alla normalità senza evidenti complicazioni. Non c'è stata inoltre alcuna riduzione significativa della sensazione di area del glande amputata. Quindi, il reimpianto microscopico precoce meticoloso il prima possibile è una strategia di gestione delle emergenze ideale per l'amputazione del glande del pene a causa della circoncisione.
Introduction
Circa il 25% degli uomini in tutto il mondo sono circoncisi 1,2. La circoncisione in Cina viene eseguita principalmente durante l'infanzia. Negli ultimi decenni, i miglioramenti nelle tecniche e nelle attrezzature chirurgiche hanno reso la circoncisione meno complicata, più veloce e con meno complicazioni post-circoncisione. Tuttavia, la popolarità di questi dispositivi ha anche portato nuove sfide.
L'incidenza di complicanze post-circoncisione è di circa l'1%-20%, per lo più lieve 3,4,5,6,7. In una recente meta-analisi, che ha incluso 351 studi con 4.042.988 partecipanti, il rischio complessivo di complicanze era del 3,84% (intervallo di confidenza al 95% 3,35-4,37)7. L'amputazione del glande correlata alla circoncisione è una lesione piuttosto rara ma devastante durante l'intervento chirurgico. Tale complicanza è convenzionalmente trattata con semplice emostasi per ottenere l'auto-guarigione, il reimpianto precoce grossolano o la chirurgia plastica ritardata 8,9. Tuttavia, questi possono causare danni permanenti all'aspetto e alla funzione del pene, insieme a problemi psicologici, se non gestiti correttamente 8,9. La prevenzione e il trattamento dell'amputazione del glande si sono recentemente trasformati in un problema impegnativo per la circoncisione a causa della crescente consapevolezza della salute pubblica e dell'uso di vari dispositivi di sutura in Cina. Attualmente non esistono protocolli o linee guida per il trattamento di tale lesione, che potrebbe essere dovuta alla sua rarità. Di conseguenza, non esiste una comprensione unificata del meccanismo di lesione delle amputazioni del glande e vi è una mancanza di gestione precoce del trattamento o di strategie di prevenzione.
In questo studio, abbiamo riportato una serie di casi di glande del pene amputato causato da una pinzatrice dispoable durante la circoncisione, che sono stati trattati con successo con la microchirurgia. I dettagli tecnici della microchirurgia sono stati presentati in video e sono stati discussi anche i loro possibili meccanismi di lesione e le strategie di prevenzione. Questo protocollo è applicabile per il reimpianto microscopico precoce di tutti i pazienti con amputazione del glande del pene causata da lesioni accidentali.
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Protocol
Il protocollo è stato eseguito in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal comitato etico dell'ospedale daping e il consenso scritto è stato ottenuto dai pazienti.
1. Strumenti per il funzionamento
- Eseguire tutte le procedure al microscopio operatorio con ingrandimento 5-10x per ottenere anastomosi precise e ricostruzione anatomica.
2. Criteri di inclusione ed esclusione
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: pazienti che soffrono di amputazione del glande del pene durante la circoncisione; la lesione del glande del pene contiene principalmente glande e/o uretra distale.
- Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: amputazione del pene; ferito non durante la circoncisione o da cucitrice usa e getta; riparazione dello stadio secondario.
3. Preparazione per il funzionamento
- Legare un elastico alla radice del pene per fermare il sanguinamento in anticipo.
- Mantenere il glande amputato nella soluzione salina sterile ghiacciata durante il trasferimento e prima del reimpianto.
- Una volta amputato il glande, non scartarlo.
- Immergere il glande amputato in circa 10-20 ml di soluzione salina normale sterile (preferibilmente soluzione salina sterile ghiacciata) e avvolgerla con due strati di guanti sterili.
- Mettilo in un secchiello del ghiaccio o in una tazza sottovuoto con ghiaccio e trasferiscilo in un ospedale dove la microchirurgia può essere eseguita il prima possibile.
- Risciacquare e disinfettare il glande amputato con iodoforo tre volte prima del reimpianto.
- Somministrare antibiotici per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento chirurgico. Utilizzare cefuroxima sodica 0,50-0,75 g con 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in base al peso del paziente.
4. Procedura
- Riparazione del glande e del frenulo del pene amputati, se applicabile.
- Rimuovere il glande amputato dalla sacca di ghiaccio conservata e disinfettare. Osservare la morfologia e l'integrità del glande al microscopio. Se c'è frammentazione, ripararla prima (Figura 1A).
