Summary
Настоящий протокол описывает экстренное управление микроскопической реплантацией ампутации головки полового члена вследствие обрезания.
Abstract
Обрезание с помощью одноразового степлера становится довольно популярным в Китае. Однако неправильные хирургические процедуры также приносят риск ампутации головки полового члена, которая является очень редким ятрогенной травмой половых органов. Такое осложнение традиционно лечится простым гемостазом для достижения самоизлечения, ранней грубой реплантации или отсроченной пластической операции. Тем не менее, это может привести к очевидным неблагоприятным исходам, таким как потеря ампутированной головки, некроз, заживление пороков развития или стеноз отверстия уретры. В настоящем исследовании мы приняли микроскопическую реплантацию в качестве экстренного подхода для достижения точных анастомозов и анатомической реконструкции головки полового члена. Целью этого протокола является представление подробной стратегии управления чрезвычайными ситуациями с тщательными хирургическими навыками для ампутации головки полового члена. Послеоперационные результаты показали, что первоначальная форма головки была прекрасно восстановлена при удовлетворительном косметическом виде. Функция мочеиспускания была полностью восстановлена до нормы без каких-либо явных осложнений. Также не наблюдалось значительного снижения ощущения области ампутированной головки. Следовательно, ранняя тщательная микроскопическая реплантация как можно скорее является идеальной стратегией управления чрезвычайными ситуациями для ампутации головки полового члена из-за обрезания.
Introduction
Около 25% мужчин во всем мире обрезаны 1,2. Обрезание в Китае в основном проводится в детском возрасте. За последние десятилетия улучшения в хирургических методах и оборудовании сделали обрезание менее сложным, быстрым и с меньшим количеством осложнений после обрезания. Однако популярность этих устройств также принесла новые вызовы.
Частота осложнений после обрезания составляет около 1%-20%, в основном легкая 3,4,5,6,7. В недавнем мета-анализе, который включал 351 исследование с 4 042 988 участниками, общий риск осложнений составил 3,84% (95% доверительный интервал 3,35-4,37)7. Ампутация головки, связанная с обрезанием, является довольно редкой, но разрушительной травмой во время операции. Такое осложнение традиционно лечится простым гемостазом для достижения самоизлечения, ранней грубой реплантации или отсроченной пластической операцией 8,9. Тем не менее, они могут привести к необратимому повреждению внешнего вида и функции полового члена, а также к психологическим проблемам, если с ними не обращаться должным образом 8,9. Профилактика и лечение ампутации головки в последнее время превратились в сложную проблему для обрезания из-за повышения осведомленности общественного здравоохранения и использования различных шовных устройств в Китае. В настоящее время не существует существующих протоколов или руководящих принципов лечения такой травмы, что может быть связано с ее редкостью. В результате отсутствует единое понимание механизма травмирования ампутаций головки, отсутствуют стратегии раннего лечения или профилактики.
В этом исследовании мы сообщали о серии случаев ампутированной головки полового члена, вызванных диспоируемым степлером во время обрезания, которые успешно лечились микрохирургией. Технические детали микрохирургии были представлены в видео, а также обсуждены их возможные механизмы травмирования и стратегии профилактики. Этот протокол применим для ранней микроскопической реплантации всех пациентов с ампутацией головки полового члена, вызванной случайной травмой.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Протокол был выполнен в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, и все методы, описанные здесь, были одобрены комитетом по этике больницы Дапин и от пациентов было получено письменное согласие.
1. Инструменты для эксплуатации
- Проведите все процедуры под операционным микроскопом с 5-10-кратным увеличением для достижения точных анастомозов и анатомической реконструкции.
2. Критерии включения и исключения
- Используйте следующие критерии включения: пациенты, у которых наблюдается ампутация головки полового члена во время обрезания; повреждение головки полового члена в основном содержит головку и/или дистальную уретру.
- Используйте следующие критерии исключения: ампутация полового члена; травмированы не во время обрезания или одноразовым степлером; ремонт вторичной стадии.
