Mikroskopisk replantasjon av penis glans amputasjon på grunn av omskjæring

Summary

Den nåværende protokollen beskriver nødhåndtering av mikroskopisk replantasjon av penis glans amputasjon på grunn av omskjæring.

Abstract

Omskjæring ved hjelp av en engangsstifter blir ganske populær i Kina. Imidlertid gir feil kirurgiske prosedyrer også risikoen for penis glans amputasjon, noe som er en svært sjelden iatrogene kjønnsskade. Slike komplikasjoner behandles konvensjonelt av enkle hemostase for å oppnå selvhelbredende, tidlig grov replantasjon eller forsinket plastisk kirurgi. Disse kan imidlertid føre til åpenbare ugunstige utfall som amputert glanstap, nekrose, misdannelsesheling eller urinrørsåpningsstenose. I den nåværende studien vedtok vi mikroskopisk replantasjon som en nødstilnærming for å oppnå presise anastomoser og anatomisk rekonstruksjon av penis glans. Målet med denne protokollen er å presentere en detaljert beredskapsstyringsstrategi med omhyggelige kirurgiske ferdigheter for penis glans amputasjon. De postoperative resultatene viste at den opprinnelige formen på glans ble perfekt restaurert med tilfredsstillende kosmetisk utseende. Mikrofonfunksjonen ble fullstendig gjenopprettet til det normale uten noen åpenbare komplikasjoner. Det var heller ingen signifikant reduksjon i følelsen av amputert glansområde. Derfor er tidlig omhyggelig mikroskopisk replantasjon så snart som mulig en ideell beredskapsstyringsstrategi for penis glans amputasjon på grunn av omskjæring.

Introduction

Rundt 25% av menn over hele verden er omskåret ^1,2. Omskjæring i Kina utføres for det meste i barndommen. I løpet av de siste tiårene har forbedringene i kirurgiske teknikker og utstyr gjort omskjæring mindre komplisert, raskere og med færre komplikasjoner etter omskjæring. Imidlertid har populariteten til disse enhetene også gitt nye utfordringer.

Forekomsten av komplikasjoner etter omskjæring er rundt 1%-20%, for det meste milde 3,4,5,6,7. I en nylig metaanalyse, som inkluderte 351 studier med 4 042 988 deltakere, var den totale komplikasjonsrisikoen 3,84 % (95 % konfidensintervall 3,35–4,37)⁷. Omskjæringsrelatert glans amputasjon er en ganske sjelden, men ødeleggende skade under operasjonen. Slike komplikasjoner behandles konvensjonelt av enkle hemostase for å oppnå selvhelbredende, tidlig grov replantasjon eller forsinket plastisk kirurgi ^8,9. Disse kan imidlertid føre til permanent skade på penisutseende og funksjon, sammen med psykologproblemer, hvis de ikke håndteres riktig ^8,9. Forebygging og behandling av glans amputasjon har nylig utviklet seg til et utfordrende problem for omskjæring på grunn av den økende folkehelsebevisstheten og bruken av ulike suturenheter i Kina. Det er for tiden ingen eksisterende protokoller eller retningslinjer for behandling av slik skade, noe som kan skyldes sjeldenheten. Som et resultat er det ingen enhetlig forståelse av skademekanismen for glans amputasjoner, og det er mangel på tidlig behandlingsstyring eller forebyggingsstrategier.

I denne studien rapporterte vi en saksserie med amputert penis glans forårsaket av dispoable stiftemaskinen under omskjæring, som ble behandlet av mikrokirurgi. De tekniske detaljene i mikrokirurgi ble presentert via video, og deres mulige skademekanismer og forebyggingsstrategier ble også diskutert. Denne protokollen gjelder for tidlig mikroskopisk replantasjon av alle pasienter med penis glans amputasjon forårsaket av utilsiktet skade.