- Applica 8-0 filo non assorbibile per suturare l'incisione cavernosa interna del glande (Figura 1B). Nel frattempo, utilizzare filo assorbibile 6-0 per suturare le lacrime sulla superficie del glande (Figura 1C).
- Tagliare il frenulo laterale, se applicabile.
- Anastomosi uretrale end-to-end
- Metti il paziente in posizione supina.
- Osservare e valutare il danno del moncone del glande al microscopio (Figura 1D) e allineare il glande amputato e il frenulo con il moncone del glande. Inserire un catetere 8 Fr. Foley attraverso l'orifizio uretrale per il drenaggio delle urine (Figura 1E).
- Eseguire l'anastomosi uretrale end-to-end utilizzando filo assorbibile 6-0 attraverso il metodo di sutura intermittente con posizionamento preciso. Di solito, suturare un punto alle 12:00 e alle 6:00 dell'uretra, rispettivamente in un primo momento, e poi sulla base di due punti di posizionamento; suturare circa quattro punti strettamente sui lati sinistro e destro, rispettivamente in senso antiorario o orario (Figura 1F).
- Anastomosi della superficie del glande amputata e ricostruzione del frenulo
- Suturare il bordo del glande amputato sul bordo del moncone del pene usando filo assorbibile 6-0. Suturare inizialmente alcuni punti fissi a ore 6, 12, 9 e 3, quindi suturare lo spazio tra i punti fissi con uno spazio di 1 mm per ciascuno per ottenere un'anastomosi precisa (Figura 1G).
- Tagliare la piastra interna in eccesso di prepuzio sul lato ventrale del glande del pene, se applicabile.
- Ricostruire il frenulo mediante sutura intermittente per ottenere una forma soddisfacente, se applicabile (Figura 1H,I).
5. Cura postoperatoria
- Valutare il recupero della circolazione sanguigna locale osservando da vicino il colore del glande del pene ripiantato.
NOTA: È previsto un glande rosso scuro (simile alla polpa di ciliegia) e dovrebbe essere osservato dinamicamente. Ci sono alcune croste nerastre sulla superficie dopo giorni e assicurati di non rimuoverle. Crosta nerastra non significa necrosi del glande amputato. - Mantenere il trattamento antibiotico endovenoso postoperatorio per 2-3 giorni e passare al trattamento orale per 5-7 giorni.
- Mantenere il drenaggio del catetere interno non ostruito e rimuoverlo 1-2 settimane dopo l'operazione.
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Representative Results
Tre bambini di 7-8 anni, il cui glande penieno distale è stato completamente (2 casi) o incompletamente (1 caso) amputato durante la circoncisione utilizzando una pinzatrice monouso, sono stati ricoverati in ospedale entro 2-3 ore dopo l'infortunio da giugno 2019 a luglio 2021. L'esame fisico ha confermato che circa 1/3 dell'estremità distale del glande del pene con 3-4 mm di uretra distale era completamente o incompletamente amputata. In un caso grave, anche la piastra interna di prepuzio e frenulo sul lato ventrale del glande è stata gravemente danneggiata. I tessuti amputati completi dopo l'infortunio sono stati mantenuti sterili e temporaneamente conservati in un secchiello del ghiaccio. Il reimpianto microscopico del glande e l'anastomosi distale dell'uretra sono stati eseguiti con successo su tutti i pazienti.
Un giorno dopo l'intervento chirurgico, l'area del glande del pene era rosso scuro e congestionata, e un po 'di versamento di solito poteva essere visto sulla superficie. Una settimana dopo l'intervento chirurgico, di solito si osservavano croste nerastre e croste apparivano sulla superficie delle parti distali del glande e del frenulo. I cateteri interni sono stati solitamente rimossi 1-2 settimane dopo l'intervento chirurgico. L'osservazione postoperatoria e il follow-up di tre bambini per 3-27 mesi hanno mostrato che il glande del pene di tutti i bambini guariva molto bene, la forma originale del glande è stata perfettamente ripristinata con un aspetto estetico soddisfacente, la funzione di minzione è stata completamente ripristinata alla normalità e non si sono verificate complicazioni evidenti come stenosi dell'orifizio uretrale, fistola urinaria o guarigione della deformità (Figura 2 e Figura 3 ). Le caratteristiche cliniche e gli esiti chirurgici sono riassunti nella Tabella 1.
