Summary
En Indonésie, la biopsie des gangudes sentinelles (BNS) n'est pas pratiquée régulièrement pour la chirurgie du cancer du sein en raison de la limitation de fournir un traceur radio-isotope et un isosulfan ou un colorant bleu breveté (PBD). Pour surmonter cet obstacle, nous avons appliqué 1% de colorant bleu méthylène (MBD) comme un seul agent pour cartographier les nœuds sentinelles (SN).
Abstract
Dans cette étude, nous avons injecté 1% de colorant bleu méthylène (MBD) dans l'espace subareolar ou péritumoral du sein. Dans le cas de la chirurgie de conservation de sein (BCS), une incision séparée dans la racine des cheveux inférieure d'axilla a été faite pour trouver les noeuds sentinelles (SNs). Dans la mastectomie, les SNont ont été identifiés par la même incision de mastectomie. Les SN ont été décrits comme noeuds bleus ou noeuds avec des canaux bleu lymphatique. Un repère anatomique dans l'axilla a été employé pour faciliter l'identification de SNs. Les métastases de SNs ont été évaluées par l'analyse congelée peropératoire de section et l'examen d'histopathologie car il s'agit d'une norme d'or. Ici, nous avons décrit le MBD comme la technique solitaire dans la biopsie de ganglier sentinelle de cancer du sein (SNB) qui pourrait être utile quand le traceur ou le brevet radio-isotope ou le colorant bleu d'isosulfan (PBD) ne peuvent pas être fournis.
Introduction
L'état de la métasse des ganglions lymphatiques axillaires (ALN) est le facteur pronostique le plus important dans le cancer du sein. La dissection axillaire de ganglion lymphatique (ALND) était la procédure conventionnelle pour évaluer le statut métastatique des ALNs1,2. Malheureusement, ALND entraîne des morbidités pour les patients qui diminue la qualité de vie, en particulier en augmentant le risque de lymphœdème après cette procédure3,4. Aujourd'hui, la biopsie de gangdain sentinelle (SNB) a remplacé ALND pourla mise en scène axillaire en raison de ses morbidités minimales parmi des patients 5. La méthode la plus courante pour effectuer la BNS est l'utilisation de traceur radio-isotope et PBD6. Dans certaines parties du monde, y compris dans les pays en développement, ces agents traceurs pourraient être difficiles à obtenir et la recherche d'un autre agent traceur est essentielle pour résoudre le problème.
Initialement, MBD a été utilisé par Wong et coll. comme agent traceur pour cartographier les nœuds sentinelles (SN)7. Dans leur étude utilisant un modèle félin, l'injection intradermique de MBD a montré l'utilisation lymphatique pauvre etle bleu d'isosulfan a été choisi comme colorant préféré pour la cartographie de noeud sentinelle (SN) 7. Le colorant bleu méthylène a été employé dans le cancer du sein SNB depuis le premier rapport réussi par Simmons et autres8. Plusieurs études ont également rapporté MBD comme colorant favorable pour l'identification de SNs, et que les taux négatifs faux de la technique de MBD étaient comparables au radio-isotope ou PBD9,10,11. Moins de réactions allergiques et un prix plus bas sont les autres raisons d'envisager son utilisation dans la cartographie SN12.
Récemment, nous avons étudié l'utilisation de 1% MBD seul pour sNB dans le cancer du sein cliniquement noeud négatif. Dans les premiers stades, MBD a un taux d'identification favorable et la valeur prédictive négative13. Nous injectons 2 mL de 1% mbD dans l'espace subareolar ou la zone périitumorale s'il y avait une cicatrice de biopsie excisionale au quadrant externe supérieur ou au complexe aréolaire de mamelon (NAC) du sein. Les ganglions bleus et les ganglions non bleus avec des canaux bleu lymphatique sont classés comme SNs. Le repère anatomique dans l'axilla est utilisé comme une orientation pour trouver SNs. Examen peropératoire est appliqué pour évaluer la métastes et les SNsont sont envoyés pour l'analyse d'histopathologie basée sur american Society of Clinical Oncology (ASCO) Lignes directrices14.