3. Подготовка к эксплуатации
- Завяжите резинку у корня полового члена, чтобы заранее остановить кровотечение.
- Держите ампутированную головку в стерильном ледяном физиологическом растворе во время переноса и перед пересадкой.
- После того, как головка ампутирована, не выбрасывайте ее.
- Погрузите ампутированную головку примерно в 10-20 мл стерильного нормального физиологического раствора (предпочтительно стерильного ледяного физиологического раствора) и оберните его двумя слоями стерильных перчаток.
- Поместите его в ведро со льдом или вакуумную чашку со льдом и перенесите в больницу, где микрохирургия может быть выполнена как можно скорее.
- Промыть и продезинфицировать ампутированную головку йодофором три раза перед пересадкой.
- Вводите антибиотики внутривенно за 30 минут до операции. Применяют цефуроксим натрия 0,50-0,75 г со 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от массы тела пациента.
4. Процедура
- Восстановление ампутированной головки полового члена и уздечки, если это применимо.
- Извлеките ампутированную головку из сохранившегося мешка со льдом и продезинфицируйте. Наблюдайте за морфологией и целостностью головки под микроскопом. Если есть фрагментация, сначала восстановите ее (рисунок 1A).
- Подать заявку 8-0 нерассасывающаяся нить для зашивания внутреннего кавернозного разреза головки (рисунок 1В). Между тем, используйте рассасывающуюся нить 6-0 для зашивания разрывов на поверхности головки (рисунок 1С).
- Обрежьте уздечку рядом, если это применимо.
- Сквозной анастомоз уретры
- Поставьте больного в положение лежа на спине.
- Наблюдайте и оценивайте повреждение культи головки под микроскопом (рисунок 1D), а также выравнивайте ампутированную головку и уздечку с культей головки. Вставьте катетер 8 Fr. Foley через уретральное отверстие для дренажа мочи (рисунок 1E).
- Выполняют сквозной анастомоз уретры с помощью рассасывающейся нити 6-0 через прерывистый шов методом с точным позиционированием. Обычно зашивают один стежок в 12:00 и 6:00 часов уретры соответственно сначала, а затем на основание двух позиционных точек; наложить около четырех швов плотно на левую и правую стороны, соответственно против часовой стрелки или по часовой стрелке (рисунок 1F).
- Анастомоз поверхности ампутированной головки и реконструкция уздечки
- Пришить край ампутированной головки к краю культи полового члена с помощью рассасывающейся нити 6-0. Сначала зашить несколько фиксированных точек в 6, 12, 9 и 3 часа, а затем зашить пространство между фиксированными точками с пространством 1 мм для каждой для достижения точного анастомоза (рисунок 1G).
- Обрежьте избыточную внутреннюю пластину препуция на вентральной стороне головки полового члена, если это применимо.
- Реконструируйте уздечку прерывистым швом для достижения удовлетворительной формы, если это применимо (рисунок 1H,I).
5. Послеоперационный уход
- Оцените восстановление местного кровообращения, внимательно наблюдая за цветом пересаженной головки полового члена.
ПРИМЕЧАНИЕ: Ожидается темно-красная головка (похожая на вишневую мякоть), и ее следует наблюдать динамически. Через несколько дней на поверхности появляются черноватые корочки, и убедитесь, что вы их не удаляете. Черноватая корка не означает некроз ампутированной головки. - Поддерживать послеоперационное внутривенное лечение антибиотиками в течение 2-3 дней и перейти на пероральное лечение в течение 5-7 дней.
- Держите дренаж внутреннего катетера беспрепятственным и удалите его через 1-2 недели после операции.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Трое детей в возрасте 7-8 лет, чьи дистальные головки полового члена были полностью (2 случая) или неполностью (1 случай) ампутированы во время обрезания с использованием одноразового степлера, были госпитализированы в течение 2-3 часов после травмы с июня 2019 года по июль 2021 года. Физикальное обследование подтвердило, что около 1/3 дистального конца головки полового члена с 3-4 мм дистальной уретры было полностью или неполностью ампутировано. В одном тяжелом случае внутренняя пластина препуции и уздечки на вентральной стороне головки также была серьезно повреждена. Полные ампутированные ткани после травмы оставались стерильными и временно хранились в ведре со льдом. Микроскопическая реплантация головки и дистальный анастомоз уретры были успешно выполнены у всех пациентов.