Figura 1: Riparazione del glande amputato, reimpianto e ricostruzione del glande amputato e del frenulo al microscopio (Caso 1). (A) I tessuti amputati del glande con incisioni multiple irregolari. (B) Suturare l'incisione cavernosa interna del glande con 0/8 di sutura non assorbibile. (C) Riparare le lacrime sulla superficie del glande con sutura assorbibile 0/6. (D) Il moncone del glande che mostra lesioni a ghigliottina del glande, con più danni sul lato ventrale rispetto al lato dorsale. (E) Allineare i tessuti amputati del glande e del frenulo con il moncone del glande. (F) Anastomosi end-to-end dell'uretra. (G) Suturare i bordi del glande amputato e il moncone del pene con sutura assorbibile 0/6. (H) Tagliare il tessuto frenulico amputato e suturare il prepuzio del pene. (I) Aspetto del glande e delle aree prepuziali dopo aver terminato l'operazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Osservazione del recupero dopo il reimpianto del glande (caso 1). (A) Un giorno dopo l'operazione, l'area del glande era rosso scuro e congestionata. (B) Una settimana dopo l'operazione, la superficie del glande e del frenulo ripiantati è diventata nerastra, suggerendo una crosta epidermica. (C) Un mese dopo l'operazione, la morfologia del glande è sostanzialmente tornata alla normalità, con piccole croste nere. (D) Due anni dopo l'operazione, la morfologia del glande e la minzione erano completamente normali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Reimpianto del glande amputato al microscopio e osservazione di follow-up (Caso 2). (A) Il moncone del glande amputato del pene. (B) Il glande del pene amputato è stato suturato al moncone. (C) Anastomosi end-to-end all'uretra. (D) L'anastomosi ai bordi del glande amputato e del moncone del pene era finita. (E) Due settimane dopo l'operazione, la superficie del glande ripiantato era coperta da croste nere. (F) Due mesi dopo l'operazione, la morfologia del glande è stata completamente riportata alla normalità. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Variabili | Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
| Età | 7 | 7 | 8 | |
| Minuti di recupero | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| Tipi di lesioni | Glande parziale e frenulo | Glande parziale | Glande parziale | |
| Grado di lesione | Amputazione completa | Amputazione completa | Amputazione incompleta | |
| Tempo di ischemia fredda e calda (ore) | 5.5 | 4 | 0 | |
| Tempo di funzionamento (ore) | 2.5 | 2 | 2 | |
| Tempo di follow-up (mesi) | 27 | 15 | 3 | |
| Risultati* | Soddisfazione dell'aspetto | molto soddisfacente | molto soddisfacente | soddisfacente |
| Portata urinaria massima (mL/s) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| Sensazione | normale | normale | quasi normale | |
| *: Soddisfazione dell'aspetto: Il questionario è stato impostato su quattro livelli: da insoddisfacente, leggermente insoddisfacente, soddisfacente a molto soddisfacente. La sensazione locale è stata valutata dal dolore del leggero needling. È stato impostato su quattro livelli: da nessun dolore, declino significativo del normale, quasi normale a normale. | ||||
Tabella 1: Caratteristiche cliniche ed esiti chirurgici di tre casi di amputazioni del glande causate da cucitrice monouso durante la circoncisione.
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Discussion
Per scopi religiosi o terapeutici, circa un quarto degli uomini in tutto il mondo ha avuto la circoncisione1. L'incidenza delle complicanze è tutt'altro che trascurabile, approssimativamente dall'1% al 20%3,4,5,6,7. L'amputazione del glande correlata alla circoncisione è estremamente rara e non ci sono statistiche esatte che ne rappresentino l'incidenza. A causa della sua rarità, i rapporti precedenti erano per lo più casi clinici o serie dicasi 5,8,10,11,12. Il reimpianto precoce del glande grossolano, l'emostasi semplice per compressione per ottenere l'autoguarigione o la riparazione formale ritardata sono le tre strategie convenzionali per questa situazione.