Protocol

Protokollen ble utført i samsvar med prinsippene i Helsinkideklarasjonen, og alle metodene som er beskrevet her er godkjent av etikkkomiteen ved Daping sykehus og skriftlig samtykke ble innhentet fra pasientene.

1. Instrumenter for drift

1. Utfør alle prosedyrene under et operasjonsmikroskop med 5-10x forstørrelse for å oppnå presise anastomoser og anatomisk rekonstruksjon.

2. Kriterier for inkludering og utelukkelse

1. Bruk følgende inklusjonskriterier: pasienter som opplever penis glans amputasjon under omskjæring; skaden på penis glans inneholder hovedsakelig glans og/eller distal urinrør.
2. Bruk følgende eksklusjonskriterier: penisamputasjon; skadet ikke under omskjæring eller av engangsstifter; reparasjon i sekundærstadiet.

3. Forberedelse til drift

1. Bind et gummibånd ved roten av penis for å stoppe blødningen på forhånd.
2. Oppbevar amputert glans i den sterile iskalde saltvannssylinen under overføringen og før replantering.
   1. Når glansen er amputert, må du ikke kaste den.
   2. Senk den amputerte glansen i ca. 10-20 ml steril normal saltløsning (helst steril iskald saltvann), og pakk den inn med to lag sterile hansker.
   3. Plasser den i en isbøtte eller vakuumkopp med is og overfør den til et sykehus hvor mikrokirurgi kan utføres så snart som mulig.
3. Skyll og desinfiser amputert glans med iodofor tre ganger før replantering.
4. Gi antibiotika intravenøst 30 minutter før operasjonen. Bruk cefuroksimnatrium 0,50-0,75 g med 100 ml 0,9% natriumkloridoppløsning i henhold til pasientens vekt.

4. Prosedyre

1. Reparasjon av amputert penis glans og frenulum hvis aktuelt.
   1. Fjern amputert glans fra den bevarte isposen og desinfiser. Vær oppmerksom på morfologien og integriteten til glans under mikroskopet. Hvis det er fragmentering, må du reparere den først (figur 1A).
   2. Bruk 8-0 ikke-absorberbar tråd for å suturere glansens indre hule snitt (figur 1B). I mellomtiden bruker du 6-0 absorberbar tråd for å suturere tårene på overflaten av glansen (figur 1C).
   3. Trim sammen med frenulum hvis aktuelt.
2. Ende-til-ende urinrørsanastomose
   1. Sett pasienten i en liggende stilling.
   2. Observer og evaluer skaden på glansens stubbe under mikroskopet (figur 1D), og juster amputert glans og frenulum med stubben av glans. Sett inn et 8 Fr. Foley-kateter via urinrøret for drenering av urin (figur 1E).
   3. Utfør ende-til-ende urinrørsanastomose ved hjelp av 6-0 absorberbar tråd gjennom den periodiske suturmetoden med presis posisjonering. Vanligvis suturer en maske ved henholdsvis 12:00 og 6:00 av urinrøret, henholdsvis først, og deretter på bunnen av to posisjoneringspunkter; om lag fire masker tett på venstre og høyre side, henholdsvis mot klokken eller med urviseren (figur 1F).
3. Anastomose av amputert glansoverflate og rekonstruksjon av frenulum
   1. Suturer kanten av amputert glans til kanten av penisstubben ved hjelp av 6-0 absorberbar tråd. Sutur noen faste punkter ved 6, 12, 9 og 3 ved første, og deretter suturere mellomrommet mellom de faste punktene med et mellomrom på 1 mm for hver for å oppnå en presis anastomose (figur 1G).
   2. Trim den overskytende indre platen med prepuce på ventralsiden av penis glans hvis det er aktuelt.
   3. Rekonstruer frenulumen ved periodisk sutur for å oppnå en tilfredsstillende form hvis det er aktuelt (figur 1H,I).