На следующий день после операции область головки полового члена была темно-красной и перегруженной, и на поверхности обычно можно было увидеть небольшой выпот. Через неделю после операции обычно наблюдались черноватые корочки, а на поверхности дистальных частей головки и уздечки появлялись струпья. Внутренние катетеры обычно удаляли через 1-2 недели после операции. Послеоперационное наблюдение и наблюдение за тремя детьми в течение 3-27 месяцев показало, что головка полового члена всех детей зажила очень хорошо, первоначальная форма головки была прекрасно восстановлена с удовлетворительным косметическим внешним видом, функция мочеиспускания была полностью восстановлена до нормы, и не произошло явных осложнений, таких как стриктура отверстия уретры, мочевой свищ или заживление деформации (Рисунок 2 и Рисунок 3). ). Клинические особенности и хирургические исходы обобщены в таблице 1.
Рисунок 1: Восстановление ампутированной головки, реплантация и реконструкция ампутированной головки и уздечки под микроскопом (случай 1). (А) Ампутированные ткани головки с множественными нерегулярными разрезами. (B) Зашить внутренний кавернозный разрез головки 0/8 нерассасывающегося шва. (C) Восстановите разрывы на поверхности головки с помощью 0/6 рассасывающегося шва. (D) Культя головки, показывающая гильотинное повреждение головки, с большим повреждением на вентральной стороне относительно спинной стороны. (E) Выровнять ампутированные ткани головки и уздечки с культей головки. (F) Сквозной анастомоз уретры. (G) Зашить края ампутированной головки и культи полового члена 0/6 рассасывающимся швом. (H) Обрезать ампутированную ткань уздечки и зашить препуцию полового члена. (I) Появление головки и препуциальных областей после завершения операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Наблюдение за восстановлением после реплантации головки (случай 1). (А) Через сутки после операции область головки была темно-красной и перегруженной. (B) Через неделю после операции поверхность пересаженной головки и уздечки стала черноватой, что свидетельствует о эпидермальном образовании. (C) Через месяц после операции морфология головки в основном вернулась к норме, с небольшими черными струпьями. (D) Два года спустя после операции морфология головки и мочеиспускания была совершенно нормальной. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 3: Реплантация ампутированной головки под микроскопом и последующее наблюдение (Случай 2). (А) Ампутированная головка культи полового члена. (B) Ампутированная головка полового члена была пришита к культе. (C) Сквозной анастомоз уретры. (D) Анастомоз краев ампутированной головки и культи полового члена был закончен. (E) Через две недели после операции поверхность пересаженной головки была покрыта черными струпьями. (F) Через два месяца после операции морфология головки была полностью приведена в норму. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Переменные | Случай 1 | Случай 2 | Случай 3 | |
| Возраст | 7 | 7 | 8 | |
| Время травмы | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| Виды травм | Частичная головка и уздечка | Частичная головка | Частичная головка | |
| Степень травматизма | Полная ампутация | Полная ампутация | Неполная ампутация | |
| Время холодной и теплой ишемии (часов) | 5.5 | 4 | 0 | |
| Время работы (часы) | 2.5 | 2 | 2 | |
| Время наблюдения (месяцы) | 27 | 15 | 3 | |
| Результаты* | Удовлетворенность внешним видом | очень удовлетворительно | очень удовлетворительно | удовлетворительный |
| Максимальная скорость потока мочи (мл / с) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| Сенсация | нормальный | нормальный | почти нормально | |
| *: Удовлетворенность внешним видом: Вопросник был установлен на четырех уровнях: от неудовлетворительного, незначительного неудовлетворительного, удовлетворительного до очень удовлетворительного. Местное ощущение оценивалось по боли легкого иглоукалывания. Он был установлен на четыре уровня: от отсутствия боли, значительного снижения, чем обычно, почти нормального до нормального. | ||||
Таблица 1: Клинические особенности и хирургические исходы трех случаев ампутаций головки, вызванных одноразовым степлером при обрезании.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
В религиозных или терапевтических целях около четверти мужчин во всем мире проходили обрезание1. Частота осложнений далеко не незначительна, примерно от 1% до 20%3,4,5,6,7. Ампутация головки, связанная с обрезанием, встречается крайне редко, и нет точных статистических данных, отражающих ее распространенность. Из-за своей редкости предыдущие доклады были в основном сообщениями о случаях или сериями дел 5,8,10,11,12. Ранняя грубая реплантация головки, простой гемостаз путем сжатия для достижения самовосстановления или отсроченное формальное восстановление являются тремя традиционными стратегиями для этой ситуации.
