Summary
In Indonesia, la biopsia dei nodi sentinella (BNS) non viene eseguita regolarmente per la chirurgia del cancro al seno a causa della limitazione di fornire il tracciante radioisotopo e isosulfan o tincolo blu brevettato (PBD). Per superare questo ostacolo, abbiamo applicato 1% colorante blu di metilene (MBD) come un singolo agente per mappare i nodi sentinel (SN).
Abstract
In questo studio, abbiamo iniettato 1% colorante blu di metilene (MBD) nello spazio subareolare o peritumorale del seno. Nel caso della chirurgia del seno (BCS), è stata fatta un'incisione separata nell'attaccatura dei capelli assela inferiore per trovare i nodi sentinella (SN). Nella mastectomia, le SN sono state identificate attraverso la stessa incisione mastectomia. I SN sono stati descritti come nodi blu o nodi con canali blu linfatici. Un punto di riferimento anatomico nell'ascellazione è stato utilizzato per facilitare l'identificazione delle SNs. Le metastasi sNn sono state valutate mediante l'analisi intraoperatoria della sezione congelata e l'esame istopatologia in quanto si tratta di un gold standard. Qui, abbiamo descritto l'MBD come la tecnica solitaria nella biopsia del nodo sentinella (SNB) che potrebbe essere utile quando non è possibile fornire il tracciatore o il brevetto radioisotopo o il colorante blu isosulfan (PBD).
Introduction
Lo stato della metastasi dei linfonodi ascellari (ALN) è il fattore prognostico più importante nel cancro al seno. La dissezione dei linfonodi assici (ALND) era la procedura convenzionale per valutare lo stato metastatico delle AlN1,2. Purtroppo, ALND si traduce in morbilità ai pazienti che diminuisce la qualità della vita, soprattutto aumentando il rischio di linfedema dopo questa procedura3,4. Al giorno d'oggi, la biopsia del nodo sentinella (BNS) ha sostituito ALND per la messa in scena ascellare a causa delle sue morbilità minime tra i pazienti5. Il metodo più comune per l'esecuzione della BNS è l'utilizzo del tracciante radioisotopo e PBD6. In alcune parti del mondo, compresi i paesi in via di sviluppo, questi agenti traccianti potrebbero essere difficili da procurare e la ricerca di un agente tracciante alternativo è fondamentale per risolvere il problema.
Inizialmente, MBD è stato utilizzato da Wong et al. come agente di tracciamento per il mapping dei nodi sentinel (SN)7. Nel loro studio utilizzando un modello felino, l'iniezione intradermica di MBD ha mostrato scarsa assorbimento linfatico e isosulfan blu è stato scelto come colorante preferito per la mappatura del nodo sentinella (SN)7. Il coloranti blu di metilene è stato utilizzato nel cancro al seno BNS fin dalla prima relazione di successo di Simmons et al.8. Diversi studi hanno anche segnalato MBD come il tincolo favorevole per l'identificazione SNs, e che i falsi tassi negativi della tecnica MBD erano paragonabili al radioisotopo o PBD9,10,11. Meno reazioni allergiche e prezzo più basso sono gli altri motivi per considerare il suo uso nella mappatura SN12.
Recentemente, abbiamo studiato l'uso dell'1% di MBD da solo per la BNS nel cancro al seno con nodo clinico negativo. Nelle fasi iniziali, MBD ha un tasso di identificazione favorevole e un valore predittivo negativo13. Iniettiamo 2 mL dell'1% di MBD nello spazio subareolare o nell'area peritumorale se c'era una cicatrice di biopsia eccisionale al quadrante esterno superiore o al complesso areolare del capezzolo (NAC) del seno. I nodi blu e i nodi non blu con canali linfatici blu sono classificati come SN. Il punto di riferimento anatomico nell'ascellare viene utilizzato come guida per trovare l'esame intraoperatorio delle SNs. viene applicato per valutare la metastasi e le SN vengono inviate per l'analisi istopatologica basata sulle linee guida14dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO).
Se i casi sono selezionati con attenzione e le competenze richieste per questa tecnica sono ottenute dai chirurghi e dai patologi, molti pazienti potrebbero essere salvati dagli effetti nocivi di ALND pur avendo una sopravvivenza favorevole.