5. Postoperativ omsorg

1. Evaluer utvinningen av lokal blodsirkulasjon ved å nøye observere fargen på den replantede penis glans.
   MERK: En mørk rød glans forventes (kirsebærmasselignende) og det bør observeres dynamisk. Det er noen svarte skorper på overflaten etter dager og sørg for ikke å fjerne dem. Svart skorpe betyr ikke nekrose av amputert glans.
2. Opprettholde postoperativ intravenøs antibiotikabehandling i 2-3 dager og bytte til oral behandling i 5-7 dager.
3. Hold drenering av indwelling kateter uhindret og fjern det 1-2 uker etter operasjonen.

Representative Results

Tre 7-8 år gamle barn, hvis distale penis glans var helt (2 tilfeller) eller ufullstendig (1 tilfelle) amputert under omskjæring ved hjelp av en engangsstifter, ble innlagt på sykehuset innen 2-3 timer etter skade fra juni 2019 til juli 2021. Fysisk undersøkelse bekreftet at ca 1/3 av den distale enden av penis glans med 3-4 mm distal urinrør var helt eller ufullstendig amputert. I ett alvorlig tilfelle ble den indre platen av prepuce og frenulum på den ventrale siden av glans også alvorlig skadet. Det komplette amputerte vevet etter skade ble holdt sterilt og midlertidig lagret i en isbøtte. Mikroskopisk glansreplantasjon og distal urinrørsanastomose ble vellykket utført på alle pasienter.

En dag etter operasjonen var penis glansområdet mørkt rødt og overbelastet, og litt effusjon kunne vanligvis ses på overflaten. En uke etter operasjonen ble det vanligvis observert svarte skorper, og scabs dukket opp på overflaten av de distale delene av glans og frenulum. De indwelling katetre ble vanligvis fjernet 1-2 uker etter operasjonen. Den postoperative observasjonen og oppfølgingen av tre barn i 3-27 måneder viste at penis glans av alle barna helbredet veldig bra, den opprinnelige formen på glans ble perfekt restaurert med tilfredsstillende kosmetisk utseende, micturition-funksjonen ble fullstendig restaurert til normal, og ingen åpenbare komplikasjoner som urinrørsstriktur, urin fistel eller deformitetsheling skjedde (figur 2 og figur 3 ). De kliniske egenskapene og de kirurgiske resultatene er oppsummert i tabell 1.

Figur 1: Reparasjon av amputert glans, replantasjon og rekonstruksjon av amputert glans og frenulum under mikroskopet (Sak 1). (A) Glansens amputerte vev med flere uregelmessige snitt. (B) Suturer glansens indre hulesnitt med 0/8 ikke-brennbar sutur. (C) Reparer tårene på overflaten av glansen med 0/6 absorberbar sutur. (D) Stubben av glans som viser giljotinskade av glans, med mer skade på ventralsiden i forhold til dorsalsiden. (E) Juster det amputerte vevet i glans og frenulum med glansstubben. (F) Ende-til-ende anastomose i urinrøret. (G) Suturer kantene på amputert glans og penisstubben med 0/6 absorberbar sutur. (H) Trim amputert frenulumvev og suturer penisens prepuce. (I) Utseende på glans og preputial områder etter ferdigstillelse av operasjonen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2: Observasjon av oppgangen etter glansreplantering (sak 1). (A) En dag etter operasjonen var glansområdet mørkt rødt og overbelastet. (B) En uke etter operasjonen ble overflaten av den replantede glansen og frenulumen svartaktig, noe som tyder på epidermal scabbing. (C) En måned etter operasjonen kom glansens morfologi i utgangspunktet tilbake til det normale, med små svarte scabs. (D) To år senere, etter operasjonen, var morfologien til glans og vannlating helt normalt. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3: Replantering av amputert glans under mikroskopet og oppfølgingsobservasjon (Sak 2). (B) Den amputerte penis glansen ble suturert til stubben. (C) Ende-til-ende anastomose til urinrøret. (D) Anastomose til kantene av amputert glans og penis stubben var ferdig. (E) To uker etter operasjonen ble overflaten av den replanterte glansen dekket av svarte scabs. (F) To måneder etter operasjonen ble glansens morfologi helt tilbake til det normale. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Variabler		Tilfelle 1	Tilfelle 2	Eksempel 3
Alder		7	7	8
Skadetid		2019-06	2020-06	2021-07
Skadetyper		Delvis glans og frenulum	Delvis glans	Delvis glans
Grad av skade		Fullstendig amputasjon	Fullstendig amputasjon	Ufullstendig amputasjon
Kald og varm iskemi tid (timer)		5.5	4	0
Operasjonstid (timer)		2.5	2	2
Oppfølgingstid (måneder)		27	15	3
Utfall*	Utseende tilfredshet	svært tilfredsstillende	svært tilfredsstillende	tilfredsstillende
	Maksimal urinstrøm (ml/s)	17.5	16.9	16
	Sensasjon	normal	normal	nesten normal
*: Utseendetilfredshet: Spørreskjemaet ble satt til fire nivåer: fra utilfredsstillende, lett utilfredsstillende, tilfredsstillende til svært tilfredsstillende. Den lokale sensasjonen ble evaluert av smerten av lys som trengtes. Det ble satt til fire nivåer: fra ingen smerte, betydelig nedgang enn normalt, nesten normalt til normalt.

