Summary
Le présent protocole décrit la gestion d’urgence de la replantation microscopique de l’amputation du gland du pénis due à la circoncision.
Abstract
La circoncision à l’aide d’une agrafeuse jetable devient très populaire en Chine. Cependant, des procédures chirurgicales inappropriées entraînent également le risque d’amputation du gland du pénis, qui est une lésion génitale iatrogène très rare. Une telle complication est classiquement traitée par une hémostase simple pour obtenir une auto-guérison, une replantation grossière précoce ou une chirurgie plastique retardée. Cependant, ceux-ci peuvent conduire à des résultats défavorables évidents tels que la perte du gland amputé, la nécrose, la guérison des malformations ou la sténose de l’orifice urétral. Dans la présente étude, nous avons adopté la replantation microscopique comme approche d’urgence pour obtenir les anastomoses précises et la reconstruction anatomique du gland du pénis. L’objectif de ce protocole est de présenter une stratégie détaillée de gestion des urgences avec des compétences chirurgicales méticuleuses pour l’amputation du gland du pénis. Les résultats postopératoires ont montré que la forme originale du gland a été parfaitement restaurée avec un aspect cosmétique satisfaisant. La fonction de miction a été complètement rétablie à la normale sans complications évidentes. Il n’y avait pas non plus de réduction significative de la sensation de gland amputé. Par conséquent, une replantation microscopique méticuleuse précoce dès que possible est une stratégie de gestion d’urgence idéale pour l’amputation du gland du pénis due à la circoncision.
Introduction
Environ 25% des hommes dans le monde sont circoncis 1,2. La circoncision en Chine est principalement pratiquée dans l’enfance. Au cours des dernières décennies, les améliorations apportées aux techniques et à l’équipement chirurgicaux ont rendu la circoncision moins compliquée, plus rapide et avec moins de complications post-circoncision. Cependant, la popularité de ces appareils a également apporté de nouveaux défis.
L’incidence des complications post-circoncision est d’environ 1% à 20%, principalement légères 3,4,5,6,7. Dans une méta-analyse récente, qui comprenait 351 études portant sur 4 042 988 participants, le risque global de complication était de 3,84 % (intervalle de confiance à 95 % 3,35-4,37)7. L’amputation du gland liée à la circoncision est une blessure assez rare mais dévastatrice pendant la chirurgie. Une telle complication est classiquement traitée par une hémostase simple pour obtenir une auto-guérison, une replantation grossière précoce ou une chirurgie plastique retardée 8,9. Cependant, ceux-ci peuvent entraîner des dommages permanents à l’apparence et à la fonction du pénis, ainsi que des problèmes psychologiques, s’ils ne sont pas manipulés correctement 8,9. La prévention et le traitement de l’amputation du gland sont récemment devenus un problème difficile pour la circoncision en raison de la sensibilisation croissante de la santé publique et de l’utilisation de divers dispositifs de suture en Chine. Il n’existe actuellement aucun protocole ou directive pour le traitement de telles blessures, ce qui peut être dû à sa rareté. Par conséquent, il n’y a pas de compréhension unifiée du mécanisme de blessure des amputations du gland, et il y a un manque de stratégies précoces de gestion du traitement ou de prévention.
Dans cette étude, nous avons rapporté une série de cas de gland pénien amputé causé par une agrafeuse déposable pendant la circoncision, qui ont été traités avec succès par microchirurgie. Les détails techniques de la microchirurgie ont été présentés par vidéo, et leurs mécanismes possibles de blessure et leurs stratégies de prévention ont également été discutés. Ce protocole est applicable à la replantation microscopique précoce de tous les patients amputés du gland du pénis causés par une blessure accidentelle.
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Protocol
Le protocole a été exécuté conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki et toutes les méthodes décrites ici ont été approuvées par le comité d’éthique de l’hôpital daping et le consentement écrit des patients a été obtenu.