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Protocol
Tutte le procedure, compresi i soggetti umani, sono state approvate dal Comitato Etico dell'Ospedale del Cancro d'Alzale Dharmais con numero di certificato 040/KEPK/VII/2017. Tutti i pazienti hanno firmato i moduli di consenso e hanno espresso un accordo per partecipare a questo studio.
NOTA: I criteri di inclusione sono pazienti con diagnosi di cancro al seno precoce, con stadio tumorale T1-T2 senza allargamento dei linfonodi palpabili e ultralocografia (cNo). I criteri di esclusione sono il cancro al seno localmente avanzato, ha ricevuto la chemio neo adiuvante o la terapia ormonale, e la gravidanza.
1. Preparazione dell'1% di coloranti blu di metilene e tecnica di iniezione
- Sterilizzare il campo chirurgico dopo aver anestesizzato il paziente.
- Aspirate 2 mL di 1% colorante blu di metilene dalla sua fiala con una siringa da 3 mL.
- Disegnare una linea per contrassegnare l'attaccatura dei capelli ascellare inferiore sotto il bordo laterale del muscolo maggiore pettorali.
- Iniettare 2 mL di 1% coloranti blu di metilene nello spazio subareolar del seno.
- Se c'è una cicatrice nel quadrante esterno superiore del seno o NAC, iniettare 2 mL di 1% colorante blu di metilene peritumorally nel parenchyma mammario sul lato laterale della cicatrice verso l'ascellazione con un ago 23G sotto ecografia con una sonda lineare (12 MHz).
- Massaggiare il seno in modo circolare presso il sito di iniezione per 5 min, e quindi continuare a eseguire un intervento chirurgico.
2. Tecnica di biopsia del nodo Sentinel nella chirurgia conservativa del seno (BCS)
NOTA: L'intervento viene eseguito in un paziente sottoposto a BCS e BNS.
- Preparare gli strumenti chirurgici: elettrocauterio monopolare, pinze DeBakey /pinze anatomiche e retrattori.
- Incise la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia.
- Trova i nodi blu o i tratti linfatici blu. Seguire i tratti blu fino a quando i nodi blu o nodi non blu con tratti blu linfatici sono identificabili.
- Cercare i nodi sentinella lungo il nervo intercostoscale e la vena toracica laterale se non è possibile trovare i nodi blu o i tratti linfatici blu.
- Ricontrollare attentamente i nodi sentinella ed evitare di danneggiare i nodi.
- Palpate lo spazio ascellare per trovare ulteriore allargamento sospetto del linfonodo maligno.
3. Tecnica di biopsia del nodo Sentinel in mastectomia
NOTA: L'intervento viene effettuato in un paziente sottoposto a mastectomia e BNS.
- Incise la pelle e il tessuto sottocutaneo.
- Creare lembi di pelle.
- Togliere il seno dal pettorale maggiore fino a quando la fossa ascellare può essere completamente esposta.
- Incise la fascia clavicopectoral per trovare il nodo sentinella.
- Se non è possibile trovare i tratti linfatici blu, trovare il nodo sentinella lungo il nervo intercostosale e l'area venosa toracica laterale.
- Rimuovere il nodo sentinel.
- Cercare ulteriori linfonodi sospetti per palpazione.
4. Esame intraoperatorio
- Affettare i linfonodi non più spessi di 2 mm, paralleli all'asse lungo.
- Fare toccare impronta cinologia da ogni nodo.
- Posizionare il campione chirurgico su un disco di tessuto metallico e incorporarlo in un mezzo gel-like con la stessa densità del tessuto congelato.
- Inviare tutti i nodi per l'esame di sezione congelata (FS).
- Categorizzare lo stato metastatico dei nodi sentinella in positivo o negativo, e segnalarlo al chirurgo durante l'intervento chirurgico.
5. Esame patologico
- Eseguire la valutazione patologica finale dei nodi sentinella su sezioni di tessuto fissato e incorporato in paraffina.
- Classificare i nodi sentinella metastasi secondo la 6a edizione del manuale American Joint Committee on Cancer (AJCC). La macrometastasi (MAC) è definita come depositi tumorali più grandi di 2 mm, la micrometastasi (MiC) è definita come depositi tumorali tra 0,2 e 2 mm, cellule tumorali isolate (ITC) sono definite come cluster cellulari non superiori a 0,2 mm.