Tabell 1: Kliniske egenskaper og kirurgiske utfall av tre tilfeller av glans amputasjoner forårsaket av engangsstifter under omskjæring.

Discussion

For religiøse eller terapeutiske formål har omtrent en fjerdedel av menn rundt om i verden hatt omskjæring¹. Forekomsten av komplikasjoner er langt fra ubetydelig, ca. 1% til 20%3,4,5,6,7. Omskjæringsrelatert glans amputasjon er ekstremt sjelden, og det er ingen eksakt statistikk som viser forekomsten. På grunn av sjeldenheten var tidligere rapporter for det meste saksrapporter eller saksserier 5,8,10,11,12. Tidlig grov glansreplantasjon, enkel hemostase ved kompresjon for å oppnå selvhelbredelse, eller forsinket formell reparasjon er de tre konvensjonelle strategiene for denne situasjonen.

Blant de tre konvensjonelle strategiene har tidlig brutto glansreplantasjon rapportert om overlegne resultater. Imidlertid leverte en slik strategi også utilfredsstillende kosmetisk utseende og høy mulighet for postoperative komplikasjoner på grunn av begrensningene i teknikken ^8,13,14. I en studie av åtte tilfeller hadde neonatal glans amputasjoner en forløpt tid mellom skaden på akuttmottakets ankomst på 1 til 6 timer. Seks av dem hadde en samtidig urinrørsskade, hvorav fire tilfeller gjennomgikk urinrørsanastomose av amputert glans og to ble administrert av uretrostomi sammen med glans anastomose. De to pasientene med isolert glansskade gjennomgikk primær glansanastomose. Resultatene viste at de to pasientene med urinrørsskade og uten urinrørsanastomose utviklet sekundære hypospadier og krevde ytterligere kirurgi, mens de andre viste gode funksjonelle og kosmetiske resultater¹². Dette antyder at de riktige valgene av tidlige kirurgiske metoder, inkludert ende-til-ende urinrørsanastomose, er avgjørende for tilfredsstillende gjenoppretting av alvorlig glansskade. I en nylig studie om masseomskjæringskampanjene i Afrika ble det rapportert tre tilfeller av glans-amputasjoner. Selv om alle tre pasientene gjennomgikk tidlig rekonstruksjon av amputert glans, utviklet to pasienter deretter en urinrørs-kutan fistel på grunn av delvis nekrose av rekonstruert glans og krevde ytterligere rekonstruksjon¹⁵. Denne tidlige rutinemessige bruttoreparasjonsoperasjonen er ikke et ideelt valg, noe som ofte fører til noen komplikasjoner og trenger sekundær rekonstruksjon.