1. Instruments de fonctionnement
- Effectuez toutes les procédures sous un microscope opératoire avec un grossissement de 5 à 10x pour obtenir des anastomoses précises et une reconstruction anatomique.
2. Critères d’inclusion et d’exclusion
- Utilisez les critères d’inclusion suivants : les patients qui subissent une amputation du gland du pénis pendant la circoncision; la lésion du gland du pénis contient principalement le gland et / ou l’urètre distal.
- Utilisez les critères d’exclusion suivants : amputation du pénis; blessé non pas pendant la circoncision ou par une agrafeuse jetable; réparation de l’étape secondaire.
3. Préparation à l’exploitation
- Attachez un élastique à la racine du pénis pour arrêter le saignement à l’avance.
- Gardez le gland amputé dans la solution saline stérile glacée pendant le transfert et avant la replantation.
- Une fois le gland amputé, ne le jetez pas.
- Immerger le gland amputé dans environ 10 à 20 mL de solution saline normale stérile (de préférence une solution saline stérile glacée) et l’envelopper avec deux couches de gants stériles.
- Placez-le dans un seau à glace ou une tasse à vide avec de la glace et transférez-le dans un hôpital où la microchirurgie peut être effectuée dès que possible.
- Rincez et désinfectez le gland amputé avec de l’iodophore trois fois avant la replantation.
- Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie. Utiliser le céfuroxime sodique 0,50-0,75 g avec 100 mL de solution de chlorure de sodium à 0,9% selon le poids du patient.
4. Procédure
- Réparation du gland et du frein du pénis amputés, le cas échéant.
- Retirez le gland amputé du sac de glace conservé et désinfectez-le. Observez la morphologie et l’intégrité du gland au microscope. S’il y a fragmentation, réparez-la d’abord (Figure 1A).
- Appliquer 8-0 fil non résorbable pour suturer l’incision caverneuse interne du gland (Figure 1B). Pendant ce temps, utilisez un fil résorbable 6-0 pour suturer les déchirures à la surface du gland (Figure 1C).
- Coupez le frein latéral le cas échéant.
- Anastomose urétrale de bout en bout
- Mettez le patient en position couchée.
- Observez et évaluez les dommages du moignon du gland au microscope (Figure 1D) et alignez le gland amputé et le frein avec le moignon du gland. Insérez un cathéter 8 Fr. Foley via l’orifice urétral pour le drainage de l’urine (Figure 1E).
- Effectuer une anastomose urétrale de bout en bout à l’aide d’un fil résorbable 6-0 à travers la méthode de suture intermittente avec un positionnement précis. Habituellement, suturez un point à 12h00 et 6h00 de l’urètre, respectivement au début, puis sur la base de deux points de positionnement; suturez environ quatre points de suture serrés sur les côtés gauche et droit, respectivement dans le sens inverse des aiguilles d’une montre ou dans le sens des aiguilles d’une montre (Figure 1F).
- Anastomose de la surface du gland amputé et reconstruction du frein
- Suturez le bord du gland amputé jusqu’au bord du moignon pénien à l’aide d’un fil résorbable 6-0. Suturez quelques points fixes à 6, 12, 9 et 3 heures dans un premier temps, puis suturez l’espace entre les points fixes avec un espace de 1 mm pour chacun afin d’obtenir une anastomose précise (Figure 1G).
- Couper l’excès de plaque interne de prépuce sur la face ventrale du gland du pénis, le cas échéant.
- Reconstruire le frein par suture intermittente pour obtenir une forme satisfaisante le cas échéant (Figure 1H,I).
5. Soins postopératoires
- Évaluez la récupération de la circulation sanguine locale en observant de près la couleur du gland pénien replanté.
REMARQUE: Un gland rouge foncé est attendu (semblable à de la pulpe de cerise) et il doit être observé dynamiquement. Il y a des croûtes noirâtres à la surface après des jours et assurez-vous de ne pas les enlever. La croûte noirâtre ne signifie pas une nécrose du gland amputé. - Maintenir le traitement antibiotique intraveineux postopératoire pendant 2-3 jours et passer au traitement oral pendant 5-7 jours.