Среди трех традиционных стратегий ранняя реплантация грубой головки показала превосходные результаты. Однако такая стратегия также обеспечивала неудовлетворительный косметический вид и высокую вероятность послеоперационных осложнений из-за ограничений методики 8,13,14. В исследовании восьми случаев ампутация головки новорожденных имела время, прошедшее между травмой и прибытием в отделение неотложной помощи от 1 до 6 часов. Шесть из них имели одновременное повреждение уретры, из которых четыре случая подверглись анастомозу уретры ампутированной головки и два лечились уретростомией вместе с анастомозом головки. Два пациента с изолированным повреждением головки подверглись первичному анастомозу головки. Результаты показали, что у двух пациентов с травмой уретры и без анастомоза уретры развилась вторичная гипоспадия и потребовалась дополнительная операция, в то время как другие показали хорошие функциональные и косметические результаты12. Это говорит о том, что соответствующий выбор ранних хирургических методов, включая сквозной анастомоз уретры, имеет решающее значение для удовлетворительного восстановления тяжелой травмы головки. В недавнем исследовании, посвященном кампаниям массового обрезания в Африке, сообщалось о трех случаях ампутации головки. Хотя все три пациента подверглись ранней реконструкции ампутированной головки, у двух пациентов впоследствии развился уретро-кожный свищ из-за частичного некроза реконструированной головки и потребовалась дальнейшая реконструкция15. Эта ранняя плановая операция грубого ремонта не является идеальным выбором, что часто приводит к некоторым осложнениям и нуждается во вторичной реконструкции.
Предыдущий простой гемостаз, миатопластика и / или вторичные стратегии замедленного восстановления могут также привести к серьезным осложнениям и посттравматическим проблемам, начиная от дефекта головки или дисморфологии, короткой культи полового члена, гипоспадии до сексуальной дисфункции 5,10,11 и привести к худшим результатам. El-bahnasawy et al. обобщили самый большой размер выборки травм полового члена у детей: в общей сложности 64 мальчика были госпитализированы с травмой полового члена в течение 20-летнего периода, из которых 10 случаев были полной или неполной ампутацией головки во время обрезания10. Однако для этих случаев применялись только первичный гемостаз и миатопластика. Отсроченная процедура удлинения полового члена была проведена только в одном случае. Аналогичным образом, Ceylan et al. сообщили о 48 случаях тяжелых осложнений, связанных с обрезанием, в которых частичная или полная ампутация железы наблюдалась в четырех случаях (8%)5. Было выполнено отсроченное восстановление головки со слизистой оболочкой щек и получен удовлетворительный внешний вид, при этом эта стратегия объективно увеличивает дополнительную травму полости рта и может привести к сопутствующим осложнениям.
Существуют различные мнения относительно того, следует ли использовать микрохирургию при выборе ранних стратегий лечения ампутации головки полового члена. Среди предыдущих сообщений только два пациента получили микроскопическую реплантацию головки полового члена, но некроз трансплантата произошел впоследствии у одного пациента 9,11. В нашем исследовании все трое детей успешно прошли раннюю микроскопическую реплантацию в ампутированную головку. Во всех трех случаях был выполнен тщательный сквозной анастомоз уретры и анастомоз ампутированной головки и достигнуты отличные функциональные и косметические результаты.
