Summary
在印度尼西亚,由于提供放射性同位素示踪剂和异硫酸盐或专利蓝色染料(PBD)的限制,乳腺癌手术不定期进行哨点节点活检(SNB)。为了克服这一障碍,我们应用1%亚甲基蓝色染料(MBD)作为单一剂来映射哨兵节点(SNs)。
Abstract
在这项研究中,我们向乳房的亚耳原或胸周空间注射了1%的亚甲基蓝色染料(MBD)。在吸乳手术(BCS)中,在下部斧头发线中做了一个单独的切口来查找哨点节点(SNs)。在乳房切除术中,SN通过同一乳房切除切口被识别。SN 被描述为蓝色节点或具有淋巴蓝色通道的节点。在斧片的解剖地标被用来促进SN识别。SNs转移是一个黄金标准,通过术中冷冻切片分析和组织病理学检查来评估。在这里,我们描述MBD是乳腺癌哨点节点活检(SNB)中唯一的技术,当无法提供放射性同位素示踪剂或专利或异硫酸盐蓝色染料(PBD)时,该技术可能很有用。
Introduction
肛门淋巴结(ALNs)转移状态是乳腺癌最重要的预后因素。Axill淋巴结解剖(ALND)是评估ALN1,2转移状态的常规程序。不幸的是,ALND导致患者的病态,降低生活质量,特别是通过增加淋巴水肿的风险后,这个程序3,4。如今 , 哨点节点活检 ( SNB ) 已经取代 ALND 为分期 , 因为它在患者中最小的疾病 5 。执行SNB的最常见方法是使用放射性同位素示踪剂和PBD6。在世界某些地区,包括发展中国家,这些示踪剂可能难以采购,寻找替代示踪剂对于解决这一问题至关重要。
最初,MBD被 Wong 等人用作映射哨兵节点 (SN)7的跟踪代理。在使用猫科模型的研究中,MBD的皮内注射显示淋巴摄取不良,而异硫丹蓝被选为哨兵节点(SN)映射7的首选染料。自从西蒙斯等人8日首次成功报告以来,甲基蓝染料已用于乳腺癌SNB。一些研究也报告MBD是SN鉴定的有利染料,MBD技术的假阴性率可与放射性同位素或PBD9、10、11相媲美。减少过敏反应和更低的价格是考虑在SN映射12中使用的其他原因。
最近,我们研究了在临床节点阴性乳腺癌中单独使用1%MBD对SNB。在早期阶段,MBD具有有利的识别率和负预测值13。如果我们在乳房的上外象限或奶嘴复合物 (NAC) 处出现外检活检疤痕,我们向下腹空间或腹肌区域注射 2 mL 的 1% MBD。蓝色节点和带淋巴蓝色通道的非蓝色节点被归类为 SN。在斧片的解剖地标被用作寻找SN的指导。 术中检查用于评估转移和SN被发送到组织病理学分析基于美国临床肿瘤学会(ASCO)指南14。
如果仔细选择病例,并且由外科医生和病理学家获得此技术所需的技能,许多患者可以挽救从ALND的有害影响,同时仍然有良好的生存。
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Protocol
所有程序,包括人类受试者,均获得佛法癌症医院伦理委员会的批准,证书号为040/KEPK/VII/2017。所有患者都签署了同意书,并表示同意参与本研究。
注:纳入标准是早期乳腺癌诊断的患者,肿瘤阶段T1-T2无可触手可及和超声检查淋巴结扩大(cNo)。排除标准是局部晚期乳腺癌,接受新佐剂化疗或激素治疗,和怀孕。
1. 1%亚甲蓝染料的制备及注射技术
- 麻醉病人后,对手术场进行消毒。
- 用3 mL注射器从小瓶中吸出2 mL的1%亚甲基蓝色染料。
- 画一条线 , 以标记下部发线以下的胸围主要肌肉的侧界。
- 将 2 mL 的 1% 亚甲基蓝色染料注入乳房的亚雷欧尔空间。
- 如果乳房或 NAC 的上外象限有疤痕,则用线心针(12 MHz)在超声波指导下用 23G 针向疤痕的侧侧向腹腔内注射 2 mL 的 1% 亚甲蓝色染料。
- 在注射部位循环按摩乳房5分钟,然后继续做手术。
2. 乳房保存手术的哨兵节点活检技术(BCS)
注:手术是在接受BCS和SNB的患者身上进行的。
- 准备手术工具:单极电烧、德巴基钳子/解剖钳子和缩回器。
- 切开皮肤、皮下组织和筋膜。
- 找到蓝色结节或蓝色淋巴片。跟随蓝色区域,直到蓝色结点或带淋巴蓝色区域的非蓝色节点可识别。
- 如果找不到蓝色结点或蓝色淋巴带,则沿闭周神经和侧胸静脉搜索哨点节点。
- 仔细切除哨兵节点,避免损坏节点。
- 将心氧化空间,以找到额外的可疑恶性淋巴结增大。
3. 乳房切除术中的哨兵节点活检技术
注:手术是在接受乳房切除术和SNB的病人身上进行的。
- 切开皮肤和皮下组织。