- Eseguire l'analisi di sezionamento seriale e immunoistochimica per la citokertina quando ci sono dubbi sulla definizione ITC.
- Esaminare il resto dei linfonodi ascellari in modo simile.
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Representative Results
Qui, descriviamo i risultati della tecnica presentata. Due millilitri dell'1% di MBD sono stati iniettati nello spazio subareolar profondo come tecnica standard di iniezione (Figura 1A). Se l'iniezione perituditale è indicata, deve essere eseguita sotto guida ecografica (Figura1B). I nodi blu o i tratti blu linfatici sono stati visti dopo essere entrati nello spazio ascellare. Seguendo i tratti blu linfatici portare a trovare le SN (Figura 2A). Se i nodi blu o i tratti blu linfatici non sono stati visti, abbiamo usato il nervo intercostoschiale e la vena toracica laterale come punti di riferimento anatomici. I SN erano di solito situati intorno a tali aree (Figura 2B,C).
Una volta localizzati, gli SN sono stati inviati immediatamente al laboratorio per l'esame intraoperatorio della sezione congelata. I nodi sentinel sono stati sezionati in fette spesse 2 mm, parallele all'asse lungo (Figura 3A). L'esemplare è stato poi immediatamente congelato e le sezioni sottili sono state tagliate su una macchina criostatista (Figura3B). Un'analisi intraoperatoria è stata utilizzata per classificare i SN come positivi o negativi per le metastasi (Figura 3C). Il resto delle SN erano fissati in formalina e in paraffina per la colorazione dell'ematossilina-eosin.
I risultati della valutazione della sezione congelata intraoperatoria sono stati poi confrontati con la sezione permanente dell'esame patologico per quanto riguarda lo stato oncologico nodale. I tumori sono stati classificati istologicamente secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Classificazione Istologica dei Tumori del Seno, e la classificazione è stata definita in base alla modifica di Elston ed Ellis. Lo stato di metastasi nodale è stato classificato secondo la sesta edizione del manuale dell'American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Figura 1 : La tecnica di iniezione di coloranti blu di metilene dell'1%. (A) Lo spazio subareolar profondo è il sito standard di iniezione in questo studio. (B) L'iniezione perituforale viene utilizzata nei casi con precedente cicatrice della biopsia eccisionele nel quadrante esterno superiore del seno. L'iniezione viene eseguita sotto una guida ecografica per garantire che il colorante blu di metilene venga iniettato al parenchyma del seno. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : I punti di riferimento anatomici e la tecnica per trovare i nodi sentinella. (A) La ricerca e la ricerca dei tratti linfatici blu hanno portato alle SNs. (B, C) Sono stati identificati il nervo intercosto e la vena toracica laterale, perché non è stato possibile trovare nodi blu o tratti blu linfatici dopo essere entrati nello spazio ascellare. I SN si trovavano intorno a questi punti di riferimento. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 : analisi della sezione congelata. (A) I nodi sentinella sono stati tagliati non più spessi di 2 mm. (B) Ogni parte è stata inclusa per l'esame di sezione congelata. (C) L'analisi della sezione congelata ha mostrato un risultato positivo per le metastasi; l'ingrandimento originale era 40x. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4 : metastasi dei linfonodi Sentinel. (A) La macrometastasi (MAC) è definita come depositi tumorali che sono più grandi di 2 mm; ingrandimento originale 4x. (B) I depositi tumorali trovati tra 0,2 e 2,0 mm sono definiti come micrometastasi (MIC); ingrandimento originale 4x. (C) L'immunosofia (IHC) per la citokeratina è stata eseguita quando c'era qualche dubbio nella definizione della metastasi; ingrandimento originale 40x. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Nell'era moderna della chirurgia del cancro al seno, la BNS ha sostituito ALND come standard di cura per la messa in scena ascellare nel cancro al seno precoce e ALND dovrebbe essere abbandonato se le SN sono prive di metastasi14,15. La tecnica di mappatura linfatica che viene comunemente utilizzata nei paesi sviluppati è l'applicazione di radioisotopi tracciante e PBD come tecnica combinata o singola16,17. La questione su come eseguire la BNS è sollevata quando non vi è accesso al radioisotopo o addirittura PBD. La nostra tecnica descritta con MBD da sola è indirizzata per risolvere la limitazione di indisponibilità di questi agenti di tracciamento.