- Gardez le drainage du cathéter à demeure dégagé et retirez-le 1 à 2 semaines après l’opération.
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Representative Results
Trois enfants de 7 à 8 ans, dont le gland distal du pénis a été complètement (2 cas) ou incomplètement (1 cas) amputé pendant la circoncision à l’aide d’une agrafeuse jetable, ont été admis à l’hôpital dans les 2-3 heures suivant une blessure de juin 2019 à juillet 2021. L’examen physique a confirmé qu’environ 1/3 de l’extrémité distale du gland du pénis avec 3-4 mm d’urètre distal était complètement ou incomplètement amputée. Dans un cas grave, la plaque interne du prépuce et du frein sur la face ventrale du gland a également été gravement endommagée. Les tissus amputés complets après une blessure ont été maintenus stériles et temporairement stockés dans un seau à glace. La replantation microscopique du gland et l’anastomose distale de l’urètre ont été réalisées avec succès sur tous les patients.
Un jour après la chirurgie, le gland du pénis était rouge foncé et congestionné, et un petit épanchement pouvait généralement être vu à la surface. Une semaine après la chirurgie, des croûtes noirâtres étaient généralement observées et des croûtes apparaissaient à la surface des parties distales du gland et du frein. Les cathéters à demeure étaient habituellement retirés 1 à 2 semaines après la chirurgie. L’observation postopératoire et le suivi de trois enfants pendant 3 à 27 mois ont montré que le gland du pénis de tous les enfants guérissait très bien, que la forme originale du gland était parfaitement restaurée avec un aspect esthétique satisfaisant, que la fonction de miction était complètement rétablie à la normale et qu’aucune complication évidente telle qu’une sténose à l’orifice urétral, une fistule urinaire ou une guérison par déformation ne s’est produite (Figure 2 et Figure 3 ). Les caractéristiques cliniques et les résultats chirurgicaux sont résumés dans le tableau 1.
Figure 1 : Réparation du gland amputé, replantation et reconstruction du gland amputé et du frein au microscope (cas 1). (A) Les tissus amputés du gland avec de multiples incisions irrégulières. (B) Suture de l’incision caverneuse interne du gland avec une suture non absorbable 0/8. (C) Réparer les déchirures à la surface du gland avec une suture résorbable 0/6. (D) Le moignon du gland montrant une lésion guillotine du gland, avec plus de dommages sur la face ventrale par rapport à la face dorsale. (E) Aligner les tissus amputés du gland et du frein avec le moignon. (F) Anastomose de bout en bout de l’urètre. (G) Suturer les bords du gland amputé et le moignon du pénis avec une suture résorbable 0/6. (H) Couper le tissu du frein amputé et suturer le prépuce du pénis. (I) Apparition du gland et des zones préputiales après la fin de l’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2: Observation de la récupération après la replantation du gland (cas 1). (A) Un jour après l’opération, la zone du gland était rouge foncé et congestionnée. (B) Une semaine après l’opération, la surface du gland et du frein replantés est devenue noirâtre, suggérant un écaillage épidermique. (C) Un mois après l’opération, la morphologie du gland est essentiellement revenue à la normale, avec de petites croûtes noires. (D) Deux ans plus tard après l’opération, la morphologie du gland et de la miction était tout à fait normale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Replantation du gland amputé au microscope et observation de suivi (cas 2). (A) Le moignon amputé du pénis. (B) Le gland pénien amputé a été suturé au moignon. (C) Anastomose de bout en bout de l’urètre. (D) L’anastomose aux bords du gland amputé et du moignon pénien était terminée. (E) Deux semaines après l’opération, la surface du gland replanté était recouverte de croûtes noires. (F) Deux mois après l’opération, la morphologie du gland a été complètement revenue à la normale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Variables | Cas 1 | Cas 2 | Cas 3 | |