Tra le tre strategie convenzionali, il reimpianto precoce del glande lordo ha riportato risultati superiori. Tuttavia, tale strategia ha anche fornito un aspetto estetico insoddisfacente e un'elevata possibilità di complicanze post-operatorie a causa delle limitazioni della tecnica 8,13,14. In uno studio su otto casi, le amputazioni del glande neonatale hanno avuto un tempo trascorso tra la lesione e l'arrivo al pronto soccorso da 1 a 6 ore. Sei di loro hanno avuto una lesione uretrale simultanea, di cui quattro casi sono stati sottoposti ad anastomosi uretrale del glande amputato e due sono stati gestiti da uretrostomia insieme all'anastomosi del glande. I due pazienti con lesione isolata del glande sono stati sottoposti ad anastomosi primaria del glande. I risultati hanno mostrato che i due pazienti con danno uretrale e senza anastomosi uretrale hanno sviluppato ipospadia secondaria e hanno richiesto un ulteriore intervento chirurgico, mentre gli altri hanno mostrato buoni risultati funzionali e cosmetici12. Ciò suggerisce che le selezioni appropriate dei primi metodi chirurgici, compresa l'anastomosi uretrale end-to-end, sono cruciali per il recupero soddisfacente della grave lesione del glande. In un recente studio sulle campagne di circoncisione di massa in Africa, sono stati segnalati tre casi di amputazioni del glande. Sebbene tutti e tre i pazienti siano stati sottoposti a ricostruzione precoce del glande amputato, due pazienti hanno successivamente sviluppato una fistola uretro-cutanea a causa della necrosi parziale del glande ricostruito e hanno richiesto un'ulteriore ricostruzione15. Questa prima operazione di riparazione grossolana di routine non è una scelta ideale, che spesso porta ad alcune complicazioni e necessita di una ricostruzione secondaria.
Precedenti emostasi semplici, meatoplastica e / o strategie di riparazione ritardate secondarie possono anche portare a gravi complicazioni e problemi post-traumatici che vanno dal difetto del glande o dismorfologia, moncone del pene corto, ipospadia, alla disfunzione sessuale 5,10,11 e portare a risultati peggiori. El-bahnasawy et al. hanno riassunto la più grande dimensione del campione di lesioni del pene nei bambini: un totale di 64 ragazzi sono stati ricoverati in ospedale per lesioni del pene per un periodo di 20 anni, di cui 10 casi erano amputazioni complete o incomplete del glande durante la circoncisione10. Tuttavia, per questi casi, sono state applicate solo l'emostasi primaria e la meatoplastica. Una procedura di allungamento del pene ritardata è stata eseguita in un solo caso. Allo stesso modo, Ceylan et al. hanno riportato 48 casi di complicanze gravi legate alla circoncisione, in cui è stata osservata un'amputazione ghiandolare parziale o totale in quattro casi (8%)5. È stata eseguita una riparazione ritardata del glande con mucosa buccale ed è stato ottenuto un aspetto soddisfacente mentre questa strategia aumenta oggettivamente ulteriori lesioni orali e può portare a complicazioni correlate.
Ci sono opinioni diverse sul fatto che la microchirurgia debba essere utilizzata nella selezione delle strategie di trattamento precoce per l'amputazione del glande del pene. Tra i rapporti precedenti, solo due pazienti hanno ricevuto il reimpianto microscopico del glande, ma la necrosi dell'innesto si è verificata successivamente in un paziente 9,11. Nel nostro studio, tutti e tre i bambini hanno subito con successo un reimpianto microscopico precoce al glande amputato. In tutti e tre i casi, sono state eseguite una meticolosa anastomosi uretrale end-to-end e anastomosi del glande amputato e hanno ottenuto eccellenti risultati funzionali e cosmetici.
Sulla base dell'esperienza dei nostri tre casi, riteniamo che la microchirurgia possa fornire una visione chirurgica più chiara e un'anastomosi più accurata, specialmente per i neonati e i bambini che hanno strutture del pene più piccole. In uno dei nostri casi, il glande del paziente è stato gravemente danneggiato. Diverse incisioni irregolari sono state osservate sul tessuto del glande amputato, rendendo molto più difficile la ricostruzione ad occhio nudo. L'uso di un microscopio ha aiutato a distinguere il glande danneggiato, identificando e idealmente ricostruendo la forma normale, eseguendo micro-anastomosi e ripiantando il glande amputato con un preciso allineamento anatomico. A questo proposito, si consiglia vivamente di eseguire regolarmente anastomosi uretrale end-to-end microscopiche e anastomosi della superficie del glande amputato per tale lesione. Inoltre, rispetto al reimpianto dell'amputazione completa del pene16, il reimpianto microscopico del glande del pene non richiede l'anastomosi dei vasi sanguigni come l'arteria dorsale, la vena dorsale profonda e la vena dorsale superficiale del pene e dei nervi del pene dorsale, il che rende la tecnologia più facile da padroneggiare con meno complicazioni. Il glande amputato può ottenere un apporto di sangue attraverso il seno cavernoso; pertanto, questa anastomosi tissutale diretta può guarire bene e non portare alla necrosi del glande del pene.