Основываясь на опыте наших трех случаев, мы считаем, что микрохирургия может обеспечить более четкое хирургическое зрение и более точный анастомоз, особенно для новорожденных и детей с меньшими структурами полового члена. В одном из наших случаев головка пациента была сильно повреждена. На ампутированной ткани головки наблюдалось несколько нерегулярных разрезов, что значительно затрудняло ее реконструкцию невооруженным глазом. Использование микроскопа помогло отличить поврежденную головку, идентифицировать и в идеале реконструировать нормальную форму, выполнить микроанастомоз и пересадить ампутированную головку с точным анатомическим выравниванием. В связи с этим настоятельно рекомендуется регулярно выполнять микроскопический сквозной анастомоз уретры и анастомоз поверхности ампутированной головки при такой травме. Кроме того, по сравнению с реплантацией полной ампутации полового члена16, микроскопическая реплантация головки полового члена не требует анастомоза кровеносных сосудов, таких как дорсальная артерия, глубокая дорсальная вена и поверхностная дорсальная вена полового члена и дорсальные нервы полового члена, что облегчает освоение технологии с меньшими осложнениями. Ампутированная головка может получить кровоснабжение через кавернозный синус; поэтому этот прямой тканевый анастомоз может хорошо заживать и не приводить к некрозу головки полового члена.
В Европе и Соединенных Штатах обычно используется обрезание зажима Mogen, в то время как в Китае одноразовые шовные устройства для обрезания широко используются из-за их удобных и простых в освоении характеристик. Однако популярность этих устройств обрезания принесла новые проблемы. Интересно, что в нашем исследовании все травмы были косыми от дорсальных до вентральных, сопровождавшихся разрушением уретрального отверстия. У одного тяжелого пациента вентральная уздечка была ампутирована вместе с головкой, что указывает на то, что этот вид травмы имеет общий механизм повреждения. На основе интервью с тремя операторами и мнений экспертов были выдвинуты две возможные гипотезы о механизме травмирования головки. Одним из них является чрезмерный подъем вентральной крайней плоти, а другим - неподходящий размер оборудования. Pippi Salle et al. сообщили о двух случаях отслоения головки после обрезания Моргана-щипцами, что, вероятно, связано с неполным высвобождением физиологических балано-препуциальных спаек вокруг уздечки. В нашем исследовании не наблюдалось адгезии в ампутированных головках и уздечке, и это было подтверждено тремя операторами. Это говорит о том, что адгезия не может быть основной причиной травмы головки при одноразовом обрезании шовного устройства.
На основе приведенной выше гипотезы о травме головки были также предложены дальнейшие стратегии профилактики. Во-первых, крышка колокола в одноразовых обрезательных шовных устройствах может быть переработана в прозрачный материал или предварительно вырезана на спинной стороне препуция во время работы для определения положения головки и объема удаления препуций под непосредственным зрением. Во-вторых, перед тем, как разрезать, прощупьте еще раз, чтобы подтвердить, что головка полностью покрыта крышкой колокола и не неправильно размещена на плоскости резания. В-третьих, важнее строго соблюдать операционные процедуры, чтобы избежать чрезмерного подъема вентральной крайней плоти. В-четвертых, избегайте непрерывной работы в течение длительного времени. В-пятых, регулярное обучение и контроль качества также позволяют избежать серьезных осложнений. Недавно в исследовании трех случаев ампутированной головки полового члена в клиниках обрезания большого объема в Южной Африке, чтобы избежать такого рода травм, автор предложил, чтобы маленькие дети (моложе 13 лет) не подвергались обрезанию во второй половине дня, частые перерывы (по крайней мере, каждые 1-2 ч) должны быть предоставлены операторам, молодые подростки должны иметь дополнительный уход; следует использовать открытые хирургические методики (дорсальную щель), а главное, все ряды операторов должны получать непрерывную подготовку и переподготовку15.