Il colorante blu di metilene è l'idrocloruro di metilthionine e un composto cristallino verde scuro che diventa blu scuro in soluzione. In medicina, è comunemente utilizzato come strumento diagnostico come in fistola e come trattamento, ad esempio nella methemoglobina18. Sebbene la PBD sia la tintura blu preferita dopo lo studio nel modello felino7,la MBD è stata utilizzata più frequentemente nel cancro al seno della BNS dopo lo studio di Simmons et al.8. Abbiamo scelto MBD perché fino ad ora, è l'unico colorare blu disponibile per la mappatura linfatica nel nostro paese e il nostro studio iniziale ha rivelato un risultato favorevole con il tasso di identificazione del 95,8%19.
Ci sono diversi punti importanti che possono essere evidenziati per quanto riguarda questa tecnica. Il sito di iniezione subareloar si basa sui dati che supportano l'uso dell'iniezione superficiale20,21. Questo sfondo anatomico è supportato dalla teoria di Sappey del sistema linfatico del seno. Lo studio ha concluso che il sistema linfatico del seno si drenerà all'ascellare attraverso il plesso subareolar22. È stato dimostrato nella recente meta-analisi dimostrando che il tasso di concordanza delle SNs di mappatura tra iniezione superficiale e peritumorale era abbastanza alto23. Quindi, sulla base di questi risultati e della semplicità della procedura, abbiamo applicato l'iniezione subareolar come tecnica standard nel nostro studio. L'iniezione intra-parenchymal verrà utilizzata se c'è una cicatrice biopsia eccitazionale al quadrante esterno superiore o NAC. È a causa della possibilità che i tratti linfatici dal plesso subareolare all'ascellare siano stati interrotti dalla biopsia precedente. Eseguendo questa tecnica, abbiamo potuto identificare le SN nel 91,7% dei casi con il valore predittivo negativo del 90% nella previsione della metastasi ascellare13.
Il prossimo importante tema da discutere è il punto di riferimento anatomico SNs. Ogni chirurgo si aspetterebbe di vedere i nodi blu o tratti blu linfatici subito dopo aver aperto lo spazio ascellare. Tuttavia, se non è stato possibile trovare i segni blu, è necessario un punto di riferimento anatomico per trovare le SN senza creare dissezioni inutili che possono aumentare la morbilità della BNS. Il nostro metodo di identificazione delle SN si basa sullo studio di Clough che ha rivelato che il secondo nervo intercostoschiale e la vena toracica laterale sono costanti strutture anatomiche in axilla che possono essere utilizzate come guida per trovare gli SN24. Nella nostra esperienza, le SN si trovano di solito intorno a queste strutture. La posizione anatomica delle SN è diventata un interessante campo di studio. Alcuni modelli anatomici per la localizzazione SNs sono stati creati sulla base dei metodi di iniezione utilizzando radioisotopi25,26. Tuttavia, quando il colorante blu da solo è il metodo di scelta per la mappatura SN, consideriamo il nervo intercostosale come il punto di riferimento più affidabile per l'identificazione SN. Nel nostro metodo chirurgico, si consiglia di rimuovere i nodi sospetti non blu per evitare falsi risultati negativi. Particolare attenzione deve essere prestata quando i nodi palpabili sono identificati nella regione ascellare laterale, perché questi nodi potrebbero essere i nodi del braccio drenante. Si consiglia di sezionare i nodi solo quando c'è un alto sospetto di metastasi, al fine di ridurre il rischio di linfedema24.
Ci sono alcuni passaggi critici in questa tecnica. (i) Quando si esegue la SNB utilizzando MBD da solo, è importante evitare di iniettare volumi eccessivi. L'alta concentrazione di MBD colorerebbe ulteriori SN che potrebbero non essere i veri SNs e la resecessione di tutti questi nodi potrebbe aumentare il rischio di linfedema. (ii) L'attenzione deve essere prestata quando si esegue la tecnica di iniezione peritumorale. È difficile determinare il margine di resezione se iniettiamo un grande volume di MBD, perché il margine sarà macchiato di blu. (iii) Se non si trovano nodi blu, guardare il punto di riferimento anatomico e trovare i nodi in quella zona. Osservare attentamente il canale linfatico che circonda i nodi. Se è macchiato di blu, i linfonodi possono essere considerati SN. Tuttavia, se i nodi non vengono ancora trovati, è necessario eseguire ALND.