In Europa e negli Stati Uniti, viene solitamente utilizzata la circoncisione a morsetto Mogen, mentre in Cina i dispositivi di sutura per circoncisione usa e getta sono stati ampiamente utilizzati per le loro caratteristiche convenienti e facili da padroneggiare. Tuttavia, la popolarità di questi dispositivi di circoncisione ha portato nuove sfide. È interessante notare che, nel nostro studio, tutte le lesioni erano oblique dalla dorsale al ventrale, accompagnate dalla distruzione dell'orifizio uretrale. In un paziente grave, il frenulo ventrale è stato amputato insieme al glande, indicando che questo tipo di lesione ha un meccanismo di lesione comune. Sulla base delle interviste con i tre operatori e delle opinioni degli esperti, sono state avanzate due possibili ipotesi sul meccanismo della lesione del glande. Uno è il sollevamento eccessivo del prepuzio ventrale e l'altro è la dimensione inappropriata dell'attrezzatura. Pippi Salle et al. hanno riportato due casi di distacco del glande dopo la circoncisione morgan-pinza, che è probabilmente dovuta al rilascio incompleto delle aderenze fisiologiche balano-prepuziali intorno al frenulo. Nel nostro studio, non è stata osservata alcuna adesione nel glande amputato e nel frenulo e questo è stato confermato dai tre operatori. Ciò suggerisce che l'adesione potrebbe non essere la causa principale della lesione del glande durante le circoncisioni del dispositivo di sutura usa e getta.
Sulla base dell'ipotesi di cui sopra di lesioni da glande, sono state avanzate anche ulteriori strategie di prevenzione. In primo luogo, il coperchio della campana nei dispositivi di sutura della circoncisione monouso può essere riprogettato come materiale trasparente o pre-tagliato sul lato dorsale del prepuzio durante il funzionamento per determinare la posizione del glande e la portata della rimozione del prepuzio sotto visione diretta. In secondo luogo, prima di tagliare, palpare di nuovo per confermare che il glande è completamente coperto dal coperchio della campana e non è posizionato erroneamente sul piano di taglio. In terzo luogo, è più importante attenersi rigorosamente alle procedure operative per evitare un eccessivo sollevamento del prepuzio ventrale. Quarto, evitare di lavorare continuamente per molto tempo. In quinto luogo, la formazione regolare e il controllo di qualità possono anche evitare gravi complicazioni. Recentemente, in uno studio su tre casi di glande del pene amputato in cliniche di circoncisione ad alto volume in Sud Africa, per evitare questo tipo di lesioni, l'autore ha suggerito che i bambini piccoli (di età inferiore ai 13 anni) non dovrebbero essere circoncisi nel pomeriggio, pause frequenti (almeno ogni 1-2 ore) dovrebbero essere somministrate agli operatori, i giovani adolescenti dovrebbero avere cure aggiuntive, dovrebbero essere utilizzate tecniche chirurgiche aperte (fessura dorsale) e, soprattutto, tutti i ranghi di operatori dovrebbero ricevere una formazione continua e una riqualificazione15.
In questo studio, abbiamo riportato una serie di casi di amputazione completa o incompleta del glande durante la circoncisione utilizzando dispositivi di sutura usa e getta, descritto la nostra esperienza chirurgica microscopica precoce di successo, analizzato i nuovi possibili meccanismi di lesione e, soprattutto, proposto diverse strategie preventive. Nonostante i punti di forza sopra menzionati, anche le limitazioni dovrebbero essere notate. In primo luogo, il piccolo numero di casi è il principale limite di questo documento, sebbene sia ragionevole a causa della sua incidenza molto bassa. In secondo luogo, il meccanismo di pregiudizio proposto e le strategie di prevenzione si basano su interviste con operatori ed esperti. Ci possono essere pregiudizi di richiamo e speculazioni soggettive. In terzo luogo, è stato presentato come esempio un solo tipo di dispositivo di sutura monouso, che potrebbe non essere il caso di altri dispositivi. Tuttavia, questo studio può servire da promemoria e avvertimento per gli operatori e da riferimento per lo sviluppo delle politiche.
In conclusione, il reimpianto microscopico precoce meticoloso il prima possibile è un metodo di trattamento di emergenza ideale, che può ottenere un aspetto estetico perfetto senza carenze funzionali. La formazione tecnica professionale, così come un funzionamento attento e standardizzato possono evitare complicazioni così gravi.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
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