Si les cas sont sélectionnés avec soin et les compétences requises pour cette technique sont obtenues par les chirurgiens ainsi que les pathologistes, de nombreux patients pourraient être sauvés des effets nocifs de l'ALND tout en ayant une survie favorable.
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Protocol
Toutes les procédures, y compris les sujets humains, ont été approuvées par le Comité d'éthique de l'Hôpital du cancer de Dharmais avec le numéro de certificat de 040/KEPK/VII/2017. Tous les patients ont signé les formulaires de consentement et ont exprimé leur accord pour participer à cette étude.
REMARQUE : Les critères d'inclusion sont des patients présentant le diagnostic du cancer du sein tôt, avec l'étape de tumeur T1-T2 sans agrandissement palpable et d'ultrasonographie de ganglions lymphatiques (cNo). Les critères d'exclusion sont le cancer du sein localement avancé, la chimio néo-adjuvante ou l'hormonothérapie, et la grossesse.
1. Préparation de 1% de colorant bleu méthylène et la technique d'injection
- Stériliser le champ chirurgical après anesthésier le patient.
- Aspirez 2 ml de colorant bleu méthylène 1% de son flacon avec une seringue de 3 ml.
- Tracez une ligne pour marquer la ligne axillaire inférieure sous la bordure latérale du muscle majeur de pectoralis.
- Injecter 2 ml de colorant bleu méthylène 1% dans l'espace subareolaire du sein.
- S'il y a une cicatrice dans le quadrant externe supérieur du sein ou du CNA, injectez 2 ml de colorant bleu méthylène de 1 % péritumoralement dans le parenchyme mammaire du côté latéral de la cicatrice vers l'axille avec une aiguille de 23 G sous la direction d'une échographie avec une sonde linéaire (12 MHz).
- Masser le sein circulairement au site d'injection pendant 5 min, puis continuer à effectuer la chirurgie.
2. Technique de biopsie de gangude sentinelle dans la chirurgie de conservation de sein (BCS)
REMARQUE : La chirurgie est exécutée dans un patient qui a subi BCS et BNS.
- Préparez les outils chirurgicaux : électrocautérie monopolaire, forceps DeBakey/forceps anatomiques et rétracteurs.
- Inciser la peau, les tissus sous-cutanés et le fascia.
- Trouvez les ganglions bleus ou les voies lymphatiques bleues. Suivez les voies bleues jusqu'à ce que les ganglions bleus ou les ganglions non bleus avec des voies lymphatiques bleues soient identifiables.
- Recherchez les ganglions sentinelles le long du nerf intercostobrachial et de la veine thoracique latérale si les ganglions bleus ou les voies lymphatiques bleues ne peuvent pas être trouvés.
- Reséquez soigneusement les nœuds sentinelles et évitez d'endommager les nœuds.
- Palpate l'espace axillaire pour trouver l'agrandissement malin suspect supplémentaire de ganglion lymphatique.
3. Technique de biopsie de gangude sentinelle dans la mastectomie
REMARQUE : La chirurgie est faite dans un patient qui a subi la mastectomie et la BNS.
- Inciser la peau et les tissus sous-cutanés.
- Créez des rabats de peau.
- Retirer le sein de la pectale majeure jusqu'à ce que la fossa axillaire peut être entièrement exposée.
- Inciser le fascia clavicpécooral pour trouver le nœud sentinelle.
- Si les voies lymphatiques bleues ne peuvent pas être trouvées, trouvez le nœud sentinelle le long du nerf intercostobrachial et de la région thoracique latérale.
- Retirez le nœud sentinelle.
- Recherchez d'autres ganglions lymphatiques suspects par palpation.
4. Examen peropératoire
- Trancher les ganglions lymphatiques pas plus épais que 2 mm, parallèle s'il y a un long axe.
- Faire la cytologie d'empreinte tactile de chaque nœud.
- Placez le spécimen chirurgical sur un disque de tissu métallique et intégrez dans un milieu gel-like avec la même densité que le tissu congelé.
- Soumettez tous les nœuds pour l'examen de la section congelée (FS).