Tidligere enkle hemostase, kjøttoplastikk og / eller sekundære forsinkede reparasjonsstrategier kan også føre til alvorlige komplikasjoner og posttraumatiske problemer som spenner fra glansfeil eller dysmorfologi, kort penisstump, hypospadias, til seksuell dysfunksjon ^5,10,11 og gir verre resultater. El-bahnasawy et al. oppsummerte den største utvalgsstørrelsen på penisskade hos barn: totalt 64 gutter ble innlagt på sykehus for penisskade over en 20-årsperiode, hvorav 10 tilfeller var komplette eller ufullstendige glans amputasjoner under omskjæring¹⁰. Men for disse tilfellene ble bare primær hemostase og kjøttplastikk brukt. En forsinket penis forlengelse prosedyre ble utført i bare ett tilfelle. På samme måte rapporterte Ceylan et al. 48 tilfeller av omskjæringsrelaterte alvorlige komplikasjoner, hvor delvis eller total kjertel amputasjon ble observert i fire tilfeller (8%)⁵. Forsinket reparasjon av glans med bukkal slimhinne ble utført og et tilfredsstillende utseende ble oppnådd mens denne strategien objektivt øker ytterligere oral skade og kan føre til relaterte komplikasjoner.

Det er ulike meninger om mikrokirurgi bør brukes i valg av tidlige behandlingsstrategier for penis glans amputasjon. Blant tidligere rapporter fikk bare to pasienter mikroskopisk replantasjon av glanspenisen, men graftnekrose skjedde senere hos en pasient ^9,11. I vår studie gjennomgikk alle de tre barna vellykket tidlig mikroskopisk replantasjon til amputert glans. I alle tre tilfellene ble en omhyggelig ende-til-ende urinrørsanastomose og anastomose av amputert glans utført og oppnådd gode funksjonelle og kosmetiske resultater.

Basert på erfaringene fra våre tre tilfeller, tror vi at mikrokirurgi kan gi klarere kirurgisk syn og mer nøyaktig anastomose, spesielt for nyfødte og barn som har mindre penisstrukturer. I et av våre tilfeller ble pasientens glans alvorlig skadet. Flere uregelmessige snitt ble observert på det amputerte glansvevet, noe som gjør det mye vanskeligere å rekonstruere med nakne øyne. Bruken av et mikroskop hjalp til med å skille den skadede glansen, identifisere og ideelt rekonstruere den normale formen, utføre mikroanastomose og plante den amputerte glansen med presis anatomisk justering. I denne forbindelse anbefales det sterkt å rutinemessig utføre mikroskopisk ende-til-ende urinrørsanastomose og anastomose i overflaten av amputert glans for en slik skade. I tillegg, sammenlignet med relantasjon av fullstendig penis amputasjon¹⁶, den mikroskopiske replantering av penis glans krever ikke anastomose av blodårene som dorsal arterie, dyp dorsal vene og overfladisk dorsal vene av penis og dorsale penis nerver, noe som gjør teknologien lettere å mestre med mindre komplikasjoner. Den amputerte glansen kan få blodtilførsel gjennom den hule bihulen; Derfor kan denne direkte vevsanastomose helbrede godt og ikke føre til nekrose av penis glans.