- 创建皮瓣。
- 从胸腔主要去除乳房,直到可充分暴露的阴垂fosa。
- 将锁骨筋膜切开以找到哨点节点。
- 如果找不到蓝色淋巴带,则沿闭胆神经和侧胸静脉区域找到哨点节点。
- 删除哨兵节点。
- 通过触觉寻找其他可疑的淋巴结。
4. 术中检查
- 切淋巴结不超过2毫米,平行于长轴。
- 从每个节点进行触摸印记细胞学。
- 将手术标本放在金属组织盘上,嵌入与冷冻组织密度相同的凝胶状介质中。
- 提交所有节点进行冻结部分 (FS) 检查。
- 将哨点节点的转移状态分类为阳性或阴性,并在手术期间向外科医生报告。
5. 病理检查
- 对正式固定和石蜡嵌入组织部分的哨兵节点进行最终病理评估。
- 根据美国癌症联合委员会(AJCC)第6版手册对哨点节点转移进行分类。巨转移(MAC)定义为大于2毫米的肿瘤沉积物,微转移(MiC)定义为0.2至2 mm之间的肿瘤沉积,分离肿瘤细胞(ITC)定义为不超过0.2毫米的细胞簇。
- 当对ITC的定义有疑问时,对细胞角蛋白进行序列切片和免疫组化学分析。
- 以类似的方式检查其他的阳部淋巴结。
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Representative Results
在这里,我们描述从呈现的技术的结果。两毫升1%MBD被注射在深亚罗拉空间作为注射的标准技术(图1A)。如果指示了微体注射,则应在超声波指导下进行(图1B)。进入突经空间后,可以看到蓝色结节或淋巴蓝色区域。继淋巴蓝片后,找到SN(图2A)。如果看不到蓝色结节或淋巴蓝片,我们使用闭周神经和侧胸静脉作为解剖学地标。SN 通常位于这些区域周围(图 2B,C)。
一旦SN被本地化,他们立即被送往实验室进行术中冷冻切片检查。哨兵节点被分割成2毫米厚的切片,与长轴平行(图3A)。标本随即被冷冻,薄部分被切割在冷冻机上(图3B)。术中分析用于将SN分类为转移的正或负(图3C)。其余的SN是形式固定和石蜡嵌入的血氧林-欧辛染色。
然后,将术中冷冻切片评估结果与病理检查的永久部分进行比较,以发现肿瘤状态。根据世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤组织分类,对肿瘤进行组织学分类,并根据埃尔斯顿和埃利斯的修改来定义分级。根据第六版美国癌症联合委员会(AJCC)手册,节点转移状态被分类。
图 1:1%亚甲基蓝色染料注射技术。(A)深潜空间是本研究中注射的标准部位。(B)在乳房上外象限有先前外泄活检疤痕的情况下,使用腹注。注射在超声波指导下进行,以确保亚甲蓝染料在乳房胸腔注射。请点击此处查看此图的较大版本。
图 2:寻找哨兵节点的解剖地标和技术。(A)发现并遵循导致 SN 的蓝淋巴区域(B、C)确定了闭周神经和侧胸静脉,因为进入心形空间后找不到蓝色结节或淋巴蓝道。SN 位于这些地标周围。请点击此处查看此图的较大版本。
图 3:冻结截面分析。(A)哨兵节点的切片厚度不超过2毫米。(B)每个部分都包括在内进行冷冻截面检查。(C)冷冻部分分析显示转移阳性结果;原始放大倍数为40倍。请点击此处查看此图的较大版本。
图 4:哨兵淋巴结转移。(A)巨瘤(MAC)定义为大于2毫米的肿瘤沉积物;原始放大倍数 4 倍。(B)在0.2至2.0毫米之间发现的肿瘤沉积物被定义为微转移(MIC);原始放大倍数 4 倍。(C)细胞角蛋白的免疫组织化学(IHC)在定义转移时存在一些疑问时进行;原始放大倍率 40 倍。请点击此处查看此图的较大版本。
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Discussion
在现代乳腺癌手术时代,瑞士央行已经取代ALND作为早期乳腺癌的乳腺分期护理标准,如果SN没有转移14,15,ALND应该放弃。发达国家常用的淋巴图谱技术是放射性同位素示踪剂和PBD作为组合或单一技术的应用。当无法获得放射性同位素甚至多溴联苯时,提出了如何执行瑞士国民计划的问题。我们描述的仅使用 MBD 的技术是解决这些示踪剂不可用的限制。
甲烷蓝色染料是盐酸甲基二甲苯和深绿色结晶化合物,在溶液中变成深蓝色。在医学上,它通常被用作一种诊断工具,如瘘管病和治疗,例如在血红蛋白血症18。虽然PBD是猫科动物模型7研究后首选的蓝色染料,但MBD在西蒙斯等人8号研究后,在乳腺癌SNB中应用更为频繁。我们之所以选择MBD,是因为到目前为止,它是我国唯一可用于淋巴图的蓝色染料,而我们的初步研究表明,其鉴定率为95.8%19,效果良好。