Usiamo l'analisi della sezione congelata per valutare la metastasi delle SNs per evitare un secondo intervento chirurgico se le SN sono positive. Questa procedura ha un'elevata sensibilità e specificità per rilevare la macrometastasi. D'altra parte, il tasso falso negativo varia (fino al 24%) a causa della presenza di micrometastasi27. Nella valutazione dell'istopatologia, le SN sono state seziorate non più spesse di 2 mm, al fine di garantire che tutte le macrometastasi siano state identificate28. Micrometastasi, cellule tumorali isolate e carcinoma lobulare di basso grado sono condizioni dubbie che possono essere la causa di falsi risultati negativi29. Eseguiamo l'immunohistochimica per la citokerratina quando troviamo questi casi.
Nel complesso, questa tecnica ha dimostrato alcuni vantaggi. In primo luogo, MBD è più economico di PBD ed è facile da acquisire rispetto alle tracce di radioisotopi. In secondo luogo, i pazienti che hanno subito alla BNS con questa tecnica hanno tassi di complicanza molto bassi, in particolare lo shock anafilattico. Se la procedura viene eseguita con attenzione, il risultato falso negativo può essere basso, come abbiamo detto in precedenza13.
In base alla nostra esperienza, ci sono alcune limitazioni considerando il metodo solo MBD. L'identificazione anatomica del punto di riferimento potrebbe non essere facile, soprattutto nei pazienti obesi. Così, richiede una grande incisione per esplorare lo spazio ascellare per trovare il punto di riferimento anatomico. Per ottenere risultati favorevoli è necessaria una curva di apprendimento ripida. Un'altra difficoltà è nel trattamento di casi con precedente biopsia di escissione. A volte, MBD non può fluire a SNs perché la cicatrice biopsia eccisionale circostante ha provocato fibrosi. Quindi, questa procedura è consigliata per i pazienti senza precedenti interventi chirurgici eccitazionali. Infine, l'irritazione della pelle è stata segnalata come una complicazione causata dall'iniezione di MBD30,31. L'iniezione di MBD più vicina alla pelle deve essere evitata per prevenire la necrosi cutanea. Iniettiamo MBD nello spazio subareolare profondo per ridurre il rischio di tali complicazioni.
In conclusione, la tecnica MBD da sola potrebbe essere considerata come una tecnica alternativa per la mappatura SN nel cancro al seno precoce, soprattutto in una situazione in cui gli agenti radiotracciatori o PBD non sono disponibili. Uno studio futuro per valutarne la sicurezza oncologica andrebbe a vantaggio del campo del cancro al seno della BNS.
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Disclosures
Ringraziamo Maometto, M.D. per aver preparato e assistito l'intervento, il signor Ali Abdul Aziz, il signor Adhitya Bayu e il signor Ariananda Hariadi nell'aiutare con la preparazione del manoscritto. Riconosciamo anche il signor Tegar Kharisma per il suo aiuto nell'editing video.
Acknowledgments
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Metiblo 50mg/5ml | Laboratories Sterop NV | BE475217 | Methylene Blue Dye |
| Disposable syringe with needle - 3mL (Luer Lock Tip) | Terumo Europe NV | dvr-3414 | Syringe for Injection |
| ForceTriad energy platform | Medtronic | ForceTriad | Surgical cautery |
| Shandon Cryomatrix embedding resin | Thermo (scientific) | 6769006 | Frozen Section |
| Cryotome FSE | Thermo (scientific) | 77210153 | |
| HistoStar Embedding Workstation | Thermo (scientific) | A81000001 | Histopathological Examination |
| Finesse Me+ | Thermo (scientific) | A77510272 | |
| Gemini AS | Thermo (scientific) | A81500002 | |
| Benchmark GX | Ventana Medical Systems | 750-850 | Immunohistochemistry |
| Benchmark XT | Ventana Medical Systems | 750-700 | |
| Microscope | Olympus | Model BX53 | |
| Ultrasound | Phillips | HD 7XE |
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