I Europa og USA brukes Mogen-klemme omskjæring vanligvis, mens i Kina har engangs omskjæringssugingsenheter blitt mye brukt for deres praktiske og enkle å mestre egenskaper. Imidlertid har populariteten til disse omskjæringsenhetene gitt nye utfordringer. Interessant, i vår studie, var alle skader skrå fra dorsal til ventral, ledsaget av ødeleggelsen av urinrørsåpningen. Hos en alvorlig pasient ble ventral frenulum amputert sammen med glans, noe som indikerer at denne typen skade har en felles skademekanisme. Basert på intervjuene med de tre operatørene og ekspertenes synspunkter, ble det fremsatt to mulige hypoteser om mekanismen for glansskade. Den ene er overdreven løfting av ventral forhuden, og den andre er den upassende utstyrsstørrelsen. Pippi Salle et al. rapporterte to tilfeller av glansavløsning etter Morgan-forceps omskjæring, noe som sannsynligvis skyldes ufullstendig frigjøring av de fysiologiske balano-preputiale adhesjoner rundt frenulum. I vår studie ble det ikke observert vedheft i amputert glans og frenulum, og dette ble bekreftet av de tre operatørene. Dette antyder at vedheft kanskje ikke er hovedårsaken til glansskaden under engangs suturenhetsomskjæringer.

Basert på ovennevnte hypotese om glansskade ble det også fremmet ytterligere forebyggingsstrategier. For det første kan klokkedekselet i engangsomskjæringssugeenhetene redesignes som et gjennomsiktig materiale eller forhåndskuttet på dorsalsiden av prepuce under drift for å bestemme glansens posisjon og omfanget av prepuce fjerning under direkte syn. For det andre, før kutting, palpate igjen for å bekrefte at glans er helt dekket av klokkedekselet og ikke er feil plassert på skjæreplanet. For det tredje er det viktigere å overholde operasjonsprosedyrene for å unngå overdreven løfting av ventral forhuden. For det fjerde, unngå å jobbe kontinuerlig i lang tid. For det femte kan regelmessig trening og kvalitetskontroll også unngå alvorlige komplikasjoner. Nylig, i en studie av tre tilfeller av amputert penis glans i høyvolum omskjæringsklinikker i Sør-Afrika, for å unngå denne typen skade, foreslo forfatteren at små barn (yngre enn 13 år) ikke skulle omskjæres om ettermiddagen, hyppige pauser (minst hver 1-2 h) skulle gis til operatører, unge ungdommer bør ha ekstra omsorg, åpne kirurgiske teknikker (dorsal slit) bør brukes, og viktigst av alt, alle operatører bør få kontinuerlig opplæring og omskolering¹⁵.

I denne studien rapporterte vi en saksserie med fullstendig eller ufullstendig glans amputasjon under omskjæring ved hjelp av engangs suturenheter, beskrev vår vellykkede tidlige mikroskopiske kirurgiske opplevelse, analyserte de nye mulige skademekanismene, og viktigst av alt, foreslo flere forebyggende strategier. Til tross for styrkene nevnt ovenfor, bør begrensningene også noteres. For det første er det lille antallet tilfeller hovedbegrensningen av dette papiret, selv om det er rimelig på grunn av sin svært lave forekomst. For det andre er den foreslåtte skademekanismen og forebyggingsstrategiene basert på intervjuer med operatører og eksperter. Det kan være tilbakekallingsbias og subjektiv spekulasjon. For det tredje ble bare en type engangs suturenhet presentert som et eksempel, noe som kanskje ikke er tilfelle i andre enheter. Likevel kan denne studien fungere som en påminnelse og advarsel til operatørene og en referanse for politikkutvikling.

Til slutt er tidlig omhyggelig mikroskopisk replantasjon så snart som mulig en ideell nødbehandlingsmetode, som kan oppnå et perfekt kosmetisk utseende uten funksjonell mangel. Profesjonell teknisk opplæring, samt forsiktig og standardisert drift kan unngå slike alvorlige komplikasjoner.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Catheter	Guangzhou Weili Co., Ltd	12 Fr
Cefuroxime sodium	Yiyi Saite, Co., Ltd	0.75 g
Cis-atrecu besylate	Jiangsu Dongying CO.,  Ltd	10 mg
Operating microscope system	Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Pentylpheptyl ether hydrochloride	Chengdu Lisi Co., Ltd	1.0 mg
Prolene	Ethicon, LLC	W2777/2780
Sufentanni citrate	Renfu Phermaceutical	50 µg
Vicryl	Ethicon, LLC	W9981