В этом исследовании мы сообщили о серии случаев полной или неполной ампутации головки во время обрезания с использованием одноразовых шовных устройств, описали наш успешный ранний микроскопический хирургический опыт, проанализировали новые возможные механизмы травмирования и, самое главное, предложили несколько профилактических стратегий. Несмотря на сильные стороны, упомянутые выше, ограничения также следует отметить. Во-первых, небольшое количество случаев является основным ограничением этой статьи, хотя это разумно из-за ее очень низкой распространенности. Во-вторых, предлагаемый механизм травматизма и стратегии профилактики основаны на интервью с операторами и экспертами. Может быть предвзятость воспоминаний и субъективные спекуляции. В-третьих, в качестве примера был представлен только один тип одноразового шовного устройства, чего может не быть в других устройствах. Тем не менее, это исследование может служить напоминанием и предупреждением для операторов и справочным материалом для разработки политики.
В заключение, ранняя тщательная микроскопическая реплантация в кратчайшие сроки является идеальным методом экстренного лечения, который позволяет достичь идеального косметического вида без функционального дефицита. Профессиональная техническая подготовка, а также тщательная и стандартизированная работа позволяют избежать таких серьезных осложнений.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторам нечего раскрывать.
Acknowledgments
Никакой.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
- Pippi Salle, J. L., et al. Glans amputation during routine neonatal circumcision: mechanism of injury and strategy for prevention. Journal of Pediatric Urology. 9, 6 Pt A 763-768 (2013).
- Rizvi, S. A., Naqvi, S. A., Hussain, M., Hasan, A. S. Religious circumcision: a Muslim view. BJU International. 83, Suppl 1 13-16 (1999).
- Weiss, H. A., Larke, N., Halperin, D., Schenker, I. Complications of circumcision in male neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urology. 10, 2 (2010).
- Harrison, N. W., Eshleman, J. L., Ngugi, P. M.
- Ceylan, K., et al. Severe complications of circumcision: an analysis of 48 cases. Journal of Pediatric Urology. 3 (1), 32-35 (2007).
- Okeke, L. I., Asinobi, A. A., Ikuerowo, O. S. Epidemiology of complications of male circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC Urology. 6, 21 (2006).
- Shabanzadeh, D. M., Clausen, S., Maigaard, K., Fode, M. Male circumcision complications - A systematic review, meta-analysis and meta-regression. Urology. 152, 25-34 (2021).
- Aboutaleb, H. Reconstruction of an amputated glans penis with a buccal mucosal graft: case report of a novel technique. Korean Journal of Urology. 55 (12), 841-843 (2014).
- Coŝkunfirat, O. K., Sayilkan, S., Velidedeoglu, H. Glans and penile skin amputation as a complication of circumcision. Annals of Plastic Surgery. 43 (4), 457 (1999).
- El-Bahnasawy, M. S., El-Sherbiny, M. T.
- Petrella, F., Amar, S., El-Sherbiny, M., Capolicchio, J. P. Total glans amputation after neonatal circumcision. Urology Case Reports. 37, 101624 (2021).
- Raisin, G., et al. Glans injury during ritual circumcision. Journal of Pediatric Urology. 16 (4), 471 (2020).
- Nasr, R., Traboulsi, S. L., Abou Ghaida, R. R., Bakhach, J. Iatrogenic penile glans amputation: major novel reconstructive procedure. Case Reports in Urology. 2013, 741980 (2013).
- Yosra, K., Wiem, H., Mourad, H. Saving an amputated glans: Role of winter shunt. Journal of Pediatric Urology. 16 (2), 238-240 (2020).
- Manentsa, M., et al. Complications of high volume circumcision: glans amputation in adolescents; a case report. BMC Urology. 19 (1), 65 (2019).
- Wang, P., et al. Microscopic Replantation of Complete Penile Amputation With Video Demonstration. Urology. , (2022).