- Catégorisez le statut métastatique des ganglés sentinelles en positif ou négatif, et signalez-le au chirurgien pendant la chirurgie.
5. Examen pathologique
- Effectuer l'évaluation pathologique finale des ganglés sentinelles sur les sections de tissu formalin-fixes et paraffin-incorporées.
- Classer la métastase des ganglés sentinelles selon la6e édition du manuel de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC). Macrométatasis (MAC) est défini comme des dépôts tumoraux de plus de 2 mm, la micrométastase (MiC) est définie comme des dépôts tumoraux entre 0,2 et 2 mm, les cellules tumorales isolées (ITC) sont définies comme des amas cellulaires ne sont pas plus grands que 0,2 mm.
- Effectuer la section en série et l'analyse immunohistochemistry pour la cytokératine quand il ya des doutes sur la définition de l'ITC.
- Examinez le reste des ganglions lymphatiques axillaires de la même manière.
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Representative Results
Ici, nous décrivons les résultats de la technique présentée. Deux millilitres de 1% MBD ont été injectés dans l'espace subareolr profond comme technique standard d'injection (Figure 1A). Si l'injection péritimmorale est indiquée, elle doit être effectuée sous la direction d'ultrasons (figure 1B). Les ganglions bleus ou les voies lymphatiques bleues ont été vus après être entrés dans l'espace axillaire. En suivant les voies lymphatiques bleues, on trouve les SN (figure 2A). Si les ganglions bleus ou les voies lymphatiques bleues ne pouvaient pas être vus, nous avons employé le nerf intercostobrachial et la veine thoracique latérale comme repères anatomiques. Les SN étaient habituellement situés autour de ces zones (figure2B,C).
Une fois que les SN ont été localisés, ils ont été envoyés immédiatement au laboratoire pour l'examen peropératoire congelé de section. Les noeuds sentinelles ont été sectionnés en tranches de 2 mm d'épaisseur, parallèles à l'axe long (figure 3A). Le spécimen a ensuite été immédiatement congelé et des sections minces ont été coupées sur une machine cryostat (figure 3B). Une analyse peropératoire a été utilisée pour classer les SN comme positifs ou négatifs pour les métastases (figure 3C). Le reste des SN s'est fixé la formaline et la paraffine-incorporée pour la coloration d'hématoxylin-éosin.
Les résultats de l'évaluation congelée peropératoire de section ont été alors comparés à la section permanente de l'examen pathologique en ce qui concerne le statut oncological nodal. Les tumeurs ont été histologiquement classifiées selon la classification histologique des tumeurs de sein de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), et le classement a été défini selon la modification d'Elston et d'Ellis. Le statut de métastasie nodale a été classé selon la 6e édition du manuel de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Figure 1 : La technique d'injection de colorant bleu méthylène 1%. (A) L'espace subareolar profond est le site standard d'injection dans cette étude. (B) L'injection peritumorale est utilisée dans les cas avec la cicatrice de biopsie excisionale précédente au quadrant externe supérieur du sein. L'injection est effectuée sous un guidage d'ultrason pour s'assurer que le colorant bleu de méthylène est injecté au parenchyme de sein. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 2 : Les repères anatomiques et la technique pour trouver des nœuds sentinelles. (A) La recherche et la suite des voies lymphatiques bleues ont mené aux SNs. (B, C) Le nerf intercostobrachial et la veine thoracique latérale ont été identifiés, parce que les ganglions bleus ou les voies bleues lymphatiques n'ont pas pu être trouvés après être entrés dans l'espace axillaire. Les SN étaient situés autour de ces monuments. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 3 : Analyse de section congelée. (A) Les noeuds sentinelles ont été tranchés d'au plus 2 mm. (B) Chaque pièce a été incluse pour l'examen de section congelé. (C) L'analyse de section congelée a montré un résultat positif pour les métastes; grossissement original était 40x. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
Figure 4 : Métastases sentinelles de ganglion lymphatique. (A) La macrométastase (MAC) est définie comme des dépôts tumoraux qui sont plus grands que 2 mm; grossissement original 4x. (B) Les dépôts tumoraux trouvés entre 0,2 et 2,0 mm sont définis comme micrométastes (MIC); grossissement original 4x. (C) L'immunohistochimie (IHC) pour la cytokératine a été exécutée quand il y avait un certain doute en définissant la métastasie ; grossissement original 40x. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
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Discussion
Dans l'ère moderne de la chirurgie du cancer du sein, la BNS a remplacé ALND comme la norme de soins pour la stadification axillaire dans le cancer du sein précoce et ALND devrait être abandonné si les SN sont exempts de métastes14,15. La technique de cartographie lymphatique qui est couramment utilisée dans les pays développés est l'application du traceur radio-isotope et pbD comme une technique combinée ou unique16,17. La question de savoir comment effectuer la BNS est soulevée lorsqu'il n'y a pas d'accès au radio-isotope ou même au PBD. Notre technique décrite avec MBD seul est adressée pour résoudre la limitation de l'indisponibilité de ces agents de traceur.