| Âge | 7 | 7 | 8 | |
| Temps de blessure | 2019-06 | 2020-06 | 2021-07 | |
| Types de blessures | Gland partiel et frein | Gland partiel | Gland partiel | |
| Degré de blessure | Amputation complète | Amputation complète | Amputation incomplète | |
| Temps d’ischémie froide et chaude (heures) | 5.5 | 4 | 0 | |
| Temps de fonctionnement (heures) | 2.5 | 2 | 2 | |
| Temps de suivi (mois) | 27 | 15 | 3 | |
| Résultats* | Satisfaction de l’apparence | très satisfaisant | très satisfaisant | satisfaisant |
| Débit urinaire maximal (mL/s) | 17.5 | 16.9 | 16 | |
| Sensation | normal | normal | presque normal | |
| *: Satisfaction en apparence: Le questionnaire a été défini à quatre niveaux: de insatisfaisant, légèrement insatisfaisant, satisfaisant à très satisfaisant. La sensation locale a été évaluée par la douleur de l’aiguilletage de la lumière. Il a été réglé à quatre niveaux: de l’absence de douleur, un déclin significatif par rapport à la normale, presque normal à normal. | ||||
Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et résultats chirurgicaux de trois cas d’amputations du gland causées par une agrafeuse jetable pendant la circoncision.
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Discussion
À des fins religieuses ou thérapeutiques, environ un quart des hommes dans le monde ont eu la circoncision1. L’incidence des complications est loin d’être négligeable, environ 1% à 20%3,4,5,6,7. L’amputation du gland liée à la circoncision est extrêmement rare et il n’existe pas de statistiques exactes décrivant son incidence. En raison de sa rareté, les rapports précédents étaient principalement des rapports de cas ou des sériesde cas 5,8,10,11,12. La replantation précoce du gland brut, l’hémostase simple par compression pour atteindre l’auto-guérison, ou la réparation formelle retardée sont les trois stratégies conventionnelles pour cette situation.
Parmi les trois stratégies conventionnelles, la replantation précoce du gland brut a donné des résultats supérieurs. Cependant, une telle stratégie a également fourni une apparence esthétique insatisfaisante et une forte possibilité de complications postopératoires en raison des limites de la technique 8,13,14. Dans une étude portant sur huit cas, les amputations néonatales du gland se sont écoulées entre la blessure et l’arrivée à l’urgence de 1 à 6 h. Six d’entre eux ont eu une lésion urétrale simultanée, dont quatre cas ont subi une anastomose urétrale du gland amputé et deux ont été pris en charge par urétrostomie avec anastomose du gland. Les deux patients atteints d’une lésion isolée du gland ont subi une anastomose primaire du gland. Les résultats ont montré que les deux patients atteints d’une lésion urétrale et sans anastomose urétrale ont développé un hypospadias secondaire et ont nécessité une intervention chirurgicale supplémentaire, tandis que les autres ont montré de bons résultats fonctionnels et esthétiques12. Cela suggère que les sélections appropriées de méthodes chirurgicales précoces, y compris l’anastomose urétrale de bout en bout, sont cruciales pour la récupération satisfaisante des lésions graves du gland. Dans une étude récente sur les campagnes de circoncision de masse en Afrique, trois cas d’amputations du gland ont été signalés. Bien que les trois patients aient subi une reconstruction précoce du gland amputé, deux patients ont par la suite développé une fistule urétro-cutanée due à une nécrose partielle du gland reconstruit et ont dû subir une reconstruction supplémentaire15. Cette opération de réparation brute de routine précoce n’est pas un choix idéal, ce qui entraîne souvent des complications et nécessite une reconstruction secondaire.