有几个要点可以强调有关此技术。亚罗洛注射部位基于支持使用表面注射20,21的数据。这种解剖学背景得到了萨佩的乳腺淋巴系统理论的支持。研究结论是,乳房的淋巴系统将通过亚雷索丛22排入斧水。最近的荟萃分析证明,浅层注射与渗透注射之间的SN映射协调率相当高。因此,基于这些发现和过程的简单性,我们在研究中应用了亚里昂注射作为标准技术。如果上外象限或 NAC 有外检活检疤痕,将使用宫内注射。这是因为从亚雷索丛到阿西拉的淋巴带有可能被以前的活检破坏。通过执行此技术,我们可以在预测公理转移13的91.7%的病例中,以90%的负预测值识别SN。
下一个要讨论的重要问题是SNs解剖地标。每个外科医生都希望在打开突起空间后立即看到蓝色结节或淋巴蓝片。然而,如果找不到蓝色标志,需要一个解剖地标来查找 SN,而不会造成不必要的解剖,从而可能增加 SNB 的发病率。我们识别SN的方法基于克劳夫的研究,该研究表明,第二个间胸神经和侧胸静脉是恒定的解剖结构在axilla,可以作为指南,以找到SNs24。根据我们的经验,SN 通常位于这些结构周围。SN的解剖位置已成为一个有趣的研究领域。一些SNs定位的解剖模型是基于使用放射性同位素注射的方法25,26。然而,当仅蓝色染料是SN映射的首选方法时,我们认为闭周神经是SN鉴定最可靠的里程碑。在我们的手术方法中,建议去除非蓝色可疑结点,以避免误阴性结果。在横向边部区域中识别可察觉的节点时,必须特别注意,因为这些节点可能是排出的臂节点。建议仅在有转移高度怀疑时解剖结节,以降低淋巴水肿24的风险。
此技术中有一些关键步骤。(i) 单独使用 MBD 时,必须避免注入过多的容量。高浓度的MBD会着色额外的SN,可能不是真正的SN,并切除所有这些节点可能会增加淋巴水肿的风险。(二) 在进行微体注射技术时应注意。如果我们注入大量 MBD,则很难确定切除边距,因为边距将染成蓝色。(iii) 如果没有找到蓝色节点,请查看解剖地标并找到该区域中的节点。仔细观察节点周围的淋巴通道。如果是蓝色染色,淋巴结可被视为 SN。但是,如果仍然找不到节点,则必须执行 ALND。
我们使用冷冻部分分析来评估SN转移,以避免第二次手术,如果SN是阳性。此过程具有高灵敏度和特异性来检测宏转移。另一方面,假负率变化(高达24%)因为微转移27的存在。在组织病理学评估中,SN的切片厚度不超过2毫米,以确保所有巨转移被识别28。微转移、孤立的肿瘤细胞和低档小球癌是可引起假阴性结果的可疑情况29。当我们发现这种情况时,我们对细胞角蛋白进行免疫性细胞化学。
总体而言,该技术已显示出一些优势。首先,MBD比多溴联苯更便宜,并且比放射性同位素痕迹更容易获得。其次,采用这种技术接受SNB的患者并发症发生率非常低,尤其是过敏性休克。如果程序执行仔细,假阴性结果可能较低,正如我们前面提到的13。
根据我们的经验,考虑MBD独行方法存在一些局限性。解剖地标鉴定可能并不容易,特别是在肥胖患者中。因此,它需要一个大切口来探索的突合空间,以找到解剖学地标。要取得有利的结果,需要一条陡峭的学习曲线。另一个困难是治疗以前的切除活检病例。有时,MBD 不能流向 SN,因为周围的外检活检疤痕导致纤维化。因此,这个程序建议患者没有以前的外泄手术。最后,皮肤刺激被报告为由MBD注射30,31引起的并发症。必须避免将MBD注射到靠近皮肤的地方,以防止皮肤坏死。我们向深层亚罗拉空间注入MBD,以降低此类并发症的风险。
总之,MBD技术本身可被视为早期乳腺癌SN映射的替代技术,特别是在无放射性追踪剂或PBD的情况下。未来的研究,以评估其肿瘤的安全性将有利于乳腺癌领域SNB。
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Disclosures
我们感谢穆罕默德、M.D.阿里·阿卜杜勒·阿齐兹先生、阿迪亚·巴尤先生和阿里安达·哈里阿迪先生协助编写手稿。我们还感谢特加尔·哈里马先生在视频编辑方面提供的帮助。
Acknowledgments
作者没有什么可透露的。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
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