Le colorant bleu méthylène est l'hydrochlorure de méthylthionine et un composé cristallin vert foncé qui devient bleu foncé en solution. En médecine, il est couramment utilisé comme un outil de diagnostic comme dans la fistule et comme un traitement, par exemple dans la méthémoglobinémie18. Bien que pbD est le colorant bleu préféré après l'étude dans le modèle félin7, MBD a été utilisé plus fréquemment dans le cancer du sein SNB après l'étude par Simmons et al.8. Nous avons choisi MBD parce que jusqu'à présent, il est le seul colorant bleu disponible pour la cartographie lymphatique dans notre pays et notre étude initiale a révélé un résultat favorable avec le taux d'identification de 95,8%19.
Il y a plusieurs points importants qui peuvent être mis en évidence en ce qui concerne cette technique. Le site d'injection subareloar est basé sur les données qui soutiennent l'utilisation de l'injection superficielle20,21. Ce fond anatomique est soutenu par la théorie de Sappey du système lymphatique de sein. L'étude a conclu que le système lymphatique du sein s'écoulera à l'axilla par le plexus subareolar22. Il a été prouvé dans la méta-analyse récente démontrant que le taux de concordance de la cartographie SNs entre l'injection superficielle et peritumorale était assez élevé23. Ainsi, basé sur ces résultats et la simplicité de la procédure, nous avons appliqué l'injection subareolar comme technique standard dans notre étude. L'injection intraparenchymale sera utilisée s'il y a une cicatrice de biopsie excisionale au quadrant externe supérieur ou au CNA. C'est en raison de la possibilité que les voies lymphatiques du plexus subareolar à l'axilla aient été perturbées par la biopsie précédente. En effectuant cette technique, nous avons pu identifier les SN dans 91,7% des cas avec la valeur prédictive négative de 90% dans la prévision des métastes axillaires13.
La prochaine question importante à discuter est le point de repère anatomique SNs. Chaque chirurgien s'attendrait à voir les ganglions bleus ou les voies lymphatiques bleues immédiatement après l'ouverture de l'espace axillaire. Cependant, si les signes bleus n'ont pas pu être trouvés, un repère anatomique est nécessaire pour trouver les SNsans créer des dissections inutiles qui peuvent augmenter la morbidité de la BNS. Notre méthode dans l'identification des SN est basée sur l'étude de Clough qui a révélé que le deuxième nerf intercostobrachial et veine thoracique latérale sont des structures anatomiques constantes dans l'axilla qui peut être utilisé comme guide pour trouver les SNs24. D'après notre expérience, les SN sont généralement situés autour de ces structures. L'emplacement anatomique des SN est devenu un domaine d'étude intéressant. Certains modèles anatomiques pour la localisation des SN ont été créés à partir des méthodes d'injection utilisant des radio-isotopes25,26. Cependant, lorsque le colorant bleu seul est la méthode de choix pour la cartographie SN, nous considérons le nerf intercostobrachial comme le point de repère le plus fiable pour l'identification SN. Dans notre méthode chirurgicale, enlever les nœuds suspects non bleus est recommandé pour éviter les faux résultats négatifs. Une attention particulière doit être accordée lorsque des nœuds palpables sont identifiés dans la région axillaire latérale, parce que ces nœuds pourraient être les nœuds de bras drainants. Il est suggéré de disséquer les nœuds seulement quand il ya un soupçon élevé de métastes, afin de réduire le risque de lymphœdème24.