Une hémostase simple antérieure, une caréoplastie et / ou des stratégies de réparation retardées secondaires peuvent également entraîner de graves complications et des problèmes post-traumatiques allant d’un défaut du gland ou d’une dysmorphologie, d’un moignon pénien court, d’un hypospadias, à un dysfonctionnement sexuel 5,10,11 et entraîner des résultats pires. El-bahnasawy et coll. ont résumé la plus grande taille d’échantillon de lésions péniennes chez les enfants : un total de 64 garçons ont été hospitalisés pour des lésions péniennes sur une période de 20 ans, dont 10 cas étaient des amputations complètes ou incomplètes du gland pendant la circoncision10. Cependant, pour ces cas, seules l’hémostase primaire et la meatoplastie ont été appliquées. Une procédure d’allongement du pénis retardée n’a été effectuée que dans un seul cas. De même, Ceylan et coll. ont rapporté 48 cas de complications graves liées à la circoncision, dans lesquels une amputation glandulaire partielle ou totale a été observée dans quatre cas (8 %)5. Une réparation retardée du gland avec la muqueuse buccale a été effectuée et une apparence satisfaisante a été obtenue alors que cette stratégie augmente objectivement les lésions buccales supplémentaires et peut entraîner des complications connexes.
Il existe différentes opinions quant à savoir si la microchirurgie devrait être utilisée dans le choix des stratégies de traitement précoce pour l’amputation du gland du pénis. Parmi les rapports précédents, seuls deux patients ont reçu une replantation microscopique du gland du pénis, mais une nécrose du greffon s’est produite par la suite chez un patient 9,11. Dans notre étude, les trois enfants ont subi avec succès une replantation microscopique précoce au gland amputé. Dans les trois cas, une anastomose urétrale méticuleuse de bout en bout et une anastomose du gland amputé ont été effectuées et ont obtenu d’excellents résultats fonctionnels et cosmétiques.
Sur la base de l’expérience de nos trois cas, nous croyons que la microchirurgie peut fournir une vision chirurgicale plus claire et une anastomose plus précise, en particulier pour les nouveau-nés et les enfants qui ont des structures péniennes plus petites. Dans l’un de nos cas, le gland du patient a été gravement endommagé. Plusieurs incisions irrégulières ont été observées sur le tissu du gland amputé, ce qui le rend beaucoup plus difficile à reconstruire à l’œil nu. L’utilisation d’un microscope a permis de distinguer le gland endommagé, d’identifier et idéalement de reconstruire la forme normale, d’effectuer une micro-anastomose et de replanter le gland amputé avec un alignement anatomique précis. À cet égard, il est fortement conseillé d’effectuer systématiquement une anastomose urétrale microscopique de bout en bout et une anastomose de la surface du gland amputé pour une telle blessure. De plus, par rapport à la replantation de l’amputation complète du pénis16, la replantation microscopique du gland pénien ne nécessite pas d’anastomose des vaisseaux sanguins tels que l’artère dorsale, la veine dorsale profonde et la veine dorsale superficielle du pénis et les nerfs péniens dorsaux, ce qui rend la technologie plus facile à maîtriser avec moins de complications. Le gland amputé peut obtenir un apport sanguin par le sinus caverneux; par conséquent, cette anastomose tissulaire directe peut bien guérir et ne pas conduire à une nécrose du gland du pénis.
En Europe et aux États-Unis, la circoncision Mogen-clamp est généralement utilisée, tandis qu’en Chine, les dispositifs de suture de circoncision jetables ont été largement utilisés pour leurs caractéristiques pratiques et faciles à maîtriser. Cependant, la popularité de ces dispositifs de circoncision a apporté de nouveaux défis. Fait intéressant, dans notre étude, toutes les blessures étaient obliques de la dorsale au ventral, accompagnées de la destruction de l’orifice urétral. Chez un patient grave, le frein ventral a été amputé avec le gland, ce qui indique que ce type de blessure a un mécanisme de blessure commun. Sur la base des entretiens avec les trois opérateurs et des points de vue d’experts, deux hypothèses possibles sur le mécanisme de la lésion du gland ont été avancées. L’un est le soulèvement excessif du prépuce ventral et l’autre est la taille inappropriée de l’équipement. Pippi Salle et al. ont signalé deux cas de détachement du gland après la circoncision de Morgan-forceps, ce qui est probablement dû à une libération incomplète des adhérences physiologiques balano-préputiales autour du frein. Dans notre étude, aucune adhérence n’a été observée dans le gland amputé et le frein et cela a été confirmé par les trois opérateurs. Cela suggère que l’adhérence peut ne pas être la principale cause de la blessure au gland lors des circoncisions de dispositifs de suture jetables.