Il y a quelques étapes critiques dans cette technique. (i) Lors de l'exécution de la BNS en utilisant MBD seul, il est important d'éviter d'injecter des volumes excessifs. La concentration élevée de MBD colorerait des SN supplémentaires qui peuvent ne pas être les vrais SN et la résection de tous ces nœuds pourrait augmenter le risque de lymphœdème. (ii) Il faut prêter attention à l'exécution de la technique d'injection péritarmorale. Il est difficile de déterminer la marge de résection si nous injectons un grand volume de MBD, parce que la marge sera tachée en bleu. (iii) S'il n'y a pas de nœuds bleus trouvés, regardez le repère anatomique et trouvez les nœuds dans cette zone. Regardez attentivement le canal lymphatique entourant les nœuds. S'il est taché de bleu, les ganglions lymphatiques peuvent être considérés comme des SN. Toutefois, si les nœuds ne sont toujours pas trouvés, alors ALND doit être exécuté.
Nous utilisons l'analyse de section congelée pour évaluer la métastasie de SNs pour éviter une deuxième chirurgie si les SN sont positifs. Cette procédure a une sensibilité et une spécificité élevées pour détecter la macrométastase. D'autre part, le taux de faux négatifs varie (jusqu'à 24%) en raison de la présence de micrométastasis27. Dans l'évaluation d'histopathologie, les SN ont été sectionnés pas plus épais que 2 mm, afin de s'assurer que toutes les macrométastasis ont été identifiés28. La micrométastase, les cellules tumorales isolées et le carcinome lobulaire de qualité inférieure sont des conditions douteuses qui peuvent être la cause de faux résultats négatifs29. Nous effectuons l'immunohistochimie pour la cytokératine quand nous trouvons de tels cas.
Dans l'ensemble, cette technique a démontré certains avantages. Tout d'abord, MBD est moins cher que PBD et est facile à acquérir que les traces radio-isotopes. Deuxièmement, les patients qui ont subi la BNS avec cette technique ont des taux de complication très bas, en particulier le choc anaphylactique. Si la procédure est effectuée avec soin, le résultat négatif faux peut être faible, comme nous l'avons mentionné précédemment13.
D'après notre expérience, il y a quelques limites compte tenu de la méthode MBD-alone. L'identification anatomique de repère peut ne pas être facile, particulièrement dans les patients obèses. Ainsi, il exige une grande incision pour explorer l'espace axillaire pour trouver le point de repère anatomique. Une courbe d'apprentissage abrupte est nécessaire pour obtenir des résultats favorables. Une autre difficulté est dans le traitement des cas avec biopsie d'excision précédente. Parfois, MBD ne peut pas couler aux SNs parce que la cicatrice excisional de biopsie environnante a eu comme conséquence la fibrose. Ainsi, cette procédure est recommandée pour les patients sans chirurgie excisionale précédente. Enfin, l'irritation de la peau a été signalée comme une complication causée par l'injection de MBD30,31. L'injection de MBD plus près de la peau doit être évitée pour prévenir la nécrose de la peau. Nous injectons MBD dans l'espace subareolar profond pour réduire le risque de telles complications.
En conclusion, la technique MBD seule pourrait être considérée comme une technique alternative pour la cartographie SN dans le cancer du sein précoce, en particulier dans une situation où les agents radiotracer ou PBD ne sont pas disponibles. Une étude future visant à évaluer son innocuité oncologique profiterait au domaine du cancer du sein DE la BNS.
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Disclosures
Nous remercions Muhammad, M.D. d'avoir préparé et aidé à la chirurgie, M. Ali Abdul Aziz, M. Adhitya Bayu et M. Ariananda Hariadi pour avoir aidé à la préparation du manuscrit. Nous remercions également M. Tegar Kharisma pour son aide en matière de montage vidéo.
Acknowledgments
Les auteurs n'ont rien à révéler.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
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