Sur la base de l’hypothèse ci-dessus de blessure au gland, d’autres stratégies de prévention ont également été proposées. Tout d’abord, le couvercle de la cloche dans les dispositifs de suture de circoncision jetables peut être redessiné en tant que matériau transparent ou prédécoupé sur la face dorsale du prépuce pendant le fonctionnement pour déterminer la position du gland et la portée du retrait du prépuce sous vision directe. Deuxièmement, avant de couper, palper à nouveau pour confirmer que le gland est complètement recouvert par le couvercle de la cloche et n’est pas mal placé sur le plan de coupe. Troisièmement, il est plus important de respecter strictement les procédures opératoires pour éviter un soulèvement excessif du prépuce ventral. Quatrièmement, évitez de travailler en continu pendant une longue période. Cinquièmement, une formation régulière et un contrôle de la qualité peuvent également éviter de graves complications. Récemment, dans une étude portant sur trois cas de gland pénien amputé dans des cliniques de circoncision à volume élevé en Afrique du Sud, pour éviter ce type de blessure, l’auteur a suggéré que les jeunes enfants (moins de 13 ans) ne devraient pas être circoncis l’après-midi, des pauses fréquentes (au moins toutes les 1-2 h) devraient être données aux opérateurs, les jeunes adolescents devraient avoir des soins supplémentaires, des techniques chirurgicales ouvertes (fente dorsale) doivent être utilisées et, surtout, tous les rangs d’opérateurs doivent recevoir une formation continue et une reconversion15.
Dans cette étude, nous avons rapporté une série de cas d’amputation complète ou incomplète du gland pendant la circoncision à l’aide de dispositifs de suture jetables, décrit notre expérience chirurgicale microscopique précoce réussie, analysé les nouveaux mécanismes de blessure possibles et, surtout, proposé plusieurs stratégies préventives. Malgré les points forts mentionnés ci-dessus, les limites doivent également être notées. Premièrement, le petit nombre de cas est la principale limite de ce document, bien qu’il soit raisonnable en raison de sa très faible incidence. Deuxièmement, le mécanisme et les stratégies de prévention des blessures proposés sont fondés sur des entretiens avec des opérateurs et des experts. Il peut y avoir un biais de rappel et une spéculation subjective. Troisièmement, un seul type de dispositif de suture jetable a été présenté à titre d’exemple, ce qui peut ne pas être le cas dans d’autres dispositifs. Néanmoins, cette étude peut servir de rappel et d’avertissement aux opérateurs et de référence pour l’élaboration de politiques.
En conclusion, une replantation microscopique méticuleuse précoce dès que possible est une méthode de traitement d’urgence idéale, qui permet d’obtenir une apparence cosmétique parfaite sans déficience fonctionnelle. Une formation technique professionnelle, ainsi qu’un fonctionnement soigné et standardisé peuvent éviter de telles complications graves.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Aucun.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Catheter | Guangzhou Weili Co., Ltd | 12 Fr | |
| Cefuroxime sodium | Yiyi Saite, Co., Ltd | 0.75 g | |
| Cis-atrecu besylate | Jiangsu Dongying CO., Ltd | 10 mg | |
| Operating microscope system | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| Pentylpheptyl ether hydrochloride | Chengdu Lisi Co., Ltd | 1.0 mg | |
| Prolene | Ethicon, LLC | W2777/2780 | |
| Sufentanni citrate | Renfu Phermaceutical | 50 µg | |
| Vicryl | Ethicon, LLC | W9981 |
References
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